流行病學第八版詹思延第一章-緒論

1、流行病學,北京大學 李立明,第一章 緒論（Introduction）,引言,流行病學的地位和作用 疾病預防控制的應用學科 現(xiàn)代病因研究的方法學科 臨床診療手段的循證學科 衛(wèi)生決策產(chǎn)生的思維學科,,,,,,目錄,,,,,,,,,,,,第一節(jié)：流行病學簡史,第二節(jié)：流行病學的定義,第三節(jié)：流行病學的原理和應用,第四節(jié)：流行病學的研究方法,第五節(jié)：流行病學特征,01,02,03,04,05,,06,,,第

2、六節(jié)：與其他學科的關系及展望,第一節(jié) 流行病學簡史,第一節(jié) 流行病學簡史,主要內(nèi)容,學科形成前期 ～18世紀 學科形成期 18世紀末～20世紀初 學科發(fā)展期（現(xiàn)代流行病學時期） 20世紀40、50年代～,Hippocrates (460—377 BC) 第一個流行病學家主要的流行病學著作

3、：Epidemic ⅠEpidemic ⅢOn Airs, Waters and Places主要貢獻：流行病學觀察環(huán)境在疾病發(fā)生中起著很重要的作用,（一）學科形成前期,第一節(jié) 流行病學簡史,中國：“疫”“時疫”“疫癘”,14世紀 外來船只必須在港外停留檢疫40天 quadraginta (拉丁語，意思為40) → quarantine1423年成立了首家傳染病隔離醫(yī)院,第一節(jié) 流行病學簡史,中國：隋朝

4、開設“癘人坊”以隔離麻風病人,意大利威尼斯——最早的檢疫,利用死亡數(shù)據(jù)進行死亡分布及規(guī)律性研究創(chuàng)制了第一張壽命表，計算期望壽命用生存概率和死亡概率來概括死亡經(jīng)歷提出設立比較組的思想將統(tǒng)計學引入流行病學領域,John Graunt (1620—1674),第一節(jié) 流行病學簡史,《Natural and Political Observations Made Upon the Bills of Mortality》,提出“政治算數(shù)

5、”的概念——通過政治的、經(jīng)濟的、社會的及健康方面的聯(lián)合調(diào)查來告知大眾應該如何進行選擇，采取什么樣的行動。著作：《Discourse on Political Arithmetics》(1690),William Petty (1623—1687),第一節(jié) 流行病學簡史,James Lind (1716—1794)壞血病(1747)開創(chuàng)了流行病學臨床試驗的先河,（二）學科形成期,第一節(jié) 流行病學簡史,(1796)接種牛痘預防

6、天花開創(chuàng)了主動免疫的先河,Edward Jenner (1749—1823),第一節(jié) 流行病學簡史,施民安. 琴納發(fā)現(xiàn)牛痘預防天花的經(jīng)過. 見:錢宇平. 流行病學研究實例 (第1卷). 北京: 人民衛(wèi)生出版社，1984：38-42.,在英國首創(chuàng)人口和死亡的常規(guī)資料收集提出許多流行病學的重要概念：標化死亡率、人年、劑量反應關系、患病率 患病率＝發(fā)病率×病程,William Farr (1807—1883),第一節(jié)

7、 流行病學簡史,現(xiàn)代流行病學的奠基人之一公共衛(wèi)生運動的領導者之一,John Snow (1813—1858),第一節(jié) 流行病學簡史,倫敦寬街——霍亂暴發(fā)標點地圖法霍亂是介水傳播流行病學現(xiàn)場調(diào)查、分析與控制的經(jīng)典實例,John Snow (1813—1858),第一節(jié) 流行病學簡史,嚴榮芬. John Snow關于霍亂流行的調(diào)查. 見:錢宇平. 流行病學研究實例 (第1卷). 北京: 人民衛(wèi)生出版社，1984：43-49.,L

8、ondon Epidemiological Society (1850),第一節(jié) 流行病學簡史,全世界第一個流行病學學會標志著流行病學學科的形成,Scientific epidemiologists (1863),第一節(jié) 流行病學簡史,首次使用這個稱呼,London Epidemiological Society END,第一節(jié) 流行病學簡史,標志著第一個流行病學時代的結束約1870年起進入了細菌時代——流行病學的低迷時期,L

9、ouis Pasteur (1822—1895),第一節(jié) 流行病學簡史,微生物理論 (germ theory)主張改革臨床實踐，減少微生物相關疾病的傳播開發(fā)了雞霍亂、炭疽、豬丹毒疫苗減毒的微生物可以用作免疫提出狂犬病是由一種顯微鏡看不到的物質(zhì)傳播的（即病毒），并開發(fā)疫苗治療和預防狂犬病巴斯德殺菌法,Robert Koch (1843—1910),第一節(jié) 流行病學簡史,確定了結核桿菌和霍亂弧菌1905年諾貝爾生理學或醫(yī)學獎

10、確定了水凈化在疾病預防過程中的重要性確定微生物為致病因子時，Henle-Koch提出4條原則：,在相應疾病患者中總是能檢出該病病原體(必要病因)在其他疾病患者中不能檢出該病原體(效應特異性)能從相應疾病患者中分離到該病原體，傳過幾代的培養(yǎng)物能引起實驗動物患相同疾病(充分病因)能從患該病的動物中分離到相同病原體,20世紀學科復興,第一節(jié) 流行病學簡史,Joseph Goldberger (1914—1930)糙皮病——飲食缺

11、乏(煙酸缺乏),而非傳染病,范宗華, 欒榮生. 糙皮病的病因研究. 見:錢宇平. 流行病學研究實例 (第2卷). 北京: 人民衛(wèi)生出版社，1991：55-62.,20世紀學科復興,第一節(jié) 流行病學簡史,飲水加氟預防齲齒(1930—)水中高氟 ? 氟斑牙 ? 不易得齲齒臨床觀察→流行病學調(diào)查→公共衛(wèi)生干預,張衍文. 氟與齲齒. 見:錢宇平. 流行病學研究實例 (第1卷). 北京: 人民衛(wèi)生出版社. 1984：50-58.,特點：傳

12、染病 → 所有疾病、健康問題傳統(tǒng)的調(diào)查分析 → 定量 + 定性、宏觀 + 微觀“流行”→“分布”、“動態(tài)”+“靜態(tài)”三環(huán)節(jié)兩因素 → 社會行為因素分支學科 ↑、應用范圍 ↑,（三）學科發(fā)展期,第一節(jié) 流行病學簡史,第一階段 (20世紀40 ～ 50年代)第二階段 (20世紀60 ～ 80年代)第三階段 (20世紀90年代 ～至今),第二次流行病學革命(現(xiàn)代流行病學)— 非傳染性疾病,第一節(jié) 流行病學簡史,第一節(jié) 流行

13、病學簡史,吸煙-肺癌開創(chuàng)了生活方式的研究領域開辟了慢性病病因?qū)W研究的新天地,王瑞芳. Doll和Hill關于吸煙與肺癌關系的研究. 見:錢宇平. 流行病學研究實例 (第1卷). 北京: 人民衛(wèi)生出版社，1984：74-86.,第一階段,Richard Doll & Austin Bradford Hill,第一節(jié) 流行病學簡史,Framingham Heart Study,潘小琴. 美國弗明漢地區(qū)高血壓的研究. 見:錢宇平

14、. 流行病學研究實例 (第1卷). 北京: 人民衛(wèi)生出版社，1984：171-182.,第一節(jié) 流行病學簡史,Nathan Mantel & William Haenszel,分層分析法,Mantel N, Haenszel W. Statistical aspects of the analysis of data from retrospective studies of disease. J Natl Cancer I

15、nst 1959; 22 (4): 719-748.,第一節(jié) 流行病學簡史,Jonas Edward Salk,脊髓灰質(zhì)炎疫苗現(xiàn)場試驗(1954) 現(xiàn)場：美國+加拿大+芬蘭 研究對象：1~3年級兒童 觀察對照設計：近100萬人 安慰劑對照設計：40余萬人 結果：保護率 60%~90%,畢鵬. 脊髓灰質(zhì)炎減毒疫苗的現(xiàn)場試驗. 見:錢宇平, 李立明. 流行病學研究實例 (第3卷). 北京: 人民衛(wèi)生出版社，19

16、96：97-107.,第一節(jié) 流行病學簡史,Cornfield J. Joint dependence of risk of coronary heart disease on serum cholesterol and systolic blood pressure: a discriminant function analysis. Fed Proc 1962; 2: 58-61. (多變量分析)Sackett DL. Bias

17、 in analytic research. J Chron Dis 1979; 32: 51-63. (35種偏倚)Miettinen OS. Theoretical epidemiology. New York: J. Wiley. 1985. (3大類偏倚：比較、選擇、信息偏倚),第二階段,流行病學方法長足發(fā)展,第一節(jié) 流行病學簡史,MacMahon B and Pugh TF. Epidemiology Principles

18、 and Methods. Boston: Little, Brown and Company. 1970.Lilienfeld AM and Lilienfeld DE. Foundations of Epidemiology (2nd ed.). New York: Oxford University Press. 1980.Last JM. A dictionary of epidemiology. Oxford Univer

19、sity Press. 1983.Rothman KJ. Modern Epidemiology. Boston: Little, Brown and Company. 1986.,代表性的流行病學教科書/專著,第一節(jié) 流行病學簡史,第一節(jié) 流行病學簡史,第三階段,流行病學應用領域進一步擴大,第一節(jié) 流行病學簡史,Epidemiology stepped into mainstream medicine - clinical m

20、edicine. 流行病學從此邁進了醫(yī)學的主要殿堂 The role of epidemiology was applied to various aspects of medicine: design, measurement & evaluation etc. 用于研究設計、項目實施與項目評估等醫(yī)學科學的各個方面 Randomized controlled trials: the flagship of clinical

21、epidemiology. 隨機對照試驗: 臨床流行病學的旗艦,臨床流行病學異軍突起,第一節(jié) 流行病學簡史,Randomization beautifully solved the problem of confounding. 隨機分組以最美麗最簡單的方式解決了混雜的問題Placebo and blinding reduce selection and information bias. 安慰劑和盲法協(xié)助控制

22、選擇偏倚和信息偏倚The scientifically most rigorous method of establishing causal relationship and forms the gold standard for evaluation of clinical effectiveness.隨機對照臨床試驗是在人群中建立因果關系最可靠的方式, 因而成了評估醫(yī)學干預效果的金標準,隨機對照試驗,第一節(jié) 流行病學簡史,O

23、ver 200 000 randomized controlled trials have been published. 累積了超過幾十萬個關于醫(yī)學干預效果的隨機對照試驗The need for review methods: introduction of meta-analysis. 系統(tǒng)地總結這些證據(jù)迫在眉睫: 流行病學的另一顆新星meta-分析嶄露頭角,20世紀80年代中期以前臨床流行病學最顯著的成就,第一節(jié) 流行病學

24、簡史,Systematic, objective and quantitative method to summarize or integrate results from different studies of the same topic.一種系統(tǒng)地、客觀地、定量地總結或整合來自不同研究的(關于同一問題的)研究結果的綜述方法, 又稱系統(tǒng)綜述,meta分析應運而生,第一節(jié) 流行病學簡史,Of 226 maneuvers in

25、 obstetrics & childbirth (在產(chǎn)科使用的226種方法中,通過臨床試驗或系統(tǒng)綜述證明)20% were beneficial (有效: 療效大于副作用)30% were harmful or of doubtful value (有害或療效可疑)50% had no RCT evidence available (缺乏隨機試驗證據(jù)),1989年一項震驚整個醫(yī)學界的研究,Iain Chalmers et

26、 al. Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford: Oxford University Press.1989.,第一節(jié) 流行病學簡史,Experience is not reliable. Medical interventions, old or new, should all be scientifically evaluated. 經(jīng)驗是不可靠的. 醫(yī)學干預, 不管

27、新舊, 都應接受嚴格的科學評估Ineffective therapies must be stopped and new ineffective innovations must not be allowed to start. 應停止使用無效的干預措施, 阻止新的無效措施引入醫(yī)學實踐Medical practice should all be based on effective interventions. 所有醫(yī)學干預都應基于

28、嚴格的研究證據(jù)之上,該項研究的重要啟示,第一節(jié) 流行病學簡史,Evidence-Based Medicine –A New Approach to Teaching the Practice of MedicineEvidence-Based Medicine Working Group McMaster University Health Science Centre JAMA 1992; 268: 2420-2425.“A

29、new paradigm for medical practice is emerging…”“一種新的醫(yī)學實踐模式正在興起……”,1992 循證醫(yī)學誕生,第一節(jié) 流行病學簡史,The buzzword in medicine in the 21th century: Where is the evidence?21世紀醫(yī)學界最流行的一句話: 證據(jù)在哪里?,循證醫(yī)學,第一節(jié) 流行病學簡史,Started from study

30、ing communicable diseases起源于傳染病研究的方法Studying chronic disease用于慢性非傳染病研究: 疾病分布學Modern epidemiology: Studying causes of disease現(xiàn)代流行病學: 病因研究Clinical epidemiology臨床流行病學 (病因、診斷、治療、預后等) Post-modern epidemiology后現(xiàn)代流

31、行病學,小結：流行病學發(fā)展的歷史,,,,,第一節(jié) 流行病學簡史,Epidemiology is the science and methodology of medical research that use humans as basic study unit. In the era of EBM, it will stand as a giant in medical research in parallel to basic l

32、aboratory science. 流行病學是一門以人群為基本研究單位的、關于健康或疾病的科學研究方法。在循證醫(yī)學時代，它將與醫(yī)學基礎研究分庭抗禮，成為醫(yī)學研究的脊梁。,21世紀的流行病學,第二節(jié) 流行病學的定義,20世紀上半葉Stallybrass(1931)流行病學是關于傳染病的科學--它們的主要原因、傳播蔓延以及預防的學科前蘇聯(lián)《流行病學總論教程》(1936)流行病學是關于流行的科學，它研究流行發(fā)生的原因、規(guī)律及撲滅

33、的條件，并研究與流行作斗爭的措施,（一）流行病學定義的演變,第二節(jié) 流行病學的定義,20世紀中后葉MacMahon(1970)流行病學是研究人類疾病的分布及決定疾病頻率的決定因子的科學Lilienfeld(1980)流行病學是研究人群群體中疾病表現(xiàn)形式（表型）及影響這些表型的因素蘇德隆(1964) 流行病學是醫(yī)學中的一門學科，它研究疾病的分布、生態(tài)學及防制對策,第二節(jié) 流行病學的定義,20世紀80年代 Last(198

34、3)流行病學研究在人群中與健康有關狀態(tài)和事件的分布及決定因素，以及應用這些研究以維持和促進健康的問題,第二節(jié) 流行病學的定義,流行病學是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學,Epidemiology,第二節(jié) 流行病學的定義,流行病學是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學。,（二）流行病學定義的詮釋,第二節(jié) 流行病學的定義,研究對象

35、,流行病學是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學。,第二節(jié) 流行病學的定義,研究內(nèi)容,疾 病　傳染病、寄生蟲病、地方病、非傳染性疾病等 傷 害　意外、殘疾、智障、身心損害等 健康狀態(tài)　生理生化功能狀態(tài)、疾病前狀態(tài)、長壽等,流行病學是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學。,第二節(jié) 流行病學的定義,研究任務,第二節(jié) 流行病

36、學的定義,描述性流行病學方法,分析性流行病學方法,實驗流行病學方法,三個層次：疾病、傷殘、健康三個階段：揭示現(xiàn)象、找出原因、提供措施三個范疇：描述、分析、實驗三種方法：觀察法、實驗法、數(shù)理法三大要素：原理、方法、應用,（三）現(xiàn)代定義及其認識,第二節(jié) 流行病學的定義,第三節(jié) 流行病學的原理和應用,第三節(jié) 流行病學的原理和應用,主要內(nèi)容,重大公共衛(wèi)生問題的確定 突發(fā)事件的應急與處理 疾病相關監(jiān)測 疾病病因和危險因素研究

37、 疾病的自然史研究 疾病防治的效果評價,2005年中國部分市縣前十位疾病死亡專率及死亡原因構成,第三節(jié) 流行病學的原理和應用,(2006中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要),2003年中國居民慢性病患病率(‰)及疾病構成(%),第三節(jié) 流行病學的原理和應用,(第三次國家衛(wèi)生服務調(diào)查結果),第三節(jié) 流行病學的原理和應用,2003年27種法定報告?zhèn)魅静“l(fā)病率及死亡率,1975—2003年疾病發(fā)生報告,第三節(jié) 流行病學的原理和應用,（二） 突發(fā)事件的

38、應急與處理,第三節(jié) 流行病學的原理和應用,SARS人感染豬鏈球菌病,SARS病例發(fā)病時間分布情況,第三節(jié) 流行病學的原理和應用,第一期 1.2 ～ 2.28,第二期3.8 ～ 4.23,第三期4.24 ～ 5.31,第四期6.1 ～ 6.24,第三節(jié) 流行病學的原理和應用,截至6月10日北京市SARS病例發(fā)病時間分布情況,第三節(jié) 流行病學的原理和應用,1028名隔離醫(yī)學觀察人員發(fā)病情況,第三節(jié) 流行病學的原理

39、和應用,接觸過SARS病例者占全部隔離者的61%（630/1028),630名密切接觸者發(fā)病情況,第三節(jié) 流行病學的原理和應用,癥狀期接觸SARS病例者僅占全部隔離者的37% (383/1028),不同接觸方式不同時期接觸SARS病人的發(fā)病情況,第三節(jié) 流行病學的原理和應用,（三）疾病相關監(jiān)測,第三節(jié) 流行病學的原理和應用,監(jiān)測目的 描述現(xiàn)狀 應急反應 決策依據(jù) 干預評價,監(jiān)測類型疾病監(jiān)測（發(fā)病、死亡）生物學監(jiān)測（全血

40、、血漿、血清、唾液及液……）行為監(jiān)測（吸煙、飲酒、鍛煉、性行為、毒……）環(huán)境監(jiān)測（自然環(huán)境、社會環(huán)境）蟲媒監(jiān)測（鼠、蚊……）,第三節(jié) 流行病學的原理和應用,我國的監(jiān)測系統(tǒng)第一階段（20世紀50年代～ ）全國法定傳染病疫情報告系統(tǒng) (1950年)第二階段（20世紀70年代后期～ ）傳染病監(jiān)測（單病監(jiān)測系統(tǒng)）出生、死亡監(jiān)測綜合疾病監(jiān)測系統(tǒng)（1980年）,第三階段（20世紀80年代后期～ ）傳染病監(jiān)測

41、 出生、死亡監(jiān)測慢性非傳染性疾病監(jiān)測 行為監(jiān)測 第四階段（21世紀初～ ）整合：國家公共衛(wèi)生監(jiān)測體系,（四） 疾病和危險因素研究,第三節(jié) 流行病學的原理和應用,錫伯族察布查爾?。姿秃鹾?(1958年),肉毒桿菌引起的肉毒中毒,第三節(jié) 流行病學的原理和應用,結核傳染的疾病自然史,（五） 疾病自然史研究,急性乙型肝炎病毒感染并康復,典型的血清學變化,（六） 疾病防治效果的臨床評價,第三節(jié) 流行病學的原理

42、和應用,RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL, RCT隨機對照試驗,EVIDENCE BASED MEDICINE循證醫(yī)學,流行病學?循證醫(yī)學“生產(chǎn)”證據(jù)的科學方法決策過程中利用證據(jù)所必需的知識技能,,“原發(fā)性高血壓社區(qū)綜合防治”研究設計框架,第三節(jié) 流行病學的原理和應用,COMMUNITY INTERVENTION PROGRAM, CIP社區(qū)干預項目,北京市房山區(qū)（相同設計）,第四節(jié) 流行病學的研究

43、方法,第四節(jié) 流行病學的研究方法,…,現(xiàn)況研究,第五節(jié) 流行病學特征,第五節(jié) 流行病學特征,群體的特征對比的特征概率論和數(shù)理統(tǒng)計學的特征社會心理的特征預防為主的特征發(fā)展的特征,第六節(jié) 與其他學科的關系及展望,（一）應用領域的擴展,第六節(jié) 與其他學科的關系及展望,流行病學,傳染病,慢性非傳染性疾病,傷害,健康與亞健康狀態(tài),生物恐怖防范與應急反應,（二）新的分支學科,第六節(jié) 與其他學科的關系及展望,（三）挑戰(zhàn)與展望