消化系統(tǒng)疾病概論

1、,一、定義：胃十二指腸粘膜的局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損。,二、外科治療的適應(yīng)癥,※胃潰瘍外科治療的適應(yīng)癥1.短期(8~12W)嚴(yán)格內(nèi)科治療無效或愈合后復(fù)發(fā)(潰瘍素質(zhì))2.發(fā)生潰瘍出血,穿孔或幽門梗阻3.胃十二指腸復(fù)合潰瘍4.直徑>2.5cm的巨大潰瘍5.疑有惡變者6.高位潰瘍,※十二指腸潰瘍的外科治療適應(yīng)癥1.多年病史、反復(fù)發(fā)作、正規(guī)內(nèi)科治療無效2.潰瘍大或位于球后或穿透到十二指腸壁外3.過去有穿孔或大出

2、血史,或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（穿孔、出血、梗阻）4.其他:社會、經(jīng)濟(jì),小結(jié)：,兩者的外科治療適應(yīng)癥： 1 .內(nèi)科治療無效的胃潰瘍、十二指腸潰 瘍。 2.胃潰瘍惡變（2%-5%） 3.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥——急性穿孔、急性大出血、瘢痕性 幽門梗阻,4.其他：①應(yīng)激性潰瘍大出血②胰源性潰瘍（首先應(yīng)切除）胰腺內(nèi)的“胃泌素瘤”，如無法找到該腫瘤，潰瘍多次復(fù)發(fā)時(shí)應(yīng)切除全胃——靶器官切除。,三、胃十二指腸潰瘍嚴(yán)重并發(fā)癥的外科治療,㈠胃十二指腸

3、潰瘍急性穿孔Acute perforation of gastroduodenal ulcer 穿孔部位:幽門附近的胃或十二指腸前壁 臨床表現(xiàn): 早期:化學(xué)性腹膜炎 后期:細(xì)菌性腹膜炎(6~8h),診斷要點(diǎn): 1.慢性潰瘍病史 2.突發(fā)劇烈腹痛 3.腹膜刺激征(木板樣強(qiáng)直) 4.休克征

4、5.腹穿——有消化液 6.X線:膈下游離氣體（肝濁音界縮小或消失）,治療原則:1.非手術(shù)治療 適應(yīng)證——癥狀輕,一般情況好,單純空腹,較小穿孔2.手術(shù)治療 適應(yīng)證——a飽食后穿孔 b頑固性潰瘍穿孔 c伴有大出血、幽門梗阻、 惡變

5、 d癥狀、體征明顯,手術(shù)方式:1.單純穿孔縫合術(shù) 適應(yīng)證:a一般情況較差 b無出血或幽門梗阻史 c穿孔時(shí)間>12小時(shí) d腹腔內(nèi)炎癥和胃十二指腸壁水 腫較重2.徹底的潰瘍手術(shù):適應(yīng)證——與上相反,㈡胃十二指腸潰瘍大出血 Massive hemorrha

6、ge of gastroduodenal ulcer 診斷要點(diǎn): 1.潰瘍病史 2.突發(fā)大量嘔血或黑便 3.休克征(失血量>800ml) 4.腹部體征輕微 5.HB 、RBC 、HCT進(jìn)行性下降,治療原則： 1.非手術(shù)治療： ①補(bǔ)充血容量（晶體：膠體=3：1） ②給O2鎮(zhèn)靜、H2受體拮抗劑及生

7、長抑素 （正腎素冰鹽水胃內(nèi)注入、洛賽克、善得定靜注） ③急診胃鏡可確定出血部位和局部止血。,2.手術(shù)治療： 適應(yīng)證: ①出血甚劇,短期內(nèi)即出現(xiàn)休克(大血管) ②仍在繼續(xù)出血 a 6-8h輸血600-900ml,無好轉(zhuǎn)或停止輸血后血壓又下降 b 24h輸血量>1000ml,才能基本維持生命體征,③不易止住的出血:年齡>

8、60歲或伴有動脈硬化癥 ④近期內(nèi)曾有過大出血 ⑤正在接受內(nèi)科治療的潰瘍發(fā)生大出血 ⑥同時(shí)伴有穿孔或梗阻的出血（惡性可能性大）,3.手術(shù)方式： ①包括出血潰瘍在內(nèi)的胃大部切除 ②無法切除的十二指腸潰瘍出血可行曠置術(shù)但必須作血管縫扎或胃外血管結(jié)扎 ③迷走N干切除+胃竇切除或幽門成形,（三）胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻Obstruction of pyloric due to scar

9、formation 病理生理:低鉀、低氯性堿中毒,診斷要點(diǎn): 1.慢性潰瘍病史 2.典型胃潴留嘔吐征(嘔吐物含隔餐或隔夜所進(jìn)食物;嘔吐量大,1000-2000ml;不含膽汁,有腐敗酸臭味,吐后覺胃部舒適) 3.蠕動波、振水音 4.清晨置胃管法——有大量酸臭胃液及食物殘?jiān)?5.鋇餐,鑒別診斷： 1.痙攣水腫性幽門梗阻 2. 癌性幽門梗阻,手術(shù)方式

10、: 1.胃大部切除術(shù) 2.胃空腸吻合術(shù)+迷走N切斷術(shù) （全身情況不佳或合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者）,四、手術(shù)方法簡介：,（一）胃大部切除術(shù) Billroth　I： 1881年　 Billroth II: 　1885年,迷走神經(jīng)切斷術(shù)：Dragstedt,40年代國外廣泛采用，療效與胃大部切除相似術(shù)式： Ａ．迷走神經(jīng)干切斷術(shù)（Truncal Vagotomy） Ｂ、選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(Se

11、lective Vagotomy) Ｃ．高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(Highly Selective Vagotomy),(三)手術(shù)方法選擇的原則： 1.胃潰瘍——首選：胃大部切除術(shù)（BillrothⅠ ） 2.十二指腸潰瘍——首選：高選擇性迷走切或選擇性迷走切+胃引流術(shù)次選：BillrothⅡ式胃大部切除術(shù)（國內(nèi)臨床多用）,五、手術(shù)并發(fā)癥：,胃切除術(shù)后并發(fā)癥： （一）術(shù)后胃出血： 術(shù)后24小時(shí)內(nèi) 胃管

12、引流血液 胃液<300ml屬正常,出血原因： 1.吻合口出血 2.遺漏病變出血 3.曠置之潰瘍出血,治療： 1.中、小量出血——禁食、止血、輸血、一般能自行停止 2.大出血——每小時(shí)500ml以上應(yīng)手術(shù)止血、或血管栓塞治療,（二）十二指腸殘端破裂：術(shù)后3-6天 原因： 1.縫合技術(shù)不良 2.殘端組織不健康 3.

13、殘端血運(yùn)不良 4.輸入袢梗阻，殘端壓力上升 5.貧血及低蛋白血癥,癥狀體征： 同潰瘍病穿孔之癥狀體征治療： 立即手術(shù)、引流腹腔、十二指腸殘端造瘺引流、直接修補(bǔ)多易失敗、營養(yǎng)支持療法,（三）胃腸吻合口破裂或瘺： 術(shù)后5-7天，腹膜炎的癥狀和體征 原因：吻合技術(shù)不佳 吻合口有張力或血運(yùn)不良 貧血、低蛋

14、白癥、組織愈合不良 治療：腹膜炎體征明顯、癥狀重者立即手術(shù)引流或修補(bǔ)+營養(yǎng)支持療法,（四）術(shù)后嘔吐： 1.殘胃蠕動無力（胃排空延遲；胃癱） 原因：復(fù)雜、不甚清楚、屬功能性，可能與膽汁返流，空腸輸出段麻痹、變態(tài)反應(yīng)多種因素有關(guān)。 癥狀：術(shù)后拔除胃管或進(jìn)食數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)嘔吐、上腹飽脹、嘔吐含膽汁之食物，呈不完全性高位小腸梗阻征象。,治療： ①禁食、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持、洗胃 ②胃動力藥 ：滅

15、吐靈、（胃復(fù)安）、嗎丁林、西沙比利 ③2-3周后一般能自行緩解，如不緩解應(yīng)行鋇餐或胃鏡檢查，排除機(jī)械梗阻,2.術(shù)后梗阻：機(jī)械性梗阻 ①部位、原因和特點(diǎn)： a.輸入段梗阻：嘔吐物無膽汁 b.輸出段梗阻：嘔吐物含膽汁 c.吻合口梗阻：嘔吐物無膽汁 原因：扭曲、成角、粘連、索帶壓迫、吻合口后間隙疝（內(nèi)疝） 癥狀：完全或不完全高位小腸梗阻癥狀,②治療： a.如系急性完

16、全性、絞窄性梗阻、應(yīng)急癥手術(shù)探查、酌情處理。 b.如系亞急性、慢性、非絞窄性梗阻，先試用3-4周非手術(shù)療法，作相應(yīng)檢查，或手術(shù)探查,（五）其他： 傾倒綜合征（dumping Syndronse） 堿性返流性食管炎 吻合口潰瘍 營養(yǎng)性并發(fā)癥（體重下降、Hb下降、腹瀉、骨質(zhì)疏松） ※殘胃癌：胃切除5年以上，殘胃發(fā)生的原發(fā)癌，多在20-25年內(nèi)發(fā)生，確診后應(yīng)爭取

17、手術(shù)治療,迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥,1.潰瘍復(fù)發(fā)：3-10%。 比胃大部切除術(shù)復(fù)發(fā)率1%高 治療：再行胃大部切除2.吞咽困難：10%-15% 可自行恢復(fù)，如有痙攣性狹窄可行擴(kuò)張術(shù)3.胃潴留：術(shù)后3-4天拔胃管后發(fā)生嘔吐行非手術(shù)療法，10-14天多能自行緩解4.胃小彎壞死穿孔：立即手術(shù)治療,胃癌的外科治療Surgical treatment of gastric cancer,胃癌在我國各種腫瘤中占首位胃癌患者切除術(shù)后總

18、的５年生存率為６０％～７０％早期胃癌的５年生存率可達(dá)９５％以上．,一、病因,和所有的惡性腫瘤一樣，確切病因不甚清楚，可能與多種因素有關(guān)。 胃幽門螺桿菌（Helicobacter Pylori-Hp）是胃癌發(fā)生的重要因素 “癌前疾病”、“癌前病變”,癌前疾病（precancerous condition): 是一個(gè)臨床概念，是指某些具有癌易發(fā)傾向的胃疾病 胃潰瘍

19、 2-5%（癌變率） 慢性萎縮性胃炎 10% 胃息肉（腺瘤性） 11% 殘胃 2-10% 肥大性胃炎 10-13.4%,癌前病變（precancerous lesion): 是病理組織學(xué)概念 是指一類容易發(fā)生癌變的胃粘膜病理組織學(xué)變化，是發(fā)生癌變常見的共同性病理基礎(chǔ)和前

20、驅(qū)。 如胃粘膜的 1.腸上皮化生 2.異形增生——重度異形增生易與分化較高的早期癌相混淆，重度異性增生者75%-80%可發(fā)展成癌,二、病理,（一）大體類型：早期和進(jìn)展期癌 １．早期胃癌：指病變僅侵及粘膜或粘膜下層者，不論病灶大小，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均為早期癌． 小胃癌：癌灶直徑在６－１０ｍｍ內(nèi) 微小胃癌：癌灶直徑＜＝５ｍｍ

21、 超微小胃癌：（一點(diǎn)癌、原位癌）,２．進(jìn)展期胃癌：浸潤深度超過粘膜下層，又稱中晚期癌Ｂorrmann 分型： 局限型： I型：結(jié)節(jié)型　　　　 II型：無浸潤的潰瘍型 浸潤型：III型：潰瘍浸潤型 IV型；彌漫浸潤型 （皮革胃）,（二）組織學(xué)類型：絕大多數(shù)為腺癌（三）浸潤和轉(zhuǎn)移： 1.直接浸潤：穿破漿膜后直接浸

22、潤周圍臟器和組織 2.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：是胃癌的重要轉(zhuǎn)移途徑，分成三站23組。,胃周淋巴結(jié)分組,1）賁門右2）賁門左3）胃小彎4）胃大彎5）幽門上6）幽門下7）胃左動脈干8）肝總動脈旁,9）腹腔動脈干10）脾門11）脾動脈干12）肝十二指腸韌帶13）胰頭后14）腸系膜上動脈根部15）結(jié)腸中動脈周圍16）腹主動脈周圍,補(bǔ)充：17）胰頭前 18）胰下緣 1

23、9）膈肌下 20）食管裂孔旁 110）胸下段食管旁 111）膈肌上 112）后縱膈此外還有兩處胃外淋巴結(jié)有重要臨床意義： 1.左鎖骨上淋巴結(jié) 2. 臍周淋巴結(jié),3.血行轉(zhuǎn)移： 晚期可至肝、肺、骨、腎、4.腹腔種植： 腹膜、大網(wǎng)膜、盆 卵巢（Kr

24、ukenberg氏瘤）,（四）病理分期： 一般采用1997年國際抗癌聯(lián)盟（International Union Control Cancer-Iucc）公布的PTNM分期 T癌的浸潤深度 T1：局限于粘膜或粘膜下層 T2：肌層至漿膜下層 T3：穿破漿膜 T4：浸及鄰近結(jié)構(gòu)或腔內(nèi)擴(kuò)展至食管或十二指腸,N：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

25、 N1：第一站距癌3cm內(nèi) （1-6個(gè)） N2：第二站距癌3cm以上 （7-15個(gè)） N3：第三站 （16個(gè)以上） 超出N3者歸入M1,M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（12.13.14.16組轉(zhuǎn)移均算M1）根據(jù)T、N、M不同的組合 可出現(xiàn)各種分期，共有Ⅰ-Ⅳ

26、 Ⅰa、Ⅱb-早期 Ⅱ、Ⅲa -中期 Ⅲb、Ⅳ-晚期,三.臨床表現(xiàn)： 早期：癥狀不典型，不明顯，或類似慢性胃炎或消化性潰瘍癥狀。體征（一） 中晚期：胃部癥狀明顯，疼痛，食欲下降，消瘦乏力，貧血，進(jìn)食梗阻感，嘔吐，嘔血，黑便 晚期可出現(xiàn)胃區(qū)包塊，黃疸，腹水直腸膀胱凹陷結(jié)節(jié)，左鎖骨上LN長大，惡病質(zhì),四、診斷要點(diǎn)： 1.>45歲，出現(xiàn)胃部癥狀或原有

27、胃部癥狀逐漸加重者，應(yīng)高度警惕 2.有癌前疾病或癌前病變者，出現(xiàn)胃部癥狀時(shí)，應(yīng)高度警惕 3.及時(shí)進(jìn)行胃鏡，鋇餐，超聲胃鏡檢查,五.治療原則： 早期胃癌——根治性胃切除，根治性縮小范圍的胃切除，內(nèi)鏡治療（某些粘膜內(nèi)Ca） 進(jìn)展期胃癌——根治性胃切除+化療 晚期胃癌——以化療為主的綜合治療,胃癌根治手術(shù)的基本要求： 1.合理地切除原發(fā)灶（切除80%遠(yuǎn)、近或全胃） 2.

28、切除大小網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜前葉、肝十二指腸韌帶腹膜及胰腺被膜； 3.清除轉(zhuǎn)移和可疑轉(zhuǎn)移的胃周淋巴結(jié)； 4.及時(shí)處理腹腔內(nèi)的脫落癌細(xì)胞和亞臨床病灶（43°C雙蒸餾水+抗癌藥沖洗腹腔，腹腔內(nèi)置泵化療等）,淋巴結(jié)清掃范圍用D表示（Dissection）如胃切除+第一站淋巴結(jié)（N）清除=D1 二 =D2

29、 三 =D3早期胃癌——以D1或D1+為基本術(shù)式進(jìn)展期胃癌——以D2或D2+為基本術(shù)式晚期胃癌——姑息性胃切除或短路手術(shù),術(shù)后輔助化療： 方案很多，療效不一 基本藥物：5Fu（+CF）、 MMC 、 羥基喜樹堿、鉑類按療程用至術(shù)后2~3年此外免疫治療、基

30、因治療、中藥治療，均有一定效果,腸梗阻,腸梗阻（intestinal obstruction ) 腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行，順利通過腸道病因和分類 按腸梗阻發(fā)生的基本原因分為三類 1 機(jī)械性腸梗阻 2 動力性腸梗阻 3 血運(yùn)性腸梗阻.,1.機(jī)械性腸梗阻mechanical intestinal obstruction,最常見。各種原因引起腸腔狹小，腸內(nèi)容物通過障礙。

31、可因：（1）腸腔堵塞 如寄生蟲、糞塊、大膽石、異物等（2）腸腔受壓 如粘連帶壓迫、腸管扭轉(zhuǎn)、嵌頓疝或受腫瘤壓迫等（3）腸壁病變 如先天性腸道閉鎖、炎癥性狹窄、腫瘤等,2.動力性腸梗阻,發(fā)病較機(jī)械性腸梗阻為少。常見于：（1）腸蠕動喪失 （麻痹性腸梗阻 paralytic ileus） 如急性彌漫性腹膜炎、腹部大手術(shù)、腹膜后血腫或感染（2）痙攣性腸梗阻 甚少見，可見腸道功能紊亂和慢性鉛中毒所致,3.血運(yùn)

32、性腸梗阻,現(xiàn)已不屬少見。由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，腸管血運(yùn)障礙，繼而腸麻痹，致腸內(nèi)容物不能通過 原因：人口老齡化，動脈粥樣硬化等疾病增多,腸梗阻分類,(1)根據(jù)腸壁有無血運(yùn)障礙，分為單純性和絞窄性二類 單純性腸梗阻 只有內(nèi)容物通過受阻，而無腸管血運(yùn)障礙 絞窄性腸梗阻 （strangulated intestinal obstruction）：梗阻常伴有血運(yùn)障礙，可因腸系膜血管受壓，血栓形

33、成和栓塞等引起。(2)可按梗阻部位分為高位（如空腸上段）和低位（回腸末段和結(jié)腸）兩種,,(3) 根據(jù)梗阻的程度，又可分為完全性和不完全性腸梗阻(4) 按發(fā)展程度的快慢，還可以分為急性和慢性腸梗阻(5) 一段腸袢兩端完全阻塞，如腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸腫瘤等，則稱為閉袢性腸梗阻,腸梗阻所致全身性病理生理改變,(1) 體液喪失 水、電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡，是腸梗阻最重要的病理生理改變(2) 感染和中毒 腸腔內(nèi)細(xì)菌和毒素滲透至腹腔內(nèi)引起嚴(yán)重腹膜

34、炎和中毒(3) 休克 嚴(yán)重缺水、血容量減少、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、細(xì)菌感染、中毒等，可引起嚴(yán)重休克。當(dāng)腸壞死、穿孔、發(fā)生腹膜炎時(shí)，全身中毒尤為嚴(yán)重?？梢蚣毙阅I功能及循環(huán)、呼吸衰竭而死亡(4) 呼吸循環(huán)功能障礙 腸腔膨脹，腹壓增高，腹式呼吸減弱，影響肺內(nèi)氣體交換，同時(shí)妨礙下腔靜脈回流，而致呼吸、循環(huán)功能障礙,腸梗阻的臨床表現(xiàn),因腸腔內(nèi)容物不能順利通過腸腔為腸梗阻一致具有,其共同表現(xiàn)是：（1）腹痛：梗阻部位以上強(qiáng)烈腸蠕動，表現(xiàn)

35、為陣發(fā)性絞痛，疼痛多在腹中部 （2）嘔吐：高位腸梗阻嘔吐頻繁，低位腸梗阻時(shí)，嘔吐出現(xiàn)遲而少。若嘔吐物如呈棕褐色或血性，是腸管血運(yùn)障礙的表現(xiàn) （3）腹脹：與梗阻部位有關(guān)。高位腸梗阻腹脹不明顯，低位腸梗阻及麻痹性腸梗阻腹脹顯著，遍及全腹。腹部隆起不均勻?qū)ΨQ，是腸扭轉(zhuǎn)等閉袢性腸梗阻的特點(diǎn) （4）停止肛門排氣排便： 完全梗阻后,體格檢查,（1）視診 機(jī)械性腸梗阻可見腸型和蠕動波；腸扭轉(zhuǎn)時(shí)腹脹不對稱；麻痹性腸梗阻則腹脹均勻（2）觸

36、診 單純性腸梗阻有輕壓痛；絞窄性腸梗阻有固定壓痛和腹膜刺激征，壓痛包塊常為絞窄的腸袢（3）叩診 絞窄性腸梗阻時(shí)，移動性濁音陽性,,（4）聽診 腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲或金屬音，為機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)；麻痹性腸梗阻腸鳴音減弱或消失（5）直腸指檢 觸及包塊可能為直腸腫瘤，腸套疊的套頭或低位腸腔外腫瘤,實(shí)驗(yàn)室檢查,（1）血紅蛋白值、血細(xì)胞比容及尿比重升高，是因?yàn)槿彼脱簼饪s所致（2）白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中型粒細(xì)胞明顯增加，多見

37、于絞窄性腸梗阻（3）血?dú)夥治龊脱錘a+ 、K+、Cl-、尿素氮、肌酐變化，可了解酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂和腎功能狀況（4）嘔吐物和糞塊有大量紅細(xì)胞或隱血陽性，應(yīng)考慮腸管有血運(yùn)障礙,X線檢查,腸梗阻發(fā)生4～6h以后，X線檢查即顯示出腸壁腔內(nèi)氣體 立位或臥位拍片，可見多數(shù)液氣平面及氣脹腸袢 懷疑腸套疊、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)或腸腫瘤時(shí)，可作鋇灌腸以助診斷,診斷,必須辨明以下問題1.是否腸梗阻 根據(jù)痛、吐、脹、閉四大癥狀

38、和腹部可見腸型或蠕動波、腸鳴音亢進(jìn)等，一般可作出診斷。2.是機(jī)械性還是動力性梗阻3.是單純性梗阻還是絞窄性梗阻 極為重要，絞窄性腸梗阻預(yù)后嚴(yán)重，必須及早手術(shù)治療,,4.是高位梗阻還是低位梗阻 高位腸梗阻的特點(diǎn)是嘔吐早而頻繁，腹脹不明顯；低位腸梗阻的特點(diǎn)是腹脹明顯，嘔吐晚而次數(shù)少，并可見糞樣物 5.是完全性還是不完全性梗阻,,6.是什么原因引起梗阻 根據(jù)年齡、病史、體征和X線檢查等幾方面

39、分析 臨床上粘連性腸梗阻最為常見，占20％～40％嵌頓性或絞窄性腹外疝是常見的腸梗阻原因 結(jié)腸梗阻多系腫瘤所致 新生兒以腸道先天性畸形多見 2歲以內(nèi)小兒則以腸套疊多見 蛔蟲團(tuán)所致腸梗阻腸發(fā)生于兒童 老年人以腫瘤及糞塊堵塞多見,絞窄性腸梗阻的可能臨床表現(xiàn),（1）腹痛發(fā)作急驟，起始即為持續(xù)劇痛，或陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)攣痛。腸鳴音可不亢進(jìn)有時(shí)出現(xiàn)腰背痛，嘔吐出現(xiàn)早、劇烈而頻繁（2）病情發(fā)

40、展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不顯著（3）腹膜刺激征明顯，體溫升高，脈率增快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高（4）腹脹不對稱，腹部有局部隆起或觸及有壓痛包塊,,（5）嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性，或腹腔穿刺抽出血性液體（6）經(jīng)積極非手術(shù)治療而癥狀體征無明顯改善（7）X線查見孤立、突出脹大腸袢不因時(shí)間而改變位置，或有假腫瘤狀陰影；腸間隙增寬，提示有腹腔積液,治療,腸梗阻的治療原則：矯正因腸梗阻所引起的全身生理紊亂和解

41、除梗阻1.基礎(chǔ)療法（1）胃腸減壓（2）糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡（3）防治感染和中毒2. 解除梗阻 可分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩大類,,手術(shù)治療 原則和目的 在最短的手術(shù)時(shí)間內(nèi)，以最簡單的方法解除梗阻或恢復(fù)腸腔的通暢 手術(shù)分四種：（1）解除引起梗阻的原因（2）腸切除腸吻合術(shù)（3）短路手術(shù)（4）腸造口或腸外置術(shù),,非手術(shù)治療 主要用于單純性粘連性腸梗阻，麻痹性腸梗阻或痙

42、攣性腸梗阻，蛔蟲或糞塊堵塞，腸結(jié)核等炎癥引起的不完全性腸梗阻，腸套疊早期等 非手術(shù)治療即基礎(chǔ)療法＋中醫(yī)中藥＋口服或胃腸道灌注生植物油＋針刺以及低壓空氣或鋇灌腸等,結(jié)腸癌 (colon cancer),胃腸道中常見的惡性腫瘤，以41～51歲發(fā)病率最高，病因尚未明確 相關(guān)的高危因素 過多的動物脂肪及動物蛋白的飲食 缺乏新鮮蔬菜及纖維食品 缺乏適度體力活動 、遺傳

43、 癌前期疾病 家族性腸息肉病 結(jié)腸腺瘤 潰瘍性結(jié)腸炎及血吸蟲病肉芽腫,病理與分型,根據(jù)腫瘤的大體形態(tài)可區(qū)分為腫塊型 腫瘤向腔內(nèi)生長，好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸，特別是盲腸浸潤型 沿腸壁浸潤，容易引起腸腔狹窄和腸梗阻，多發(fā)于左側(cè)結(jié)腸潰瘍型 向腸壁深層生長并向周圍浸潤，是結(jié)腸癌常見類型,顯微鏡下組織分類,腺癌 占結(jié)腸癌大多數(shù)粘液

44、癌 預(yù)后較腺癌差未分化癌 易侵入小血管和淋巴管，預(yù)后最差,分期 Dukes臨床病理分期法,Dukes A 期 癌僅限于腸壁內(nèi) Dukes B 期 癌穿透腸壁但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Dukes C 期 癌穿透腸壁且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 Dukes D 期 已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移，或 廣泛侵及鄰近器官,臨床表現(xiàn),早期 無特殊，發(fā)展后主要有下列癥狀(1) 排便習(xí)慣與糞便性狀的改變 常為最早出現(xiàn)的癥狀

45、 腹痛, 也是早期癥狀之一(2) 腹部包塊 多為瘤體本身，有時(shí)可能為梗阻近端腸 腔內(nèi)積糞(3) 腸梗阻癥狀 一般結(jié)腸癌的晚期癥狀(4) 全身癥狀 貧血、消瘦、乏力、低熱等 晚期 出現(xiàn)肝腫大、黃疸、腹水、直腸前凹腫塊、鎖 骨上淋巴結(jié)腫大及惡病質(zhì)等.,右側(cè)結(jié)腸癌與左側(cè)結(jié)腸癌的臨床特點(diǎn),診斷,結(jié)腸癌早期癥狀多不多見，而被忽視凡40歲以上有以下任一表現(xiàn)者應(yīng)

46、列為高危人群（1）I級親屬有結(jié)腸癌史者（2）有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史（3）大便隱血試驗(yàn)陽性（4）以下五種表現(xiàn)具有二項(xiàng)以上者 粘液血便、慢性腹瀉、慢性便血、慢性闌尾炎 及精神創(chuàng)傷史,高危人群或疑為結(jié)腸癌時(shí)，行X線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對比造影檢查，以及纖維結(jié)腸鏡檢查，不難明確診斷,治療,原則 是以手術(shù)切除為主的綜合治療結(jié)腸癌根治性手術(shù) 切除范圍包括癌腫所在腸袢及其系膜和區(qū)域淋巴結(jié) 右側(cè)結(jié)腸切

47、除術(shù) 適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲的癌腫 橫結(jié)腸切除術(shù) 適用于橫結(jié)腸癌 左側(cè)結(jié)腸切除術(shù) 適用于結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸癌 乙狀結(jié)腸癌根治切除術(shù) 適用于乙狀結(jié)腸癌,術(shù)前腸道準(zhǔn)備,調(diào)整飲食瀉藥：硫酸鎂、甘露醇、PS液灌腸及全腸道灌洗口服抗生素,結(jié)腸癌并發(fā)急性梗阻的手術(shù),(1) 右側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)急性梗阻時(shí) 可作右半結(jié)腸切除一期回結(jié)腸吻合術(shù) 病人情況不允許時(shí)，則先作盲腸造口解除梗阻，二期手術(shù)行根治