卡泊芬凈病例分享

1、卡泊芬凈臨床應(yīng)用體會,河北以嶺醫(yī)院呼吸科馮書文,2,,1、老年男性，74歲，反復(fù)咳嗽、咳痰、喘憋20余年，痰中帶血2年。 2、患者50年前患“肺結(jié)核”，在省胸科醫(yī)院住院治療，遺留雙上肺結(jié)核空洞?；颊?5歲行“闌尾切除術(shù)”。 3、初步診斷：（1）慢性阻塞性肺病急性加重期 慢性肺源性心臟病 心力衰竭 心功能Ⅱ級（2)、陳舊性肺結(jié)核 慢性纖維性空洞性肺結(jié)核 (3)、中度貧血 (4)、闌尾切除術(shù)后 因患者反復(fù)多次在我

2、院住院治療，現(xiàn)將患者2次住院情況報告如下：,病例特點：,3,患者主因間斷咳喘20余年，痰中帶血2年，加重7天入院。（入院時間2014年1月2日） 查體：體溫36.2℃ 脈搏110次/分 呼吸19次/分 血壓105/80mmHg 體型消瘦，營養(yǎng)較差，貧血貌，喘息貌。桶狀胸，呼吸動度一致，兩側(cè)語顫減弱，兩肺叩診過清音，呼吸音低，雙肺可聞及干濕性啰音。心界不大，心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。,第一次住院情況,4,胸部

3、CT示：1、雙肺氣腫；雙肺間質(zhì)纖維化；2、雙上肺陳舊性肺結(jié)核空洞形成，考慮曲霉菌球形成。3、左下肺局限性支氣管擴(kuò)張。4、雙側(cè)胸膜肥厚。 痰涂片找到真菌孢子（+）、假菌絲（+），抗酸染色未找到抗酸桿菌，真菌培養(yǎng)及鑒定：有曲霉菌生長（3次）； 血常規(guī)示：白細(xì)胞:7.6*109/L、中性細(xì)胞比率:67.1%、血紅蛋白:87g/L; GM試驗：3.32（0-0.5）； 肝功能: 白蛋白:31.7g/L;

4、 C-反應(yīng)蛋白:19mg/L； 電解質(zhì)示：K3.13mmol/L、Na130.0mmol/L、Cl91.8mmol/L。 血氣分析：正常。,輔助檢查,5,,,第一次住院情況,,給予補充診斷：肺曲霉菌病 曲霉菌球，低蛋白血癥，電解質(zhì)紊亂 低鉀低鈉低氯血癥，肺間質(zhì)纖維化，支氣管擴(kuò)張。 根據(jù)癥狀及輔助檢查患者真菌感染明確，給予抗曲霉菌治療，同時給予止血、止咳化痰、平喘、維持水電平衡、營養(yǎng)支持等綜合治療。

5、患者靜點伏立康唑后患者喘憋、心悸不適明顯，改為氟康唑后出現(xiàn)面部及口唇腫脹明顯，給予停用?；颊呖妊獰o好轉(zhuǎn)，為鮮紅色血痰，量較前增多，喘憋明顯。,6,第一次住院情況,因患者伏立康唑、氟康唑均不能應(yīng)用，且咳血、喘憋癥狀漸加重，經(jīng)與家屬商議后給予卡泊芬凈靜點治療14天。治療后復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞:6.8*109/L、中性細(xì)胞比率:60.3%、血紅蛋白:105g/L，肝功能示：白蛋白33.9g/L；電解質(zhì)：Cl91.5mmol/L，GM：0.89，

6、復(fù)查3次痰培養(yǎng)無致病菌生長?；颊邿o咳血，咳嗽、喘憋明顯好轉(zhuǎn)，精神飲食可，電解質(zhì)紊亂糾正，貧血、低蛋白血癥好轉(zhuǎn)出院，出院拒絕復(fù)查胸部CT。,3年前 治療前,,8,,,第二次住院情況,患者出院半年后再次出現(xiàn)咳血不適，曾就診于“省三院”，培養(yǎng)出曲霉菌，給予“大蒜素”口服治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，于2014年10月8日因咳嗽、咳血痰、喘憋再次入住我院。,血常規(guī)示：白細(xì)胞11.22*109/L、中性細(xì)胞比率80.4%

7、、血紅蛋白:81g/L;GM試驗：2.80（0-0.5）；電解質(zhì)示：Cl91.5mmol/L；CRP：13.00mg/L；肝功能示：白蛋白33.9g/L；痰培養(yǎng)：1、可見曲霉菌生長，抗酸染色陰性 2、大腸埃希氏菌，多重耐藥菌，三代頭孢敏感。胸部CT示：1、雙肺氣腫；雙肺間質(zhì)纖維化；2、雙上肺陳舊性肺結(jié)核空洞形成，其內(nèi)真菌感染較前加重，曲霉菌球較前增大。3、左下肺局限性支氣管擴(kuò)張。4、雙側(cè)胸膜肥厚。,輔助檢

8、查,,根據(jù)患者病情及既往治療史，再次給予卡泊芬凈靜點治療14天，復(fù)查GM:0.62，血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)試驗正常，先后4次痰培養(yǎng)無致病菌生長。患者無咳血，咳嗽、喘憋好轉(zhuǎn)出院。 患者復(fù)診，未再發(fā)生咳血，咳嗽、喘憋均不明顯，復(fù)查胸部CT示左肺真菌感染較前有所減輕。,第二次住院情況,第二次住院 復(fù)診,曲霉菌球是肺曲霉菌病最常見的類型，曲霉菌球最常發(fā)生于肺空洞內(nèi)，包括肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺囊腫、惡性腫瘤等疾病形成的肺空洞。曲霉入侵

9、和植入空洞，屬于腐物性寄生，僅伴輕微的組織侵犯。生長在空洞內(nèi)的曲霉菌球由曲霉絲纏繞包裹而成，其引流和血供較差，好侵犯局部結(jié)構(gòu)特別是血管，很少侵犯肺實質(zhì)或經(jīng)血管擴(kuò)散。曲霉球最常見的癥狀是咯血，發(fā)生率50-90%，咯血量從很少量到大量致 死性咯血不等。 肺曲霉球咯血頻繁或量大時推薦手術(shù)切除，抗曲霉藥物全身應(yīng)用不能肯定，口服伊曲康唑可能有效，局部應(yīng)用兩性霉素效果不肯定。（實用內(nèi)科學(xué) 第14版 1745- 1747）。,肺曲霉

10、菌病--曲霉菌球,附錄 臨床特征表現(xiàn),主要特征: -肺內(nèi)孤立的新月形透亮區(qū)球型灶，為其典型X線表現(xiàn)。 -CT主要表現(xiàn)為肺內(nèi)類圓形腫塊影，腫塊周圍可見低密度環(huán)形帶，稱為暈輪征，空洞內(nèi)的游離曲霉菌球位置隨體位、重力而改變。不典型影像改變?yōu)轭悎A形、結(jié)節(jié)狀、斑片狀腫物影像；肺內(nèi)空洞影像等。痰培養(yǎng)檢查陽性率極低。肺曲霉菌球診斷困難，誤診率高，多為術(shù)后病理最終確定診斷。 次要特征：-肺部感染的癥狀和體征。

11、 -影像學(xué)出現(xiàn)新的肺部浸潤影。 -持續(xù)發(fā)熱超過96h，經(jīng)積極的抗菌治療無效。,肺曲霉菌感染患者影像學(xué)（CT）改變,,一項跨國曲霉菌臨床研究，共納入235例肺部侵襲性曲霉菌感染患者，所有患者均行胸部CT檢查，由4位專職放射科醫(yī)師對CT結(jié)果進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化評估。評估暈輪征對IPA早期診斷和治療的臨床效用。,Greene RE,et al.Imaging findings in acute invasive pul

12、monary aspergillosis:clinical significance of the halo sign. Clin Infect Dis.2007 Feb 1;44(3):373-9.,通過宿主因素、臨床特征、微生物學(xué)檢查和組織病理學(xué)四部分綜合判斷。,肺曲霉菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn),三項研究總結(jié)：HRCT患者不同藥物一線治療確診患者良好反應(yīng)率,德國研究：卡泊芬凈治療曲霉菌病總應(yīng)答率高達(dá)70.7%一線治療應(yīng)答率達(dá)63.6%,總應(yīng)

13、答率70.7%,一項國國際注冊登記數(shù)據(jù)庫中的德國亞組分析，旨在預(yù)期評估真實世界里卡泊芬凈用于治療確診或疑似侵襲性曲霉菌（IA）的經(jīng)驗。2006年4月-2007年9月，凡接受卡泊芬凈治療的患者（16歲以上，確診或疑似IA）的相關(guān)信息均納入國際注冊登記數(shù)據(jù)庫。根據(jù)患者的存活、臨床情況、影響結(jié)果、耐藥性、有效性等評估卡泊芬凈的療效和安全性。,Egerer G, Reichert D, Pletz W M, et al. Eur J Med

14、Res. 2012;17(1):7.,卡泊芬凈有效治療不同人群的曲霉菌感染,一項前瞻性觀察性研究，連續(xù)入組103例臨床診斷或確診侵襲性曲霉菌感染患者。84.5%的感染發(fā)生在肺部。其中，卡泊芬凈單藥治療85例，聯(lián)合治療18例。平均治療時間21.4天。觀察不同人群的治療應(yīng)答率和安全性。,總 結(jié),肺部曲霉菌感染預(yù)后不佳，死亡率高?？ú捶覂糁委煼尾壳咕腥九R床療效確切。,河北醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院河北省中西結(jié)合醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院省市醫(yī)保、農(nóng)合

15、、工傷、鐵路、商業(yè)定點醫(yī)院 國家首批工傷康復(fù)試點醫(yī)院 河北省工傷康復(fù)中心市120急救分站國家人事部博士后科研工作站 開設(shè)臨床科室22個，醫(yī)技科室13個國家中醫(yī)臨床重點專科1個國家中醫(yī)藥管理局重點?？?個省中醫(yī)藥管理局重點?？?個17層病房大樓，建筑面積7萬m2開放床位1000張,河北以嶺醫(yī)院——三級甲等中醫(yī)醫(yī)院,發(fā)展中的呼吸內(nèi)科,PUMCH zhuhuadong,22,Thank