2017.11提高孕產(chǎn)婦救治能力

1、提高孕產(chǎn)婦救治能力,,患者安全科學(xué)的產(chǎn)科救治能力建設(shè),患者安全科學(xué)是關(guān)于盡可能地減少醫(yī)療差錯，并預(yù)防損傷的科學(xué)，主要研究減少人為過失、醫(yī)學(xué)復(fù)雜性、系統(tǒng)缺陷等方面。根據(jù)美國等發(fā)達國家的孕產(chǎn)婦死亡評估，缺乏必要的醫(yī)療護理、并發(fā)癥和社會環(huán)境因素仍然是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因；更深層次的問題是如何更好地利用資源問題，而不是資源缺乏的問題。解決方法聚焦在團隊和個人的訓(xùn)練，模擬與演練，形成指南規(guī)范和檢查表單，信息技術(shù)和教育幾個方面。這些方法和工具可以應(yīng)

2、用于住院和門診的各個環(huán)節(jié)，可以有效地改善醫(yī)務(wù)人員的知識、技能、行為，最終改善患者的預(yù)后。如采用形成指南規(guī)范、模擬訓(xùn)練和團隊建設(shè)等方法可以明顯減少產(chǎn)科出血導(dǎo)致的死亡。,團隊培訓(xùn),文獻報道，70%的產(chǎn)科事件均存在團隊溝通不良問題。加強團隊的培訓(xùn)可以改善患者安全性、團隊效率和母嬰預(yù)后。團隊培訓(xùn)的核心內(nèi)容包括溝通（communication）、形勢判斷（situation monitoring）、相互支持（mutual support）和領(lǐng)導(dǎo)

3、力（leadership）,產(chǎn)后出血的急救及護理,,主要內(nèi)容,,,定義,胎兒娩出后24小時內(nèi)出血≧500ml占分娩總數(shù)的 2%~3%產(chǎn)婦死亡原因首位失血性休克→席漢綜合征,病因,,子宮收縮乏力,胎盤因素,軟產(chǎn)道裂傷,凝血功能障礙,最常見 70％～80％,,,子宮收縮乏力,最常見,病因,胎盤剝離不全、胎盤剝離后滯留、胎盤嵌頓、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤和胎膜殘留,及流產(chǎn)、宮腔感染史均會引起出血。,胎盤因素,病因,,胎盤因素,病因

4、,胎盤部分植入,病因,軟產(chǎn)道損傷：宮縮過強 產(chǎn)程過快 胎兒過大 助產(chǎn)不當(dāng)宮頸裂傷會陰、陰道裂傷,,軟產(chǎn)道裂傷,病因,妊娠合并凝血功能障礙性疾病妊娠并發(fā)癥致凝血功能障礙,凝血功能障礙,產(chǎn)后出血與測評分,注：總分≥5分者，發(fā)生產(chǎn)后出血的概率增加； ＞7分者，產(chǎn)后出血預(yù)測率可達90%,診斷,陰道流血過多 失血性休克、貧血 繼發(fā)感染,臨床表現(xiàn),,診斷,稱重法（1.05g

5、=1mL ） 面積法（10cm2=10mL） 休克指數(shù)=脈率÷收縮壓SI=0.5 血容量正常SI=1 失血量20%--30%，出血約1000—1500mlSI＞1失血量30%--50%，出血約1500—2000mSI＞2失血量50%--70%，出血在3000ml以上,準(zhǔn)確估計出血量,臨床表現(xiàn),產(chǎn)程延長胎盤剝離延緩間歇性出血、色暗紅，有凝血塊，子宮松軟輪廓不清,子宮收縮乏力性,臨床表現(xiàn),胎盤未娩出而出血多胎盤

6、嵌頓時子宮下段出現(xiàn)狹窄環(huán),胎盤因素,臨床表現(xiàn),出血表現(xiàn)發(fā)生在胎兒娩出后，持續(xù)鮮紅；會陰、陰道、宮頸、陰道穹隆、子宮下段、盆壁。,軟產(chǎn)道裂傷性,臨床表現(xiàn),出血暗紅無凝血塊，出血不凝，出血不止,凝血功能障礙性,處理原則,,,,,擴容,病因治療,按摩子宮 應(yīng)用宮縮劑 宮腔填塞、縫扎子宮 結(jié)扎盆腔血管 髂內(nèi)動脈栓塞 切除子宮,子宮收縮乏力,腹壁按摩宮底：腹部-陰道雙手按摩子宮法,病因治療,產(chǎn)后出血宮腔內(nèi)紗布填塞,病因治療,病因治

7、療,牽拉臍帶協(xié)助胎盤排出 人工剝離胎盤 刮宮術(shù) 子宮次全切除 全麻下手取胎盤,胎盤因素,病因治療,人工剝離胎盤,病因治療,宮頸裂傷縫合陰道裂傷縫合會陰裂傷縫合,軟產(chǎn)道損傷,病因治療,分娩時積極止血補充新鮮全血補充凝血物質(zhì),凝血功能障礙,搶救與護理,,,迅速通知搶救小組成 員到位，備好急救物 品，配合醫(yī)生進行搶 救,搶救與護理,,病人置搶救室或單間, 取平臥位，有利于靜脈 回流，并把頭偏向一側(cè)， 注意保暖

8、。,,按摩子宮,觀察子宮收縮情況準(zhǔn)確計算出血量 采用計量、測量、面積、稱重等方法； 立即在產(chǎn)婦臀下墊上聚血盆收集陰道出血， 失血量還包括紗布，一次性墊巾，衛(wèi)生紙， 床單，被褥。,搶救與護理,嚴(yán)密觀察子宮收縮及陰道流血情況,,用留置套管針穿刺,迅速有效建立雙靜脈通道維持循環(huán)，保證液體、血液及晶體平衡液、藥物的供給使用，必要時行靜脈切開迅速糾正循環(huán)血量不足。,搶救與護理,建立雙靜脈通道,搶救與護理,心電監(jiān)護密

9、切監(jiān)測,嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,搶救與護理,監(jiān)測體溫、神志、皮膚顏色等生命體征，并做好記錄，如發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦有口渴、打哈欠、眩暈、惡心、嘔吐、煩躁不安、胸悶、呼吸急促、出冷汗、面色蒼白、血壓下降等休克征象及時通知醫(yī)生。,嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,搶救與護理,及時排空膀胱，有利于子宮復(fù)舊記出入量、尿量，每小時尿量30ml以下說明血容量不足，20ml/h說明血容量嚴(yán)重不足，需加快補液速度，并隨時報告醫(yī)生做出相應(yīng)處理。,留置導(dǎo)尿,,采用雙鼻導(dǎo)管（必要時用氧氣面

10、罩），流量 1～6L/min，密切觀察吸氧的效果，如面色、唇周、指甲是否轉(zhuǎn)紅潤，呼吸是否恢復(fù)順暢。,保持呼吸道通暢，及時吸氧,搶救與護理,搶救與護理,立即配血  抽取血樣標(biāo)本行血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板計數(shù)、凝血功能及血pH值、血氣分析、二氧化碳結(jié)合率測定。,抽血查各種檢查,搶救與護理,視病情正確掌握輸液速度，快速輸液的同時，注意產(chǎn)婦的自覺癥狀，以免輸液過多、過快而發(fā)生肺水腫； 輸血過程中密切觀察，防止輸血反應(yīng)發(fā)生。,

11、防止肺水腫和輸血反應(yīng)發(fā)生,搶救與護理,在止血的同時，積極協(xié)助醫(yī)生查找病因，醫(yī)生的口頭醫(yī)囑應(yīng)及時記錄，以免遺漏 護士應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，操作熟練，有條不紊,及時準(zhǔn)確客觀完整的護理記錄,搶救與護理,鼓勵產(chǎn)婦多進食高蛋白、高熱量、富含鐵質(zhì)的食物，宜少量多餐，及時補充營養(yǎng)，促進身體康復(fù)；,出血控制、病情穩(wěn)定后護理,搶救與護理,早期指導(dǎo)協(xié)助產(chǎn)婦進行母乳喂養(yǎng)，可刺激子宮收縮，以利惡露排出,出血控制、病情穩(wěn)定后護理,搶救與護理,建議產(chǎn)后定期復(fù)查，防止遠(yuǎn)期

12、并發(fā)癥。,出血控制、病情穩(wěn)定后護理,搶救與護理,,心理護理,,1.對產(chǎn)婦要實行保護性醫(yī)療措 施，以穩(wěn)定其情緒，從而 緩解其緊張而焦慮的心 理狀態(tài)，使其積極配 合各種搶救工作,搶救與護理,,心理護理,2.做好家屬的心理護理，要求他們協(xié)助醫(yī)護人員做好患者的心理支持,預(yù)防,保持環(huán)境清潔，定期消毒；保持會陰清潔，每日行會陰擦洗２次，外陰腫脹時每日給予硫酸鎂濕敷1～2次，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素

13、。,預(yù)防,孕期一定要加強孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理，重視產(chǎn)前監(jiān)測宣教工作，將孕產(chǎn)期相關(guān)保健知識傳授給孕產(chǎn)婦，注意高危篩查，及時給予恰當(dāng)?shù)念A(yù)防治療措施，對減少產(chǎn)后出血的發(fā)生有著重要意義。,護理心得,,一旦發(fā)生時，醫(yī)護人員必須要有高度的責(zé)任心保持鎮(zhèn)靜，有條不紊、爭分奪秒進行搶救工作，正確查找引起產(chǎn)后出血的原因是至關(guān)重要的,護理心得,搶救車內(nèi)準(zhǔn)備產(chǎn)后出血的專用搶救盤，各種工作人員均經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)，熟練掌握產(chǎn)后出血的搶救流程，并且經(jīng)常進行搶救配合演練，才能做

14、到每次搶救都能有條不紊，得心應(yīng)手,護理心得,產(chǎn)科護士除了必須具備精湛的技術(shù)外，還應(yīng)具備在緊急情況下的應(yīng)急能力，一定的心理承受能力，良好的協(xié)作精神，齊心協(xié)力。嚴(yán)密觀察病情，抓準(zhǔn)時機、克服治療和護理中的矛盾沖突，兼顧各方，輕重緩急，善于總結(jié)工作經(jīng)驗,產(chǎn)科護士除了必須具備精湛的技術(shù)外，還應(yīng)具備在緊急情況下的應(yīng)急能力，一定的心理承受能力，良好的協(xié)作精神，齊心協(xié)力。嚴(yán)密觀察病情，抓準(zhǔn)時機、克服治療和護理中的矛盾沖突，兼顧各方，輕重緩急，善于總結(jié)工

15、作經(jīng)驗,應(yīng)急預(yù)案演練記錄,羊水栓塞應(yīng)急演練 （護士長）解說：1床（石），于7月8日以“妊娠40+2周孕3產(chǎn)1，無規(guī)律下腹脹痛半天”入院，無既往史、家族史及過敏史，來時生命體征正常，胎心音為140次/分，營養(yǎng)良好，生活自理能力輕度依賴，無壓瘡、跌倒/墜床風(fēng)險，醫(yī)囑予二級護理，普通飲食，Q8H測血壓，吸氧0.5H TID,會陰沖擦洗BID，胎心監(jiān)測QD。場景一：家屬發(fā)現(xiàn)孕婦破水，呼叫護士1床（石）家屬（梁）發(fā)現(xiàn)孕婦陰道有液體流出，

16、急忙按呼叫器：“老師，我妹妹好像破水了，麻煩趕快來看一下”。值班護士（鄭）接到呼叫系統(tǒng)“好的，別慌，我馬上來看”。場景二：護士查看病人，做現(xiàn)場處理值班護士（鄭）攜帶多普勒立即來到床旁查看，發(fā)現(xiàn)孕婦羊水破了，便協(xié)助孕婦使用棉墊，取頭低臀高位，聽診胎心音，并給予心理安慰。在聽診胎心音過程中，孕婦突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、嗆咳、氣急、煩躁不安等癥狀。值班護士（鄭）立即呼叫值班醫(yī)生（黃），醫(yī)生（黃）立即到病房查看孕婦，護士（鄭）向其匯報具體情況，醫(yī)

17、生（黃）考慮初步診斷為羊水栓塞，讓護士（鄭）立即通知其他人到病房組織搶救病人。護士(鄭) 立刻電話通知科護士長。護士長接到電話后立即電話通知機休班人員及通知科主任。場景三：醫(yī)護人員到病房組織搶救值班醫(yī)生（黃）負(fù)責(zé)進行醫(yī)患溝通，安撫病人家屬，讓其積極配合搶救。護士（鄭）立即推搶救車至1床。值班醫(yī)生（黃）迅速安置患者半臥位，并為患者給予面罩氧氣吸入，保持呼吸道通暢，同時安置心電監(jiān)護，值班護士（鄭）迅速建立2組靜脈通道﹙包括導(dǎo)尿即三管齊

18、上﹚，并立即準(zhǔn)備胎心監(jiān)護儀，聽診胎心音變化，觀察尿量。值班醫(yī)生（黃）立即下口頭醫(yī)囑進行對癥處理抗過敏：地塞米松20mg加5%GS10ml靜脈推注，值班護士（鄭）對口頭醫(yī)囑進行復(fù)述，確認(rèn)無誤后執(zhí)行；解痙攣：鹽酸罌粟堿30mg加于10%GS20ml緩慢靜脈推注，護士（鄭）對口頭醫(yī)囑進行復(fù)述，確認(rèn)無誤后執(zhí)行；阿托品1mg加于10%GS10ml每30分鐘靜脈推注1次，直至面色潮紅，癥狀緩解為止，護士（鄭）對口頭醫(yī)囑進行復(fù)述，確認(rèn)無誤后執(zhí)行

19、；氨茶堿250mg加于5%GS20ml緩慢推注，護士（鄭）對口頭醫(yī)囑進行復(fù)述，確認(rèn)無誤后執(zhí)行；糾正心衰：西地蘭0.2mg加于10%GS20ml靜脈緩?fù)?，護士（鄭）對口頭醫(yī)囑進行復(fù)述，確認(rèn)無誤后執(zhí)行。機休班護士（錢）到場，了解情況后立即參與搶救?？剐菘思m正酸中毒：右旋糖酐500ml靜脈滴注，5%碳酸氫鈉液250ml靜脈滴注，護士（錢）對口頭醫(yī)囑進行復(fù)述，確認(rèn)無誤后執(zhí)行；防止DIC：肝素鈉25mg（1mg=125U）加入0.9%N

20、S100ml靜脈滴注1小時，護士（錢）對口頭醫(yī)囑進行復(fù)述，確認(rèn)無誤后執(zhí)行。并將所有空安瓶保留，以便再次核對。護士長（莫）及主任（鄔）到場了解情況后配合醫(yī)生給予急救處理。場景四：病情穩(wěn)定，后續(xù)處理（1） 患者病情穩(wěn)定，主任（鄔）予以產(chǎn)檢，考慮孕婦短期內(nèi)無法經(jīng)陰道分娩，醫(yī)囑予術(shù)前準(zhǔn)備行剖宮產(chǎn)終止妊娠。值班醫(yī)生黃負(fù)責(zé)進行醫(yī)患溝通并簽署各類同意書。護士長（莫）安撫病人并給予心理安慰，護士（鄭）立即進行術(shù)前準(zhǔn)備，護士（錢）通知手術(shù)麻醉科做

21、好相應(yīng)準(zhǔn)備，待接病人。（2）值班護士（鄭）根據(jù)補錄醫(yī)囑及口頭醫(yī)囑記錄本，再次核對用藥及空安瓶，完善護理搶救記錄。,多學(xué)科合作的幾個關(guān)鍵點,1、搶救團隊的迅速建立,醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視,科室之間和醫(yī)護之間的配合,搶救指揮者的當(dāng)機立斷及訓(xùn)練有素,快、準(zhǔn)、穩(wěn)、迅速、安全的完成手術(shù)過程，搶救母兒于危難之際,,建立快速反應(yīng)團隊，標(biāo)準(zhǔn)化的溝通方式，快速反應(yīng)步驟以及持續(xù)的教育和訓(xùn)練，提高產(chǎn)科人員的急救意識和急救能力，有利于醫(yī)院產(chǎn)科的良性發(fā)展。,2、團隊成

22、員崗位固定化,產(chǎn)科醫(yī)生崗位：決策者、溝通者、記錄者助產(chǎn)士崗位：觀察者、報告者、安撫者產(chǎn)科護士：執(zhí)行醫(yī)囑者、取血配血檢驗、記錄者新生兒科：主治醫(yī)師及以上1人ICU：主治醫(yī)師及以上1人團隊成員技術(shù)能力不一，產(chǎn)科各類急重癥的預(yù)警、處理流程需培訓(xùn)，預(yù)演，才能熟練掌握。,3、團隊-----團隊的合作溝通順暢,,以病人為中心,目標(biāo)--任務(wù),領(lǐng)導(dǎo)--團隊,團隊--團隊,醫(yī)生--病人,搶救團隊的迅速建立,團隊成員的崗位固定化,團隊--團隊的

23、合作溝通順暢,快而不亂,建立快速反應(yīng)團隊，可以使產(chǎn)科急危重癥病人得到更早、更快、更妥善的處理，減少負(fù)性事件的發(fā)生。但在整個搶救過程中需要各科室的配合和協(xié)調(diào)，才能保障母嬰安全。,謝謝聆聽,試題,產(chǎn)后出血病人的搶救與護理措施有哪些？（ ABCDEF）A、 迅速通知搶救小組成員到位，備好急救物品，配合醫(yī)生進行搶 救。B、病人置搶救室或單間,取平臥位，有利于靜脈回流，并把頭偏向一側(cè)，注意保暖。C、嚴(yán)密觀察子宮收縮及陰道流血情況