老年人、高血壓患者、糖尿病患者管理規(guī)范與考核

1、老年人、高血壓患者、糖尿病患者管理規(guī)范與考核,廣東省疾控中心慢非所 宋秀玲,,老年人健康管理項目管理,老年人健康管理服務(wù)規(guī)范——服務(wù)內(nèi)容,,,,,,老年人健康管理服務(wù)規(guī)范——服務(wù)流程,老年人健康管理服務(wù)規(guī)范——服務(wù)要求,老年人健康管理服務(wù)規(guī)范——考核指標(biāo),完整體檢表,數(shù)量,質(zhì)量,,老年人認知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復(fù)”。過1分鐘后請其再次重復(fù)。如被檢查者無法立即重復(fù)或1

2、分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行“簡易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。,老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進一步行“老年抑郁量表”檢查。,,查體,,,,,,,,高血壓患者健康管理項目考核,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者,服務(wù)對象,服務(wù)內(nèi)容,高血壓患者健康管理——服務(wù)對象和內(nèi)容,高血壓患者健康管理——篩查（方法）,建立健康

3、檔案重點人群篩查 ——35歲以上人群首診測壓 ——高危人群篩查機會性篩查 ——社區(qū)測壓點、就診發(fā)現(xiàn)健康體檢 ——從業(yè)人員健康體檢 ——單位職工健康體檢,高血壓篩查——人群分類,居民,一般人群,高 危 人 群,高血壓患者,,高 危 人 群,,1、SDP介于130-139mmHg之間或 DBP介于85-89mmHg之間2、有高血壓家族史3、BMI≥2

4、4kg/m24、經(jīng)常超量飲酒5、缺乏體力活動,建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。,高血壓篩查——人群分類,高血壓患者,診斷：對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg 的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非 同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。,轉(zhuǎn)診：對上述診斷高血壓患者，如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級 醫(yī)院確診，2

5、周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果； 對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。,高血壓篩查——人群分類,高血壓患者健康管理——隨訪評估,輕：6-8g中：8-12g重：＞12g,請注明酒的種類：白酒、啤酒、紅酒,＜18.5 偏瘦18.5-23.9正?！?4 超重≥28 肥胖,規(guī)律：按醫(yī)囑服藥間斷：未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足不服藥：醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥,高血壓隨訪——干預(yù)具體措施,1、合理膳食限鹽： 28

6、 肥胖減重的目標(biāo)：BMI<24 kg/m2，腰圍男性<85cm,女性<80cm。,高血壓隨訪——干預(yù)具體措施,3、戒煙 5日戒煙法 尼古丁替代療法 幫助患者戒煙作用（5“A”9步驟）4、規(guī)律體育鍛煉方式：散步、快步行走、慢跑、騎車、爬山、太極拳、游泳等頻率：每周至少鍛煉3～5次，每次30分鐘左右；強度：引人而異，以運動后不出現(xiàn)過度疲勞或明顯不適為限。

7、 運動時心率＝（170－年齡）×0.6～0.85、心理平衡 保持心情愉快，引導(dǎo)性想象方法、深呼吸方法,高血壓患者健康管理——分類干預(yù),高血壓患者健康管理——健康體檢,,,,,,,高血壓篩查流程圖,,高血壓患者健康管理——服務(wù)流程,,,,,,,高血壓患者隨訪流程圖,評估,危急情況,干預(yù),,,高血壓患者健康管理——服務(wù)流程,高血壓患者的健康管理——服務(wù)要求,最近一次隨訪血壓達標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)*100%,高

8、血壓患者健康管理——考核指標(biāo),管理人群血壓控制率（效果指標(biāo)）,,高血壓患者健康管理現(xiàn)場考核流程,,,核查健康管理數(shù)量,抽查20份高血壓患者健康管理檔案，其中：有10份不失訪檔案需電話核實真實性,,,10份不失訪檔案,10份隨機抽查檔案,核實真實性,校正復(fù)核健康管理數(shù)量,核查2014年服務(wù)記錄，比較與地方考核符合程度,記錄真實檔案中2014年最后一次隨訪血壓值,高血壓患者規(guī)范管理率,隨訪記錄血壓控制率,高血壓患者健康管理率,,,,,

9、,,,,,,,,,現(xiàn)場測量血壓控制率,高血壓患者健康管理——考核流程,現(xiàn)場入戶或者門診抽取 10 個 高血壓患者,何謂高血壓規(guī)范管理？,真實性核查？,2型糖尿病患者健康管理項目考核,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者,服務(wù)對象,服務(wù)內(nèi)容,2型糖尿病患者健康管理——服務(wù)對象和內(nèi)容,建立健康檔案重點人群篩查 ——高危人群篩查機會性篩查 ——社區(qū)測壓點、就診發(fā)現(xiàn)健康體檢 ——從業(yè)人員健康體檢

10、 ——單位職工健康體檢,2型糖尿病患者健康管理——篩查方法,高 危 人 群,1、年齡≥45歲者，BMI≥24,以往有糖耐量受損（IGT）和（或）空腹血糖受損者（IFG） 者。2、有糖尿病家族史者。3、有高血壓和（或）心腦血管病變者。4、年齡≥30歲妊娠婦女；有巨大兒（出生體重≥4kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史；有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女。5、HDL－C≤35mg/dl及TG ≥250mg/dl

11、6、常年不參加體力活動者。7、使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。,糖尿病篩查——人群分類,糖尿病患者,糖尿病篩查——人群分類,糖尿病診斷新標(biāo)準1.糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水≥11.1mmol/L或2.空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L或3.OGTT試驗中，2hPG水平≥11.1mmol/L,WHO血糖指標(biāo)圖示,IGT,75gOGTT 2小時血糖值(mg/dl),140,IGT,200,糖尿

12、病,7.8mmol/l,11.1mmol/l,6.1mmol/l,7.0mmol/l,血漿靜脈血,糖尿病診斷中的問題,1、如果用全血測定，標(biāo)本應(yīng)立即測定或立即離心或置于0-4℃保存。但后兩者不能防止血細胞利用血糖，因此不宜測定血清葡萄糖。 最好立即分離出血漿2、OGTT試驗2小時餐后血糖應(yīng)注意：糖水必須5分鐘內(nèi)喝完，從第一口水喝下后嘴唇有甜味開始計時。3、血糖儀快速檢測末梢血只能用于流行病學(xué)監(jiān)測，不能用于糖尿病診斷。,2型

13、糖尿病患者健康管理——隨訪評估,2型糖尿病患者健康管理——分類干預(yù),2型糖尿病患者健康管理——健康體檢,,,,,,,,評估,危急情況,干預(yù),,2型糖尿病患者健康管理——服務(wù)流程,2型糖尿病患者健康管理——服務(wù)要求,最近一次隨訪血糖達標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病人數(shù)*100%,2型糖尿病患者健康管理——考核指標(biāo),管理人群血糖控制率（效果指標(biāo)）,,糖尿病患者健康管理現(xiàn)場考核流程,,,核查健康管理數(shù)量,抽查20份糖尿病患者健康管理檔案，其中：有10

14、份不失訪檔案需電話核實真實性,,,10份不失訪檔案,10份隨機抽查檔案,核實真實性,校正復(fù)核健康管理數(shù)量,核查2014年服務(wù)記錄，比較與地方考核符合程度,記錄真實檔案中2014年最后一次隨訪血糖值,糖尿病患者規(guī)范管理率,隨訪記錄血糖控制率,糖尿病患者健康管理率,,,,,,,,,,,,,,現(xiàn)場測量血糖控制率,2型糖尿病患者健康管理——考核流程,現(xiàn)場入戶或者門診抽取 10 個 糖尿病患者,何謂糖尿病規(guī)范管理？,真實性核查？,怎么做？

15、,優(yōu)先策略,院內(nèi)團隊合作隨訪,www.themegallery.com,,談話測試法,目標(biāo)心率法,自我感覺法,運動強度測量方法,www.themegallery.com,,,,,,,,,,,,,,,,,,在做運動時能夠唱歌,運動時能夠舒適的交談,運動時因喘氣，呼吸太急促而不能交談,低等強度運動,中等強度運動,高等強度運動,談話測試法,www.themegallery.com,,,,,,,,,,,,,,最大心率＝220—年

16、齡,中等強度運動,高等強度運動,目標(biāo)心率測試法,如：1個50歲分人，最大心率為220—50＝170,目標(biāo)心率為最大心率的50～70％,如：一個50歲的人，目標(biāo)心率為170×50％～170×70％即：85～119,目標(biāo)心率為最大心率的70～85％,如：一個50歲的人，目標(biāo)心率為170×70％～170×85％即：119～145,www.themegallery.com,,,運動后沒有感覺疲勞

17、，運動強度過小,,,運動后微微出汗，稍感疲勞， 短暫休息可以恢復(fù),,,中等強度運動,高等強度運動,低等強度運動,,,,自我感覺測試法,運動后疲勞明顯，幾天才能恢復(fù),能量：以達到并維持理想體重為能量供給原則,(kcal/kg體重),計算每日能量：“ 2要素 ” =體重+活動強度,確定單位熱量后, 乘以體重, 得出總熱量,糖尿病患者膳食熱量簡便計算方法,體重的簡單判斷方法,熱量計算“5步驟” — 舉例說明,▼ 無并發(fā)癥糖尿病人，身高170c

18、m，體重80kg，65歲， 已退休。從事輕體力活動。單純飲食控制。,步驟1：計算理想體重=170－105=65(公斤)步驟2：判斷是否肥胖或消瘦： 體重80kg > 理想體重120%，屬肥胖步驟3：判斷活動強度：輕體力活動步驟4：根據(jù)體重和活動強度查出每kg體重需要的能量為20～25千卡步驟5：計算總熱量=22kcal/kg理想體重×63公斤 =1400千卡/

19、日,www.themegallery.com,食物交換份確定食物份數(shù)和主食量,總熱量÷90kcal=總份數(shù)1200 kcal14份 主食3兩 占6份1300 kcal15份 主食3.5兩 占7份1400 kcal16份 主食4兩 占8份1500 kcal17份 主食4.5兩 占9份1600 kcal18份 主食5兩 占10份