2018護(hù)考培訓(xùn)循環(huán)系統(tǒng)

1、,,循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理,2018年全國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試,紅河州衛(wèi)生護(hù)理學(xué)校,楊 凡,,,Catalogue,高血壓病人的護(hù)理,心律失常病人的護(hù)理,心功能不全病人的護(hù)理,循環(huán)系統(tǒng)解剖生理,,心臟瓣膜病變病人的護(hù)理,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理,,Catalogue,心包疾病病人的護(hù)理,心肌疾病病人的護(hù)理,感染性心內(nèi)膜炎病人的護(hù)理,4,,,,,循環(huán)系統(tǒng)解剖生理,1,,5,循環(huán)系統(tǒng)解剖生理,,循環(huán)系統(tǒng)由心臟、血管和調(diào)節(jié)血液

2、循環(huán)的神經(jīng)體液裝置組成，其主要功能是向全身組織器官運(yùn)輸血液，將氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、激素等供給組織，并將組織廢物運(yùn)走，以保證人體正常的新陳代謝，維持機(jī)體內(nèi)部理化環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定,6,一、心臟,,心臟是一個(gè)由肌肉構(gòu)成的圓錐形、中空的器官,分四個(gè)腔室,即左心房、左心室、右心房、右心室。左、右心房之間,左、右心室之間各有肌性的房間隔和室間隔相隔,左右心之間互不相通。左心房、室之間有二尖瓣,左心房和左心室通過(guò)二尖瓣相通,右心房、室之間有三尖瓣,右房、室間通

3、過(guò)三尖瓣相通左、右房室瓣均有腱索與心室乳頭肌相連;左心室與主動(dòng)脈之間有主動(dòng)脈瓣,左心室和主動(dòng)脈通過(guò)主動(dòng)脈瓣相通,右心室與肺動(dòng)脈之間有肺動(dòng)脈瓣,右心室和肺動(dòng)脈通過(guò)肺動(dòng)脈瓣相通;心瓣膜具有防止心房和心室在收縮或舒張時(shí)出現(xiàn)血液反流的功能,7,心臟壁,,心臟壁分為3層,由外向內(nèi)依此為心外膜、肌層、心內(nèi)膜,心外膜即心包的臟層緊貼于心臟表面,與心包壁層形成心包腔,腔內(nèi)含少量漿液起潤(rùn)滑作用,冠狀動(dòng)脈是營(yíng)養(yǎng)心臟的血管,起源于主動(dòng)脈根部(主動(dòng)脈狹窄出現(xiàn)心

4、絞痛癥狀的病理基礎(chǔ)）,有左、右支,圍繞在心臟的表面并穿透到心肌內(nèi)。左冠狀動(dòng)脈又分成前降支和回旋支,主要負(fù)責(zé)左心房、左心室前兩璧、側(cè)壁及室間隔前2/3部位心肌的血液供應(yīng)(左、側(cè)、前）右冠狀動(dòng)脈主要供給右心房、右心室、左心室后壁、室間隔后1/3部位的心肌和竇房結(jié)、房室交界區(qū)等處,心臟血管,8,心臟傳導(dǎo),,心臟在心臟內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的作用下,進(jìn)行著有節(jié)律的收縮和舒張活動(dòng),具有驅(qū)動(dòng)血液流動(dòng)的泵血功能。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)包括竇房結(jié)(起搏點(diǎn),自律性最高）、結(jié)間

5、束、房室結(jié)、希氏束、左右束支及其分支和浦肯野纖維（傳導(dǎo)速度最快）負(fù)責(zé)心臟正常沖動(dòng)的形成和傳導(dǎo)。正常人心室除極始于室間隔中部,自左向右方向除極;隨后左右心室游離壁從心內(nèi)膜朝心外膜方向除極：左心室基底部與右心室肺動(dòng)脈圓錐部是心室最后除極的部分。,9,二、血管,,循環(huán)系統(tǒng)的血管分動(dòng)脈、靜脈、毛細(xì)血管。動(dòng)脈是引導(dǎo)血液出心臟的管道,主要功能是輸送血液到組織器官,動(dòng)脈管壁有肌纖維和彈力纖維,能在各種血管活性物質(zhì)的作用下收縮和舒張,改變外周血管的阻力

6、,又稱“阻力血管”;靜脈的主要功能是匯集從毛細(xì)血管來(lái)的血液,將血液送回心臟的管道,其容量大,機(jī)體的血液約有60%~70%存在于靜脈中,又稱“容量血管”;毛細(xì)血管位于小動(dòng)脈與小靜脈之間,呈網(wǎng)狀分布,其管壁由單層的內(nèi)皮細(xì)胞和基膜組成,是血液與組織液進(jìn)行物質(zhì)交換的場(chǎng)所,又稱“功能血管”,10,三、調(diào)節(jié)循環(huán)系統(tǒng)的神經(jīng)體液,,調(diào)節(jié)循環(huán)系統(tǒng)的神經(jīng)是交感神經(jīng)和副交感神經(jīng),交感神經(jīng)興奮時(shí),心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)、外周血管收縮、血管阻力增加、血壓升高;

7、副交感神經(jīng)興奮時(shí),心率減慢、心肌收縮力減弱、外周血管擴(kuò)張、血管阻力減小、血壓下降調(diào)節(jié)循環(huán)系統(tǒng)的體液因素有腎素、血管緊張素、醛固酮系統(tǒng),對(duì)調(diào)節(jié)鈉鉀平衡、血容量和血壓起重要作用,電解質(zhì)、某些激素等,也是調(diào)節(jié)循環(huán)系統(tǒng)的體液因素。另外研究發(fā)現(xiàn)心肌細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞也具有內(nèi)分泌功能,能分泌心鈉肽、內(nèi)皮素、內(nèi)皮舒張因子等活性物質(zhì);心肌細(xì)胞還具有受體和信號(hào)轉(zhuǎn)達(dá)功能,在調(diào)節(jié)心、血管的運(yùn)動(dòng)和功能方面有重要作用。,11,,,,,心功能不全病人的護(hù)理,2,

8、,12,概述,,心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）是指各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種臨床綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血的表現(xiàn)，特定的癥狀是呼吸困難和乏力，特定的體征是水腫,Ⅰ級(jí) 有心臟病，體力活動(dòng)不受限制（一正）Ⅱ級(jí) 體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)可引起癥狀，休息可緩解（二輕）Ⅲ級(jí) 體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，輕度日?；顒?dòng)即可引起癥

9、狀，休息較長(zhǎng)時(shí)間方可緩解（三受限）Ⅳ級(jí) 不能從事任何活動(dòng)，休息時(shí)也有癥狀，活動(dòng)時(shí)癥狀加重（四級(jí)臥床是關(guān)鍵）,13,慢性心力衰竭,,病 因1、原發(fā)性心肌損害：冠心病、心肌梗死等2、心臟負(fù)荷過(guò)重：前（容量負(fù)荷）、后（壓力）負(fù)荷過(guò)重（不全為前，狹窄為后，壓力對(duì)后）誘 因1、感染—最常見(jiàn)和最主要的誘因，特別是呼吸道感染2、心律失?！姆款潉?dòng)是誘發(fā)心力衰竭的重要因素3、心臟負(fù)荷變化過(guò)快4、生理、心理壓力過(guò)大、其他（貧血、甲亢

10、、DM、藥物、環(huán)境、氣候等）,14,臨床表現(xiàn),,1、早期 無(wú)癥狀或僅出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、面色蒼白、出汗、疲乏活動(dòng)耐力降低等2、左心衰竭 ①呼吸困難：最早期為勞力性呼吸困難，最典型表現(xiàn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難，最晚期為端坐呼吸；最嚴(yán)重為急性肺水腫 ②咳嗽、咳痰、咯血（支氣管靜脈曲張破裂）③心排血量降低的癥狀（疲倦、乏力頭昏等）④體征/呼吸加快，兩肺底可聞及濕啰音，有時(shí)伴哮鳴音/交替脈，第1心音減弱，舒張期奔馬律/心臟濁音界擴(kuò)大,15,臨床表現(xiàn),

11、,3、右心衰竭 主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血，消化道癥狀是最常見(jiàn)的表現(xiàn)，體征表現(xiàn)為①水腫：出現(xiàn)于身體最低部位（下肢）的凹陷性、對(duì)稱性水腫②頸靜脈充盈或怒張是右心衰竭的主要體征，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性是特征性體征③肝大、肝臟壓痛④心臟體征：右心室顯著增大，三尖瓣區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音⑤發(fā)紺：體循環(huán)淤血，血液中還原血紅蛋白增多,4、全心衰竭：同時(shí)存在左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)，或以某一側(cè)心力衰竭表 現(xiàn)為主。當(dāng)左心衰竭發(fā)展至

12、全心衰竭時(shí)，夜間陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血 癥狀有所減輕，但發(fā)紺加重,16,輔助檢查,,血檢——B型鈉尿肽（BNP）X線檢查超聲心動(dòng)圖/評(píng)估心臟功能有創(chuàng)性血流動(dòng)力檢查/評(píng)估左心功能放射性核素檢查/評(píng)估心臟功能,17,治療原則,,病因治療:①基本病因的治療②消除誘因2.減輕心臟負(fù)荷（1）休息：限制體力活動(dòng)，避免精神緊張，減輕心臟負(fù)荷（2）飲食：應(yīng)低鈉飲食，同時(shí)要少食多餐；水腫明顯時(shí)應(yīng)限制水的攝入量（3）吸氧：給

13、予持續(xù)氧氣吸人,流量2-4Lmim,增加血氧飽和度,改善呼吸困難（4）利尿劑應(yīng)用：可排出體內(nèi)潴留的體液,減輕心臟前負(fù)荷,改善心功能,18,治療原則,,3 .擴(kuò)血管 （1）減輕后負(fù)荷—小動(dòng)脈——硝酸酯類——舌下含服（2）減輕前負(fù)荷—小靜脈——血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（...普利）4 .正性肌力藥物—治療心力衰竭的主要藥物（1）洋地黃類——禁止和鈣劑同用（2）β受體興奮劑（3）磷酸二磷脂酶抑制劑5 .β受體阻斷劑,19,治療原

14、則,,3 .擴(kuò)血管 （1）減輕后負(fù)荷—小動(dòng)脈——硝酸酯類——舌下含服（2）減輕前負(fù)荷—小靜脈——血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（...普利）4 .正性肌力藥物—治療心力衰竭的主要藥物（1）洋地黃類——禁止和鈣劑同用（詳見(jiàn)后頁(yè)）（2）β受體興奮劑（3）磷酸二磷脂酶抑制劑5 .β受體阻斷劑,20,,洋地黃類藥物：增強(qiáng)心肌收縮力，抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，直接興奮迷走神經(jīng)減慢心率，改善血流動(dòng)力學(xué)；但大劑量時(shí)可提高心房、交界區(qū)和心室但自律性，在血

15、鉀過(guò)低時(shí)，易發(fā)生各種快速性心律失常。常用制劑有：地高辛（口服），毛花苷C和毒毛花苷K（靜脈）洋地黃中毒的表現(xiàn)：洋地黃類藥物毒性反應(yīng)：藥物的治療劑量和中毒劑量接近,易發(fā)生中毒。易導(dǎo)致洋地黃中毒的情況主要包括：腎功能不全、低血鉀、嚴(yán)重缺氧、急性心肌梗死、急性心肌炎引起的心肌損害、年老等情況。靜脈鈣劑和洋地黃不同時(shí)使用,若有必要,至少間隔4~6小時(shí)常見(jiàn)毒性反應(yīng)包括：胃腸道表現(xiàn)：食欲下降、惡心、嘔吐等。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：視力模糊、黃視綠視、頭暈、

16、頭痛等。心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：是較嚴(yán)重的毒性反應(yīng),常出現(xiàn)各種心律失常,室早二聯(lián)律最為常見(jiàn),常有室上性心過(guò)速伴房室傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩等。長(zhǎng)期心房顫動(dòng)病人使用洋地黃后心律變得規(guī)則,心電圖ST段出現(xiàn)魚鉤樣改變,應(yīng)注意有發(fā)生洋地黃中毒的危險(xiǎn),21,護(hù)理診斷,,1：氣體交換受損 與左心衰竭致肺循環(huán)淤血有關(guān)2：體液過(guò)多 與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)3：活動(dòng)無(wú)耐力 與心功能不全、心排血量下降有關(guān)。4

17、：潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒。,22,護(hù)理措施,,1.一般護(hù)理（1）休息：根據(jù)心功能分級(jí)決定活動(dòng)量——一正二輕三受限，四級(jí)臥床是關(guān)鍵I級(jí)：不限制一般的體力活動(dòng)，適當(dāng)參加體育鍛煉，但必須避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)Ⅱ級(jí)：適當(dāng)限制體力活動(dòng)，增加午睡時(shí)間，強(qiáng)調(diào)下午多休息，可不影響輕體力工作和家務(wù)勞動(dòng)Ⅲ級(jí)：嚴(yán)格限制一般的體力活動(dòng)，每天有充分的休息時(shí)間，但日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理 Ⅳ級(jí)：絕對(duì)臥床休息，取坐位或半臥位，將病人所需用物如茶

18、杯、餐具、眼鏡、書報(bào)等置于伸手可及之處，照顧其在床上或床旁使用便器,23,護(hù)理措施,,1.一般護(hù)理（1）休息：根據(jù)心功能分級(jí)決定活動(dòng)量——一正二輕三受限，四級(jí)臥床是關(guān)鍵I級(jí)：不限制一般的體力活動(dòng)，適當(dāng)參加體育鍛煉，但必須避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)Ⅱ級(jí)：適當(dāng)限制體力活動(dòng)，增加午睡時(shí)間，強(qiáng)調(diào)下午多休息，可不影響輕體力工作和家務(wù)勞動(dòng)Ⅲ級(jí)：嚴(yán)格限制一般的體力活動(dòng)，每天有充分的休息時(shí)間，但日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理 Ⅳ級(jí)：絕對(duì)臥床

19、休息，取坐位或半臥位，將病人所需用物如茶杯、餐具、眼鏡、書報(bào)等置于伸手可及之處，照顧其在床上或床旁使用便器,24,,（2）吸氧：根據(jù)缺氧程度調(diào)節(jié)氧流量，一般為2～4L/min，肺心病心衰應(yīng)為1～2L/min持續(xù)吸氧（3）飲食：低熱量、低鹽、清淡、易消化、產(chǎn)氣少、富含維生素和纖維素的食物①熱量以每日5021～6270KJ為宜②每日食鹽的攝入量在5g以下，如心功能為Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)，食鹽的攝入量應(yīng)分別在2.5g和1g以下③注意少量多餐，產(chǎn)

20、氣食物不宜食用④根據(jù)血鉀的水平調(diào)整飲食中鉀的含量⑤加強(qiáng)口腔護(hù)理，以增進(jìn)食欲⑥保持大便通暢，以防便秘誘發(fā)心力衰竭,25,,2.用藥護(hù)理（1）使用利尿劑的護(hù)理：遵醫(yī)囑正確使用利尿劑,并注意有關(guān)不良反應(yīng)的觀察和預(yù)防。監(jiān)測(cè)血鉀及有無(wú)乏力腹脹、腸鳴音減弱等低鉀血癥的表現(xiàn),同時(shí)多補(bǔ)充含鉀豐富的食物,如深色蔬菜、瓜果、紅棗、菇類、豆類等,必要時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)充鉀鹽?？诜a(bǔ)鉀宣在飯后或?qū)⑺畡┡c果汁同飲,以減輕胃腸道不適;靜脈補(bǔ)鉀時(shí)每500m液體中氯化

21、鉀含量不宜超過(guò)1：5g。應(yīng)用保鉀利尿劑需注意有無(wú)胃腸道反應(yīng)、嗜睡、乏力、皮疹、高血鉀等不良反應(yīng)，利尿劑的應(yīng)用時(shí)間選擇早晨或日間為宜,避免夜間排尿過(guò)頻而影響病人的休息,26,,(2）使用洋地黃的護(hù)理1）嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥：當(dāng)病人脈搏<60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停服藥并通知醫(yī)生。靜脈給藥時(shí)務(wù)必稀釋后緩慢靜注,并同時(shí)監(jiān)測(cè)心率、心律及心電圖變化2）注意不與奎尼丁、普羅帕酮(心律平）維拉帕米(異搏定）鈣劑、胺碘酮等藥物合用,以免增加藥物毒性

22、3）應(yīng)嚴(yán)密觀察病人用藥后毒性反應(yīng),必要時(shí)監(jiān)測(cè)血清地高辛濃度。4）洋地黃類藥物毒性反應(yīng)的處理：立即停用洋地黃類藥;停用排鉀利尿劑;觀察血鉀,積極補(bǔ)充鉀鹽快速糾正心律失常,如果血鉀不低可使用利多卡因或苯妥英鈉;對(duì)級(jí)慢心律失常,可使用阿托品0：5-1mg治療或安置臨時(shí)起搏器,27,,(3）使用血管擴(kuò)張劑的護(hù)理：應(yīng)用硝酸酯制劑應(yīng)注意觀察和預(yù)防不良反應(yīng)發(fā)生,如頭痛、面紅、心動(dòng)過(guò)速、血壓下降等。硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴時(shí)需嚴(yán)格掌握滴速,監(jiān)測(cè)血壓變化;應(yīng)

23、用ACE抑制劑時(shí)需預(yù)防直立性低血壓、皮炎、蛋白尿、咳嗽、間質(zhì)性肺炎等不良反應(yīng)的發(fā)生4.其 他①避免感冒,積極治療呼吸道感染②限制鈉鹽,每日食鹽不超過(guò)5g③服洋地黃藥物時(shí)要測(cè)脈率,若脈率少于每分鐘60次,或有厭食、惡心、嘔吐,為洋地黃中毒,應(yīng)暫時(shí)停服并就診④服用血管擴(kuò)張劑者,改變體位時(shí)動(dòng)作不宜過(guò)快,以防止發(fā)生直立性低血壓,28,急性心力衰竭,,急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤

24、血綜合癥。臨床上最常見(jiàn)的是急性左心衰竭，主要表現(xiàn)為急性肺水腫和/或心源性休克,(一）病因 心臟解剖或功能的突發(fā)異常,如急性廣泛前壁心肌梗死、瓣膜穿孔、腱索斷裂、高血壓心臟病血壓急劇升高、嚴(yán)重心律失常、輸液過(guò)多過(guò)快、體力及精神負(fù)荷突然增加等原因。使心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱,心排血量急劇減少,或左室瓣膜性急性反流,左室舒張末壓迅速升高,肺靜脈回流不暢,導(dǎo)致肺靜脈壓快速升高,肺毛細(xì)血管壓隨之升高,使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi),形成急性肺

25、水腫,29,臨床表現(xiàn),,急性左心衰竭病情發(fā)展極為迅速且危重。最常見(jiàn)為左心衰竭,特征性表現(xiàn)為突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難,呼吸頻率達(dá)30~40次/分,咳嗽、咳痰和咳大量粉紅色泡沫痰、乏力、尿少、血壓降低等。病人極度煩躁不安、大汗淋漓、口唇青紫、面色蒼白,被迫采取坐位,兩腿下垂,雙臂支撐以助呼吸。查體可見(jiàn)心率和脈率增快,兩肺滿布濕啰音和哮鳴音,心尖部可聞及舒張期奔馬律,治療原則,強(qiáng)心 利尿 擴(kuò)血管 吸氧 鎮(zhèn)靜 加激素,30,,1：體位 置病人于兩腿

26、下垂坐位或半臥位,以減少靜脈回流2：氧療 吸入高流量(6~8L/min）氧氣,同時(shí)利用20%~30%乙醇濕化，降低肺泡及氣管內(nèi)泡沫的表面張力,使泡沫破裂,改善肺通氣(時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng),應(yīng)間歇使用）。病情嚴(yán)重者應(yīng)采用面罩呼吸機(jī)持續(xù)正壓(CPAP）或雙水平氣道正壓(BPAP）給氧——吸 氧3：救治準(zhǔn)備 迅速開(kāi)放靜脈通道,給予心電監(jiān)護(hù)及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)等4：鎮(zhèn)靜 嗎啡具有鎮(zhèn)靜作用和擴(kuò)張靜脈及小動(dòng)脈作用,皮下注射或靜推嗎啡3~10mg可減輕

27、病人煩躁不安,減輕心臟負(fù)擔(dān)。老年病人須酌情減量或肌內(nèi)注射伴顱內(nèi)出血、神志障礙慢性肺部疾病時(shí)禁用5：快速利尿 靜脈注射呋塞米20~40mg,本藥兼有擴(kuò)張靜脈作用,可減輕心室前負(fù)荷,2024/3/11,6：血管擴(kuò)張劑 硝普鈉緩慢靜脈滴注,擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓,因含有氰化物,用藥時(shí)間不宜連續(xù)超過(guò)24小時(shí)，易光解，避光輸注，速度要慢，能泵就泵，不能快速，硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴,可擴(kuò)張小靜脈,降低回心血量,降低左室舒張末壓和肺毛細(xì)血管

28、壓,應(yīng)用過(guò)程中要嚴(yán)密觀察血壓變化。酚妥拉明靜脈滴注,擴(kuò)張小動(dòng)脈及毛細(xì)血管7：強(qiáng)心劑 毛花苷0.4mg緩慢靜脈注射,近期使用過(guò)洋地黃藥物的病人,應(yīng)注意洋地黃中毒。重度三尖瓣狹窄病人禁用,急性心肌梗死病人24小時(shí)內(nèi)一般不宜使用,輸液速度20~30d滴/分,,2024/3/11,8：平喘 靜脈滴注氨茶堿,可緩解支氣管痙攣,并兼有一定的正性肌力和擴(kuò)血管利尿作用。應(yīng)警惕氨茶堿過(guò)量,肝腎功能減退病人、老年人應(yīng)減量9：糖皮質(zhì)激素 地塞米松1

29、0~20mg或琥珀酸氫化可的松100mg靜脈滴注,可降低外周阻力,減少回心血量,減少肺毛細(xì)血管通透性從而減輕肺水腫,,33,,,,,心律失常病人的護(hù)理,3,,概述,2024/3/11,心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)由產(chǎn)生和傳導(dǎo)沖動(dòng)的特殊分化的傳導(dǎo)組織構(gòu)成。在正常情況下,由竇房結(jié)產(chǎn)生沖動(dòng)結(jié)間束、希氏束、房室結(jié)、左右束支及浦肯野纖維網(wǎng)傳導(dǎo)最終到達(dá)心房與心室而產(chǎn)生一次完整的心動(dòng)周期。各種原因引起心臟沖動(dòng)起源或沖動(dòng)傳導(dǎo)的異常均可引起心臟活動(dòng)的規(guī)律發(fā)生紊亂,稱為

30、心律失常。雖然相當(dāng)一部分心律失常的病人可根據(jù)病史和體征作出初步診斷,但其性質(zhì)的確診主要還是要靠心電圖,35,分 類,,36,一、竇性心律失常,,正常竇性心律起源：竇房結(jié)正常竇性心律心電圖 P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置 PR間期0.12～0.20s 頻率為60～100次/分竇房結(jié)沖動(dòng)形成過(guò)快、過(guò)慢或不規(guī)則或竇房結(jié)沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙所致心律失常稱為竇性心律失常,37,1、竇性心動(dòng)過(guò)速,竇性心動(dòng)過(guò)速（s

31、inus tachycardia） 成人竇性心律的頻率超過(guò)100次／分，是最常見(jiàn)的一種心動(dòng)過(guò)速（1）健康史：多數(shù)為生理情況，多為100~150次/分，偶有200次/分，但某些疾病、藥物亦可引起（2）臨床表現(xiàn)：有心悸、頭昏、眼花、乏力等癥狀（3）心電圖特征：竇性心律，P波規(guī)律，頻率＞100次／分，P-P間期小于0.6秒（4）治療原則：一般無(wú)需治療，對(duì)癥處理，必要時(shí)用β受體阻滯劑—美托洛爾,38,2、竇性心動(dòng)過(guò)緩,成人竇性心律的頻

32、率低于60次／分（1）健康史—迷走神經(jīng)張力增高、顱內(nèi)壓增高、器質(zhì)性心臟病、嚴(yán)重缺氧、甲減、阻塞性黃疸、服用抗心律失常藥物（β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑）、洋地黃過(guò)量等（2）臨床表現(xiàn):大多無(wú)自覺(jué)癥狀，心率過(guò)慢時(shí)可有胸悶、頭暈甚至?xí)炟实龋?）心電圖特征:竇性心律,頻率＜60次／分，P波規(guī)律，P-P間隔＞1秒（4）治療原則：無(wú)癥狀不需治療;病理性心動(dòng)過(guò)緩應(yīng)針對(duì)病因采取相應(yīng)治療措施。如因心動(dòng)過(guò)緩而出現(xiàn)癥狀者則可用阿托品、腎上腺素等藥物,但

33、不宜長(zhǎng)期使用。癥狀不能緩解者可考慮心臟起搏治療,39,3、竇性心律不齊,竇房結(jié)發(fā)出的沖動(dòng)不規(guī)則，引起心房及心室的節(jié)律不齊，多為60~10次/分，快慢不規(guī)則（1）健康史（2）臨床表現(xiàn)：2次心搏間隔時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，可有心悸感（3）心電圖特征：竇性P波；同一導(dǎo)聯(lián)不同的P-P間期/R-R間期差異＞0.12s（4）治療原則,40,二、期前收縮,期前收縮（早搏）是竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)興奮性增高,過(guò)早發(fā)出沖動(dòng)引起的心臟搏動(dòng),根據(jù)異位起搏點(diǎn)部的不

34、同,可分為房性、房室交界區(qū)性和室性期前收縮。期前收縮起源于一個(gè)異位起搏點(diǎn),稱為單源性,起源于多個(gè)異位起搏點(diǎn),稱為多源性臨床上將偶爾出現(xiàn)期前收縮稱偶發(fā)性期前收縮,但期前收縮>5個(gè)/分稱頻發(fā)性期前收縮（每一個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)期前收縮,稱為二聯(lián)律;每?jī)蓚€(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)期前收縮,稱為三聯(lián)律;每一個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)兩個(gè)期前收縮,稱為成對(duì)期前收縮）,（1）病因 期前收縮是臨床上最常見(jiàn)的心律失常。健康人在過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)、大量吸煙和飲

35、酒、飲濃茶、進(jìn)食咖啡因等可引起期前收縮。各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣脫垂等可引起期前收縮。電解質(zhì)紊亂、應(yīng)用某些藥物亦可引起期前收縮。,41,（2）心電圖特征（1）房性期前收縮：①提前出現(xiàn)的房性P波，與竇性P波形態(tài)不同，P波后的QRS波群正常，或在P波后無(wú)QRS波群，P—R間期＞0.12s，代償間歇不完全,（2）室性期前收縮：①提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS-T波群，QRS時(shí)限＞0.12s，期前的QRS波群前

36、無(wú)相關(guān)的P波，T波多與主波方向相反，有完全性代償間歇,42,（三）臨床表現(xiàn),偶發(fā)期前收縮大多無(wú)癥狀,可有心悸或感到1次心跳加重或有心跳暫停感。頻發(fā)期前收縮使心排血量降低,引起乏力、頭暈、胸悶等脈搏檢查可有脈搏不齊,有時(shí)期前收縮本身的脈搏減弱。聽(tīng)診呈心律不齊,期前收縮的第一心音常增強(qiáng),第二心音相對(duì)減弱甚至消失,（四）治療原則,1：積極治療病因,消除誘因。2：偶發(fā)期前收縮無(wú)重要臨床意義,不需特殊治療,亦可用小量鎮(zhèn)靜劑或β受體阻滯劑如普萘洛

37、爾等。3：對(duì)癥狀明顯、呈聯(lián)律的期前收縮需應(yīng)用抗心律失常藥物治療,如頻發(fā)房性、交界區(qū)性期前收縮常選用維拉帕米、B受體阻滯劑等;室性期前收縮常選用利多卡因、美西律、胺碘酮等。洋地黃中毒引起的室性期前收縮應(yīng)立即停用洋地黃,并給予鉀鹽和苯妥英鈉治療,43,三、顫動(dòng),,當(dāng)異位搏動(dòng)的頻率超過(guò)陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速的范圍時(shí),形成的心律稱為撲動(dòng)或顫動(dòng)可分為心房顫動(dòng)簡(jiǎn)稱房顫、心室顫動(dòng)簡(jiǎn)稱室顫,（一）心房顫動(dòng) 心房?jī)?nèi)產(chǎn)生極快的沖動(dòng),心房?jī)?nèi)心肌纖維極不協(xié)調(diào)地亂

38、顫,心房喪失有效的收縮,心排血量比竇性心律減少25%甚至更多。房顫是十分常見(jiàn)的心律失常1：病因 常發(fā)生于器質(zhì)性心臟病病人,如風(fēng)濕性心瓣膜病(二尖瓣狹窄最常見(jiàn)）冠心病、高血壓性心臟病、甲亢、心力衰竭、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎、肺源性心臟病等。也可見(jiàn)健康人情緒激動(dòng)、手術(shù)后、急性乙醇中毒、運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)房顫,44,2：心電圖特征 特征為竇性P波消失,代之以大小形態(tài)及規(guī)律不一的f波,頻率350~600次/分,QRS波群形態(tài)正常,R-R間隔完

39、全不規(guī)則,心室率極不規(guī)則,通常在100~160次/分鐘,3：臨床表現(xiàn) 房顫心室率<150次/分鐘,病人可有心悸、氣促、心前區(qū)不適等癥狀,心室率極快者50次/分鐘,可因心排血量降低而發(fā)生暈厥、急性肺水腫、心絞痛或休克。持久性房顫,易形成左心房壁血栓,若脫落可引起動(dòng)脈栓塞,如腦栓塞、肢體動(dòng)脈栓塞、視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞。心臟聽(tīng)診第一強(qiáng)弱不止一致，心音強(qiáng)弱不一致,心律絕對(duì)不規(guī)則，脈搏表現(xiàn)為快慢不均,強(qiáng)弱不等,發(fā)生脈搏短絀,45,,4：治療原

40、則 積極查出房顫的原發(fā)病及誘發(fā)原因,并給予相應(yīng)的處理，急性期應(yīng)首選電復(fù)律治療（同步電復(fù)律）。心室率不快,發(fā)作時(shí)間短暫者無(wú)須特殊治療；如心率快,且發(fā)作時(shí)間長(zhǎng),可用洋地黃減慢心室率,維拉帕米、地爾硫草等藥物終止房顫。對(duì)持續(xù)性房顫病人,如有恢復(fù)正常竇性心律指征時(shí),可用同步直流電復(fù)律或藥物,（二）心室顫動(dòng) 心室內(nèi)心肌纖維發(fā)生快而微弱的、不協(xié)調(diào)的亂顫,心室完全喪失射血能力,是最嚴(yán)重心律失常,相當(dāng)于心室停搏1：病因 常見(jiàn)于急性心肌梗死

41、、洋地黃中毒、嚴(yán)重低血鉀、心臟手術(shù)、電擊傷,以及胺碘酮、奎寧丁中毒等也可引起,是器質(zhì)性心臟病和其他疾病危重病人臨終前發(fā)生的心律失常。,46,2：臨床表現(xiàn) 室顫一旦發(fā)生,表現(xiàn)為迅速意識(shí)喪失、抽搐、發(fā)紺,繼而呼吸停止,瞳孔散大甚至死亡，查體心音消失、脈搏觸不到、血壓測(cè)不到3：心電圖特征 QRS波群與T波消失,呈完全無(wú)規(guī)則的波浪狀曲線,形狀、頻率、振幅高低各異，頻率為200～500次／分,4：治療原則 室顫可致心搏驟停,發(fā)生室

42、顫應(yīng)立即作非同步直流電除顫,同時(shí)進(jìn)行胸外心臟按壓及人工呼吸,保持呼吸道通暢,迅速建立靜脈通路,并經(jīng)靜脈注射復(fù)蘇和抗心律失常藥物等搶救措施（CAB+腎上腺素）,47,四、護(hù)理評(píng)估,,1：有受傷的危險(xiǎn) 與心律失常導(dǎo)致的暈厥有關(guān)2：有窒息的危險(xiǎn) 與心律失常導(dǎo)致的肺循環(huán)停止有關(guān)3：活動(dòng)無(wú)耐力 與嚴(yán)重心律失常引起的心排血量減少有關(guān)4：焦慮 與嚴(yán)重心律失常導(dǎo)致的軀體及心理不適有關(guān)5：潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心搏驟停,48,五、

43、護(hù)理措施,,1:休息與活動(dòng) 影響心臟排血功能的心律失常病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息,協(xié)助完成日常生活。血流動(dòng)力學(xué)改變不大者,應(yīng)注意勞逸結(jié)合,避免勞累及感染,可維持正常工作和生活,積極參加體育運(yùn)動(dòng),改善自主神經(jīng)功能2：心理護(hù)理 對(duì)于輕度心律失常病人,給予必要的解釋和安慰,以穩(wěn)定情緒。對(duì)于嚴(yán)重心律失常病人,加強(qiáng)巡視,加強(qiáng)生活護(hù)理,給予心理支持,消除恐懼心理,增加病人的安全感3：飲食護(hù)理 宜選擇低脂、易消化、營(yíng)養(yǎng)飲食,不宜飽食,少量多餐

44、,避免吸煙酗酒、刺激性或含咖啡因的飲料或飲食,49,五、護(hù)理措施,,4：病情觀察 密切觀察脈搏、呼吸、血壓、心率、心律,以及神志、面色等變化。嚴(yán)重心律失常病人應(yīng)實(shí)行心電監(jiān)護(hù),注意有無(wú)引起猝死的危險(xiǎn)征兆,如頻發(fā)性、多源性、成聯(lián)律、RonT室性期前收縮,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,心房顫動(dòng),第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯等。隨時(shí)有猝死危險(xiǎn)的心律失常,如陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、第三度房室傳導(dǎo)阻滯等。如有發(fā)現(xiàn),應(yīng)立即搶救,報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。同時(shí)囑病

45、人臥床、吸氧、開(kāi)放靜脈通道、準(zhǔn)備抗心律失常藥物、除顫器、臨時(shí)起搏器等。,50,五、護(hù)理措施,,5：用藥護(hù)理 正確、準(zhǔn)確使用抗心律失常藥物，首選胺碘酮和利多卡因,觀察藥物不良反應(yīng)。應(yīng)用利多卡因需注意靜脈注射不可過(guò)快、過(guò)量,以免導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯、低血壓、抽搐甚至呼吸抑制和心臟停搏?？岫∷幬镉休^強(qiáng)的心臟毒性作用,使用前須測(cè)血壓、心率,用藥期間應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)血壓、心電圖,如有明顯血壓下降、心率減慢或不規(guī)則,心電圖示Q-T間期延長(zhǎng)時(shí),須暫停給藥,并

46、報(bào)告醫(yī)師處理,51,五、護(hù)理措施,,6：心臟電復(fù)律護(hù)理(1）心臟電復(fù)律適應(yīng)證：非同步電復(fù)律適用于室顫、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。同步電復(fù)律適用于有R波存在的各種快速異位心律失常,如房顫、室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速等(2）心臟電復(fù)律禁忌證：病史長(zhǎng)、心臟明顯擴(kuò)大,同時(shí)伴二度Ⅱ型或三度房室傳導(dǎo)阻滯的房顫和房撲病人;洋地黃中毒或低血鉀病人,52,五、護(hù)理措施,,(3）操作配合：準(zhǔn)備用物如除顫器、氧氣、吸引器、心電血壓監(jiān)護(hù)儀、搶救車等。病人仰臥于絕緣床上,

47、連接心電監(jiān)護(hù)儀,建立靜脈通路,靜脈注射地西泮0：3~0：5mgkg。放置電極板,電極板須用鹽水紗布包裹或均勻涂上導(dǎo)電糊,并緊貼病人皮膚。放電過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員注意身體的任何部位均不要直接接觸鐵床及病人,以防電擊意外(4）電復(fù)律后要嚴(yán)密觀察心律、心率、呼吸、血壓,每半小時(shí)測(cè)量并記錄1次直至平穩(wěn),并注意面色、神志、肢體活動(dòng)情況。電擊局部皮膚如有燒傷,應(yīng)給予處理;遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物維持竇性心律,觀察藥物不良反應(yīng)。,53,五、護(hù)理措施,7：

48、心臟起搏器安置術(shù)后護(hù)理(1）術(shù)后可心電監(jiān)護(hù)24小時(shí),注意起搏頻率和心率是否一致,監(jiān)測(cè)起搏器工作情況。(2）絕對(duì)臥床1~3天,取平臥位或半臥位,不要壓迫植入側(cè)。指導(dǎo)病人6周內(nèi)限制體力活動(dòng)。植入側(cè)手臂、肩部應(yīng)避免過(guò)度活動(dòng),避免劇烈咳嗽等以防電極移位或脫落。(3）遵醫(yī)囑給予抗生素治療,同時(shí)注意傷口有無(wú)滲出和感染(4）做好病人的術(shù)后宣教,如如何觀察起搏器工作情況和故障、定期復(fù)查的必要(患者應(yīng)該在3~6個(gè)月時(shí)間就到醫(yī)院檢查和進(jìn)行參數(shù)調(diào)整入

49、日常生活中要隨身攜帶“心臟起搏器卡”等,54,五、護(hù)理措施,,(5）教會(huì)病人自己數(shù)脈搏。出現(xiàn)脈搏明顯過(guò)快、過(guò)慢(低于起搏器頻率5次/分以上）或有頭暈、乏力暈厥等不適,應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。裝有起搏器的一側(cè)上肢,1個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免做過(guò)度用力或幅度過(guò)大的動(dòng)作,如打網(wǎng)球、舉重物等,以利于電極與心內(nèi)膜的嵌頓、粘連和固定(6）囑患者避開(kāi)強(qiáng)磁場(chǎng)和高壓電,如核磁、激光、理療、電灼設(shè)備、變電站等,但家庭生活用電一般不影響起搏器的工作。囑病人一旦接觸某種環(huán)境或電器后

50、出現(xiàn)胸悶、頭暈等不適,應(yīng)立即離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)或不再使用該種電器。如果打手機(jī),最好用安裝起搏器的對(duì)側(cè)耳朵接聽(tīng),55,五、護(hù)理措施,,5：用藥護(hù)理 正確、準(zhǔn)確使用抗心律失常藥物，首選胺碘酮和利多卡因,觀察藥物不良反應(yīng)。應(yīng)用利多卡因需注意靜脈注射不可過(guò)快、過(guò)量,以免導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯、低血壓、抽搐甚至呼吸抑制和心臟停搏?？岫∷幬镉休^強(qiáng)的心臟毒性作用,使用前須測(cè)血壓、心率,用藥期間應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)血壓、心電圖,如有明顯血壓下降、心率減慢或不規(guī)則,心電圖示Q-

51、T間期延長(zhǎng)時(shí),須暫停給藥,并報(bào)告醫(yī)師處理,56,,,,,高血壓病人的護(hù)理,4,,57,概述,高 血 壓是指動(dòng)脈收縮壓和(或）舒張壓持續(xù)升高。高血壓按其病因是否明確,分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓兩種類型。絕大多數(shù)病人的原發(fā)性高血壓病因不明,稱為原發(fā)性高血壓。約5%病人血壓升高是繼發(fā)某些疾病基礎(chǔ)之上的癥狀,稱為繼發(fā)性高血壓高血壓早期無(wú)明顯的病理改變。高血壓病理生理作用的主要靶器官是心臟和血管,長(zhǎng)期高血壓引起的心臟改變,主要是心室肥厚、擴(kuò)

52、大,引起的全身小動(dòng)脈改變,主要是管腔內(nèi)徑縮小、壁腔比值增加,導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官缺血。長(zhǎng)期高血壓可使微循環(huán)毛細(xì)血管扭曲變形、稀疏,靜脈順應(yīng)性減退。研究認(rèn)為血管內(nèi)皮功能障礙是高血壓最早、最重要的血管損害,血壓水平的定義和分類,,59,病因,遺傳因素飲食：高鹽、低鈣、低鉀、高蛋白質(zhì)飲食及飲酒精神應(yīng)激：長(zhǎng)期精神緊張、焦慮、環(huán)境噪聲其他因素：肥胖、服用避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等,原發(fā)性高血壓主要危險(xiǎn)因素包括：①年齡男>55

53、歲,女>65歲 ②吸煙 ③高膽固醇血癥④糖尿?、菁易逶绨l(fā)冠心病史,發(fā)病年齡男性<55歲,女性<65歲次要危險(xiǎn)因素有高密度脂蛋白(HDL）下降、低密度脂蛋白(LDL）升高、肥胖、糖耐量異常、缺乏體力活動(dòng)、高纖維蛋白溶酶原血癥等,60,臨床表現(xiàn),1：一般表現(xiàn) 起病緩慢,約有1/5的病人可無(wú)任何癥狀,在查體或出現(xiàn)心、腦、腎等并發(fā)癥就診時(shí)發(fā)現(xiàn)部分病人可表現(xiàn)為頭暈、頭痛、耳鳴、頸部緊板、眼花、乏力、失眠,有時(shí)可有心前區(qū)不適

54、感等癥狀,緊張或勞累后加重2：并發(fā)癥 腦、心、腎、眼底血管損傷,出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)(1）腦血管意外：腦動(dòng)脈硬化,可發(fā)生腦動(dòng)脈血栓形成和微小動(dòng)脈瘤,如果動(dòng)脈瘤破裂則引起腦出血(2）心力衰竭：左室后負(fù)荷加重,心肌肥厚與擴(kuò)大,可出現(xiàn)心力衰竭。長(zhǎng)期高血壓有利于動(dòng)脈粥樣硬化的形成而發(fā)生冠心病(3）腎衰竭：腎小球毛細(xì)血管壓力增高,引起腎小球的肥大、硬化;引起腎小球通透性增加,造成腎小小管損害,最終導(dǎo)致腎衰竭,61,臨床表現(xiàn),(4）視網(wǎng)膜改變

55、：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈早期發(fā)生痙攣,隨發(fā)展出現(xiàn)硬化、視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄、滲出、出血、視盤水腫(5）高血壓危象：在高血壓早期與晚期均可發(fā)生。主要表現(xiàn)有頭痛、煩躁、眩暈、心悸、氣急、視力模糊、惡心、嘔吐等癥狀,同時(shí)可伴有動(dòng)脈痙攣和累及靶器官缺血癥狀。誘因常是緊張、勞累、寒冷、嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)作突然停用降壓藥等(6）高血壓腦?。褐匕Y高血壓病人易發(fā)生。臨床表現(xiàn)以腦病癥狀和體征為特點(diǎn),嚴(yán)重頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂、抽搐,甚至昏迷(7）腦血管?。喊ǘ?/p>

56、暫性腦缺血發(fā)作、腦出血、腦血栓、腔隙性腦梗死等,62,輔助檢查,相關(guān)檢查有助于發(fā)現(xiàn)相關(guān)的危險(xiǎn)因素、病情程度和靶器官損害1：尿常規(guī)2：血生化檢查血糖、血脂、腎功能、血尿酸、血電解質(zhì)3：檢查眼底4：心電圖、超聲心電圖,63,治療原則,原發(fā)性高血壓病人的主要治療目的是最大限度地降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)（一）改善生活行為1：減輕體重，盡量將體重指數(shù)控制在＜24kg/m22：限制鈉鹽攝入,每日食鹽量不超過(guò)6g3：補(bǔ)充

57、鈣和鉀,每日食用新鮮蔬菜400~500g,牛奶500ml,可以補(bǔ)充鉀1000mg和鈣400mg4：減少脂肪攝入,脂肪量應(yīng)控制在膳食總熱量的25%以下5：戒煙、限制飲酒,每日飲酒量不超過(guò)50g乙醇的量6：低、中度等張運(yùn)動(dòng),可根據(jù)年齡和身體狀況選擇運(yùn)動(dòng)方式如慢跑、步行,每周3~5次,每次可進(jìn)行20~60分鐘,64,(二）藥物治療1：利尿劑 常用呋塞米20~40mg,主要不良反應(yīng)有電解質(zhì)紊亂和高尿酸血癥2：β受體阻滯劑 常用阿

58、替洛爾50~200mg,主要不良反應(yīng)有心動(dòng)過(guò)緩和支氣管收縮阻塞性支氣管疾病病人禁用3：鈣通道阻滯劑(CCB）常用硝苯地平5~20mg,3次/日;維拉帕米40~120mg,3次/日。主要不良反應(yīng)有顏面潮紅、頭痛,長(zhǎng)期服用硝苯地平可出現(xiàn)脛前水腫4：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACED）常用卡托普利12：5~25mg,2~3次/日,主要不良反應(yīng)有干咳味覺(jué)異常、皮疹等5：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB）常用包括：氯沙坦50~100mg,纈沙坦

59、80~160mg,可以避免ACEI類藥物的不良反應(yīng)。注意需要從小劑量開(kāi)始,逐漸增量,65,(三）并發(fā)癥的治療原則 及時(shí)正確處理高血壓急癥十分重要,在短時(shí)間內(nèi)緩解病情,預(yù)防進(jìn)行性或不可逆靶器官損害,降低死亡率。1：迅速降血壓 在血壓嚴(yán)密監(jiān)測(cè)的情況下,靜脈給予降壓藥,根據(jù)血壓情況及時(shí)調(diào)整給藥劑量。如果病情許可,及時(shí)開(kāi)始口服降壓藥治療。2：控制性降壓 為防止短時(shí)間內(nèi)血壓驟然下降,使機(jī)體重要器官的血流灌注明顯減少,要采用逐漸降壓,

60、在24小時(shí)內(nèi)降壓20%~25%,48小時(shí)內(nèi)血壓不低于160/100mmHg。如果降壓后病人重要器官出現(xiàn)缺血的表現(xiàn),血壓降低幅度應(yīng)更小些,在隨后的1~2周內(nèi)將血壓逐漸降至正常。,66,3：選擇合適降壓藥 處理高血壓急癥應(yīng)要求使用起效快、作用持續(xù)時(shí)間短、不良反應(yīng)小的藥物,臨床上常用的有硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平、地爾硫草、拉貝洛爾等,一般情況下首選硝普鈉(1）硝普鈉：可擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈,降低心臟前后負(fù)荷?？蛇m用各種高血壓急癥,

61、靜脈滴注10~25μg/min，最好泵入，但需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，本藥不良反應(yīng)比較輕,可有惡心、嘔吐、肌肉顫動(dòng)等,本藥不宜長(zhǎng)期、大量使用,因長(zhǎng)期、大量使用可引起硫氰酸中毒,特別是腎功能不好者，注意避光保存和輸注，中毒運(yùn)用硫代硫酸鈉、亞甲藍(lán)解毒,67,3：選擇合適降壓藥 處理高血壓急癥應(yīng)要求使用起效快、作用持續(xù)時(shí)間短、不良反應(yīng)小的藥物,臨床上常用的有硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平、地爾硫草、拉貝洛爾等,一般情況下首選硝普鈉(1）硝

62、普鈉：可擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈,降低心臟前后負(fù)荷?？蛇m用各種高血壓急癥,靜脈滴注10~25μg/min，最好泵入，但需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，本藥不良反應(yīng)比較輕,可有惡心、嘔吐、肌肉顫動(dòng)等,本藥不宜長(zhǎng)期、大量使用,因長(zhǎng)期、大量使用可引起硫氰酸中毒,特別是腎功能不好者，注意避光保存和輸注，中毒運(yùn)用硫代硫酸鈉、亞甲藍(lán)解毒,68,(2）硝酸甘油：可擴(kuò)張靜脈,選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和大動(dòng)脈。主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征時(shí)高血壓急癥,起效快。密切觀察血壓情況

63、下,靜脈滴注，不良反應(yīng)有心動(dòng)過(guò)速、面色潮紅、頭痛、嘔吐等。(3）尼卡地平：本藥作用快、持續(xù)時(shí)間短。在降壓的同時(shí)還可以改善腦血流量,主要用于高血壓危象急性腦血管病時(shí)高血壓急癥。不良反應(yīng)有心動(dòng)過(guò)速、面色潮紅等。(4）地爾硫草：本藥具有降壓、改善冠狀動(dòng)脈血流量和控制快速室上性心律失常的作用,主要用于高血壓危象、急性冠脈綜合征。密切觀察血壓情況下,根據(jù)血壓變化調(diào)整滴速。不良反應(yīng)有面色潮紅、頭痛等。(5）拉貝洛爾：本藥起效快,但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),

64、主要用于妊娠或腎衰竭時(shí)高血壓急癥。開(kāi)始緩慢靜脈注射,每隔15分鐘重復(fù)注射一次,使用總量不超過(guò)300mg。不良反應(yīng)有頭暈、直立性低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯等。,69,護(hù)理診斷,1：疼痛 與高血壓腦血管痙攣有關(guān)2：活動(dòng)無(wú)耐力 與并發(fā)心力衰竭有關(guān)3：有受傷的危險(xiǎn) 與頭暈和視力模糊有關(guān)4：特定知識(shí)缺乏：缺乏復(fù)雜性疾病相關(guān)知識(shí)5：潛在并發(fā)癥：心力衰竭、腦血管意外、腎衰竭,70,護(hù)理措施,1：高血壓初期可不限制一般的體力活動(dòng),避免重體

65、力活動(dòng),保證足夠的睡眠。血壓較高、癥狀較多或有并發(fā)癥的病人應(yīng)臥床休息,避免體力和腦力的過(guò)度興奮2：高血壓腦血管意外病人應(yīng)半臥位,避免活動(dòng)、穩(wěn)定情緒、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑,血壓增高時(shí)遵醫(yī)囑靜脈點(diǎn)滴硝普鈉治療。3：發(fā)生心力衰竭時(shí)給予吸氧4~6L/min,有急性肺水腫時(shí)可給予20%~30%乙醇濕化吸氧,6~8L/min4：用藥護(hù)理藥物一般從小劑量開(kāi)始,可聯(lián)合用藥,以增強(qiáng)療效,減少不良反應(yīng)。某些降壓藥物可有直立性低血壓不良反應(yīng),應(yīng)指導(dǎo)病人在改

66、變體位時(shí)要?jiǎng)幼骶徛?當(dāng)出現(xiàn)頭暈、眼花、惡心、眩暈時(shí),應(yīng)立即平臥,以增加回心血量,改善腦部血液供應(yīng)5：限制鈉鹽攝人<6d,可減少水,鈉潴留,減輕心臟負(fù)荷,降低外周阻力,達(dá)到降低血壓,改善心功能——有鈉必有水,71,6：減輕體重,特別是向心性肥胖病人,應(yīng)限制每總熱量,以控制和減輕體重7：運(yùn)動(dòng)如跑步、行走、游泳,運(yùn)動(dòng)量指標(biāo)可以為收縮壓升高、心率的增快,但舒張壓不升高,一段時(shí)間后,血壓下降,心率增加的幅度下降的運(yùn)動(dòng)量。8：避免誘因

67、①情緒激動(dòng)、精神緊張、身心過(guò)勞、精神創(chuàng)傷等可使交感神經(jīng)興奮,血壓升高,應(yīng)指導(dǎo)病人自己控制情緒,調(diào)整生活節(jié)奏,生活環(huán)境應(yīng)安靜,避免噪聲刺激和引起精神過(guò)度興奮的活動(dòng)：②寒冷的刺激可使血管收縮,血壓升高,冬天外出時(shí)注意保暖,室溫不宜過(guò)低;③保持大便通暢,避免劇烈運(yùn)動(dòng)和用力咳嗽,以防發(fā)生腦血管意外;④避免突然改變體位,禁止長(zhǎng)時(shí)間站立;⑤不用過(guò)熱的水洗澡和蒸汽浴,72,其他,告知病人建立長(zhǎng)期治療的思想準(zhǔn)備,正確用藥,按時(shí)服藥,遵醫(yī)囑調(diào)整劑量,不隨

68、意增減和中斷用藥,并注意觀察藥物的不良反應(yīng)。血壓的測(cè)量應(yīng)在靜息的情況下進(jìn)行,測(cè)量血壓前休息5~10分鐘,測(cè)量前30分鐘內(nèi)不要吸煙,避免喝濃茶咖啡非及其他刺激性飲料。服完短效降壓藥后2-6小時(shí)測(cè)血壓,73,,,,,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理,5,,74,概述,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化后造成管腔狹窄、阻塞,和(或）冠狀動(dòng)脈功能性痙攣,導(dǎo)致心肌缺血缺氧引起的心臟病,簡(jiǎn)稱冠心病,又稱缺血性心臟病。是動(dòng)脈硬化