兒科輸液葉水源

1、兒科補(bǔ)液,葉水源,. 程度性脫水判斷：,輕度脫水： 由于身體內(nèi)水分減少，患兒會(huì)稍感到口渴，有尿排出，檢查見患兒一般情況良好，兩眼窩稍有陷，捏起腹部或大腿內(nèi)側(cè)皮膚后回縮尚快。輕度脫水最重要的判斷標(biāo)準(zhǔn)就是：有尿排出，一般情況可，哭時(shí)有淚。,中度脫水：患兒的出煩躁，易激惹；口渴想喝水，嬰兒四處找奶頭，如果得到奶瓶，會(huì)拼命吸吮；啼哭時(shí)淚少，尿量及次數(shù)也減少；檢查見患兒兩眼窩下陷，口舌干燥，捏起腹壁及大腿內(nèi)側(cè)皮膚后回縮慢。中度脫水主要的判斷標(biāo)準(zhǔn)：

2、 開始煩躁，易激惹，哭時(shí)淚少，眼窩下陷。,重度脫水： 患兒現(xiàn)為精神極度萎縮、昏睡，甚至昏迷；口喝非常嚴(yán)重，啼哭時(shí)無淚流出，尿量及尿次數(shù)明顯數(shù)少。檢查見患兒兩眼窩明顯下陷，口舌非常干燥；捏起腹壁及大腿內(nèi)側(cè)皮膚后回縮很慢。重度脫水判斷標(biāo)準(zhǔn)：精神萎靡，甚至昏睡。皮膚相當(dāng)?shù)母稍?，甚至出現(xiàn)了花紋，哭時(shí)無淚，無尿排出。,滲透性的判斷：,低滲：血清鈉 150mmol/L，血漿滲透壓＞310mOsm／L(口渴癥狀相當(dāng)?shù)拿黠@，高熱，煩躁、肌張力增高)

3、,補(bǔ)液計(jì)劃先前，我們已經(jīng)了解判斷了小兒脫水的基本判斷方法了，那么接下來，我們就應(yīng)該了解，補(bǔ)什么，補(bǔ)多少，怎么補(bǔ)的問題了。,補(bǔ)液總量：,輕度失水：90-120ml/kg*d中度失水：120-150 ml/kg*d 重度失水：150-180 ml/kg*d,補(bǔ)液總量是由三部分組成,累積損量繼續(xù)損失量生理需要量,累積損失量：指病后 (如急性脫水) 減輕之體重?cái)?shù)量，這部分液體最主要。這部分液量可根據(jù)脫水程度加以估計(jì)。輕度脫水為 30-

4、50ml/kg ；中度脫水為 50-100ml/kg；重度脫水為 100-120ml/kg。,繼續(xù)損失量：按實(shí)際損失補(bǔ)充，一般在禁食條件下為 40ml/kg/d，非禁食狀態(tài)是 30ml/kg。電解質(zhì)包括鈉、氯及碳酸氫離子各 40mmol/L。繼續(xù)損失量也可以用口服補(bǔ)液鹽 (ORS) 補(bǔ)充。生理需要量： 生理需要量, 即 基礎(chǔ)代謝：60-80ml/kg/天。但是，小兒若小于 10kg，通常給以補(bǔ)充 100ml/kg/天。,量知道了

5、，那么給補(bǔ)什么樣的液體呢？上面我們已經(jīng)說過如果判斷脫水性質(zhì)的問題了，現(xiàn)在就根據(jù)脫水的性質(zhì)來判斷補(bǔ)充什么液體。,累計(jì)損失量的補(bǔ)充：根據(jù)脫水性質(zhì)來給予,低滲性脫水：2/3 張液體；等滲性脫水：1/2 張液體； 高滲性脫水：1/3-1/5 張液體； 注：滲透壓越高，就應(yīng)該給以張力越小的，以此來稀釋至等滲水平，而滲透性越低，則就給以張力大的液體。,繼續(xù)損失量的補(bǔ)充： 通常給予 1/3-1/2 張液體；生理需要量：通常給予 1/4-1

6、/5 張液體。,了解何為張力，如何配張力性的液體相信這是最讓大家頭疼的地方吧。很復(fù)雜，希望我們能把復(fù)雜變簡(jiǎn)單吧,0.9%Nacl：等張；1.4% NaHCO3: 等張；5%NaHCO3：3.5 張；10%Nacl：11張；葡萄糖：無論濃度是多少，均沒有張力；,各張力的液體都是由何配制的呢？,混合液張力 = 張力份數(shù) / 混合液總份數(shù)為了適應(yīng)臨床不同需求，張力配制比較靈活，兒科醫(yī)生常會(huì)配制 2：1 溶液，等張液，1/2 張、2/

7、3 張、1/3 張、1/5 張等含鈉量不同的溶液。臨床配比時(shí)要考慮機(jī)體自身的調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡的能力，所以不必苛求精確。,等張：生理鹽水配液：2：1 含鈉液，由 0.9%Nacl 和 1.4%NaHCO3 組成 （兩種都是等張的液體，所以當(dāng)然合并起來也是等張的， 至于 2：1，是指氯化鈉兩份，而碳酸氫鈉一份）。1/2 張：有兩種：① 1：1 含鈉液，由一分 0.9%Nacl 和一份葡萄糖（任何濃度）組成（氯化鈉是等張的，而葡萄糖是 0

8、張的，兩者一合并：1 份張力 / 兩份液體 =1/2 張）；② 2：3：1 含鈉液，由兩份 0.9%Nacl、三份葡萄糖、1 份碳酸氫鈉組成的 （混合液張力 =3 份張力 /6 份總量 =1/2 張）。,1/3 張：1：2 含鈉液，由一分 0.9%Nacl 和兩份葡萄糖組成的（混合液張力 =1 份張力 /3 份總量 =1/3 張）1/5 張: 1:4 含鈉液，由一分 0.9%Nacl 和四份葡萄糖組成的 。2/3 張：4：3：2 含

9、鈉液，由四份 0.9%Nacl 和三份葡萄糖和 2 份的碳酸氫鈉組成的（混合液張力 =6 份張力 /9 份總量 =2/3 張）。,配液方式如下：（注意全都是 10% 的高滲氯化鈉和5%碳酸氫鈉）可按照以下公式來配制:公式 1：10% 氯化鈉的液量（ml）= 所需0.9%Nacl量÷11公式 2： 5% 碳酸氫鈉的液量（ml）= 所需1.4%碳酸氫鈉量（ml） ÷3.5 公式3：10% 或5%葡萄糖的液量（ml

10、）= 混合液總量 -10% 氯化鈉的液量 -5% 碳酸氫鈉,舉例配制：,例一，配制等張液（2:1 液）300ml：2份0.9%Nacl和1份1.4%碳酸氫鈉組成；所需 10% 氯化鈉 =300 ×2/3 ÷ 11 ≈ 18ml，5% 碳酸氫鈉 =300 × 1/3÷ 3.5≈28ml，10% 葡萄糖 =300-18-28=254ml;例二，配制 1/2 張含鈉液（1:1 液）200ml， 1份0

11、.9%Nacl和1份5%或10%葡萄糖組成；所需 10% 氯化鈉 =200×1/2 ÷ 11 ≈ 9ml，5%或10%葡萄糖= 200-9=191ml;,例三，配制1/2張含鈉液300ml（ 2：3：1 液），由2兩份 0.9%Nacl、三份葡萄糖、1 份碳酸氫鈉組成；所需 10% 氯化鈉 =300×2/6÷11 ≈ 9ml，5% 碳酸氫鈉 =300×1/6÷3.5 ≈ 14m

12、l，5%或10%葡萄糖 =300-9-14=277ml;例四，配制 1/3 張含鈉液（1:2含鈉液）300ml， 由一分 0.9%Nacl 和兩份葡萄糖組成的所需 10% 氯化鈉 =300×1/3÷11=9ml， 5%或10%葡萄糖 =300-9=291ml;,例五， 配制2/3 張含鈉液300ml，4：3：2 含鈉液，由四份 0.9%Nacl 和三份葡萄糖和 2 份的碳酸氫鈉組成；所需 10% 氯化鈉 =300

13、×4/9÷11 ≈12ml，所需5% 碳酸氫鈉 =300×2/9÷3.5≈19ml, 10% 葡萄糖 =300-12-19=269ml。,補(bǔ)液,輕度脫水輕度脫水的患兒，一般在給以調(diào)節(jié)飲食、藥物控制外，只給予 ORS, 即口服補(bǔ)液鹽補(bǔ)充水分，輕度脫水口服補(bǔ)液量約是 50-80ml/kg，在 8-12 小時(shí)內(nèi)把累積損失量補(bǔ)足。脫水糾正后，將 ORS 等量稀釋后，根據(jù)需要隨意口服。注意：ORS 是 2/

14、3 張液，故新生兒及有明顯的嘔吐、腹脹、休克、心腎功能不全的患兒不宜使用。,中度及重度脫水的患兒一般采用靜脈補(bǔ)液。在這里需要強(qiáng)調(diào)的是：如果患兒重度脫水，出現(xiàn)明顯的循環(huán)障礙了，那么必須先擴(kuò)容，方法如下：1）用 2：1 等張含鈉液 20ml/kg，30～60 分內(nèi)靜脈推注或快速滴注。2）以補(bǔ)充累積丟失量為主的階段：若無微循環(huán)障礙，補(bǔ)液從此階段開始，如以擴(kuò)容，累積丟失量應(yīng)減去擴(kuò)容量。累積量 = 總量÷2-- 擴(kuò)容量，8～12 小

15、時(shí)滴入，8～10ml/kg.h。3） 維持補(bǔ)液階段：余量于 16～18 小時(shí)或 5ml/kg.h 輸注。,舉例,患兒，男，1 歲，發(fā)育正常，診斷秋季腹瀉。PE：眼凹深陷，皮膚干燥，哭時(shí)無淚，尿少脈速。根據(jù)病史，眼凹，皮膚彈性、循環(huán)情況、尿量（前訓(xùn)）等。指標(biāo)判斷：重度低滲性脫水。1 歲發(fā)育正常估計(jì)體重 10kg。輸液總量：180*10=1800ml, 其中擴(kuò)容 20*10=200ml，累積損失量 1800/2-200=700（補(bǔ) 1/

16、2 總量）。,輸液步驟：第一步擴(kuò)容，用 等張液 0.9%Nacl 200ml第二步補(bǔ)累積損失量 700ml 的 4：3：2 液，4：3：2 含鈉液，由四份 0.9%Nacl 和三份葡萄糖和 2 份的碳酸氫鈉組成的（混合液張力 =6 份張力 /9 份總量 =2/3 張）。故，所需量及算如下：10%氯化鈉=700 × 4/9 ÷ 11=28ml,5%碳酸氫鈉=700 × 2/9 ÷ 3.5=

17、44ml,5%或10%葡萄糖=700-28-44=628ml；,第三步補(bǔ)繼續(xù)損失量和生理需要量：1800-200-700=900ml 的 2：3：1 含鈉液，由兩份 0.9%Nacl、三份葡萄糖、1 份碳酸氫鈉組成的。計(jì)算如下：10%Nac=l900 × 2/6÷ 11=30ml,5%碳酸氫鈉=900 × 1/6 ÷ 3.5=42ml,5或10%葡萄糖=900-30-42=828ml第四步：兩

18、補(bǔ)1）補(bǔ)鉀：見尿補(bǔ)鉀， 濃度低于 0.3%， 0.15～0.3g/kg. 日，需 4～6 天。2）補(bǔ)鈣，補(bǔ)鎂：補(bǔ)液過程中出現(xiàn)抽風(fēng)，先補(bǔ)鈣，若無效，再補(bǔ)鎂。補(bǔ)鈣：10% 葡萄糖酸鈣 1-2ml/kg；補(bǔ)鎂：25% 硫酸鎂 0.1mg/kg/ 次，q6h。,(2)第二天及以后的補(bǔ)液經(jīng)第一天的補(bǔ)液，脫水及電解質(zhì)已糾正，第二天主要給以生理需要量及繼續(xù)損失量，繼續(xù)補(bǔ)鉀。1）一般為口服，病重或不能口服者靜脈補(bǔ)液。2）溶液的定性：生理需要量： 60～

19、80ml/kg， 用 1/5 張；繼續(xù)丟失量：丟多少補(bǔ)多少，用 1/2～1/3 張。二者加起來 1/3～1/4 張，12～24 小時(shí)均勻靜滴。大家可以根據(jù)上面的做法來計(jì)算第二天的補(bǔ)液量。,總結(jié)注意事項(xiàng),1. 判斷脫水以及其程度是根據(jù)臨床癥狀和體征而不是體重減少的程度。脫水性質(zhì)依靠的是血鈉。2. 兒科查看脫水：精神、囟門、眼眶、眼淚、口干程度、口腔津液、尿量、皮膚粘膜情況、呼吸心率。這些是重點(diǎn)對(duì)象。3. 不要把肥胖兒的脫水程度估計(jì)過輕

20、，也不要把營(yíng)養(yǎng)不良的病兒估計(jì)過重。,4. 低滲脫水，血鈉＜120mmol/L，不論原因，均要迅速提高血鈉水平，常用 3% 氯化鈉，12ml/kg 可提高血鈉 10 mmol/L。5. 高滲性脫水是沒有循環(huán)血量不足的情況出現(xiàn)的，對(duì)此的補(bǔ)液，不能急于求成而直接使用低滲溶液，這樣做反而會(huì)使細(xì)胞內(nèi)水腫。正確的做法是仍給于等張的 2：1 溶液擴(kuò)容，而后再漸漸下降張力，使其過程有個(gè)梯度。,6. 擴(kuò)容一定要及時(shí)足量。特別是伴有休克的小兒，擴(kuò)容是液體

21、治療的關(guān)鍵，第一步不成功，那補(bǔ)液方案全盤皆輸。2：1 溶液是經(jīng)典擴(kuò)容液、10—20ml/kg 是標(biāo)準(zhǔn)量、20ml/kg.h 是速度、0.5—1 小時(shí)擴(kuò)容成功是生命關(guān)。擴(kuò)容就像搶救農(nóng)藥中毒一樣，力求快速阿托品化。那么達(dá)到擴(kuò)容化的指標(biāo)是什么呢？面部轉(zhuǎn)紅、呼吸平穩(wěn)、心率較前下降或至正常、皮膚彈性上升干燥度減輕、哭聲有力、出現(xiàn)小便、血壓上升。這些就是指標(biāo)。對(duì)于一次擴(kuò)容不成功的，不要拘于 20ml/kg 的量，再次評(píng)估后再次擴(kuò)容，所有這一切都是為

22、了一個(gè)目標(biāo)：擴(kuò)容成功。,7. 補(bǔ)液計(jì)劃要制定。做到定量、定性、定速。一般情況下可以先制定計(jì)劃的前半部，就是擴(kuò)容和補(bǔ)充累積損失量。因?yàn)檫@前半部補(bǔ)充成功，后面的補(bǔ)鉀才能進(jìn)行。補(bǔ)液計(jì)劃不是定下來就不變的，隨時(shí)要根據(jù)病情發(fā)展情況進(jìn)行修改。累積損失量：輕度脫水 30—50ml/kg 中度 50--100ml/kg 重度 100-120 ml/kg，可以先給 2/3 的量。液體性質(zhì)：低滲脫水 2/3 張 --- 等張、等滲脫水 1/2----2/3

23、 張、高滲 1/3—1/5 張。暫難明確性質(zhì)的，先按等滲脫水處理。速度：在 8—12 小時(shí)內(nèi)給于，先快后慢，開始半小時(shí) 20ml/kg.h，以后 8--10 ml/kg.h。低滲脫水可稍快，高滲脫水要稍慢。,8. 及時(shí)補(bǔ)充鉀和鈣。見尿補(bǔ)鉀誰也不能違反。不要忽視了補(bǔ)鈣，特別是原來就有缺鈣指征的小兒，在擴(kuò)容糾酸后，低鈣就會(huì)明顯表現(xiàn)出來，所以要早期補(bǔ)充，并不一定要見尿補(bǔ)鈣。9. 糾酸：脫水肯定伴有酸中毒。輕度脫水有輕度酸中毒，重度脫水就有重