糖尿病患者健康管理及考核要點

1、糖尿病患者健康管理及考核要點,湖北省疾控中心 2014年7月,內容,1、概述2、近年管理情況3、管理流程及方法4、考核與評估5、個體化生活方式指導,一、概述,糖尿病的定義,糖尿病是一組以高血糖為特征的常見的代謝疾病群；高血糖是由于胰島素分泌不足和/或作用不足所致；慢性高血糖可導致各種器官尤其眼、腎、神經、心及血管損害，引起功能不全或衰竭；遺傳及外源因素共同參與了發(fā)病過程。,中國糖尿病防治指南（2010）推薦診斷標準,最新

2、診斷標準：2010年美國糖尿病學會(ADA),滿足下述條件之一可診斷為糖尿?。海?）以往由醫(yī)生明確診斷；（2）空腹血糖≥7.0mmol/l(126mg/dl)（3）OGTT2小時血糖≥11.1 mmol/l(200mg/dl)（4）HbA1c≥6.5%,,來源：2010年全國DSP點慢病監(jiān)測數(shù)據覆蓋31個省（直轄市、自治區(qū)）和新疆建設兵團農二師，合計98658人,糖尿病前期診斷標準（ADA）,滿足下述條件之一可診斷為糖尿病前期

3、：（1）空腹血糖5.6-6.9mmol/l(126mg/dl)（2）OGTT2小時血糖7.8-11.0 mmol/l(200mg/dl)（3）HbA1c5.7-6.4%,,來源：2010年全國DSP點慢病監(jiān)測數(shù)據覆蓋31個?。ㄖ陛犑?、自治區(qū)）和新疆建設兵團農二師，合計98658人,,糖尿病前期： 介于糖尿病與正常血糖之間的一種狀態(tài)，被認為是糖尿病的必經階段，是糖尿病的預警信號。

4、研究顯示，糖尿病前期者通過及時、合理的飲食、運動等干預治療，大部分人可以避免糖尿病的發(fā)生。,二、近年管理情況,,,,,,,起步階段,公共衛(wèi)生科公共衛(wèi)生部,臨床醫(yī)生和護士參與慢病病人管理,有房有人,全員公衛(wèi),醫(yī)防結合,臨床醫(yī)師（指導用藥）公衛(wèi)醫(yī)師（定位？）,慢性病患者管理的模式演變,,,目前的問題：管理意識職責分工技術技能管理效果,三、管理流程及方法,糖尿病的診斷：空腹血糖＜7mmol/l或糖化血紅蛋白＜6.5%（2012美國

5、糖尿病協(xié)會（ADA）已出《2012 ADA糖尿病診療指南 》）（糖尿病確診在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）基礎資料收集、高危人群摸底、已知患病人群登記-----村醫(yī)糖尿病篩查結合日常臨床醫(yī)療進行，如在門診和住院----鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,可結合平時的臨床醫(yī)療進行一般情況隨訪（控制穩(wěn)定、規(guī)范用藥）-----村醫(yī)血糖不達標，還在進行藥物調整，有并發(fā)癥-----鄉(xiāng)鎮(zhèn),結合隨訪進行一般情況隨訪（控制穩(wěn)定、規(guī)范用藥）-----村醫(yī)血糖不達標，還在進

6、行藥物調整，有并發(fā)癥-----鄉(xiāng)鎮(zhèn),結合老年人體檢及平時的臨床醫(yī)療進行通知糖尿病患者體檢，基礎資料收集等-----村醫(yī)糖尿病患者體檢的具體實施及指導---鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,,超重或肥胖每次隨訪測體重，正常體重每年測一次,檢查是否演變?yōu)樘悄虿∽悴l(fā)癥的方法，正?？捎|及,反映一段時間血糖控制情況的指標。＜7.0%以下為理想值。,體重60kg，輕體力，主食300g,,,,,,轉診,原則 1確?；颊甙踩陀行е委?；2盡量

7、減輕患者的經濟負擔；3最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢及二者之間的協(xié)同作用；4社區(qū)應全程進行患者的隨訪管理，包括患者在上級綜合醫(yī)院的治療情況，應了解其病情變化，掌握治療基本信息。,轉出（由社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院）,（一）急癥轉診及處理意識障礙、深大呼吸、呼出氣有爛蘋果味考慮：糖尿病酮癥酸中毒處理：立即查血糖：通常血糖水平在300(16.8mmol/l)～400mg/dl(22.4mmol/l)立即查尿酮

8、體：陽性可以做出診斷開通通暢的靜脈通路靜脈補液：生理鹽水 500ml 快速靜脈輸入 胰島素：4～6u/小時保護呼吸道急救車轉診,轉出（由社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院）,（一）急癥轉診及處理意識障礙、脫水、低血壓考慮：糖尿病非酮癥性高滲綜合征處理：立即查血糖：通常血糖水平在400(22.4mmol/l)～600mg/dl(33.6mmol/l)立即查尿酮體：酮體陰性支持診斷開通通暢的靜脈通路靜脈補液：生理鹽水

9、500ml 快速靜脈輸入 胰島素：4～6u/小時保護呼吸道急救車轉診,轉出（由社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院）,（一）急癥轉診及處理有（或無）意識障礙、饑餓感、四肢濕冷、心率增快、低血壓考慮：低血糖癥處理：立即查血糖：≤2.8mmol/L(≤50mg/dl)可以幫助診斷輕者給予葡萄糖或含糖飲料或食物即可緩解重者應靜脈推注50%葡萄糖40ml反復出現(xiàn)癥狀的病人應當在嚴密監(jiān)護下由急救車轉診,轉出（由社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級

10、醫(yī)院）,（二）一般情況的轉診對于初診糖尿病患者，有下列情況之一者應向上級醫(yī)院轉診空腹血糖≥16.7mmol/L或<2.8mmol/L收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg出現(xiàn)代謝紊亂癥狀，如煩渴、多飲、多尿、多食、消瘦、疲乏等明顯或加重。初次出現(xiàn)的靶器官損害，如心、血管病變引起的冠心?。ㄐ募」Ｈ?、缺血性或出血性腦血管病，以及下肢疼痛，感覺異常和間歇性跛行、肢端壞疽。腎損害引起的蛋白尿、水腫、高血壓。視

11、力模糊下肢或上下肢感覺異常或疼痛。如襪子、手套狀，以及麻木、針刺、灼熱感，或隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重。妊娠和哺乳期婦女。其他難以處理的情況。,轉出（由社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉向上級醫(yī)院）,（二）一般情況的轉診對于隨訪糖尿病患者，有下列情況之一者應向上級醫(yī)院轉診規(guī)律藥物治療隨訪兩次，血糖降低效果不滿意。血糖控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血糖升高并難以控制。血糖波動很大，臨床處理困難者。在隨訪過程中出現(xiàn)新的靶器官損害。

12、患者服降糖藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應。,轉入（由上級醫(yī)院轉向社區(qū)醫(yī)院）,上級醫(yī)院應將同時符合下列情況的患者轉回社區(qū)醫(yī)院，由社區(qū)醫(yī)生對患者進行長期監(jiān)測、隨訪和管理，以便減輕患者就醫(yī)的各種花費和負擔：上級綜合醫(yī)院應將患者轉診到社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行隨訪管理的情況1診斷明確，治療方案確定且血壓或血糖及伴隨臨床情況已基本控制穩(wěn)定；2醫(yī)生和患者雙方都同意的其他類轉診患者。,四、考核與評估,注意各項指標的邏輯性不要拘泥于我們的考核

13、方式只要是假的總能找到破綻,糖尿病要求：每年至少四次面對面隨訪，每年一次體檢隨訪：空腹血糖值必檢體檢：足背動脈必查，眼底動脈選作,如何考核,三個主要指標,1、糖尿病患者管理率=年內已管理的糖尿病患者數(shù)/年內轄區(qū)內糖尿病患者總人數(shù)(由成年人群糖尿病患病率進行估算)×100％。2、糖尿病患者規(guī)范管理率＝按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內管理糖尿病患者人數(shù)×100％。3、管理人群血糖控制率=最近1

14、次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/已管理的糖尿病患者數(shù)×100％。,,管理率：建立完整健康檔案（邏輯錯誤）每年一次健康體檢空腹血糖、足背動脈搏動必做，眼底檢查選做規(guī)范管理率：至少一年4次隨訪４次免費空腹血糖檢測體檢表隨訪表記錄完整,,血糖控制率：最終目的和意義血糖控制滿意：空腹血糖值<7.0mmol/L影響因素藥物選擇是否正確患者依從性怎樣個性化指導的技能技術,五、個性化生活方式指導,糖尿病防治策略--

15、- 五駕馬車保駕護航,持之以恒，身體力行,需講究，治必達標,達標定實現(xiàn)，健康如意,35,要先行，事半功倍,為基礎，天長地久,（一）糖尿病教育,目的主要讓糖尿病人了解和認識糖尿病，正確地對待糖尿病，有效地治療糖尿病。對象糖尿病教育也包括對社會、對糖尿病人及其家屬、對醫(yī)務人員及對各級領導的宣傳教育，使他們積極行動起來，和糖尿病作斗爭。,36,教育的內容,疾病的自然進程糖尿病的癥狀并發(fā)癥的防治，特

16、別是足部護理個體化的治療目標個體化的生活方式干預措施和飲食計劃規(guī)律運動和運動處方飲食、運動與口服藥胰島素治療或其他藥物之間的相互作用,自我血糖監(jiān)測和尿糖監(jiān)測（當血糖監(jiān)測無法實施時），血糖結果的意義和應采取的相應干預措施。當發(fā)生緊急情況時如疾病、低血糖、應激和手術時應如何應對糖尿病婦女受孕必需做到有計劃，并全程監(jiān)護。,37,（二）飲食治療,原則控制總熱量的攝入，合理均衡各種營養(yǎng)物質目標獲得并維持理想的血糖水平減少心血管

17、危險因素，包括血脂異常和高血壓提供均衡營養(yǎng)的膳食維持合理體重：超重的患者：在3-6個月期間減輕5%～10%消瘦的患者：恢復理想體重并長期維持,38,膳食指導的主要內容,平衡膳食總熱量平衡結構平衡食物多樣化,特殊膳食減少食鹽的攝入嚴格限制飲酒增加蔬菜水果的攝入增加魚、豆、奶的攝入,39,膳食指導,控制總熱量糖尿病人每日攝入的總熱量應比正常人少500千卡左右?？偀崃繑z入多少應根據每個人的情況具體計算。計算方法是先算

18、標準體重，標準體重(kg)=身高（cm）-105，理想體重=標準體重±10%；超過標準體重20%為肥胖，低于標準體重20%為消瘦；再根據成人糖尿病患者每日熱能供給量表計算每日所需熱量。,40,膳食指導,41,總熱量計算三步法,15~25%,55~60%,<30%,,如何合理搭配三大營養(yǎng)素？,在一天中三種主要的營養(yǎng)物質的攝入比例,碳水化合物,碳水化合物,,糖,多糖,,,單糖,雙糖,糖醇,葡萄糖、果糖 血糖升高快，明顯,蔗糖

19、、乳糖,含糖點心、餅干、水果、飲料,米飯、面粉、土豆、膳食纖維等血糖升高慢,主食類食品提供的熱能占每日總熱能的50～60%。,,,,血糖指數(shù)（升糖指數(shù)）--概念,血糖指數(shù)（GI）：也譯作血糖生成指數(shù)，表示含有50g碳水化合物的食物與相當量的葡萄糖相比，在一定時間內（一般為餐后2小時）引起體內血糖反應水平的百分比值 ，可反映出食物與葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。通常把葡萄糖的血糖生成指數(shù)定為100。GI=（含有50g碳水化合物某食物的

20、2小時血糖應答/50g葡萄糖的2小時血糖應答）× 100%,GI 圖示,常見淀粉食物的血糖生成指數(shù)（均值）,(4)根據食物的血糖生成指數(shù)對食物的分類: 當GI在55以下時，該食物為低GI食物； 當GI在55～75之間時，為中GI食物；當GI在75以上時，該食物為高GI食物。,常見食物的血糖生成指數(shù)（均值）,,正確認識和選擇碳水化合物,認識誤區(qū)：大米、面粉越白越好×吃碳水化合物容易發(fā)胖×主食吃得越

21、少越好×提供能量，少大米、白面，多小米、玉米、燕麥、薏米等，注意加工方式引起GI變化。綜合食物的熱量和血糖生成指數(shù)來選擇食物。,其它,鹽食鹽攝入量限制在每天6g以內，尤其是高血壓病人限制攝入含鹽量高的食物，例如加工食品，調味醬等盡量選擇含鹽量低的食品飲酒限制飲酒量，不超過1～2份標準量/日一份標準量為285ml啤酒，375ml生啤，100ml紅酒或30ml白酒，約含10g酒精酒精可誘發(fā)磺脲類或胰島素治療的病人

22、出現(xiàn)低血糖戒煙,51,（三）運動治療,作用 增加胰島素敏感性，改善血糖控制； 減輕體重，增強患者的體力和心肺功能； 規(guī)律運動還對冠心病、高血壓、高胰島素血癥、中心性肥胖和血脂異常有改善作用。,安全性：嚴格掌握禁忌癥。冠心病伴有心功能不全、增殖性視網模病變、臨床蛋白尿性腎病、糖尿病嚴重神經病變、足部潰瘍、急性代謝并發(fā)癥期、血糖控制很差。運動前要體檢，發(fā)現(xiàn)潛在疾病，減少意外發(fā)生；重視運動感覺，出現(xiàn)不適應停止運動；注意環(huán)境

23、變化和身體變化，適當調整運動。,運動治療-運動指導的關鍵,53,情況允許最好有氧運動+無氧運動，條件不允許至少選擇有氧運動依據病人平時運動習慣最好不受季節(jié)、場合等因素限制提倡步行,運動治療-- 運動的方式,54,運動是營養(yǎng),,有氧運動：是指人體在氧氣足夠的條件下進行的運動。機體能量的供應主要來源于脂肪的有氧代謝。常見的有氧運動有快走、慢跑、騎自行車，游泳等。有氧運動不僅能強身健體，還能增強肺活量和心臟功能。,消耗脂肪，鍛煉心肺,,

24、無氧運動：運動比較劇烈，如百米沖刺、俯臥撐、深蹲、舉重等，有氧代謝不能滿足身體需求的能量，此時身體內的糖就會進行無氧代謝產生大量的能量以滿足身體運動的需求。這就是無氧運動。,力量練習，鍛煉肌肉,最好的運動是步行,增強心、肺功能的有效手段之一有利于維持健康體重促進體內血糖、血脂代謝正?；?有助于延緩和防止骨質疏松及退行性關節(jié)變化可緩解神經肌肉的緊張 “散步出智慧”是唯一能終生堅持的鍛煉方式,運動治療,57,進行有規(guī)律的體育鍛煉,

25、形式。根據患者的身體狀況、個人喜好和實際條件，多樣化。一般以適量、全身性、有節(jié)奏性的有氧運動為宜。頻率。每周至少鍛煉5次，每次30分鐘左右。強度。健康人運動時的適宜心率可參考下面公式來推算：運動時的適宜心率= 170 – 年齡。,運動治療,如何堅持：運動日記結伴運動親友監(jiān)督借助各類運動軟件或設備 運動習慣的養(yǎng)成：21天？ 倫敦大學研究發(fā)現(xiàn)：平均66天,運動治療,,蘋果：樂動力、fitbit、咕咚運動安卓：愛心訓

26、練員、健走伙伴,,（四）藥物治療--中國T2DM治療策略,基于中國2型糖尿病患者特點的治療策略：盡早保護β細胞功能，延緩β細胞功能衰竭，糾正胰島素分泌缺陷，緩解糖毒性同時控制空腹及餐后血糖，尤其是餐后血糖，以實現(xiàn)血糖的全面達標治療同時不增加低血糖、體重增加等風險,61,2010版《中國2型糖尿病防冶指南》——糖尿病控制目標調整為HbA1c<7.0%,2010《中國2型糖尿病防治指南》,一般情況HbA1c應控制在<7%

27、血糖控制目標應個體化，同時避免因過度放寬控制標準而出現(xiàn)急性高血糖癥狀或相關并發(fā)癥HbA1c≥7％可作為2型糖尿病啟動臨床治療或調整治療方案的重要判斷標準相對于7%的總體控制目標對以下人群而言，HbA1C的控制不需要十分嚴格：嚴重低血糖病史、預期壽命較短、嚴重微血管或大血管并發(fā)癥、伴發(fā)其他嚴重疾病，以及雖然經過糖尿病自我管理教育、適宜的血糖監(jiān)測、包括胰島素在內的多種降糖藥物仍不能達標的糖尿病病程較長的患者,2010《中國2型糖

28、尿病防治指南》,2010版《中國2型糖尿病防冶指南》 ——糖尿病治療路徑顯著調整,64,口服降糖藥分類促胰島素分泌劑磺脲類：格列**、優(yōu)降糖、達美康/空腹血糖較高，體重較輕或正常者/低血糖、體重增加非磺脲類：瑞格列奈/餐后高血糖/低血糖增加胰島素敏感性雙胍類：二甲雙胍/食欲較為旺盛者,體重較重者,年齡不太大/乳酸酸中毒噻唑烷二酮 ：羅格列酮/胰島素抵抗較重者/水腫 葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖、伏格列波糖、拜唐蘋 倍欣 /

29、餐后血糖高者/小,老年人,老年糖尿病,,,,,,65,口服降糖藥聯(lián)合使用胰島素仍不能控制血糖患者需轉上級醫(yī)院并調整藥物治療方案，確定是否完全使用胰島素治療，并確定各種胰島素用量。建議由上級醫(yī)院確定胰島素的使用?。。?,66,藥物治療,66,低血糖的預防（1）開始藥物治療時，應從小劑量開始，并逐漸加量。（2）患者應定時、定量地進食，如無法進食常規(guī)食量，應相應減少藥物劑量。（3）體力活動增加，活動前應另外進食淀粉類食物。（4）

30、患者不要過量飲酒，尤其是空腹飲酒。,藥物治療,67,,,68,低血糖的診治流程,懷疑低血糖時立即測定血糖水平，以明確診斷；無法測定血糖時暫按低血糖處理,意識清楚者,意識障礙者,口服15-20g糖類食品(葡萄糖為佳),給予50%葡萄糖液20ml靜推,或胰高血糖素0.5mg-1mg,肌注,69,（五）自我監(jiān)測,糖尿病的自我管理日常生活自我管理糖尿病血糖監(jiān)測糖尿病并發(fā)癥的自我監(jiān)護心理狀態(tài)的自我調節(jié),70,血糖監(jiān)測,糖化血紅蛋白(Hb