抗磷脂綜合癥

1、抗磷脂抗體綜合征,定義,磷脂抗體綜合征（Antiphospholipid syndrome, APS）是一種以反復(fù)血管栓塞、流產(chǎn)或胎死宮內(nèi)的綜合征。在一些患者可出現(xiàn)心瓣膜贅生物、網(wǎng)狀青斑以及Coombs試驗陽性的溶血性貧血。,分類,⑴原發(fā)性：有磷脂綜合征表現(xiàn)而無其他自身免疫病者；,⑵繼發(fā)性：當(dāng)上述表現(xiàn)出現(xiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡或其他自身免疫性疾病患者中時之為繼發(fā)APS 。,病 因(一),本病病因尚不清楚，感染和遺傳因素均起一定的作用。磷脂

2、抗體（APL）是血栓形成、反復(fù)流產(chǎn)和血小板減少的危險因素。,磷脂分為⑴帶負電荷的陰性離子如心磷脂、磷脂酰糖酐、磷脂酰絲氨酸⑵帶兩種電荷而凈電為0的兩性磷脂如磷脂酰乙醇胺、磷脂酰膽堿。,病 因 (二),典型的APL出現(xiàn)于原發(fā)性和繼發(fā)性APS，可長期持續(xù)存在。偶爾在感染、惡性腫瘤、服藥（如氯丙嗪等）或其他健康的個體也可檢出，此時APL常常為一過性的或持續(xù)幾年后自行消失。目前通常檢測的APL有狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體（Anticardi

3、olipin antibody,ACL）和抗兩性磷脂的抗體，如抗磷脂酰乙醇胺抗體，抗磷脂酰膽堿抗體等。,發(fā)病機制 (一),⑴ 血小板及內(nèi)皮細胞功能異常：APL能與血管內(nèi)皮細胞膜磷脂相互作用，促發(fā)體內(nèi)凝血。⑶ 組織因子表達增多：由內(nèi)皮細胞和單核細胞表達的組織因子可觸發(fā)凝血瀑布系統(tǒng)。,⑵ 抑制蛋白C旁路：APL和活化蛋白C競爭與膜的結(jié)合，或干擾特異性的磷脂酰乙醇胺（PE）依賴性活化蛋白C的功能，并抑制活化蛋白C對凝血因子Va的滅活。⑷

4、纖維溶解素減少：除凝血系統(tǒng)外，這類患者的前血管舒緩素活性減弱，導(dǎo)致纖溶活性也下降，血栓不易溶解。,發(fā)病機制 (二),⑸ 內(nèi)皮細胞抗體形成：抗內(nèi)皮細胞抗體可使內(nèi)皮受損，進一步促進血栓形成。APL可能通過與磷脂的反應(yīng)抑制內(nèi)皮細胞釋放前列腺環(huán)素而影響凝血和抗凝系統(tǒng)。,[6]抑制蛋白C活化，抑制B2-Gp1與磷脂相互反應(yīng)或抗體引起的血小板激活等都是形成血栓的可能機制。,臨床表現(xiàn),APS的主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)動靜脈血栓、妊娠失敗及血小板減少。在一

5、些患者還可以出現(xiàn)心瓣膜贅生物、神經(jīng)精神癥狀、網(wǎng)狀青斑以及Coombs試驗陽性的溶血性貧血。,實驗室檢查,血小板減少一般為輕度，呈急性或周期性發(fā)作。APL 用標(biāo)準(zhǔn)ELISA 方法檢測，分三型：IgG、IgM和IgA型，以IgG為主，與臨床相關(guān)性最強，特別是抗心磷脂抗體（ACL），與血栓、血小板減少和習(xí)慣性流產(chǎn)有關(guān)。,診斷標(biāo)準(zhǔn),目前常采用Alarcon-segovia 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.有2個或2個以上的下列臨床表現(xiàn)：1）復(fù)發(fā)性自發(fā)

6、性流產(chǎn)，2）靜脈血栓，3）動脈閉塞，4）下肢潰瘍，5）網(wǎng)狀青斑，6）溶血性貧血，7）血小板減少。 2.伴有高滴度的抗體（IgG或IgM型）。可能的診斷：1個臨床表現(xiàn)和高滴度的APL抗體，或2種及兩種以上臨床表現(xiàn)和低滴度的APL抗體（IgG和IgM）。,鑒別診斷,血管炎原發(fā)性血栓形成白塞病的血栓形成動脈粥樣硬化斑快形成,治 療,抗凝:肝素(普通肝素 低分子肝素鈉),華法令,阿司匹林由于APS有反復(fù)血栓形成的傾向，有動

7、靜脈血栓者，應(yīng)長期服用華法令或阿司匹林等藥物。控制原發(fā)病是治療本病的關(guān)鍵，對于血栓傾向的患者，抗凝治療亦很重要。 原發(fā)病的治療用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，病情嚴(yán)重時應(yīng)予甲強龍沖擊。,警惕ACL陰性之抗磷脂綜合征,泰安市中心醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 李 芳,例1,患者商XX,男,18歲,因“右髖部疼痛10月余,血小板減少5月余,頭痛2天”于2003年5月13日入院。HLA-B27(+),疑診為“強直性脊

8、柱炎”5月前患者復(fù)診時曾見血小板90×109/L,無特殊處理，半月后,患者出現(xiàn)“腹疼,便血”等癥狀，當(dāng)時查血小板70×109/L，高度懷疑“APS并發(fā)腸系膜動脈血栓形成”，但腸系膜造影，腹部血管彩超等均未見血栓，查ACL-，只給予對證處理，1個月后出現(xiàn)不全腸梗阻癥狀,例1,2003年4月北京查血小板35×109/L, ACL(-)，LA(-),梅毒血清假陽性試驗(-)，骨髓檢查示“符合缺鐵性貧血骨髓象”

9、診為“缺鐵性貧血”并予補鐵治療。 （2003年5月15日）2天前患者晨起時無誘因地出現(xiàn)頭疼,以眶部明顯,臥位時加重,伴頭暈惡心嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,偶帶血絲,無意識障礙,無聽力及視力下降,無四肢活動不靈,當(dāng)?shù)刂委?天效果欠佳,急來診。腦脊液滴速60滴/分,腦脊液化驗結(jié)果：細胞、蛋白、氯化物無異常,未找到抗酸桿菌。入院后積極給予脫水降顱壓、抗感染、鎮(zhèn)痛及營養(yǎng)支持治療，患者病情進展迅速,于2003年5月15日下午出現(xiàn)右側(cè)肢體活動

10、不靈,行頭顱磁共振檢查示“未見明顯異?！薄?月16日早晨出現(xiàn)視物模糊,頭痛、右側(cè)肢體活動障礙進一步加重。11am突然癲癇樣抽搐發(fā)作,對癥治療后恢復(fù)。第二天（17日）6 am,患者再次抽搐發(fā)作,并出現(xiàn)神志恍惚,言語不利,視物不清等癥狀，查體可見右上肢體肌力Ⅰ級,右下肢肌力Ⅰ-Ⅱ級。立即復(fù)查頭顱磁共振示“右枕葉右額葉左頂枕葉片狀信號”，并于當(dāng)日下午經(jīng)山東省影像研究所會診,診斷為“上矢狀竇靜脈血栓形成”,并復(fù)查加強磁共振進一步確診。至此，明確

11、診斷為“抗磷脂抗體綜合征并上矢狀竇靜脈血栓形成”。,例1,患者病情進展迅速,于2003年5月15日下午出現(xiàn)右側(cè)肢體活動不靈,行頭顱磁共振檢查示“未見明顯異?！?。5月16日早晨出現(xiàn)視物模糊,頭痛、右側(cè)肢體活動障礙進一步加重。11am突然癲癇樣抽搐發(fā)作,對癥治療后恢復(fù)。第二天（17日）6 am,患者再次抽搐發(fā)作,并出現(xiàn)神志恍惚,言語不利,視物不清等癥狀，查體可見右上肢體肌力Ⅰ級,右下肢肌力Ⅰ-Ⅱ級。立即復(fù)查頭顱磁共振示“右枕葉右額葉左頂枕葉

12、片狀信號”，并于當(dāng)日下午經(jīng)山東省影像研究所會診,診斷為“上矢狀竇靜脈血栓形成”,并復(fù)查加強磁共振進一步確診。至此，明確診斷為“抗磷脂抗體綜合征并上矢狀竇靜脈血栓形成”。,例2,患者趙X男19歲， 因持續(xù)血小板減少1年，查體無明顯陽性體征，骨穿行骨髓細胞學(xué)檢查：骨髓造血未見異常，查尿常規(guī)無異常，肝腎功無異常，ANA-,aENA-,adsDNA-,ACL-,給予升血小板藥物治療無效，建議患者到北京某大醫(yī)院就診住院第二天患者即出現(xiàn)胸悶憋氣、

13、咳嗽、咳血痰，急行V/Q顯像證實為肺栓塞，立即給予溶栓并抗凝治療，病情得到控制，繼之抗凝加激素及免疫抑制劑治療已經(jīng)３年，病情尚穩(wěn)定。,例３,患者張XX男１６歲，因頭痛失語１天１９９９年６月住入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，CT示腦血栓形成，急癥轉(zhuǎn)入我院神經(jīng)外科治療，查血常規(guī)示血小板偏低（８０×１０９L），懷疑腦血管畸形行腦血管造影，彩超證實髂總靜脈血栓形成，因當(dāng)時不認識“抗磷脂綜合癥”可發(fā)生多部位血栓形成這一臨床特點，不能給予患者家屬一個完整