布氏桿菌病的診斷與治療

1、布氏桿菌病的診斷與治療,概述,布魯氏菌病（Brucellosis簡稱布?。?，是由布魯氏菌引起的急性或慢性的人獸共患傳染病廣泛分布于世界各地目前在我國人畜中仍有存在全國受布魯氏桿菌病威脅的人口約有3.5億現(xiàn)有布氏桿菌病患者30萬～50萬年新增病例數(shù)為5000～6000例每年實際新發(fā)患者2.5萬～3萬例屬于乙類傳染病，有一定地方性國際上列為二類生物恐怖戰(zhàn)劑群體感染后難凈化根除,病原體,1887年，英國軍醫(yī)Bruce從馬爾

2、他島死于“馬爾他熱”的英國駐軍士兵的脾臟中分得羊種布氏菌(Br．melitensis)布魯氏菌屬（Brucella) 包括6個種19個生物型。即：羊種布氏菌（Br melitensis) 1、2、3型牛種布氏菌（Br abortus) 1、2、3、4、5、6、7、9型豬種布氏菌（Br suis) 1、2、3、4、5型沙漠森林野鼠種布氏菌（Br neotomae)綿羊附睪種布氏菌（Br ovis)

3、犬種布氏菌（Br canis),流行病學,傳染源 主要是患病動物和帶菌動物與人類感染主要的傳染源是羊、牛及豬，其次是犬感染途徑 主要經(jīng)消化道感染其次是損傷的皮膚、黏膜和交配感染也可通過吸血昆蟲的叮咬而感染。人類布病主要是由于接觸帶含有病原菌的各種污染物及食品，經(jīng)消化道、呼吸道等感染。,流行病學,易感動物 60多種家畜、家禽和野生動物是其宿主羊、牛、豬最易感其次是水牛等，雞、鴨等也感染性成熟動物較幼齡動物易感

4、職業(yè)病養(yǎng)殖、屠宰、皮毛乳肉加工的從業(yè)人員、實驗室工作人員等人類病后可獲得一定免疫力，不同種之間有交叉免疫，再次感染發(fā)生者有2~7%。,人傳人感染？,人傳人罕見，急性期菌血癥以及各種分泌物中也能夠排出布氏桿菌而傳播值得注意現(xiàn)象主要是羊種布氏菌感染以散發(fā)性發(fā)病為主接觸傳播不是主要方式人傳人的途徑性傳播，多見男傳女母乳傳播垂直傳播（胎盤）接觸傳播（排泄物和血液）其他傳播方式（骨髓移植、器官移植、輸血等）,發(fā)病機制,感

5、染過程的形成及臨床表現(xiàn)特點，取決于布氏菌侵入途徑、菌量、菌型、毒力和人體的生理狀態(tài)感染過程大致分為五個階段淋巴源性遷徙階段；菌血癥階段；多發(fā)性病灶形成階段；慢性布病階段；慢性纖維化階段,1、淋巴源性遷徙階段,布氏菌沿淋巴管轉(zhuǎn)移到相應淋巴結(jié)，常缺乏顯著的淋巴管病變。淋巴結(jié)可見到增生性炎癥，最后形成肉芽腫為特點的淋巴結(jié)炎。細菌被吞噬細胞吞噬，布氏菌在胞內(nèi)生存并大量繁殖，淋巴結(jié)成為布氏菌的貯存地，以此形成原發(fā)病灶,2、菌血癥階

6、段,布氏菌在原發(fā)病灶大量繁殖病原體血行播散超過細胞的吞噬反應能力敗血癥，釋放內(nèi)毒素釋放內(nèi)源性致熱物質(zhì)，局部組織炎癥，變性壞死,3、多發(fā)性病灶形成階段,細菌隨血流到達全身實質(zhì)臟器，多發(fā)性病灶或轉(zhuǎn)移病灶布氏菌主要在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的細胞內(nèi)寄生，富有網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞的臟器，如肝、脾、淋巴結(jié)，骨髓等均可受累，病變復雜。,4、慢性布病階段,肝、脾、淋巴結(jié)內(nèi)布氏菌繼續(xù)繁殖，破壞代謝產(chǎn)物、內(nèi)毒素等物質(zhì)不斷進入血流毒血癥反復發(fā)作，機體致敏,5、慢

7、性纖維化階段,部分病人，體內(nèi)布氏菌雖被殺滅、感染過程停止，但仍可出現(xiàn)纖維化而形成的瘢痕性改變，以及由此而產(chǎn)生的殘余癥狀，如關節(jié)強直等。,臨床癥狀和體征,潛伏期：1~3周，平均為2周。前驅(qū)期癥狀：多數(shù)病例發(fā)病緩慢，發(fā)病急驟者約占10%。起病緩慢者前驅(qū)期癥狀類似重感冒，起病急劇者一般沒有前驅(qū)期癥狀。經(jīng)口感染者常見頸部淋巴結(jié)腫大。,主要癥狀—發(fā)熱,常見臨床表現(xiàn)之一，可見于各期病人，常伴有寒戰(zhàn)，關節(jié)肌肉痛、頭痛、食欲減退以及大量出汗等癥

8、狀。熱型不一，變化多樣。在抗生素普遍應用之前，波狀熱是典型的熱型。波與波之間短者3-5天，長者數(shù)周。近年來波狀熱型已較少見。高熱時，一般神志清醒，甚至自覺尚好，但體溫下降時自覺癥狀增多，并加劇，這種高熱與病況相矛盾的現(xiàn)象為布病所特有。,主要癥狀—多汗、乏力,多汗為主要癥狀之一急性期患者為甚。特別是晚上增多。不同于一般發(fā)熱疾病，嚴重出汗使患者感到緊張、煩燥，甚至影響睡眠。體溫下降時更為明顯，常可濕透衣褲，大量出汗可以導致虛脫。

9、可見于所有患者尤以慢性期患者為甚自覺疲乏無力，能吃不愛動，故有人將此病稱為“懶漢病”“爬床病”。,骨關節(jié)、肌肉疼痛等癥狀,急慢性布病患者都可以發(fā)生骨關節(jié)與肌肉疼痛。急性期呈游走性，主要在大關節(jié)，疼痛劇烈。慢性期局限于某一部位以骶、骼、膝、肩、肘、踝等處常見常因勞累或氣候變化而加重。頭痛、腦膜刺激癥狀、眼眶內(nèi)痛和眼球脹痛。神經(jīng)痛：腰骶神經(jīng)、肋間神經(jīng)、坐骨神經(jīng)急性期可有嚴重的毒血癥狀食欲不振，腹瀉，便秘；血小板減少；

10、慢性期可有精神抑郁、表情淡漠，失眠，煩燥畏寒喜暖，四肢發(fā)冷，陽萎，遺精，自覺手足發(fā)熱,主要體征,皮疹：充血性皮疹，出血性紫斑淋巴結(jié)腫大：淋巴結(jié)炎，化膿骨關節(jié)變化：關節(jié)腫大，關節(jié)粘連，膿腫肝脾腫大，黃疸軟組織腫脹：筋膜、健膜、關節(jié)囊、關節(jié)周圍組織及肌肉腫脹。,各系統(tǒng)損害,呼吸系統(tǒng)急性期可發(fā)生支氣管炎、支氣管肺炎。消化系統(tǒng)胃和十二指腸分泌功能降低，胃酸、消化酶、胰島素減少。泌尿生殖系統(tǒng)男性睪丸、附睪炎，多為單側(cè)充血水腫

11、。女性可發(fā)生乳腺炎、輸卵管炎、卵巢炎、子宮內(nèi)膜炎等。也可發(fā)生腎臟損害。心血管系統(tǒng)心臟血管損害以慢性患者多見。急性期可以有心內(nèi)膜炎也可發(fā)生心肌炎、心律不齊，動、靜脈炎等。,各系統(tǒng)損害,骨關節(jié)系統(tǒng)大關節(jié)關節(jié)炎，脊椎病變，骨骼病變。軟組織纖維組織炎和膿腫。神經(jīng)系統(tǒng)腦膜炎、腦炎和脊髓炎；神經(jīng)痛、神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎；植物神經(jīng)系統(tǒng)紊亂。感覺器官眼視網(wǎng)膜血栓性靜脈炎、視神經(jīng)炎和視神經(jīng)萎縮；聽力減退等。,近年布病的臨床特點,多為

12、輕型經(jīng)過，不典型病例較常見。以隱性感染或慢性感染病人居多。發(fā)病率低，疾病持續(xù)時間比較短。臨床特點：發(fā)熱期短，高熱患者明顯減少，中毒癥狀輕微肝脾腫大，關節(jié)、肌肉、骨骼等明顯體征減少周圍神經(jīng)的損害明顯減輕神經(jīng)叢和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害很少發(fā)現(xiàn)生殖器官損害的發(fā)生率顯著減少絕大部分病例的試管凝集試驗是低效價，變態(tài)反應強陽性者也大大減少。,病例1,女性患者，63歲，居住丹陽3月來無明顯誘因下反復出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在38-39℃予

13、“左氧氟沙星、青霉素”3-5天治療后患者體溫可降至正常9天前再次出現(xiàn)發(fā)熱，伴頭痛體重下降約10公斤6個月前有宰羊史血培養(yǎng)布氏桿菌陽性,病例2,患者男性，52歲，因“反復發(fā)熱八月余，頭痛兩周”入院八月前無明顯誘因出現(xiàn)反復發(fā)熱，平均體溫38-39℃，最高達40℃以上，伴畏寒、多汗、游走性大關節(jié)痛當?shù)夭椴际暇蹇贵w為陽性，滴度：1:400。診斷為“布氏菌病”，予以“土霉素”、“左氧氟沙星”、“地塞米松”等治療。仍反

14、復發(fā)熱，近兩周感頭部陣發(fā)性抽痛，持續(xù)數(shù)秒鐘自行緩解腦脊液檢查：無色透明腦脊液，潘氏試驗弱陽性，細胞計數(shù)24/mm3，中度粒細胞為主。以宰羊賣羊肉為生，且宰殺羊羔主要來自于內(nèi)蒙古地區(qū)。其妻2月后，檢查抗體陽性，也診斷為布氏桿菌病。,病例3,患者男性，58歲，因“間斷發(fā)熱二月余”入院。2月無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達38.4°C，伴畏寒當?shù)蒯t(yī)院白細胞計數(shù)10.6x109/L ，中性粒細胞57.6% ；血紅蛋白136g/

15、L； 血小板計數(shù)207x109/L予抗感染退熱等體溫恢復正常。3月再次出現(xiàn)發(fā)熱，抗感染治療后體溫又正常。入院前一周有出現(xiàn)體溫異常，擬“發(fā)熱待查”收住院。入院后體溫正常，實驗室檢查未見明顯異常。診斷：偽熱血培養(yǎng)：布魯菌屬,實驗室檢查,血常規(guī)血色素和紅細胞：慢性期或有并發(fā)癥存在時，有輕至中度低色素性貧血。白細胞：可略低，急性期淋巴細胞高于正常者占56%，慢性期占60%。血沉：血沉增快，以急性期發(fā)熱患者更為顯著。肝功能：可

16、出現(xiàn)各種異常改變，但無特異性。,病原學檢查,病原分離：檢出布氏菌　抗體檢查試驗凝集試驗：　1:100（++）　以上補體結(jié)合試驗：　1:10 （++）　以上抗人球蛋白試驗：1:400（++）　以上虎紅平板凝集試驗：陽性(50%)凝集：診斷符合率為95.92%皮內(nèi)變態(tài)反應：　布氏菌素皮試后24、48小時分別各觀察一次，皮膚紅腫范圍有一次在2×2cm以上（或4cm2及以上）,人布病診斷標準,1、流行病學史：

17、密切接觸家畜、野生動物、畜產(chǎn)品、布魯氏菌培養(yǎng)等或生活在疫區(qū)內(nèi)的居民。2、臨床癥狀和體征應排除其他疑似疾病。3、實驗檢查病原分離試管凝集試驗、補體結(jié)合試驗、抗人球蛋白試驗、虎紅平板試驗。凡具備1、2和第3項中的任何一項檢查陽性即可確定為布病病人。對已確診的慢性布病病人和接種過菌苗的人，應以臨床癥狀為主要依據(jù)，血清學試驗效價高低，皮變反應僅供參考。,臨床分期,急性期發(fā)病3個月以內(nèi)，凡有高熱者有明顯其他癥狀，體征(包括慢性患

18、者急性發(fā)作)并出現(xiàn)較高的血清學陽性反應者。亞急性期發(fā)病在3～6個月，凡有低熱和有其他癥狀，體征(即有慢性炎癥存在)，并出現(xiàn)血清學陽性反應或皮膚變態(tài)試驗陽性者。慢性期發(fā)病6個月以上，體溫正常，有布病癥狀或體征，并出現(xiàn)血清學陽性反應或皮膚變態(tài)試驗陽性者。如果在急性期或亞急性期已確診的病人，體溫正常但仍有癥狀或體征，血清學檢查陽性也應視為慢性期病人。殘余期體溫正常，癥狀、體征較固定或功能障礙往往因氣候變化，勞累過度而加重者。,鑒

19、別診斷,急性期應與下列疾病鑒別風濕熱傷寒與副傷寒肺與淋巴結(jié)核敗血癥瘧疾慢性期應與下列疾病鑒別風濕性關節(jié)炎結(jié)核性關節(jié)病睪丸與附睪結(jié)核老年性關節(jié)炎神經(jīng)官能癥,與風濕病的鑒別,布病侵犯大關節(jié)，風濕病侵犯小關節(jié)。風濕病紅細胞沉降率加速，中性白細胞增多，心臟瓣膜常見。布病淋巴結(jié)和肝脾綜合征常見。實驗室檢查風濕病抗“O”試驗為陽性布病特異性檢驗為陽性,與傷寒、副傷寒的鑒別,布病急性期與傷寒混淆。傷寒起病急，高熱，神

20、昏譫語，煩燥不安實驗室檢驗傷寒為肥達氏反應陽性，傷寒菌培養(yǎng)陽性；布病特異性檢驗為陽性。,布病與結(jié)核的鑒別,結(jié)核病人消瘦，蒼白或頰部潮紅比較顯著。結(jié)核病很少有肝脾腫大。代償失調(diào)的結(jié)核病人血沉一定增快痰內(nèi)查到結(jié)核桿菌胸部X線的檢查對肺結(jié)核常有著決定性意義。布病沒有結(jié)核病所特有的心動過速。結(jié)核病與布病都可以有淋巴腫大的表現(xiàn)：淋巴結(jié)核多粘連成塊，破潰流膿形成瘺道有瘢痕布病性淋巴腺炎很少有破潰發(fā)生,與敗血癥鑒別,敗血癥中毒癥

21、狀嚴重，大多發(fā)生高熱，呈馳張熱者居多。嚴重病例可有中毒性腦病神志改變、甚至出現(xiàn)昏迷或休克常有化膿性傳染病灶敗血癥患者白細胞計數(shù)多增高，以中性粒細胞增高顯著患者可有進行性貧血；血培養(yǎng)可以發(fā)現(xiàn)其他病原菌。布病高熱時神志清楚，甚少譫妄。布病患者多白細胞減少，淋巴細胞相對增多。,與瘧疾、化膿性關節(jié)炎鑒別,布病發(fā)病時沒有瘧疾發(fā)作時的那種有規(guī)律性的熱型。沒有觀察到瘧疾象布病那樣，運動器官及生殖器官的損害。末稍血涂片可發(fā)現(xiàn)瘧原蟲。

22、化膿關節(jié)炎常查到原發(fā)感染灶，關節(jié)腫脹疼痛嚴重，關節(jié)積液為膿性且不易吸 收。,病程與預后,病程以3-12個月居多。治療及時，措施得力，預后良好。如不及時治療，易由急性轉(zhuǎn)為慢性，反復發(fā)作，遷延數(shù)年，嚴重影響勞動能力病灶纖維化后形成瘢痕，可引起內(nèi)臟器官的器質(zhì)性改變或骨關節(jié)的變形強直，終生不愈。死亡率低于2%，通常與心內(nèi)膜炎有關。,布病的抗菌治療,急性期、亞急性期抗菌藥物治療常用藥物“多西環(huán)素+慶大霉素”“多西環(huán)素+鏈霉素

23、”“利福平+鏈霉素”“利福平+強力霉素（鹽酸多西環(huán)素）”劑量與用法：多西環(huán)素100mg BID，6周慶大霉素7天利福平　　成人每天0.6-0.9g，分兩次口服鏈霉素　　成人每天1g，肌注強力霉素　成人每天0.1g，首次0.2g，早晨頓服療程：21天為一療程，至少2-3療程，療程間隔5-7天。,其他治療,對癥治療頭疼或失眠者，可口服止痛或鎮(zhèn)靜劑，如復方阿斯匹林，苯巴比妥等。高熱持續(xù)不退者，可采用物理方法降溫或服