pbl查房心腎綜合癥終結(jié)稿

1、PBL查房——擴(kuò)張型心肌病 心腎綜合癥,急診科 余雅麗,查房教案,查房題目：心腎綜合癥查房對(duì)象：紀(jì)某某查房目標(biāo)：1了解心腎綜合癥的定義及分型2心腎綜合癥的臨床表現(xiàn)3心腎綜合癥的治療要點(diǎn)4心腎綜合癥的護(hù)理要點(diǎn),擬提問題,1心腎綜合癥的定義2心腎綜合癥的分型3心腎綜合癥的治療要點(diǎn)小結(jié)：通過此次學(xué)習(xí)，掌握心腎綜合癥的臨床表現(xiàn)，治療要點(diǎn)，急救處理及觀察要點(diǎn)，做好心腎綜合癥患者的護(hù)理，降低患者死亡率，

2、通過優(yōu)質(zhì)的高效護(hù)理，提高患者的生命質(zhì)量。,疾病介紹,患者：紀(jì)某某，男，44歲，已婚?，F(xiàn)病史：患者因胸悶、氣閉4天，無尿2天由家人送入急診。入院時(shí)，患者神志清，面色灰暗，口唇紫紺，呼吸急促。自訴胸悶，氣閉，無胸痛。雙肺呼吸音粗，無咳嗽咳痰。端坐呼吸，不能平臥，腹軟，無壓痛，四肢中度水腫。全身皮膚發(fā)紺，多處散在陳舊性褐色斑點(diǎn)。四肢肢端發(fā)紺冰冷。股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈難觸及。四肢肌力、肌張力正常。心電監(jiān)護(hù)示：竇性心動(dòng)過速。測(cè)T36.6℃，P123

3、次/分，R30次/分，BP160/110mmHg，SPO2 91%, BS4.1mmol/L。既往史：既往有擴(kuò)張型心肌病，心功能不全（Ⅳ級(jí)）病史2年，無藥物過敏史。,心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),1級(jí)：體力活動(dòng)不受限制。2極：體力活動(dòng)輕度受限。3級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。4級(jí)：不能從事任何活動(dòng)。,輔助檢查,胸腔B超示：右側(cè)胸腔積液。腹腔B超示：腹腔積液，脂肪肝趨勢(shì)，膽囊結(jié)石伴膽囊壁增厚。心臟B超示：全心擴(kuò)大，左室壁運(yùn)動(dòng)幅度彌漫性減弱。二尖瓣

4、輕度返流。雙下肢血管B超示：雙下肢動(dòng)脈血管顯示稀疏。12導(dǎo)心電圖示：竇性心動(dòng)過速。,化驗(yàn)結(jié)果：,血?dú)夥治鍪荆篜H 7.262 ， PCO2 17.4mmHg，PO2119.2mmHg ， 乳酸18.2mmol/L。血糖0.8mmol/L（危急值）。K3.9mmol/L。心梗三項(xiàng)示：肌鈣蛋白0.478ug/L。血常規(guī)示：未見明顯異常。超敏CRP16.0mg/L。腎功能示：

5、肌酐235ummol/L（58--110）,BUN8.93mmol/L（1.8--7.1）。電解質(zhì)示：無殊血凝分析示：PT29.2S, PT-INR2.58(0.58-1.15)(危急值）BNP示：3463.4ng/L(0.0-100)心肌酶譜：每項(xiàng)指標(biāo)均顯著增高。,治療,患者入院后醫(yī)囑予特級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，病危通知，留置導(dǎo)尿，呋塞米利尿，磷酸肌酸鈉營(yíng)養(yǎng)心肌，碳酸氫鈉調(diào)節(jié)酸中毒，高糖提升血糖等治療。請(qǐng)RRT及心內(nèi)科、腎內(nèi)科醫(yī)生會(huì)

6、診，建議住ICU行CRRT治療，但因經(jīng)濟(jì)因素，家屬要求住腎內(nèi)科行血液透析治療。,病情演變,2.9 15：18分收住腎內(nèi)科即行血液透析治療，入院時(shí)，患者胸悶、氣閉仍很明顯，半臥位呼吸，面色及全身皮膚發(fā)紺，呼吸急促，心律偏快，行血透閉，胸悶稍緩解，入住病房。接危急值：心梗三項(xiàng)示：肌鈣蛋白--1.129ug/L，患者既往有心肌炎病史，考慮心衰、心肌缺血引起肌鈣增高，床邊十八導(dǎo)心電圖未見st段明顯抬高，心內(nèi)會(huì)診: 建議動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心梗三項(xiàng)指標(biāo)及

7、心電圖變化。2.10 ：患者入院15小時(shí)尿量1200ml,胸悶、氣閉有所緩解，生命體征平穩(wěn)。治療上繼續(xù)血液透析治療。左卡尼汀補(bǔ)充尿毒癥所缺乏的左卡尼汀，黃磷腺苷營(yíng)養(yǎng)心肌，托拉塞米利尿，百令護(hù)腎，泮托拉唑護(hù)胃等治療。,病情演變,2.11：入院后共行血透2次，并予護(hù)腎，營(yíng)養(yǎng)心肌，利尿等治療，現(xiàn)患者尿量多，昨日24小時(shí)尿量共4700ml，胸悶氣閉明顯緩解，精神胃納明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)處腎衰竭多尿期，病情稍緩解，暫停行血透治療。肌鈣蛋白復(fù)查結(jié)果：0

8、.442ug/L，結(jié)合營(yíng)養(yǎng)心肌,改善心功能，血透治療，明顯下降，考慮心衰引起，繼續(xù)關(guān)注變化。危急值：K2.36mmol/L,因多尿尿量多，排鉀亦多，予積極補(bǔ)鉀。2.12; 肌鈣蛋白復(fù)查結(jié)果：0.158ug/L。患者訴乏力，少許咳嗽咳痰，無明顯胸悶氣閉，無惡心嘔吐，患者出現(xiàn)胸部疼痛。入院后患者肝功能示轉(zhuǎn)氨酶明顯身高，復(fù)查仍偏高，考慮心功能不全后肝淤血所致，予還原型谷胱甘肽護(hù)肝，注意水電解質(zhì)平衡，考慮出現(xiàn)肺部感染，予哌拉西林抗感染治療。

9、昨日24小時(shí)尿量4600ML。,病情演變,2.13：患者休息時(shí)無胸悶，無氣閉，無胸痛心慌，少許咳嗽，無腰酸腰痛，無牙齦出血，無瘀點(diǎn)瘀斑，精神較前好轉(zhuǎn)，昨日尿量1500ML，全身可見多處陳舊性皮疹，腹軟。右股骨臨時(shí)血透導(dǎo)管留置固定妥當(dāng)，敷料干潔。超敏C反應(yīng)蛋白18.5mg/L,血凝分析示凝血酶原時(shí)間14.8s，PT正常對(duì)照10.5s，D-二聚體測(cè)定941ug/L。血常規(guī)基本正常?，F(xiàn)病情穩(wěn)定，改一級(jí)護(hù)理，繼續(xù)哌拉西林抗感染，護(hù)肝護(hù)腎，營(yíng)養(yǎng)心

10、肌，補(bǔ)鉀治療。,病情演變,2.14 患者未訴特殊不適，偶有少許咳嗽，活動(dòng)后稍感胸悶，無胸痛心慌，無腰酸腰痛，無畏寒發(fā)熱。昨日尿量2550ML。雙下肢無水腫。復(fù)查電解質(zhì)鉀2.99mmol/L。心肌酶譜示谷草轉(zhuǎn)氨酶482U/L，羥丁酸脫氫酶639U/L;乳酸脫氫酶707U/L?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，因排鉀過多，血鉀偏低，繼續(xù)予口服補(bǔ)鉀。拔除有腹股溝血透管，改Ⅱ級(jí)護(hù)理。繼續(xù)予抗感染，護(hù)腎，護(hù)肝，營(yíng)養(yǎng)心肌，護(hù)胃等對(duì)癥治療。,六步法,1什么是？2是不是

11、？3是什么原因？4是什么性質(zhì)類型？5如何護(hù)理和治療？6預(yù)后,擴(kuò)張型心肌?。ǘx，臨床表現(xiàn)）,擴(kuò)張型心肌病主要特征是一側(cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大，心肌收縮功能減退，可產(chǎn)生心力衰竭。本病起病緩慢，早期可有心臟輕度擴(kuò)大而無明顯癥狀。當(dāng)病人有氣急甚至端坐呼吸、肝大、水腫等心力衰竭的癥狀和體征時(shí)被診斷。常出現(xiàn)各種心律失常（室性心律失常、房顫、房室傳到阻滯），部分病人可發(fā)生栓塞或猝死。超聲心動(dòng)圖可見心臟各腔均增大，以左心室擴(kuò)大早而顯著，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，提示心肌

12、收縮力下降。X線檢查心影明顯增大，心胸比大于50%，肺瘀血征。本病缺乏特異性診斷指標(biāo)。病人有心臟增大，心力衰竭和心律失常的臨床表現(xiàn)，若超聲心動(dòng)圖證實(shí)有心臟擴(kuò)大與心臟搏動(dòng)減弱，即可考慮本病的可能。目前治療主要針對(duì)心力衰竭和各類心律失常。對(duì)長(zhǎng)期內(nèi)科治療無效者可考慮心臟移植。,心力衰竭（定義及臨床表現(xiàn)）,,急性腎功能衰竭（定義及臨床表現(xiàn)）,,是什么?,心腎綜合癥（概念）心臟功能和腎功能關(guān)系密切。心、腎之間相互的生理作用能夠保持人體正常功能、

13、狀態(tài)的運(yùn)行，而心腎之中任何一個(gè)器官受損可以引起另一個(gè)器官的結(jié)構(gòu)功能障礙，因此心、腎互損而致的一類疾病也逐年引起人們的重視。2008 年急性透析質(zhì)量指導(dǎo)組ADQI）將心腎綜合征（Cardiorenal Syndrome，CRS）定義為心、腎功能紊亂的病理狀態(tài)下，一個(gè)器官的急、慢性功能損傷導(dǎo)致另一個(gè)器官的急性或慢性功能受損 。,是不是？（鑒別診斷）,呼吸衰竭？心力衰竭？腎衰竭？血管栓塞？,是不是？,1 呼吸衰竭？面色、口唇發(fā)紺，胸悶、氣促

14、；雙肺呼吸音粗，端坐呼吸， 不能平臥。但是血?dú)夥治鍪荆?PCO2 17.4mmHg，PO2119.2mmHg ，2 血管栓塞？全身皮膚發(fā)紺，肢端冰冷，股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈難觸 及。但是B超示雙下肢動(dòng)脈血管顯示稀疏，未見栓塞。3 心衰？面色發(fā)紺，胸悶、氣閉，端坐呼吸，肢端發(fā)冷，發(fā)紺。 BNP示：3463.4ng/L(0.0-100)4 腎衰？無尿2天。肌酐235ummol/L（58--11

15、0）,BUN8.93mmol/L（1.8-- 7.1）。疑問？？？血凝分析示：PT29.2S, PT-INR2.58(0.58-1.15)(危急值）（ 肝 ） 心梗三項(xiàng)示：肌鈣蛋白0.478ug/L。（心肌梗塞）,是什么原因？（發(fā)病機(jī)制）,1 型 CRS- 急性心腎綜合征1 型 CRS 一般認(rèn)為左室收縮功能的減低，血流動(dòng)力學(xué)紊亂，心排血量和動(dòng)脈

16、灌注量下降，導(dǎo)致腎靜脈壓力增加，腹內(nèi)壓升高，引起腎功能惡化，當(dāng)腎臟灌注不足時(shí)，腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)激活，該系統(tǒng)主要由腎素、血管緊張素、醛固酮及相關(guān)活性物質(zhì)組成，腎素主要由腎小球旁器分泌，腎小動(dòng)脈灌注壓降低，刺激腎小球旁器分泌腎素，腎素裂解血管緊張素原產(chǎn)生血管緊張素Ⅰ，繼而被血管緊張素轉(zhuǎn)化酶分解成血管緊張素Ⅱ，其具有強(qiáng)烈的血管平滑肌收縮作用，升高外周血管阻力 ；還可通過刺激醛固酮分泌，內(nèi)皮素水平和氧化應(yīng)激水平增高，導(dǎo)致腎臟

17、缺血加重和肺淤血，形成惡性循環(huán)。而中心靜脈壓和腹內(nèi)壓升高、貧血、電解質(zhì)紊亂和體細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的改變亦可以導(dǎo)致腎臟損傷。,是什么類型？,分型心腎綜合征分為 5 型，1 型為急性心腎綜合征：即急性心功能惡化（急性心力衰竭 - 急性冠脈綜合征，Acute cardio-renal syndrome）導(dǎo)致腎臟損害和（或）功能障礙。2 型為慢性心腎綜合征：慢性心功能異常（慢性心力衰竭 - 冠心病，Chroniccardio-renal syndro

18、me）導(dǎo)致腎臟損害和（或）功能障礙。3 型為急性腎心綜合征（Acute reno-cardiac：急性腎功能惡化（急性腎損傷），導(dǎo)致心臟損害或功能障礙。4 型為慢性腎心綜合征：慢性腎臟病導(dǎo)致心臟損害、疾病和（或）功能障礙。5 型為繼發(fā)性心腎綜合征：系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致同時(shí)發(fā)生心腎損害和（或）功能障礙。,心腎綜合癥的臨床表現(xiàn),1心力衰竭的表現(xiàn)多表現(xiàn)為急性左心衰，主要表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率達(dá)30~40次/分，端坐呼吸，面色灰白、發(fā)紺、極度

19、煩躁、大汗淋漓，脈搏細(xì)而快。同時(shí)可頻發(fā)咳嗽，咳出大量白色或粉紅色泡沫樣痰。極重者可因腦部缺氧而致神志模糊,臨床表現(xiàn)（急性腎衰竭）,急性腎功能衰竭臨床表現(xiàn)可分為3期： 一、少尿期①大多數(shù)在先驅(qū)癥狀12－24小時(shí)后開始出現(xiàn)少尿（每日尿量50－400ml）或無尿。一般持續(xù)2－4周。②可有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、呃逆、頭昏、頭痛、煩燥不安、貧血、出血傾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐。③代謝產(chǎn)物的蓄積：血尿素氮、肌酐等升高。出現(xiàn)代謝性酸中毒。④

20、電解質(zhì)紊亂：可有高血鉀、低血鈉、高血鎂、高血磷、低血鈣等。尤其是高鉀血癥。嚴(yán)重者可導(dǎo)致心跳驟停。⑤水平衡失調(diào)，易產(chǎn)生過多的水潴溜；嚴(yán)重者導(dǎo)致心力衰竭，肺水腫或腦水腫。⑥易繼發(fā)呼吸系統(tǒng)及尿路感染。 二、多尿期 少尿期后尿量逐漸增加，當(dāng)每日尿量超過500ml時(shí)，即進(jìn)入多尿期。此后，尿量逐日成倍增加，最高尿量每日3000－6000ml，甚至可達(dá)到10000ml以上。在多尿期初始，尿量雖增多，但腎臟清除率仍低，體內(nèi)代謝產(chǎn)物的蓄積仍存在。約4－

21、5天后，血尿素氮、肌酐等隨尿量增多而逐漸下降，尿毒癥癥狀也隨之好轉(zhuǎn)。鉀、鈉、氯等電解質(zhì)從尿中大量排出可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂或脫水，應(yīng)注意少尿期的高峰階段可能轉(zhuǎn)變?yōu)榈外浹Y。此期持續(xù)1－3周。 三、恢復(fù)期 尿量逐漸恢復(fù)正常，3－12個(gè)月腎功能逐漸復(fù)原，大部分患者腎功能可恢復(fù)到正常水平，只有少數(shù)患者轉(zhuǎn)為慢性腎功能衰竭。,治療,加強(qiáng)慢性心力衰竭的預(yù)防和治療是預(yù)防心腎綜合征發(fā)生的根本措施。大多數(shù)心腎綜合征患者處于心力衰竭的終末期，臨床處理非常棘手。

22、1利尿劑 心腎綜合征治療中一個(gè)主要爭(zhēng)議是利尿劑的使用。由于利尿劑抵抗和并存的腎功能不全而使用大劑量利尿 劑，是CHF患者預(yù)后較差的結(jié)果2血液濾過或血液透析當(dāng)傳統(tǒng)的藥物治療方法無效, 或患者對(duì)利尿劑無反應(yīng)時(shí), 超濾是一種機(jī)械方式通過半透膜直接從血漿中去除機(jī)體多余水分的有效方法。超濾技術(shù)發(fā)展至今日益成熟和完善，包括單純間斷超濾、連續(xù)緩慢超濾和連續(xù)靜-靜脈血液濾過等。單純間斷超濾可在短期內(nèi)清除大量水分，常用于治療急性肺水腫

23、，或中重度CHF。許多患者在間斷超濾脫水后恢復(fù)對(duì)利尿劑的反應(yīng)。但超濾過快可導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定。緩慢連續(xù)超濾通常用于為頑固性水腫而不伴有急性腎衰的患者，連續(xù)治療數(shù)日可明顯改善血流動(dòng)力學(xué)，減輕前負(fù)荷，提高心肌收縮力。主要的不良反應(yīng)為低血壓、電解質(zhì)紊亂等。,治療心腎衰竭時(shí)的惡性循環(huán)及血液濾過的作用,如何護(hù)理？,一般護(hù)理臥位采取半臥位或端坐位，兩腿下垂，利于較少回心血量，減輕心臟負(fù)荷。合理氧療，給于持續(xù)低流量吸氧，低氧血癥者可給高流

24、量。合理休息，嚴(yán)重心力衰竭者常因呼吸困難，內(nèi)環(huán)境紊亂，感到躁動(dòng)不安，瀕死感，加強(qiáng)床邊監(jiān)護(hù)。絕對(duì)臥床休息，禁止活動(dòng)，減少心肌耗氧量。飲食與入量，限制水鈉攝入，補(bǔ)液時(shí)注意滴速，控制輸液量，以防加重心臟負(fù)荷。皮膚護(hù)理 患者因長(zhǎng)期慢性疾病服用藥物，皮膚多有皮疹色素沉保持皮膚干燥，清潔，水腫者注意更換體位，防止皮膚破損與感染。,護(hù)理常規(guī),特殊護(hù)理及觀察重點(diǎn)定期監(jiān)測(cè)生命體征，動(dòng)態(tài)觀察尿量，BNP、血清電解質(zhì)，心梗指標(biāo)，腎功能的變化。嚴(yán)

25、密觀察有無肺水腫，血管栓塞，心跳驟停，出血，低鉀、高鉀酸中毒的發(fā)生。,治療新進(jìn)展,近年來，有可能保護(hù)或改善心力衰竭患者腎功能的藥物--腦利鈉肽備受 關(guān)注。研究顯示，腦利鈉鈦用于CHF患者，除可以擴(kuò)張血管、降低血壓和心室充盈壓、增加心輸出量外，還有排鈉和利尿作用，安全性尚好。也有學(xué)者認(rèn)為，Nesiritide對(duì)心腎綜合征患者腎小球?yàn)V過率、腎血流量、尿量和尿鈉分泌與安慰劑相比無顯性差異。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，在急性心衰患者使用不同劑量的Ne

26、siritide(0.01ug/kg/ml~0.03ug/kg/ml)有增加腎功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)。但近期一項(xiàng)研究采用對(duì)血壓無影響的小劑量Nesiritide(0.005ug/kg/ml或0.0025ug/kg/ml)，患者耐受性良好，收縮壓無明顯下降，并且腎功能有所改善。小劑量Nesiritide治療CHF可能具有腎臟保護(hù)作用。目前正在進(jìn)行的FUSION-II(Follow-Up Serial Infusions of Nesiritide