抗生素干預(yù)策略

1、1,抗生素干預(yù)策略,2,Kevin Guo,抗生素干預(yù)策略,抗生素干預(yù)：針對(duì)細(xì)菌耐藥，以治療耐藥菌感染、控制耐藥菌流行為目的，策略性選擇應(yīng)用抗生素的臨床用藥方案?？股馗深A(yù)藥物選擇：廣譜抗菌活性，能覆蓋院內(nèi)感染常見細(xì)菌對(duì)主要（被干預(yù)）耐藥細(xì)菌有效：如產(chǎn)ESBLs菌、VRE等不應(yīng)誘導(dǎo)出其他耐藥菌（結(jié)構(gòu)、抗菌機(jī)制、耐藥誘導(dǎo)性等差異）已證實(shí)的治療各種感染臨床療效和安全性臨床干預(yù)有效的依據(jù)可選擇藥物：不同目的藥物選用不同,3,Ke

2、vin Guo,用于抗生素干預(yù)的藥物的選擇-有效降低ESBLs發(fā)生率,與三代頭孢菌素(特別是頭孢他啶)近似或更廣的抗菌譜對(duì)產(chǎn)ESBL細(xì)菌有效藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)與三代頭孢菌素的差異已證實(shí)的治療各種感染臨床療效和安全性已證實(shí)的臨床干預(yù)有效數(shù)據(jù)可選擇的藥物：哌拉西林/他唑巴坦，亞南培南頭孢吡肟??,4,Kevin Guo,抗生素干預(yù)(替代三代頭孢)用藥的選擇,*Rahal, et al JAMA (1998) 280:1233-

3、37,**Smith, et al. 1999 (Chest ),***Kerry M. Empey, et al, Pharmacotherapy 22(1):81-87, 2002,5,Kevin Guo,紐約M.C.Queens醫(yī)院：1995-96 抗生素干預(yù)結(jié)果-1,Rahal, et al JAMA (1998) 280:1233-37,6,Kevin Guo,Rahal, et al JAMA (1998) 280:1233

4、-37,紐約M.C.Queens醫(yī)院：1995-96 抗生素干預(yù)結(jié)果-2,7,Kevin Guo,亞胺培南的使用與銅綠假單胞菌耐藥的相關(guān)性研究,Lepper PM, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:2920-2925.,,在頭孢他啶，哌拉西林/他唑巴坦與亞胺培南三種藥物中，唯有亞胺培南的使用與綠膿桿菌的耐藥呈顯著相關(guān)。亞胺培南的使用不僅與綠膿桿菌對(duì)亞胺培南耐藥顯著相關(guān)，同時(shí)與綠膿

5、桿菌對(duì)頭孢他啶和哌拉西林/他唑巴坦耐藥呈顯著相關(guān)。,結(jié)論：,8,Kevin Guo,2002年美國肯塔基州Chandler醫(yī)學(xué)中心的抗生素干預(yù)研究結(jié)果,19992000P值頭孢他啶用量(g)960099 P0.05頭孢吡肟用量(g)05396 P0.05產(chǎn)ESBL肺克菌株分離率(%)13%3% P<0.05耐萬古霉素腸球菌(VRE)分離率（%）19%26% P<0.05,,,Kerry

6、M. Empey, et al, Parmacotherapy 22(1):81-87, 2002,9,Kevin Guo,從1993年5月出現(xiàn)了明顯增高的超廣譜b-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)病菌分離率病人集中于重癥監(jiān)護(hù)病房92名患者受感染，其中有40人罹患菌血癥(43%)限制使用頭孢他啶和其它第三代頭孢菌素開始時(shí)使用亞胺培南干預(yù)，后來換用哌拉西林/他唑巴坦干預(yù),西班牙巴塞羅那Bellvitge醫(yī)院的抗生素干預(yù),10,Kevin G

7、uo,Pena, et al, Antimocrob Agents Chemother 1998; 42: 53-8,西班牙巴塞羅那Bellvitge醫(yī)院抗生素干預(yù)策略的成效,93年1~8月ESBLs日益嚴(yán)重,93年9月減少三代頭孢菌素使用增加亞胺培南的使用,94年1月特治星加入干預(yù)，與亞胺培南同時(shí)使用,94年5月開始增加特治星用量，同時(shí)減少亞胺培南和三代頭孢使用后，ESBLs發(fā)生率才開始明顯下降,,,,,,,11,Kevin Guo

8、,該醫(yī)院肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL逐年上升，在1994年初造成暴發(fā)流行，是美國1994年以前最大的一次爆發(fā)流行耐頭孢他啶的肺克菌所產(chǎn)的ESBL基因型為TEM-26連續(xù)4年的抗生素干預(yù)措施抗生素干預(yù)用藥為哌拉西林/他唑巴坦,克里夫蘭退役老兵醫(yī)院的抗生素干預(yù)報(bào)道,12,Kevin Guo,克里夫蘭退役老兵醫(yī)院耐頭孢他啶(產(chǎn)ESBL)肺炎克雷伯菌的分離率變化,Rice, et al, Clin Infect Disease 1996; 2

9、3: 118-24,13,Kevin Guo,由于病人數(shù)量大，無法采取隔離措施使醫(yī)務(wù)人員了解：過度使用頭孢他啶是造成耐藥菌爆發(fā)流行的主要原因鼓勵(lì)醫(yī)生用哌拉西林/他唑巴坦用于院內(nèi)感染經(jīng)驗(yàn)治療避免或盡量減少使用頭孢他啶,克里夫蘭退役老兵醫(yī)院干預(yù)措施,Rice, et al, Clin Infect Disease 1996; 23: 118-24,14,Kevin Guo,克里夫蘭退役老兵醫(yī)院抗生素干預(yù)結(jié)果,Rice L et al.

10、 Clin Infect Dis 1996;23:118-24Rice L. Pharmacotherapy 1999;19(8 Pt 2):120S-128S,耐藥率(%),抗生素用量(g),,,15,Kevin Guo,多重耐藥肺炎克氏菌的爆發(fā)流行,醫(yī)院A慢性病患者，長期留置尿管醫(yī)院B急性病患者，尤其是實(shí)體器官移植病房PFGE醫(yī)院A為單克隆株醫(yī)院B為多克隆株,Patterson J et al, Infection C

11、ontr.and Hospital Epidemiology, 2000; 21:455-458,,Dr. Patterson 進(jìn)行的抗生素干預(yù)試驗(yàn),16,Kevin Guo,干預(yù)措施,醫(yī)務(wù)人員的宣教上級(jí)醫(yī)生查房內(nèi)科大查房減少頭孢他啶的使用能夠降低多重耐藥肺炎克氏菌的感染不實(shí)行限制抗生素的政策強(qiáng)調(diào)感染控制措施接觸隔離對(duì)尿或糞便培養(yǎng)進(jìn)行監(jiān)測 (醫(yī)院A),,Patterson J et al, Infection Contr.

12、and Hospital Epidemiology, 2000; 21:455-458,干預(yù)措施,17,Kevin Guo,醫(yī)院A抗生素干預(yù)結(jié)果,*P<0.05,Patterson J et al, Infection Contr.and Hospital Epidemiology, 2000; 21:455-458,18,Kevin Guo,抗生素使用與耐藥性: 醫(yī)院A,Patterson J et al. Infect Con

13、trol Hosp Epidemiol 2000;21:455-458,Patterson J et al, Infection Contr.and Hospital Epidemiology, 2000; 21:455-458,19,Kevin Guo,醫(yī)院B抗生素干預(yù)結(jié)果,,*P<0.05,Patterson J et al, Infection Contr.and Hospital Epidemiology, 2000; 2

14、1:455-458,20,Kevin Guo,抗生素使用與耐藥性: 醫(yī)院B,,Patterson J et al, Infection Contr.and Hospital Epidemiology, 2000; 21:455-458,21,Kevin Guo,A醫(yī)院+B醫(yī)院結(jié)論,減少頭孢他啶用量可以降低頭孢他啶和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率隨哌拉西林/他唑巴坦用量增加，哌拉西林/他唑巴坦耐藥率下降由于耐頭孢他啶肺炎克氏菌減少，亞胺培

15、南的用量相應(yīng)減少抗生素耐藥的銅綠假單胞菌或鮑曼不動(dòng)桿菌并未增加,,Patterson J et al, Infection Contr.and Hospital Epidemiology, 2000; 21:455-458,22,Kevin Guo,三代頭孢是ESBLs和AmpC酶的強(qiáng)誘導(dǎo)劑，哌拉西林/他做巴坦對(duì)細(xì)菌產(chǎn)酶的誘導(dǎo)性極低目前細(xì)菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦耐藥的主要原因細(xì)菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦的耐藥是由于過度使用三代頭孢菌素后

16、誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)ESBLs和AmpC酶造成的多種藥物耐藥和交叉耐藥，而不是使用哌拉西林/他唑巴坦引起。產(chǎn)ESBL和AmpC酶細(xì)菌在不同病人間的交叉感染，造成了耐藥菌分離率高增加哌拉西林/他唑巴坦使用– 降低三代頭孢用量– 去除ESBLs和AmpC酶的誘導(dǎo)因素-- 降低產(chǎn)ESBLs和AmpC細(xì)菌的分離率 – 降低多重耐藥菌分離率和交叉感染機(jī)會(huì)– 哌拉西林/他唑巴坦耐藥率降低，三代頭孢敏感性恢復(fù),哌拉西林/他唑巴坦用量增加，耐藥率降低--??

17、-- ! !,Jan E. Patterson et al, Infection Control and Hospital Epidemiology, Vol. 21, No. 7, 2000,23,Kevin Guo,2004年最新抗生素干預(yù)試驗(yàn)報(bào)道,阿根廷的一家250張病床的教學(xué)醫(yī)院試驗(yàn)時(shí)間為2002年7月– 2003年6月第一階段為“基線期”，2002年7-12月，主要使用廣譜頭孢菌素(頭孢他啶)作為經(jīng)驗(yàn)用藥第二階段為“干預(yù)

18、期”，由藥房控制，幾乎全部廣譜頭孢菌素(頭孢他啶)被哌拉西林/他唑巴坦所替代觀察2階段間的藥物用量差異與耐藥菌發(fā)生率間的差異與相關(guān)性,Carlos Bantar, et al, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2004 Feb. 48(2):392-395,試驗(yàn)背景,24,Kevin Guo,2004年最新抗生素干預(yù)試驗(yàn)報(bào)道- 續(xù),Carlos Bantar, et al, Antimic

19、robial Agents and Chemotherapy, 2004 Feb. 48(2):392-395,試驗(yàn)結(jié)果,25,Kevin Guo,多項(xiàng)研究的結(jié)果,,26,Kevin Guo,三代頭孢菌素過量使用------,ESBLs --- 大腸桿菌，肺克，其他腸桿菌科MRSA --- 甲氧西林耐藥金葡菌VRE --- 萬古霉素耐藥腸球菌,,,,27,Kevin Guo,MRSA的發(fā)生率與三代頭孢

20、使用量的關(guān)系,28,Kevin Guo,,耐萬古霉素腸球菌(VRE)的分離率逐年增高,Martone WJ. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19:539-545.NNIS Antimicrobial Resistance Surveillance Report. 1999.).,*through June 1999,29,Kevin Guo,組成跨學(xué)科工作小組感染科醫(yī)師藥劑師1994-1

21、997三年的研究期干預(yù)措施減少第三代頭孢菌素的使用減少亞胺培南和萬古霉素的使用增加廣譜青霉素/酶抑制劑和氨基糖苷類藥物的使用增加感染控制的措施,美國印地安那州Methodist醫(yī)院抗生素干預(yù)研究-1,微生物學(xué)專家感染控制人員,Smith, et al. 1999 (Chest ),30,Kevin Guo,美國印地安那州Methodist醫(yī)院抗生素干預(yù)研究-2,Smith, et al. 1999 (Chest ),1994

22、-1997干預(yù)研究中頭孢他啶用量變化,1994-1997干預(yù)研究中特治星用量變化,31,Kevin Guo,Smith, et al. 1999 (Chest ),美國印地安那州Methodist醫(yī)院抗生素干預(yù)研究– 結(jié)果,32,Kevin Guo,通過抗生素干預(yù)措施控制VRE的發(fā)生率-1,腫瘤病房的VRE寄殖率50%經(jīng)驗(yàn)性治療所選用抗生素 (每階段4個(gè)月時(shí)間)第1階段 – 頭孢他啶2a和2b階段 – 用哌拉西林/他唑巴坦替換頭

23、孢他啶第3階段– 重新用頭孢他啶,Bradley SJ, Wilson AL, Allen MC, et al. J Antimicrob Chemother 1999 Feb;43(2):261-6.,33,Kevin Guo,GRE寄殖率 (%),第1階段,第 2階段,第 3階段,,1-4個(gè)月,5-8個(gè)月,13-16個(gè)月,,停用頭孢他啶開始用哌拉西林/他唑巴坦,停用哌拉西林/他唑巴坦重新用頭孢他啶,,,,,,9-12個(gè)月,,0

24、,10,20,30,40,50,60,57%,29%,8%,36%,,,18. Bradley SJ, Wilson AL, Allen MC, et al. J Antimicrob Chemother 1999 Feb;43(2):261-6.,哌拉西林/他唑巴坦不宜用于治療明確的VRE感染,控制VRE的發(fā)生率-2,34,Kevin Guo,小結(jié) - 1,特治星是廣譜青霉素哌拉西林與最強(qiáng)的酶抑制劑他唑巴坦的復(fù)合制劑哌拉西林和他唑巴

25、坦的藥代動(dòng)力學(xué)極為相近，體內(nèi)2種藥物仍維持8:1左右的比例特治星抗菌譜廣，包括臨床感染常見的G+菌，G-菌和厭氧菌對(duì)綠膿桿菌抗菌活性強(qiáng)對(duì)ESBLs有較強(qiáng)作用對(duì)厭氧菌活性強(qiáng)對(duì)腸球菌和難辨梭菌有較強(qiáng)抗菌活性。特治星對(duì)各種感染有效，尤其是多種細(xì)菌的混合感染可作為經(jīng)驗(yàn)用藥的選擇,35,Kevin Guo,小結(jié) - 2,三代頭孢的廣泛使用造成了耐藥率的不斷上升ESBLs, MRSA, VRE 等是臨床治療感染時(shí)越來越常見的耐藥問題