基層醫(yī)療機構處方點評管理與實施

1、基層醫(yī)療機構處方點評管理與實施,上饒市立醫(yī)院臨床藥學室 姜繼鋒,處方點評背景,2007年5月1日新的《處方管理辦法》實施，要求各級醫(yī)院實行處方點評制度。 2010年衛(wèi)生部再次下發(fā)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》。 2012年6月江西省衛(wèi)計委下發(fā)《江西省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全面實施處方點評工作方案》,主要內容,一 處方點評的定義與意義二 處方點評的管理與實施三 處方點評的實戰(zhàn)

2、與練習,——《處方管理辦法》,什么是處方？ 處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡稱醫(yī)師)在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的藥學專業(yè)技術人員(以下簡稱藥師)審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構病區(qū)用藥醫(yī)囑單。,（一）處方點評的定義與意義,什么是處方點評？ 處方點評是根據(jù)相關法規(guī)、技術規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、

3、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程。,——《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行） 》 （衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號）,合理用藥的原則是什么?,處方點評是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分；是提高臨床藥物治療水平的重要手段；能夠確保合理用藥！,處方點評的目的與意義,20世紀90年代以來，“安全、有效、經濟、適當”成為國際藥學專家對合理

4、用藥原則達成的共識。藥品的安全性：指按規(guī)定的適應證和用法、用量使用藥品后，人體產生毒副作用的程度。藥品的有效性：指在規(guī)定的適應證和用法、用量條件下，能滿足預防、治療、診斷人的疾病，有目的地調節(jié)人的生理功能的要求。藥品的經濟性：指獲得單位用藥效果所投入的成本盡可能低，即支付盡可能少的藥品費用而取得盡可能大的治療收益。藥品的適當性：指將適當?shù)乃幤罚赃m當?shù)膭┝?，在適當?shù)臅r間，經適當?shù)耐緩?，給適當?shù)幕颊?，使用適當?shù)寞煶?，最終達到合理的

5、治療目標。,醫(yī)院處方點評工作在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會（組）和醫(yī)療質量管理委員會領導下，由醫(yī)院醫(yī)療管理部門和藥學部門共同組織實施。,（二）處方點評的管理與實施,——《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行） 》 （衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號）,——《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行） 》 （衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號）,組織管理構架,www.themegallery.com,處方管理辦法醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）北京市醫(yī)療機構處方專項點評指南

6、（試行）各類治療指南（2015版抗菌藥物臨床應用指導原則）藥典、說明書國家基本藥物目錄疾病名稱縮寫（國際疾病分類標準編碼ICD－10）……,處方點評依據(jù),,抽樣：抽樣方法與抽樣率：依診療科目、科室設置、技術水平、診療量等確定 。抽樣率：門急診處方的抽樣率不應少于總處方量的1‰，且每月點評處方絕對數(shù)不應少于100張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計）不應少于1%，且每月點評出院病歷絕對數(shù)不應少于30份。,處方點評

7、的實施,——《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行） 》 （衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號）,根據(jù)藥事管理和藥物臨床應用管理的現(xiàn)狀和存在的問題，確定點評的范圍和內容： 特定的藥物使用情況 特定疾病的藥物使用情況 重點： 抗菌藥物、國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸 外營養(yǎng)制劑、輔助治療藥物、激素等臨床使用情況 超說明書用藥情況 腫瘤患者用藥情況 圍手術期用藥情況等,——《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行） 》 （衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28

8、號）,專項點評,處方點評的內容,處方點評的內容應圍繞用藥的合理性而進行，包括用藥的安全性、有效性、經濟性、適當性四大基本原則。將臨床常見的不合理用藥按這四大原則進行歸類，主要分為以下幾個類別：1、點評是否有用藥指征 用藥有指征是指選擇使用藥物的適應癥要與患者疾病的診斷、臨床表現(xiàn)以及預防用藥的目的相符合（不包括科研用藥），它是臨床用藥所遵循的基本原則之一。 沒有用藥指征而盲目使用藥物的情況在臨床上多見（尤以抗菌藥物最為嚴重）。一

9、般來說，由于門診處方的疾病診斷信息大多不全，而且手寫門診病歷一般由患者自己保管，因此，此項多用于點評住院用藥醫(yī)囑或具有完整可查閱的門診電子病歷的電子處方。而對于點評門診手寫處方，則需要結合門診病歷、處方以及當場咨詢醫(yī)生和患者的情況而進行。,2、點評藥物選用是否恰當藥物選用恰當是指選用的藥物要根據(jù)患者所患疾病、患者的自身綜合情況以及藥物的特征等綜合因素選擇最適合患者個體的針對性強的藥物。選擇的藥物既能有效解決或緩解患者的疾病，又能將副作

10、用和藥物不良反應降低到最小。選用藥物不當，是指患者雖然具有某適應癥，但醫(yī)生在選用藥物時忽略了藥物潛在的不良反應以及患者的年齡、特殊生理期及其他疾病史等因素，而選用了不適合患者個體情況的藥物。,處方點評的內容,3、點評藥物用法用量是否正確正確的用法用量是指藥物使用的劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、給藥濃度和療程既能達到應有的療效，又能避免發(fā)生不必要的不良反應給藥劑量不正確是指每次或每天劑量不正確，劑量過大或過小。給藥次數(shù)不正確是指兩次用

11、藥的時間間隔不正確，使用頻率過低或過高。給藥途徑不正確是指由于選擇的用藥方式達不到用藥的目的或加大了用藥風險的發(fā)生，其中最突出的是過度使用靜脈給藥的現(xiàn)象。給藥療程不正確是指一個療程的用藥時段過長或不足。給藥濃度不正確是指液體制劑沒有按規(guī)定的濃度配制給藥或靜脈滴速不正確。,處方點評的內容,4、點評聯(lián)合用藥是否恰當聯(lián)合用藥是指在疾病的治療過程中，只用一種藥物治療難以奏效，而需同時使用兩種或兩種以上的藥物，以達到提高療效、減少藥物不良

12、反應發(fā)生以及控制多種疾病的目的。聯(lián)合用藥的指征主要有：①單用一種藥物不能很好地控制疾病，為了增強藥物的療效而聯(lián)合應用具有協(xié)同作用的藥物；②為了減輕藥物的不良反應或克服耐藥性而需采用聯(lián)合用藥的方法達到目的。不恰當?shù)穆?lián)合用藥主要有三方面：一是沒有聯(lián)合用藥指征。二是沒有明顯協(xié)同作用的藥物無意義多聯(lián)使用，包括作用機制、功效以及受體相同的同一類別活性成分的不同制劑同時使用；中成藥具有處方相近、功能主治相同的不同制劑同時使用等。三是聯(lián)合用藥出現(xiàn)配

13、伍禁忌（體外）或相互作用拮抗（體內），使得療效降低或不良反應增加，有些甚至出現(xiàn)毒性反應等。,處方點評的內容,5、點評是否重復用藥重復用藥是指相同活性成分的不同藥物制劑同時使用，主要表現(xiàn)有四方面：一是相同活性成分的復方制劑與單方藥物同時使用；二是不同科別的醫(yī)生在給同一患者診治時開出同一成分的藥物同時使用；三是成分相同但商品名不同的藥物在同一處方中同時使用；四是含西藥組分的中成藥與相同西藥組分的藥物同時使用。6、點評出現(xiàn)藥物不良反應而未

14、及時處理者藥品不良反應是指合格的藥品在正常的用法、用量情況下出現(xiàn)的與用藥目的無關的有害反應。當用藥出現(xiàn)了患者不能耐受甚至是臟器功能損傷的藥物不良反應時要及時停藥并進行相應處理。出現(xiàn)了藥物不良反應而未及時停藥也屬不合理用藥，其主要原因是：由于醫(yī)生對藥物不良反應認識不足，未能及時判斷出藥物不良反應，有的與原發(fā)病相混淆，從而造成藥物的持續(xù)傷害。,處方點評的內容,7、點評中西藥物的聯(lián)用是否合理中西藥物的聯(lián)用同樣要符合聯(lián)合用藥的原則（見第4點

15、），但是目前中西藥物間的相互作用影響在臨床上沒有引起足夠重視，相當部分的醫(yī)生在沒有熟悉中西藥物的成分和相互間作用影響的情況下盲目聯(lián)合用藥，忽略了中西藥物間由于相互作用拮抗而帶來的療效降低和不良反應的增加。不合理的中西藥物聯(lián)用現(xiàn)象隨著中藥及中成藥的廣泛應用所發(fā)生的比例也越來越高，應引起足夠的重視。8、點評使用中藥、中成藥是否按辨證施治的原則辨證施治是指運用中醫(yī)的診斷方法，對于病人復雜的癥狀，進行分析綜合，判斷為某種性質的證（癥候），進

16、而根據(jù)中醫(yī)的治療原則，確定相應的治法，癥候與治法要相符合。辨證施治是使用中藥、中成藥的基本原則。目前，臨床中使用中藥、中成藥最突出的不合理問題就是未按辨證施治的原則進行用藥，這也是引起中藥、中成藥療效降低的主要原因之一。,處方點評的內容,9、點評藥物的使用是否符合經濟性的原則藥物經濟性的原則是指藥物的選擇除了遵照安全、有效的基本原則以外，還應當顧及經濟效益，即選擇成本效果最好的藥物，以減輕患者的經濟負擔和節(jié)約有限的衛(wèi)生資源，它也是合

17、理用藥的基本原則之一。目前，在臨床用藥中不少醫(yī)生選擇藥物時不考慮藥物的經濟性問題，盲目使用價格昂貴的藥品，這也是目前醫(yī)療衛(wèi)生體制下比較突出的不合理用藥現(xiàn)象之一。10、點評與用藥相關的檢查是否完善完善與用藥相關的檢查是指有些用藥方案的正確選擇必須要有一些相關的檢查結果作支持。與用藥相關的檢查一般分成兩大部分：一部分是檢查（或檢驗）結果可作為合理選用藥物的有效依據(jù)，另一部分是檢查（或檢驗）結果可用來監(jiān)測藥物不良反應的發(fā)生，特別是易引起人

18、體功能或結構損傷的嚴重藥物不良反應的發(fā)生。完善與用藥相關的檢查是保證安全用藥的重要內容。,處方點評的內容,——《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行） 》 （衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號）,處方點評結果,不規(guī)范處方,（一）處方的前記、正文、后記內容缺項， 書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；（二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的（三）藥師未對處方進行適宜性審核的；（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（五）西藥、中成藥與中藥

19、飲片未分別開具處方的；（六）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；（七）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等寫不規(guī)范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；,不規(guī)范處方,（九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的;（十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；（十一）單張門急診處方超過五種藥品的；（十二）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病

20、或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；（十三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關規(guī)定的；（十四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求的。,用藥不適宜處方,,,,,超,常,處,方,無適應證用藥,開具高價藥,超說明書 用藥,開具2種以上藥理 作用相同藥物,

21、,,,,,無正當理由,超常處方,可理解為缺乏最新的治療指南推薦、缺乏相應的藥物治療學基礎及循證醫(yī)學證據(jù)等情況,,1表示有或合理，0表示無或不合理,,?,明確抗菌藥物的范圍,《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛(wèi)生部84號令）所指抗菌藥物是治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物，不包括治療結核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。三級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種

22、二級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種。只包括全身作用的抗菌藥物（含抗真菌藥），不包括抗結核病藥、抗病毒藥、抗寄生蟲藥、不包括具有抗菌作用的中藥制劑、不包括抗皮膚感染藥、眼科抗感染藥等外用品規(guī)。,定期公布處方點評結果，通報不合理處方；根據(jù)處方點評結果，對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進行匯總和綜合分析評價，提出質量改進建議，并向醫(yī)院藥事會和醫(yī)療質量管理委員會報告；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應當及時采取措施，防止損

23、害發(fā)生；醫(yī)院相關組織研究制訂有針對性的臨床用藥質量管理和藥事管理改進措施 ；建立相關獎懲制度，處方點評結果納入醫(yī)院醫(yī)療質量評價體系和醫(yī)師考核指標體系。,干預管理與持續(xù)改進,——《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行） 》 （衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號）,姓名：王** 年齡：28歲 臨床診斷： Ⅱ型糖尿病 R 消渴丸 0.25g*120丸 2盒 Sig： 口服 每天3次，每次

24、10丸 格列齊特緩釋片 30mg*30片 2盒 Sig： 口服 每天1次，每次1片醫(yī)生簽名：** 調配：** 核對：**,處方 一,（三）處方點評實戰(zhàn)與練習,www.themegallery.com,處方分析 一、消渴丸：含葛根、地黃、黃芪、天花粉、玉米須、南五味子、山藥、格列本脲（每10丸含2.5mg，磺酰脲類胰島素促泌劑）；格列齊特緩釋片：磺酰脲類

25、胰島素促泌劑。 相同作用機制降糖藥聯(lián)用，不良反應及低血糖發(fā)生風險增加。二、兩藥超七日量，未注明理由（并加簽名）。,,處方一 點評,用藥不合理之處,,www.themegallery.com,姓名：楊** 年齡：35歲 臨床診斷：外陰和陰道念珠菌病 R 紅核婦潔洗液 150ml／瓶 1瓶 Sig： 150ml，每日二次，外用 納米銀抗菌水凝

26、膠 3ml*3支／盒 2盒 Sig：陰道給藥 每天1次，每次1支 克霉唑陰道片 0.5g*2片／盒 1盒 Sig：陰道給藥，Q5D，每次1片醫(yī)生簽名：** 調配：** 核對：**,處方 二,處方分析 一、紅核婦潔洗液用法用量：每次150ml不適宜。二、不良相互作用：克霉唑陰道片中含添加劑硬脂酸鎂能與納米銀抗菌水凝膠的

27、基質發(fā)生化學反應，產生不溶性化合物。,,處方二 點評,用藥不合理之處,,www.themegallery.com,姓名：花** 年齡：50歲 臨床診斷： 胃炎 R 阿莫西林克拉維酸鉀片(4:1) 312.5mg*10片*3盒 Sig:口服，每天3次，每次4片 鹽酸左氧氟沙星膠囊 0.1g*6粒*6盒

28、 Sig:口服，每天2次，每次200mg 埃索美拉唑鎂腸溶片 20mg*7片*3盒 Sig:口服，每天1次，每次40mg 枸櫞酸鉍鉀膠囊 0.3g*40粒*1盒 Sig:口服，每天4次，每次0.3g醫(yī)生簽名：** 調配：** 核對：**,處方 三,www.them

29、egallery.com,處方分析 鹽酸左氧氟沙星膠囊 ：為喹諾酮類藥物，可與多價金屬離子螯合影響其吸收。含鋁、鎂的制酸藥、鐵劑均可減少本品的口服吸收。可與處方中埃索美拉唑鎂腸溶片發(fā)生化學反應。,,處方三 點評,用藥不合理之處,,,一般情況,男，72歲，70Kg,主 訴,突發(fā)右側肢體無力、意識不清15h,入院前突發(fā)右側肢體無力倒地, 呼之不應,左側肢體抽搐,約3分鐘緩解, 仍意識不清,現(xiàn) 病 史,既 往 史,高血

30、壓病20年，否認藥物過敏史,查 體,T38.3℃,昏迷,疼痛刺激有反應, 右側病理征(+),輔助檢查,頭顱CT示左額、顳、頂、基底節(jié)區(qū)大面積腦梗死,檢驗報告,WBC12.8×109/L，中性97.7%，鉀5.5mmol/L，鈉129mmol/L，肌酐200µmol/L,病例一,www.themegallery.com,診斷：腦梗死，高血壓病,1. 20%甘露醇注射液250ml，qid，ivgtt,2. 燈盞細

31、辛注射液40ml+5%葡萄糖注射液250ml，qd，ivgtt,3. 奧扎格雷注射液120mg+5%葡萄糖注射液250ml ，qd，ivgtt,4. 依達拉奉注射液30mg+5%葡萄糖注射液100ml，qd，ivgtt,病例一,男，72歲，70Kg，肌酐200µmol/L,20%甘露醇注射液250ml，qid，ivgtt,用藥分析：,甘露醇利尿脫水作用起效迅速，但作用持續(xù)時間短（2~3小時），大劑量快速滴注可加重腎功能損害（尤

32、其在老年人），甚至導致腎衰竭。循證醫(yī)學證明甘露醇脫水效果良好，而且對中等體重患者用125ml和用250ml效果是相當?shù)?病例一,www.themegallery.com,燈盞細辛40ml+5%GS.250ml，qd，ivgtt,用藥分析：,,,燈盞細辛：其酚酸類成分可能游離析出， 不宜和酸性較強的藥物配伍,燈盞細辛與5%GS（PH值為3.2～5.5）存在配伍禁忌 ——《400種中西藥注射液臨床配伍檢索表

33、》,病例一,男，72歲，70Kg，肌酐200µmol/L,依達拉奉30mg+5%GS.100ml，qd，ivgtt,用藥分析：,可致腎功能衰竭加重，易引起急性腎衰，應慎用,原則上必須用生理鹽水稀釋(說明書),腦保護劑，可抑制腦細胞、神經細胞的氧化損傷,病例一,,病例一 點評,用藥不合理之處,存在配伍禁忌,,一般情況,男，18歲,頭痛，伴發(fā)作性意識喪失、四肢抽搐20天,查 體,輔助檢查,腦脊液：蛋白增高，腦電圖：全導聯(lián)廣

34、泛慢波,,淺昏迷、雙側babinski征(+),主 訴,病 程,予抗病毒、抗癲癇治療。兩天后右手大拇指出現(xiàn)紅腫，外科會診為甲溝炎，予左氧氟沙星治療，靜滴20分鐘后，出現(xiàn)抽搐發(fā)作,病例二,診斷:病毒性腦炎；繼發(fā)性癲癇；甲溝炎,4.左氧氟沙星注射液0.3g+0.9%NaCL100ml，qd，ivgtt,3.氟比洛芬酯注射液50mg+0.9%NaCL100ml,qd，ivgtt,2.苯巴比妥鈉注射液0.1g，bid，im,1.注

35、射用阿昔洛韋0.25g+0.9%NaCL100ml,q8h,ivgtt,病例二,用藥分析：,氟比洛芬酯為非甾體類抗炎藥，鎮(zhèn)痛對癥治療,左氧氟沙星為喹諾酮類藥，抗感染治療,給予阿昔洛韋抗病毒、苯巴比妥鈉抗癲癇治療,病例二,用藥分析：,病例二,左氧氟沙星易引起中樞神經系統(tǒng)不良反應，癲癇患者慎用，與氟比洛芬酯合用，可能引發(fā)抽搐。,,病例二 點評,用藥不合理之處,,一般情況,男，61歲,發(fā)熱4天，伴精神異常1天,查 體,既 往 史,T

36、38℃，神清躁動，查體不合作，視乳頭未見水腫，頸強直，腦膜刺激征(+),,糖尿病史13年,主 訴,輔助檢查,肝、腎功能正常，腰穿壓力＞330mmH2O，腦脊液常規(guī)示WBC510×106/L單核為主，蛋白125mg/dl，糖、氯均低于正常值涂片菌培養(yǎng)(-) ，結核抗體(-),結核菌素試驗(+),病例三,診斷：結核性腦膜腦炎,1.利福平膠囊0.45g，qd，po,2.異煙肼片0.3g，qd，po,3.鹽酸乙胺丁醇片0.

37、75g，qd，po,4.吡嗪酰胺片0.5g，tid，po,5. 20%甘露醇注射液125ml，q8h，ivgtt,6.醋酸潑尼松片10mg，qd，po,7.維生素B6片10mg，tid，po,病例三,用藥分析：,患者存在顱內壓增高，為炎癥水腫所致，可給予滲透性脫水藥如甘露醇，降顱壓治療。,潑尼松10mg，qd，po,維生素B6 10mg，tid，po,結腦急性期可給予糖皮質激素減輕炎癥反應，減輕中毒癥狀，防止粘連。,異煙肼為VB6的拮抗

38、劑，適當補充VB6有助于防止或減輕可能出現(xiàn)的周圍神經炎。,甘露醇125ml，q8h，ivgtt,病例三,用藥分析：,WHO建議對結腦抗結核方案至少包括異煙肼、利福平和吡嗪酰胺3種藥，視情況加用乙胺丁醇或鏈霉素。,患者有糖尿病史13年，2015ADA（美國糖尿病協(xié)會）《糖尿病診療指南》指出在Ⅱ型糖尿病成年患者中，大約有20～40%出現(xiàn)視網膜病變。乙胺丁醇常見不良反應為視神經損害，糖尿病眼底病變患者不宜使用。,病例三,,病例三 點評,用