氣道粘液高分泌相關(guān)疾病的治療周主任

1、2,第一部分 臨床實(shí)踐中應(yīng)重視氣道粘液高分泌第二部分 氣道粘液高分泌的發(fā)生機(jī)制分析第三部分 氣道粘液高分泌疾病的優(yōu)化治療,第一部分臨床實(shí)踐中應(yīng)重視氣道粘液高分泌,3,氣道黏液高分泌的概念,4,氣道黏液高分泌是指多種致病因素導(dǎo)致杯狀細(xì)胞肥大和增生所致的分泌高反應(yīng)現(xiàn)象，產(chǎn)生大量黏液。氣道黏液高分泌的主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰,N Engl J Med 2010;363:2233-47中華結(jié)核和呼吸雜志.2011,34(4):243

2、-245.,一項(xiàng)基于普通人群的大規(guī)模研究顯示：慢性氣道黏液高分泌發(fā)生率高達(dá) 12%,慢性氣道黏液高分泌，臨床常見的呼吸道病理改變,慢性氣道黏液高分泌（Chronic Mucus Hypersecretion， CMH)a condition of excess production of sputum, is a very common feature in chronic respiratory diseases.,Harmse

3、n L, Int J Tuberc Lung Dis. 2010 Aug;14(8):1052-1058. Lange P, et al.Thorax 1990;45:579-585,哮喘：發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，可有大量白色泡沫痰。,COPD：慢性咳嗽、咳痰，氣短或呼吸困難，部分患者出現(xiàn)喘息和胸悶。,肺炎：常見癥狀為咳嗽、咳痰，可出現(xiàn)膿性痰或血痰?？捎泻粑щy，呼吸窘迫。多數(shù)患者可見發(fā)熱。,支氣管擴(kuò)張：慢性咳嗽、咳大

4、量膿痰和（或）反復(fù)咯血。肺功能測定可證實(shí)由彌漫性支氣管擴(kuò)張或相關(guān)阻塞性肺病導(dǎo)致的氣流受限。,普遍存在咳嗽、咳痰；喘息、胸悶等氣道阻塞癥狀。,第7版內(nèi)科學(xué)教材,多種呼吸道疾病伴隨氣道黏液高分泌,氣道黏液高分泌,氣道黏液高分泌的病生后果,,Duncan F Rogers. Respir Care 2007;52(9):1176–1193.,0 .2 .4 .6 .8 1 1.2

5、 1.4 1.6 1.8 2,合并下呼吸道感染（%）,有咳嗽咳痰癥狀的患者具有更高的下呼吸道感染概率,COPD. 2013 Oct 15.,咳嗽咳痰癥狀與患者死亡率相關(guān),該研究納入5887例伴有輕中度氣流受限的吸煙患者，隨訪時(shí)間12.5年，對患者死亡率和肺功能下降進(jìn)行評估。數(shù)據(jù)分析顯示，咳嗽咳痰癥狀同時(shí)存在的患者有著更高的下呼吸道感染率，并與患者死亡率增加相關(guān)。,,,,,,伴有咳嗽咳痰的氣道阻塞與患者肺部感染率、

6、死亡率直接相關(guān),第二部分氣道粘液高分泌的發(fā)生機(jī)制分析,9,氣道黏液高分泌及氣道狹窄會導(dǎo)致氣道阻塞的發(fā)生,,,,起始因子,炎癥反應(yīng)/神經(jīng)激活促分泌素釋放,氣道狹窄,分泌細(xì)胞及腺體增生,黏液分泌增多,氣道平滑肌收縮,神經(jīng)遞質(zhì)激活,黏蛋白高表達(dá),痰液黏稠不易排出,,,“道路”被堵1,“道路”變窄2,1. Current Opinion in Pharmacology 2004;4:241–250.2. 中華結(jié)合和呼吸雜志. 20

7、11;34(3):201-203.,氣道黏液高分泌的發(fā)生機(jī)制,促進(jìn)氣道粘液排除是治療氣道黏液高分泌的重要環(huán)節(jié),中國藥業(yè).2004,13(4):31-33.中華結(jié)核和呼吸雜志.2011, 34 (4): 243-245,氣道黏液高分泌的治療策略,藥物促進(jìn)痰液外排,根除誘因治療原發(fā)疾病,其他物理性促排痰措施,,,,權(quán)威指南對治療藥物的推薦,中國慢性阻塞性肺病診療指南（2013修訂版）,,支氣管舒張劑是控制慢阻肺癥狀的主要治療措施。應(yīng)

8、用的支氣管舒張劑包括β受體激動劑、抗膽堿藥,應(yīng)用祛痰藥似有利于氣道引流通暢，改善通氣功能。常用祛痰藥物有鹽酸氨溴索,中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(4):255-64.,氨溴索獨(dú)特機(jī)制，有效治療氣道粘液高分泌,中華外科雜志.2009;47(18):1361-1364. Jpn J Pharmacol.2000,83:191-196.Toxicol Appl Pharmacol.2005,203:27-35. Intensive

9、 Care Med.202009;47(18):04,30:133-140. Lung.1997,175:235-242.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,可必特,沐舒坦,肥大細(xì)胞炎性介質(zhì)分泌減少3,,,控制黏液腺體分泌2,支氣管平滑肌舒張3,,活化纖毛擺動1,促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)合成1,抗氧化減少炎性介質(zhì)釋放1,調(diào)節(jié)粘液與漿液分泌1,改善纖毛運(yùn)動2,沐舒坦、可必特從不同途徑治療氣道阻塞,1.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥. 20

10、09,5(12):102-3.2. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2011,34(3):201-3.3. 華中醫(yī)學(xué)雜志. 2005,29(2):139-40.,為何聯(lián)合？,針對發(fā)病機(jī)制選擇藥物聯(lián)合：沐舒坦+可必特，黃金組合有效解決氣道阻塞,,,,起始因子,炎癥反應(yīng)/神經(jīng)激活促分泌素釋放1,氣道狹窄,分泌細(xì)胞及腺體增生,黏液分泌增多,氣道阻塞1,2,氣道平滑肌收縮,臨床表現(xiàn)及肺功能影響,神經(jīng)遞質(zhì)激活2,黏蛋白高表達(dá),痰液黏稠不易排出

11、,異丙托溴銨：拮抗乙酰膽堿4,沙丁胺醇：舒張氣道平滑肌5,,M膽堿受體,β2受體,,1. Current Opinion in Pharmacology 2004;4:241–250. 2. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2011;34(3):201-203.3. 亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥. 2009,5(12):102-3. 4. 華中醫(yī)學(xué)雜志. 2005,29(2):139-40.

12、 5. 新醫(yī)學(xué). 2009,40(6):351-4.,第三部分氣道粘液高分泌疾病的優(yōu)化治療,16,一項(xiàng)開放性、隨機(jī)、對照、多中心臨床試驗(yàn)，納入121例患急慢性支氣管炎、肺部炎癥、支擴(kuò)等急慢性呼吸道疾病伴痰液分泌不正常及排痰功能不良的患者，隨機(jī)接受沐舒坦或鹽酸溴已新（必漱平）針劑治療 -沐舒坦®治療組30mg Bid，緩慢靜注或靜滴，共7天。 -

13、溴已新治療組：8mg Bid，緩慢靜注或靜滴，共7天。沐舒坦®對咳嗽、痰量、 咳痰容易程度的臨床控制率和顯效率明顯高于必嗽平（P<0.01），兩組均未見不良反應(yīng)發(fā)生,上海醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2000, 3, 27（2）:152-153,,P<0.01,氨溴索治療氣道粘液高分泌療效優(yōu)于溴己新,沐舒坦®——?dú)獾鲤ひ焊叻置诩膊〉挠行нx擇,氨溴索有效降低慢性支氣管炎患者急性加重的風(fēng)險(xiǎn),Respiration. 198

14、7;51 Suppl 1:42-51,Respiration. 1987;51 Suppl 1:42-51,慢性支氣管炎,卒中獲得性肺炎：祛痰藥加快臨床改善，細(xì)菌清除率更高,張麗芳,等. 山西醫(yī)藥雜志，2010，39（1）：14－15,氨溴索縮短臨床改善時(shí)間（單位：天）,細(xì)菌學(xué)療效比較： 治療組細(xì)菌學(xué)療效優(yōu)于對照組 (P<0．01)。,臨床癥狀改善時(shí)間比較： 治療組臨床改善時(shí)間明顯縮短 (P<0．01)。,,,93%,71%

15、,氨溴索細(xì)菌清除率更高,一項(xiàng)回顧性研究在3個(gè)中心入選了600名慢阻肺患者，分別接受口服茶堿或吸入異丙托溴銨（抗膽堿藥物）治療，結(jié)果顯示，與茶堿治療組相比，異丙托溴銨治療組患者就診次數(shù)更少，且患者因毒性反應(yīng)和急性加重住院率更低。,Jubran A, et al Chest, 1993, 103(3): 678-684.,異丙托溴銨vs茶堿:減少就診次數(shù)及住院率,Chest, 1997, 112(6): 1514-1521.,可必特

16、4;：起效迅速，支氣管擴(kuò)張作用強(qiáng),可必特®霧化吸入液有效緩解哮喘急性發(fā)作癥狀，療效與雙倍劑量沙丁胺醇相當(dāng),呼吸窘迫評分,與基線相比，P值均<0.05,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,7.2,2.8,2.3,6.9,0,1,2,3,4,5,6,7,8,基線,治療后,,,雙倍劑量沙丁胺醇(n=20),,,異丙托溴銨+沙丁胺醇(n=23),Pediatrics International 2001;43: 631-6

17、.,一項(xiàng)43名哮喘急性發(fā)作患兒入組的隨機(jī)、雙盲、前瞻性研究,可必特®霧化吸入液改善哮喘急性發(fā)作患者肺功能，療效與雙倍劑量沙丁胺醇相當(dāng),PEF,兩治療組與基線相比，P均<0.05,Pediatrics International 2001;43, 631-6.,,,,,,,,,,,,,,,,,,89.2,68.1,93.6,69.3,0,20,40,60,80,100,基線,治療后,,,雙倍劑量沙丁胺醇(n=20),,,

18、異丙托溴銨+沙丁胺醇(n=23),一項(xiàng)43名哮喘急性發(fā)作患兒入組的隨機(jī)、雙盲、前瞻性研究,可必特®霧化吸入液對患者心律無影響，安全性更高,QT離散度(msn),,,,NS,P<0.0001,異丙托溴銨＋沙丁胺醇(n=23),雙倍劑量沙丁胺醇(n=20),QT離散度：體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖不同導(dǎo)聯(lián)之間最長與最短QT間期的差值。QT離散度增加，說明心室肌復(fù)極過程不穩(wěn)定和不夠同步，容易發(fā)生各種惡性心律失常。,Pediatric

19、s International 2001;43: 631-6.,,,,,,,,,,,,,,29,30.4,40.6,32.1,0,15,30,45,,治療前,,治療后,一項(xiàng)43名哮喘急性發(fā)作患兒入組的隨機(jī)、雙盲、前瞻性研究,沐舒坦®+可必特® 黃金組合用法用量,25,通用名稱：鹽酸氨溴索注射液商品名稱：沐舒坦® 用法用量：90mg/天 靜滴/靜推價(jià)格：5.18/支,通用名稱：吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液