ras抑制劑在腎臟病的應(yīng)用

1、學(xué)術(shù)風(fēng)云 聚焦CKD,DIO150129271,CKD由腎臟結(jié)構(gòu)或功能損傷所致已成為全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題,KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney DiseaseOrtiz A, et al. Lancet. 2014, 383(9931):1831-43.Institute for

2、 Health Metrics and Evaluation. GBD arrow diagram. http://www.healthmetricsandevaluation.org/gbd/visualizations/gbd-arrow-diagram (accessed July 30, 2013).,,2012 KDIGO CKD 評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南,腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常超過(guò)3個(gè)月，并對(duì)健康造成影響,2010全球疾病負(fù)擔(dān)排行

3、中，CKD被定義為1990-2010年間增長(zhǎng)最快的三大致死性疾病之一,腎臟結(jié)構(gòu)損傷診療新進(jìn)展腎臟功能損傷診療新進(jìn)展RAS抑制劑研究新進(jìn)展,近年來(lái)，在CKD診療方面取得了哪些新進(jìn)展？,隨KDOQI/KDIGO指南更新，蛋白尿在CKD管理中的地位得到提升,僅基于GFR水平,推薦CKD根據(jù)病因，GFR級(jí)別，和白蛋白尿級(jí)別(CGA)進(jìn)行分級(jí)(1B),,KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for t

4、he Evaluation and Management of Chronic Kidney DiseaseKDOQI 2002 CLINICAL PRACTICE GUIDELINES For Chronic Kidney Disease,2012 KDIGO CKD 評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南,2002 KDOQI CKD臨床實(shí)踐指南,薈萃分析：蛋白尿顯著增加終末期腎病及心血管死亡風(fēng)險(xiǎn),薈萃分析：21項(xiàng)研究共1234182例受試

5、者,心血管死亡,備注：危險(xiǎn)比經(jīng)eGFR、年齡、性別、種族、CVD史、收縮壓、糖尿病、吸煙和總膽固醇等因素校正。以ACR5mg/g(0.6mg/mmol)為參照，其危險(xiǎn)比設(shè)為1圓點(diǎn)代表有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，三角形代表無(wú)顯著性,終末期腎病,薈萃分析：17項(xiàng)研究共1019017例受試者,Gansevoort RT, et al. Kidney Int. 2011;80(1):93-104. Chronic Kidney Disease Prog

6、nosis Consortium. Lancet 2010;375(9731):2073-81.KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease,校正危險(xiǎn)比,備注：危險(xiǎn)比經(jīng)年齡、性別、心血管危險(xiǎn)因素等因素校正。以ACR5mg/g(0.6mg/mmol)為參照，其危險(xiǎn)比設(shè)為1圓點(diǎn)代表有

7、統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，三角形代表無(wú)顯著性,ACR：尿白蛋白/肌酐比值,危險(xiǎn)比(95% CI),足細(xì)胞B7-1——蛋白尿治療新靶點(diǎn),Chih-Chuan Yu et al. N Engl J Med. 2013 ;369(25):2416-23.,2013年《新英格蘭雜志》發(fā)表了關(guān)于足細(xì)胞B7-1的研究,,研究證實(shí)：在21例有蛋白尿的腎病患者(包括FSGS)中，13例的腎活檢標(biāo)本足細(xì)胞有B7-1表達(dá)采用阿巴西普治療5例足細(xì)胞B7-

8、1染色均為陽(yáng)性的FSGS，其中4例為利妥昔單抗治療抵抗的腎移植后復(fù)發(fā)性FSGS，1例為對(duì)激素抵抗的原發(fā)性FSGS，結(jié)果為5例患者的蛋白尿均得到完全或部分緩解這表明：足細(xì)胞B7-1可能是腎臟病蛋白尿的生物標(biāo)志物阿巴西普通過(guò)阻滯B7-1與β1整合素的活性而具有治療蛋白尿的作用該研究可能預(yù)示了腎臟病蛋白尿治療新時(shí)代的開(kāi)始,FSGS：局灶節(jié)段性腎小球硬化,薈萃分析：隨機(jī)尿白蛋白可用于篩查早期糖尿病腎病,Wu HY, et al. JA

9、MA Intern Med. 2014, 174(7):1108-15.,由于微量白蛋白尿是腎功能下降、及心血管疾病發(fā)病和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，指南推薦在糖尿病患者中篩查微量白蛋白尿，常用的篩查指標(biāo)為尿白蛋白/肌酐比值(ACR)，但費(fèi)用較高薈萃分析納入14項(xiàng)研究，使用24小時(shí)尿標(biāo)本作為參考標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示，價(jià)格更便宜的篩查手段——隨機(jī)尿液中的白蛋白濃度(UAC)與ACR在糖尿病患者微量白蛋白尿篩查中都具有較高的敏感性和特異性，考慮到全球衛(wèi)

10、生資源有限，而糖尿病發(fā)病率在不斷攀升，建議隨機(jī)尿白蛋白可用于篩查早期糖尿病腎病,UAC與ACR篩查微量白蛋白尿的靈敏度分別為85%和87%，特異性均為88%，兩者無(wú)顯著差異,特異性,特異性,靈敏度,靈敏度,腎臟結(jié)構(gòu)損傷診療新進(jìn)展腎臟功能損傷診療新進(jìn)展eGFR殘余腎功能RAS抑制劑研究新進(jìn)展,近年來(lái)，在CKD診療方面取得了哪些新進(jìn)展？,薈萃分析：eGFR下降顯著增加終末期腎病及心血管死亡風(fēng)險(xiǎn),薈萃分析：21項(xiàng)研究共1234182

11、例受試者,備注：危險(xiǎn)比經(jīng)ACR、年齡、性別、種族、CVD史、收縮壓、糖尿病、吸煙和總膽固醇等因素校正。以eGFR 95 mL/(min·1.73m2)為參照(菱形)，其危險(xiǎn)比設(shè)為1圓點(diǎn)代表有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，三角形代表無(wú)顯著性,危險(xiǎn)比(95% CI),薈萃分析：17項(xiàng)研究共1019017例受試者,備注：危險(xiǎn)比經(jīng)年齡、性別、心血管危險(xiǎn)因素等因素校正。以eGFR 95 mL/(min·1.73m2)為參照(菱形)，其危險(xiǎn)比

12、設(shè)為1圓點(diǎn)代表有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，三角形代表無(wú)顯著性,校正危險(xiǎn)比,心血管死亡,終末期腎病,Gansevoort RT, et al. Kidney Int. 2011;80(1):93-104. Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium. Lancet 2010;375(9731):2073-81.KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the

13、 Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease,薈萃分析：eGFR 2 年間下降30%可作為CKD進(jìn)展的診斷終點(diǎn),Coresh J, et al. JAMA. 2014, 311(24):2518-31.,ESRD或血清肌酐濃度翻倍(相當(dāng)于eGFR降低57%)是目前CKD進(jìn)展的診斷終點(diǎn)，但需要大樣本量和長(zhǎng)期隨訪，而大部分CKD患者在進(jìn)展為ESRD之前已經(jīng)死亡；本薈萃分析納

14、入35個(gè)隊(duì)列的170萬(wàn)受試者，通過(guò)分析eGFR2年以上的變化與ESRD和死亡率之間的關(guān)聯(lián)，探討“eGFR 少量下降”作為CKD進(jìn)展替代診斷終點(diǎn)的臨床價(jià)值,基線eGFR＜60ml/min /1.73m2的組受試者中，2年間eGFR降低57%的ESRD風(fēng)險(xiǎn)比為32.1， eGFR降低30%的ESRD風(fēng)險(xiǎn)比為5.4；在基線eGFR≥ 60 ml/min/1.73m2的受試者中，兩組的與ESRD風(fēng)險(xiǎn)比分別為57.2和6.7但是，2年間eGFR

15、降低57%是一種較罕見(jiàn)的情況，在基線eGFR＜60ml/min /1.73 m2的受試者中的發(fā)生率僅為0.79%，而eGFR降低30%的發(fā)生率為6.9%,eGFR變化百分比,ESRD校正風(fēng)險(xiǎn)比,基線eGFR＜60ml/min/1.73m2,ESRD校正風(fēng)險(xiǎn)比,基線eGFR ≥ 60ml/min/1.73m2,eGFR變化百分比,eGFR變化百分比,eGFR變化百分比,人口比例,人口比例,腎臟結(jié)構(gòu)損傷診療新進(jìn)展腎臟功能損傷診療新進(jìn)展e

16、GFR殘余腎功能RAS抑制劑研究新進(jìn)展,近年來(lái)，在CKD診療方面取得了哪些新進(jìn)展？,1995年首次提出殘余腎功能與腹膜透析患者生存率密切相關(guān),Maiorca R, et al. Nephrol Dial Transplant. 1995, 10(12):2295-305.,一項(xiàng)為期3年的前瞻性研究，納入68例腹膜透析患者和34例血液透析患者，評(píng)估了殘余腎功能與患者生存和死亡的關(guān)系,P=0.0005,殘余腎功能(ml/min),腹膜

17、透析生存患者,腹膜透析死亡患者,2001年證實(shí)殘余腎功能與血液透析患者生存率也密切相關(guān),Shemin D, et al. Am J Kidney Dis. 2001 Jul;38(1):85-90.,一項(xiàng)為期2年的前瞻性、觀察性研究，納入114例血液透析患者，評(píng)估了殘余腎功能與患者生存和死亡的關(guān)系,研究表明，即使校正透析時(shí)間、年齡、吸煙、伴糖尿病和心血管疾病等因素，尚存殘余腎功能與完全喪失殘余腎功能的血液透析患者相比，死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低

18、56% (比值比0.44，95%CI 0.24-0.81，P=0.008),生存率,時(shí)間(月),殘余腎功能尚存(尿量≥100mL/d),殘余腎功能喪失(尿量＜100mL/d),P=0.005,殘余腎功能降低增加透析患者心血管死亡和總死亡,AY-M Wang et al. Kidney International. 2006, 69: 1726-1732,,殘余腎功能 ↓,,靜態(tài)能量消耗 ↑,,↓ 中分子尿毒素的去除，如，對(duì)甲酚,,

19、炎癥 ↑,,↓ 促紅細(xì)胞生成素生成↑ 貧血,,↓尿素和肌酐清除率,,↓水鈉消除,,↓ 磷消除,,營(yíng)養(yǎng)不良,,心肌肥厚 和心衰,,動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈硬化,,血管和瓣膜 鈣化,,↑ 總體死亡和心血管死亡,,↓ 生活質(zhì)量,中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部. 血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010版),我國(guó)血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2010版重視保護(hù)透析患者的殘余腎功能,2、定期監(jiān)測(cè)殘余腎功能在腹膜透析時(shí)，殘余腎功能不僅提供小溶質(zhì)清除，而且在保持液體平衡

20、、磷的控制及清除中分子毒素中也發(fā)揮了重要作用。此外，殘余腎功能與透析患者血管鈣化以及心肌肥厚有關(guān)。殘余腎功能是影響腹膜透析患者透析充分性的重要因素，應(yīng)特別注意透析時(shí)殘余腎功能保護(hù)。一旦出現(xiàn)殘余腎功能改變，應(yīng)相應(yīng)調(diào)整透析處方。透析開(kāi)始后6 個(gè)月內(nèi)，建議每月測(cè)定一次KT/V *和肌酐清除率；6 個(gè)月后每?jī)蓚€(gè)月測(cè)定一次，直到殘腎KT/V＜0.1,保證透析充分性的措施,* KT/V：尿素清除分?jǐn)?shù)；計(jì)算公式：(尿尿素氮/血尿素氮)×24

21、小時(shí)尿量/V V=2.447 - 0.09516A + 0.1704H + 0.3362W (男性) V=-2.097 + 0.1069H + 0.2466W (女性),注：A 為年齡，單位歲；H 為身高，單位cm；W 為體重，單位kg，指理想體重,,指南推薦ARB或ACEI是保護(hù)殘余腎功能的重要措施,保護(hù)殘余腎功能對(duì)于所有每日排尿量>100ml的腹膜透析患者，均應(yīng)積極考慮使用ACEI或ARB，除

22、非有禁忌 (B級(jí)),CANADIAN SOCIETY OF NEPHROLOGY GUIDELINES/RECOMMENDATIONS 2011Clinical Practice Guidelines for Hemodialysis Adequacy, Update 2006,2011年加拿大腹膜透析充分性的臨床實(shí)踐指南與建議,,2006 NKF-K/DOQI血液透析充分性臨床實(shí)踐指南,保護(hù)殘余腎功能對(duì)于伴明顯殘余腎功能且需降壓

23、藥物治療的血液透析患者，推薦使用ACEI和/或ARB,2014系統(tǒng)綜述：長(zhǎng)期使用ARB1年以上可保護(hù)腹膜透析患者殘余腎功能,Zhang L, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jun 23;6:CD009120.,比較ARB與其他降壓藥物分別治療12個(gè)月和24個(gè)月對(duì)殘余腎功能的影響(ml/min /1.73m2),一項(xiàng)系統(tǒng)綜述，檢索CENTRAL、MEDLINE、EMBASE、CBM、CN

24、KI等數(shù)據(jù)庫(kù)2014年5月1日前，比較ARB或ACEI與安慰劑、與其他降壓藥物治療腹膜透析患者的隨機(jī)對(duì)照研究，其中包括3項(xiàng)ARB與其他降壓藥物比較的研究,非臥床持續(xù)腹膜透析較自動(dòng)腹膜透析更好保護(hù)殘余腎功能,Kim CH,et al.Yonsei Med J. 2014 Jan;55(1):141-8.,一項(xiàng)回顧性研究，納入142例腹膜透析患者，其中34例CCPD(持續(xù)循環(huán)腹膜透析)、36例NIPD(夜間間歇性腹膜透析)、72例CAPD

25、(非臥床持續(xù)腹膜透析)，透析治療1年內(nèi)每2個(gè)月測(cè)定殘余腎功能。研究結(jié)果顯示，在透析治療第一年內(nèi)，也許CAPD較APD(全自動(dòng)腹膜透析)對(duì)患者殘余腎功能的保護(hù)有更多獲益,*P＜0.05 vs CAPD 組,1年殘余腎功能下降率(%),非臥床持續(xù)腹膜透析采用艾考糊精透析液更好保護(hù)殘余腎功能,Yoon HE,et al.J Korean Med Sci. 2014 Sep;29(9):1217-25.,一項(xiàng)多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究，納入

26、80例CAPD患者，隨機(jī)分為艾考糊精組(1-艾考糊精,2-葡萄糖，n=41)和葡萄糖組(4-葡萄糖，n=39)，治療12個(gè)月，主要終點(diǎn)為殘余肌酐清除率和24小時(shí)尿量，研究結(jié)果顯示，CAPD采用艾考糊精透析液更好保護(hù)殘余腎功能,*vs. CAPD P＜0.05,時(shí)間(月),時(shí)間(月),殘余肌酐清除率ml/min/1.73m2,24小時(shí)尿量(ml/d),葡萄糖組,艾考糊精組,,,過(guò)度水化并不能保護(hù)殘余腎功能,McCafferty K,et

27、 al.Kidney Int. 2014 Jan;85(1):151-7.,一項(xiàng)回顧性研究，納入237例腹膜透析患者，平均61歲，其中54%為男性、30%為糖尿病患者、46%為白種人，進(jìn)行多變量分析。研究結(jié)果顯示，過(guò)度水化并不能保護(hù)殘余腎功能，且易加重容量負(fù)荷,*vs. CAPD P＜0.05,水合狀態(tài)變化和殘余腎功能下降，根據(jù)基線水合狀態(tài)三分位數(shù)分層,(a:r=-0.12,P=0.28;b:r=-0.1,P=0.37; r=-0.1

28、8,P=0.12),腎臟結(jié)構(gòu)損傷診療新進(jìn)展腎臟功能損傷診療新進(jìn)展RAS抑制劑研究新進(jìn)展醛固酮受體拮抗劑臨床研究ACEI/ARB臨床研究ARB腎保護(hù)機(jī)制,近年來(lái)，在CKD診療方面取得了哪些新進(jìn)展？,醛固酮受體拮抗劑依普利酮顯著降低高血壓伴非糖尿病CKD患者蛋白尿水平,Ando K, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Oct 28;2(12):944-953..,一項(xiàng)隨機(jī)雙盲、安慰劑

29、對(duì)照研究，納入336例高血壓伴非糖尿病CKD患者，在標(biāo)準(zhǔn)治療(ACEI、ARB單藥治療或兩者聯(lián)合治療)基礎(chǔ)上，隨機(jī)添加依普利酮50mg/d(n=170)或安慰劑(n=166)治療52周，主要終點(diǎn)為52周第一天晨尿中尿白蛋白-肌酐比值(UACR)與基線相比的變化,P=0.0005,P=0.0015,P=0.0022,P=0.0079,DOHAS研究：醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯顯著降低透析患者因心腦血管事件死亡或住院風(fēng)險(xiǎn),Matsumoto

30、Y, et al. J Am Coll Cardiol. 2014, 63(6):528-36.,一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照、開(kāi)放研究，納入309例少尿的透析患者，其中157例患者隨機(jī)接受螺內(nèi)酯25mg/d治療，152例患者為常規(guī)對(duì)照組，隨訪3年，主要終點(diǎn)為因心腦血管事件死亡或住院聯(lián)合終點(diǎn)，次要終點(diǎn)為全因死亡,主要終點(diǎn)發(fā)生率,主要終點(diǎn)發(fā)生率,時(shí)間 (月),時(shí)間 (月),常規(guī)對(duì)照組,常規(guī)對(duì)照組,螺內(nèi)酯組,螺內(nèi)酯組,,腎臟結(jié)構(gòu)損傷診療新進(jìn)

31、展腎臟功能損傷診療新進(jìn)展RAS抑制劑研究新進(jìn)展醛固酮受體拮抗劑臨床研究ACEI/ARB臨床研究ARB腎保護(hù)機(jī)制,近年來(lái)，在CKD診療方面取得了哪些新進(jìn)展？,ACEI/ARB可降低CKD5期透析前患者的長(zhǎng)期透析或死亡風(fēng)險(xiǎn),Hsu TW, et al. JAMA Intern Med. 2014, 174(3):347-54.,長(zhǎng)期透析,長(zhǎng)期透析或死亡,,6%,,6%,HR 0.94 [95% CI， 0.91～0.97],H

32、R 0.94 [95% CI， 0.92～0.97],P < 0.001,P < 0.001,一項(xiàng)臺(tái)灣前瞻性隊(duì)列研究，數(shù)據(jù)源自國(guó)民健康保險(xiǎn)調(diào)查數(shù)據(jù)率，納入2000年1月1日至2009年6月30日期間的28,497例合并高血壓的CKD患者，已接受促紅細(xì)胞生成類(lèi)藥物治療，血清肌酐水平＞6mg/dL，血細(xì)胞比容＜28％，分為ACEI/ARB使用組(n=14,117)和未使用組(n=14,380)，中位隨訪7個(gè)月，旨在評(píng)估ACEI

33、/ARB在高血壓合并貧血的CKD5期透析前患者中的療效和安全性,Nelson-Aalen 累計(jì)風(fēng)險(xiǎn),Nelson-Aalen 累計(jì)風(fēng)險(xiǎn),ACEI/ARB使用組,ACEI/ARB未使用組,ACEI/ARB使用組,ACEI/ARB未使用組,隨訪時(shí)間(年),隨訪時(shí)間(年),腎臟結(jié)構(gòu)損傷診療新進(jìn)展腎臟功能損傷診療新進(jìn)展RAS抑制劑研究新進(jìn)展醛固酮受體拮抗劑臨床研究ACEI/ARB臨床研究ARB腎保護(hù)機(jī)制,近年來(lái)，在CKD診療方面取得了

34、哪些新進(jìn)展？,A.B.Fogo. Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 281–284,在經(jīng)典RAS途徑中Ang II 主要與AT1受體結(jié)合導(dǎo)致腎損傷,毛細(xì)血管增殖,毛細(xì)血管增殖,細(xì)胞外基質(zhì)降解↑,VEGF：血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子； ECM：細(xì)胞外基質(zhì)； PAI-1: 血漿纖溶酶原激活物抑制因子1型,腎小球硬化逆轉(zhuǎn)機(jī)制圖,近年來(lái)動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，AT2受體可產(chǎn)生抗腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化的有益作用,Nait

35、o T, et al. Am J Physiol Renal Physiol. 2010, 298(3):F683-91.,高碘酸希夫染色結(jié)果顯示，5/6腎臟切除12周后，對(duì)照組和AT2受體拮抗劑組明顯出現(xiàn)腎小球硬化、腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化,納入成年雄性SD大鼠，行5/6右腎切除術(shù)，且結(jié)扎2-3支左腎動(dòng)脈分支，建立腎小球硬化模型，8周后建模成功。隨后分為以下4組：對(duì)照組(n=6，未接受治療)、ARB組(n=6，接受氯沙坦80mg/L水治

36、療)、AT2受體拮抗劑組(n=6，接受PD123319 15mg/kg/d治療)、聯(lián)合治療組(n=6，接受上述氯沙坦+PD123319 治療)，治療4周后，即5/6右腎切除12周后，評(píng)估各組大鼠的腎纖維化程度,腎臟 eNOS/β-actin mRNA,正常 Na+,溶媒對(duì)照,纈沙坦,纈沙坦+PD,正常 Na+,溶媒對(duì)照,纈沙坦,纈沙坦+PD,ARB纈沙坦對(duì)腎臟的保護(hù)作用部分歸因于激活A(yù)T2受體,纈沙坦顯著抑制AT2受體拮抗劑PD的降低

37、腎臟內(nèi)皮/神經(jīng)NO合酶(e/nNOS)作用,腎臟 nNOS/β-actin mRNA,溶媒： 5%葡萄糖水溶液 ?P＜0.01 vs. 正常 Na+; *P＜0.05; **P＜0.01 vs. 低Na vs. 纈沙坦.,低Na+,低Na+,納入4周齡Sprague–Dawley大鼠，攝入正常 Na+一周,其中8只進(jìn)行安樂(lè)死后，其余大鼠喂養(yǎng)低Na+膳食8天，隨機(jī)接受纈沙坦10mg/kg

38、/8 h; PD123319 10 μgkg/min; 纈沙坦+PD; 單用NOS抑制劑L-NAME 100 ng/kg/min、NO供體SNAP l.2 μg/kg/min、ODQ0.12 mg/kg/min或與纈沙坦、PD聯(lián)用8h，每組8只，測(cè)量腎臟內(nèi)皮/神經(jīng)NO合酶 mRNA、蛋白質(zhì)表達(dá)并進(jìn)行腎臟免疫染色,Helmy M. Siragy et al. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol .

39、2007; 293: R1461–R1467.,代文®在中國(guó)的適應(yīng)癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓,總結(jié),腎臟結(jié)構(gòu)損傷診療新進(jìn)展蛋白尿在KDOQI指南中的地位得到提升，將在CKD管理中發(fā)揮更重要的作用隨機(jī)尿白蛋白可用于篩查早期糖尿病腎病，有望節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生資源腎臟功能損傷診療新進(jìn)展eGFR少量下降可作為CKD進(jìn)展的診斷終點(diǎn)，可以縮短隨訪時(shí)間、降低研究費(fèi)用，并增加臨床研究效率保護(hù)透析患者的殘余腎功能是近年來(lái)的一致觀點(diǎn)，但如何實(shí)