消化系統(tǒng)疾病的影像診斷月

1、消化系統(tǒng)疾病CT檢查,宜都市中醫(yī)醫(yī)院放射科張 云,消化系統(tǒng)急診的CT檢查,CT對(duì)組織密度的分辨能力較平片高，可清晰顯示實(shí)質(zhì)臟器、胃腸道、脂肪等組織，更加準(zhǔn)確判斷疾病的病因和病變程度，為臨床決定治療方案提供重要信息MSCT是快速連續(xù)掃描，在短時(shí)間內(nèi)屏氣即可完成容積掃描，無掃描盲區(qū)存在，已成為評(píng)價(jià)消化系統(tǒng)急診最基本的影像學(xué)檢查方法 通常不做特殊準(zhǔn)備對(duì)懷疑實(shí)質(zhì)臟器外傷破裂或腫塊性質(zhì)難以確定者，以及考慮腸系膜血管病變者，需增強(qiáng)掃描,

2、胃腸道穿孔,常繼發(fā)于潰瘍、創(chuàng)傷和腫瘤，胃及十二指腸潰瘍穿孔為最常見原因螺旋CT顯示腹腔游離氣體非常敏感，CT顯示的能力優(yōu)于平片，并且對(duì)不能站立的患者具有明顯優(yōu)勢(shì),胃腸道穿孔,雙側(cè)膈下游離氣體,,,少量腹腔游離氣體,,,大量液氣腹,,腹膜后隙積氣,,,可以通過口服或通過胃管注射陽性造影劑（碘劑）可幫助發(fā)現(xiàn)穿孔部位。,,腸梗阻,腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過腸道分為機(jī)械性腸梗阻（單純性和絞窄性）、動(dòng)力性腸梗阻（麻痹性與痙攣性腸梗阻，腸道

3、本身無器質(zhì)性病變）和血運(yùn)性腸梗阻三類CT可顯示腹部平片和鋇灌腸不能顯示的腸壁增厚和腸壁血供異常、腸系膜和腹腔間隙是否存在病理改變等CT可明確梗阻病因、梗阻部位和判斷絞窄等方面有許多優(yōu)勢(shì)增強(qiáng)掃描對(duì)于診斷有非常重要的價(jià)值，應(yīng)作為腸梗阻檢查的常規(guī),腸梗阻平片陰性,單純性腸梗阻,是小腸梗阻最常見的一種發(fā)病原因很多，如各種原因引起的腸粘連、小腸炎癥狹窄、腸腔內(nèi)腫瘤等，其中腸粘連引起者最常見CT不是診斷的主要方法，但有時(shí)有助于病因的診斷

4、CT可顯示擴(kuò)張的腸曲，并可見多個(gè)腸腔內(nèi)氣液平面,,粘連性腸梗阻：腸管截然梗阻部位沒有發(fā)現(xiàn)明確的原因時(shí)要考慮粘連索帶引起的腸梗阻，仔細(xì)觀察有時(shí)可發(fā)現(xiàn)條索影,,腫瘤引起的腸梗阻圖為降結(jié)腸癌,,,膽石性腸梗阻,腸梗阻表現(xiàn)、異位鈣 化的膽石、膽囊部位

5、 有少量氣體（膽道內(nèi) 瘺）,,,糞石性腸梗阻 （胃、腸結(jié)石）,絞窄性腸梗阻,腸梗阻合并腸系膜血運(yùn)受阻，致使腸管血液循環(huán)發(fā)生障礙，引起小腸壞死常見原因是小腸扭轉(zhuǎn)、粘連帶壓迫和內(nèi)疝等腸系膜過長(zhǎng)，腸管功能紊亂及腸內(nèi)容物增加均易造成小腸扭轉(zhuǎn)CT檢查發(fā)現(xiàn)腸系膜血管扭曲（漩

6、渦征）、換位、變形，有利于小腸扭轉(zhuǎn)的診斷,小腸扭轉(zhuǎn),平掃腸系膜根部 團(tuán)塊影 增強(qiáng)腸系膜漩渦征,,,腸套疊,較常見，成人常由于腸壁或腸腔內(nèi)器質(zhì)性病變繼發(fā)性所致，CT能明確有無腸套疊，并可以幫助發(fā)現(xiàn)腸套疊的病因,回腸脂肪瘤腸套疊“靶征”，腸腔內(nèi)低密度影，CT值-70至-100Hu，“鞍征”,,,麻痹性腸梗阻,常見于腹部手術(shù)后和腹膜炎、胸腹部

7、外傷及感染等CT表現(xiàn)：大小腸均充氣擴(kuò)張，腸管內(nèi)可見氣液平面，積氣較積液明顯,急性腸系膜血管缺血性病變（血運(yùn)性腸梗阻）,主要包括腸系膜上動(dòng)脈栓塞、腸系膜上動(dòng)脈血栓形成和腸系膜上靜脈血栓形成腸系膜動(dòng)脈栓塞多發(fā)生于風(fēng)濕性心臟病、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落等腸系膜靜脈血栓形成多繼發(fā)腹腔感染所造成的血栓性靜脈炎及靜脈回流受阻等疾病約1%的急性腹痛患者源于急性腸系膜血管缺血性病變,直接CT征象：平掃：腸系膜血管內(nèi)血栓的CT值較正常血管密度高，

8、其密度約為50-57Hu，正常動(dòng)靜脈血管CT值約為37Hu增強(qiáng)/CTA：腸系膜血管內(nèi)的栓子呈充盈缺損表現(xiàn),平掃SMV密度增高增強(qiáng)SMV充盈缺損,增強(qiáng)SMA栓塞,,間接CT征象一般腸梗阻的表現(xiàn)腸壁增厚：粘膜、粘膜下水腫或炎癥引起的腸壁增厚是腸缺血的最常見征象，一般標(biāo)準(zhǔn)是小腸壁超過3mm，結(jié)腸壁超過5mm，由于粘膜及漿膜層血管豐富，增強(qiáng)后呈高密度，壁層血管較少呈低密度，形成“靶”征腸系膜動(dòng)脈栓塞的腸壁增厚不明顯腸系膜血管增粗，邊

9、緣毛糙，分布成扇形，呈“纜繩征”；腸系膜充血水腫呈片狀、扇狀的密度增高腸壁、腸系膜和門靜脈內(nèi)積氣,上圖：腸系膜血管增粗之“纜繩征”右圖：腸系膜密度增高、腸壁增厚,上圖：十二指腸及胃壁內(nèi)積氣右圖：門靜脈及其分支的積氣在肝內(nèi)顯示為枯枝狀,,口咽異物（骨頭）,,,,,食管魚刺的檢查,食管鋇棉檢查：機(jī)遇性檢查，與魚刺的方向（魚刺呈向上插入食管壁，魚刺尾端朝下時(shí)無法掛住鋇棉），細(xì)魚刺太軟無法承受鋇棉的重量而不能掛住有關(guān)，存在

10、鋇棉誤吸、鋇棉懸掛異物移位導(dǎo)致?lián)p傷食管粘膜或使魚刺插得更深的可能食管鏡檢查：通過食管入口迅速易導(dǎo)致頸段魚刺漏診或者魚刺穿破食管壁完全游離于食管外時(shí)易漏診，食管鏡檢穿孔率0.15%-0.5%，因此，對(duì)臨床癥狀嚴(yán)重且異物吸入史超過48小時(shí)，可疑并發(fā)食管周圍膿腫，異物尖端離氣管、大血管較近者禁用食管鏡檢MSCT：軸面薄層重建圖像結(jié)合后處理技術(shù)能清楚顯示食管內(nèi)魚刺與食管壁及與周圍組織的關(guān)系，MIP顯示魚刺的大小形狀，VR立體顯示魚刺形狀和空

11、間定位，對(duì)食管魚刺及并發(fā)癥檢出率高，簡(jiǎn)單易行。檢查方法：胸部平掃+三維重建,食道異物,,,,,,MPR圖像魚刺左側(cè)尖端穿破主動(dòng)脈弓壁，右側(cè)尖端插入食管壁內(nèi),,,魚刺尖端直指左頸總動(dòng)脈左后壁，未穿破動(dòng)脈壁,,,VR圖像立體顯示魚刺位于第4-5胸椎水平，呈“V”字形,,,急性闌尾炎,闌尾正常CT表現(xiàn)：闌尾外徑＜6mm闌尾腔內(nèi)無結(jié)石闌尾腔內(nèi)無或有氣體闌尾壁厚＜2mm、無強(qiáng)化薄層掃描闌尾未顯示且無其它異常CT征象闌尾周圍無炎性改變，

12、無腹膜炎,闌尾炎CT表現(xiàn)：闌尾增粗腫大，壁增厚，直徑超過6mm，伴周圍炎性反應(yīng)盲腸周圍炎癥：盲腸周圍脂肪間隙內(nèi)“條紋征”，模糊不清（蜂窩組織炎）闌尾糞石闌尾包塊，膿腫盲腸積氣伴少量積液,腔內(nèi)可見成串的“闌尾石”。CT密度分辨率較高，能清晰地顯示闌尾內(nèi)鈣化和闌尾石，對(duì)于闌尾炎的診斷有重要意義，是特征性表現(xiàn)之一。,,闌尾炎結(jié)石,,,闌尾增粗腫大，壁增厚，腔內(nèi)結(jié)石,,,闌尾及周圍膿腫，充滿液體，可含氣體（氣液平），可含鈣化或糞

13、石膿腫壁明顯強(qiáng)化，,,,,,,,肝臟損傷CT表現(xiàn),挫傷： 模糊的低密度影裂傷： 線形或斜行區(qū)肝破裂：深部撕裂或撕裂傷連接兩側(cè)肝表面實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫：肝內(nèi)圓形或類圓形的混雜高密度區(qū)，無強(qiáng)化，邊界多不清，周圍可有肝臟挫傷水腫區(qū)包膜下血腫：肝周透鏡形或新月形積液（密度依出血時(shí)間而異），相鄰肝實(shí)質(zhì)變平或凹陷活動(dòng)性出血：增強(qiáng)對(duì)比劑外溢,,外傷后首次CT肝右葉隱約見片狀低密度區(qū)，短期復(fù)查出現(xiàn)血腫，最后遺留低密度囊腫,,,,肝裂傷,,,肝

14、挫裂傷,,原發(fā)性肝癌破裂出血,CT表現(xiàn)為巨塊型肝癌，密度不均勻，周圍可見不甚完整的假包膜，于肝表面可見裂口破入腹腔，形成中等量腹腔積液,巨塊型肝癌，腹腔積液、積血,,,膽囊炎膽囊結(jié)石,一般無需CT檢查，膽囊炎的CT表現(xiàn)主要有膽囊增大，直徑＞5cm膽囊壁彌漫性增厚超過3mm膽囊周圍積液膽囊腔內(nèi)結(jié)石急性化膿性膽囊炎和壞疽性膽囊炎的膽囊腔密度往往增高,平掃膽囊增大，壁增厚增強(qiáng)膽囊壁均勻一致性強(qiáng)化，厚薄均勻，無結(jié)節(jié),,,,壞

15、疽性膽囊炎穿孔，CT發(fā)現(xiàn)膽囊異常腫大，周圍低密度積液明顯，腔內(nèi)可見氣體，與膽汁形成液平。,,,,,,膽總管結(jié)石,CT不僅能顯示包括位于壺腹部水平的膽總管結(jié)石，而且能清楚顯示擴(kuò)張的膽總管及肝內(nèi)膽管，以及并發(fā)的胰腺炎。螺旋CT對(duì)膽總管結(jié)石的診斷敏感性為80％，診斷準(zhǔn)確率達(dá)100％。,,膽總管末端結(jié)石伴膽道擴(kuò)張,,肝內(nèi)膽管結(jié)石：平掃肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張，其內(nèi)有多個(gè)大小不等、形態(tài)不規(guī)則的高密度圓形影，以左肝管及肝門區(qū)最明顯。,,,,,,,,,急

16、性胰腺炎,CT表現(xiàn)：急性水腫性胰腺炎：少數(shù)輕型患者，CT可無陽性發(fā)現(xiàn)，多數(shù)病例均有不同程度的胰腺體積彌漫性腫大，胰腺密度正?；?yàn)榫鶆颉⒉痪鶆蜉p度降低（胰腺間質(zhì)水腫），輪廓清楚或模糊，可有胰周積液，增強(qiáng)掃描胰腺均勻強(qiáng)化，無不強(qiáng)化的壞死區(qū)急性壞死性胰腺炎：胰腺體積常有明顯增大，且為彌漫性，胰腺體積增大通常與臨床嚴(yán)重程度一致。胰腺密度很不均勻，胰腺水腫CT值降低，壞死區(qū)CT值更低，出血區(qū)CT值明顯增高，增強(qiáng)壞死區(qū)無強(qiáng)化。胰腺邊界由于炎性滲

17、出而模糊不清，胰腺周圍的脂肪間隙消失。胰周往往出現(xiàn)明顯積液，腎筋膜可因炎癥而增厚，炎癥還可穿過腎筋膜進(jìn)入腎周間隙急性胰腺炎的并發(fā)癥：胰腺膿腫，增強(qiáng)后胰腺內(nèi)有不規(guī)則低密度區(qū)，可靠征象為低密度區(qū)內(nèi)出現(xiàn)散在小氣泡，提示產(chǎn)氣桿菌感染；假性囊腫，圓形或卵圓形囊性病變，內(nèi)為液體密度，絕大多數(shù)為單房，囊壁均勻，可厚可薄,急性單純性胰腺炎,,急性胰腺炎出血呈高密度,,,,急性壞死性胰腺炎,,,急性胰腺炎，炎癥被控制，纖維包繞，形成假性囊腫,,,

18、,,胰腺膿腫,,胰腺膿腫,,,胰瘺,在胰頭部位可見有液平的低密度影，為胰頭部膿腫穿透十二指腸腸壁所致,,,,胃腸道疾病的CT檢查,胃腸道疾病的診斷，首選的影像檢查技術(shù)是X線檢查，如平片、胃腸道造影（鋇劑、碘水）等，CT對(duì)胃腸道疾病的診斷亦有其特殊的作用和地位，并可作為胃腸道造影或內(nèi)鏡檢查后的補(bǔ)充為使在CT圖像上能清晰顯示胃腸道器官，檢查前必須進(jìn)行胃腸道準(zhǔn)備，以清除胃腸道腔內(nèi)留有的食糜或殘?jiān)?，并向腔?nèi)引入對(duì)比劑,CT胃腸道疾病檢查的適應(yīng)

19、癥：對(duì)經(jīng)胃腸道造影或內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的惡性腫瘤進(jìn)行分期腹部（小腸、結(jié)腸、腸系膜、腹膜）腫塊如腫瘤（原發(fā)、轉(zhuǎn)移）、炎癥（膿腫、肉芽腫）、外傷（血腫）、囊腫、腹壁疝（內(nèi)容物、腹壁缺損情況）等疾病的診斷與鑒別診斷腫瘤治療后隨訪復(fù)查，了解療效、復(fù)發(fā)情況上腹部腫塊的輔助定位（腔內(nèi)，壁內(nèi)，腔外）及定性腹水中找到癌細(xì)胞（特別是腺癌）及原因不明的腹水（水，膿，血）病人查找原發(fā)病灶卵巢有惡性占位時(shí)找尋源于胃的原發(fā)腫瘤急、慢性胃腸道梗阻、胃腸道穿

20、孔、食管破裂（外傷、異物、憩室破裂等）病人的診斷食管鋇餐檢查后，疑食管粘膜下占位或外來病變壓迫或浸潤(rùn)者，明確病因診斷直腸及肛周膿腫；直腸盆腔瘺；子宮內(nèi)膜異位癥等,非適應(yīng)癥：胃腸道粘膜病變（急、慢性炎癥，糜爛，潰瘍等淺小病變）胃腸道急性或大量出血時(shí),食管CT檢查方法：檢查前12h禁食水，檢查前30min口服2%含碘水溶性對(duì)比劑500ml使上部小腸充盈對(duì)比劑，患者上檢查床前再口服250ml對(duì)比劑使胃充盈擴(kuò)張靜脈注射對(duì)比劑能使食管

21、與縱隔結(jié)構(gòu)對(duì)比更清楚對(duì)于食管癌病人，應(yīng)常規(guī)掃描胸部和上腹部，一般從肺尖掃至肝臟下緣或平臍處,胃的CT檢查技術(shù)：檢查前1周內(nèi)不服重金屬藥物檢查前一天，晚飯后開始禁食，檢查前30min口服1000ml溫開水作為對(duì)比劑充盈胃腔，上機(jī)前再服300ml水檢查前10min肌注山莨菪堿20mg（有禁忌癥者不用），抑制胃蠕動(dòng)，松弛胃壁，有利于胃充盈適當(dāng)?shù)臄U(kuò)張胃是胃CT檢查成功的關(guān)鍵，其次是增強(qiáng)掃描和螺旋掃描技術(shù)的應(yīng)用掃描合適體位是仰臥右后斜

22、位，掃描范圍上界為胸骨劍突，下界至臍（包括膈上食管胸下段，至胃竇胃大彎）,小腸CT檢查方法：檢查前12h禁食，檢查前2-3h口服2%含碘水溶性對(duì)比劑500ml使結(jié)腸適度充盈，檢查前1-2h再服500ml充盈遠(yuǎn)段小腸，檢查前15-30min再服500ml充盈胃與近段小腸。完全性腸梗阻患者可不服對(duì)比劑直接行增強(qiáng)CT檢查檢查前5-10min常規(guī)肌注山莨菪堿或胰高血糖素，抑制腸管蠕動(dòng)和使腸管充分舒張，但對(duì)腸梗阻、中毒性腸麻痹、腸穿孔、爆發(fā)性

23、腸炎等禁用掃描范圍由肝臟膈面至恥骨聯(lián)合若無禁忌癥，最好進(jìn)行增強(qiáng)掃描，特別是對(duì)小腸腫瘤和疑有絞窄性腸梗阻的患者應(yīng)常規(guī)使用,結(jié)腸的CT檢查方法：一般應(yīng)在檢查前一日給予瀉藥清潔腸道。為了充分地顯示膀胱與結(jié)腸的關(guān)系，在CT掃描時(shí)應(yīng)使膀胱處于充盈狀態(tài)檢查前給予低張藥物如山莨菪堿20mg肌內(nèi)注射或靜脈注射胰高血糖素1mg，抑制胃腸蠕動(dòng)和降低腸壁張力經(jīng)肛門注入的氣體或液體（水、有機(jī)碘水溶液）量，以被檢者可以耐受為標(biāo)準(zhǔn)，1000-1500ml

24、左右較為合適。為在掃描時(shí)同時(shí)顯示小腸及回盲部情況，可在檢查前2h分兩次口服2%-4%有機(jī)碘水溶液400-800ml一般取仰臥位掃描，掃描范圍由肝上緣至恥骨聯(lián)合上緣（乙狀結(jié)腸病變掃描至恥骨聯(lián)合下緣，直腸病變則應(yīng)掃至坐骨結(jié)節(jié)水平），根據(jù)病變部位的不同還可采用左、右斜位或俯臥位,腺瘤,腺瘤的CT形態(tài)學(xué)特征為表面光滑，呈圓形或卵圓形突入腸腔內(nèi)的均質(zhì)軟組織腫塊，有蒂或無蒂；增強(qiáng)掃描顯示腫塊中～重度強(qiáng)化。有惡變潛能，腫瘤的大小與惡變有關(guān)，如腫瘤＞

25、5㎝時(shí)，其惡變率在50%以上。,十二指腸腺瘤,十二指腸附壁結(jié)節(jié)突入腸腔，強(qiáng)化，邊緣光滑銳利,,,直腸腺瘤,,,血管瘤活動(dòng)性出血,平掃未見腸腔內(nèi)高密度影增強(qiáng)動(dòng)脈期腸腔內(nèi)少量溢出造影劑門靜脈期腸腔內(nèi)造影劑溢出量較動(dòng)脈期明顯增多,,,,脂肪瘤,CT對(duì)脂肪瘤具有特殊的診斷價(jià)值，表現(xiàn)為向腔內(nèi)突出、境界清楚，管狀軟弱的低密度軟組織腫塊，隨腸蠕動(dòng)而變形，CT值為-80～-120Hu左右。增強(qiáng)后不強(qiáng)化。如含有較多纖維組織成分的脂肪瘤，可

26、以有輕度強(qiáng)化。,脂肪瘤平掃腸腔內(nèi)脂肪密度陰影,,,腺癌,CT表現(xiàn)：局部管壁增厚或有腫塊，管壁僵硬、管腔狹窄，增強(qiáng)掃描有中等程度及以上的強(qiáng)化，多伴有病變近側(cè)的腸管因梗阻而擴(kuò)張和積液,胃 癌,,十二指腸浸潤(rùn)型腺癌,,,結(jié)腸癌,,,,結(jié)腸癌 CT圖像后處理,上圖：表面遮蓋顯示（SSD）似結(jié)腸單對(duì)比像右圖：表面透明顯示似結(jié)腸雙對(duì)比造影,,間質(zhì)瘤,CT表現(xiàn)：腫瘤呈軟組織密度，

27、圓形、卵圓形，少數(shù)呈分葉狀或不規(guī)則形，向腔內(nèi)、腔外或同時(shí)向腔內(nèi)外突出生長(zhǎng)。良性者，腫瘤直徑多小于5㎝，密度均勻、境界清楚，偶可見小點(diǎn)狀鈣化。惡性者，腫塊直徑多大于5㎝以上，形態(tài)欠規(guī)則可呈分葉狀，密度多不均勻，可出現(xiàn)腫瘤中央壞死、囊變和陳舊出血形成的低密度灶，與周圍結(jié)構(gòu)分界欠清楚。如有潰瘍及竇道形成，可見胃內(nèi)對(duì)比劑進(jìn)入腫塊內(nèi)。增強(qiáng)掃描多呈中等或明顯強(qiáng)化，腫塊表面有時(shí)可見強(qiáng)化明顯、完整的粘膜面。,胃竇部間質(zhì)瘤,,,十二指腸間質(zhì)瘤,,,十二指

28、腸惡性間質(zhì)瘤,,,淋巴瘤,CT表現(xiàn) 1.管壁增厚，程度多較明顯，范圍較長(zhǎng)，可伴有腹膜后淋巴結(jié)腫大；2.管腔呈“動(dòng)脈瘤樣 ”擴(kuò)張：由于黏膜下神經(jīng)叢的破壞，腸管癱軟、擴(kuò)張，管壁增厚段管腔不狹窄反而出現(xiàn)明顯的增寬；3.腫塊：腔內(nèi)腫塊多呈息肉狀，可并有潰瘍，不易引起腸梗阻，也可形成突出于管壁外的腫塊；4.增強(qiáng)掃描時(shí)強(qiáng)化相對(duì)較輕。,胃淋巴瘤腹膜后淋巴結(jié)腫大,,,,小腸淋巴瘤：小腸壁明顯增厚，腸腔擴(kuò)張，內(nèi)見氣液平面，輕度強(qiáng)化,,胃癌肝轉(zhuǎn)移,,,

29、,,上圖：空腸類癌右圖：盆腔種植轉(zhuǎn)移,,,,Crohn’s disease,急性發(fā)作時(shí)癥狀與闌尾炎相似CT表現(xiàn)：腸壁增厚，達(dá)1-2cm，急性期可見分層現(xiàn)象，呈靶征或雙暈征（內(nèi)層與外層為軟組織密度環(huán)，中間為低密度環(huán)）多節(jié)段分布,,Crohn’s disease,憩室炎,憩室表現(xiàn)為突出于腸壁外的結(jié)構(gòu)；腸管周圍脂肪的炎性浸潤(rùn)：模糊，條索影，細(xì)線影，局部腸壁增厚。,憩室炎,,,腹壁外疝,腹內(nèi)臟器或組織向體表突出或隱藏在腹壁內(nèi)者稱腹外疝