發(fā)熱和驚厥的處理

1、發(fā)熱和驚厥的急診處理,首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院高恒淼,發(fā)熱病人的診斷和處理,正常：肛溫為36.5℃～37.5℃舌下溫度較肛溫低0.3℃～0.5℃腋下溫度為36.0℃～37.0℃。發(fā)熱：肛溫超過37.8℃舌下溫度超過37.5℃腋下溫度超過37.4℃,發(fā)熱病人的診斷和處理,發(fā)熱的分度：按肛溫低熱：37.8℃～38.5℃高熱：超過39.0℃過高熱：超過41.5℃按病程分類：短程發(fā)熱：又稱急性發(fā)熱，熱程在2周以內(nèi)

2、長期發(fā)熱：熱程2周以上,發(fā)熱病人的診斷和處理,發(fā)病機制：致熱原性和非致熱原性發(fā)熱致熱原性發(fā)熱：來自體外的外源性致熱原自機體細胞產(chǎn)生的內(nèi)源性致熱原非致熱原性發(fā)熱：機體產(chǎn)熱過多：抽搐、長時間劇烈運動散熱減少：高溫環(huán)境、外胚層發(fā)育不良中樞神經(jīng)系統(tǒng)體溫調(diào)節(jié)失常：中樞性發(fā)熱,發(fā)熱病人的診斷和處理,病因：感染性和非感染性感染性疾?。荷匣蛳潞粑?、胃腸道、皮膚軟組織、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、心臟、骨骼、肌肉、全身感染非感染性疾

3、?。航Y締組織病、血管炎及過敏性疾??；惡性腫瘤及血液疾??；藥物中毒；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；內(nèi)分泌、代謝性疾病；其他,發(fā)熱病人的診斷和處理,發(fā)熱患兒的疾病譜：非常輕微—非常嚴重發(fā)熱常是兒科急診醫(yī)生面臨的有挑戰(zhàn)性的問題許多家長、醫(yī)務工作者有不同程度的“發(fā)熱恐懼癥”即使是經(jīng)驗豐富的醫(yī)生，也會對發(fā)熱患兒采取不適當?shù)奶幚?發(fā)熱病人的診斷和處理,美國：普通急診中兒科病人有20～25%因發(fā)熱就診，另有10～15%病程中有發(fā)熱歐洲和亞洲的一些研究報告

4、與美國數(shù)據(jù)相似發(fā)熱病人中約1%為嚴重細菌感染（serious bacterial illness，SBI）新生兒和2個月以下嬰兒發(fā)生SBI的可能性更大,發(fā)熱病人的診斷和處理,處理發(fā)熱病人常見的問題未能識別或懷疑SBI未能對不明原因的發(fā)熱進行適當檢查確診未能及時篩檢出應該住院的患兒未能及時適當?shù)赜杩辜毦蚩共《舅幬镂戳私饣純好庖呓臃N情況未能對發(fā)熱予適當處理,發(fā)熱病人的診斷和處理,病史免疫接種史患兒是否早產(chǎn)？有無免疫異常

5、新生兒和小嬰兒注意母親感染性疾病史患兒接觸史、是否曾用抗菌素最近旅行史,發(fā)熱病人的診斷和處理,病史既往是否曾住院，尤其是ICU是否有意識、行為、飲食等方面的改變有無被虐待或被忽視本次發(fā)熱的具體過程和治療,發(fā)熱病人的診斷和處理,體格檢查生命體征：T、P、R、BP一般情況：是否有明顯感染中毒癥狀頭部：前囟隆起或凹陷？眼部有無分泌物和瞳孔情況？耳部有無感染表現(xiàn)？鼻有無流涕？口腔粘膜有無病變？咽部有無充血、腫脹等？頸部：有

6、無抵抗和淋巴結腫大,發(fā)熱病人的診斷和處理,體格檢查心臟：有無雜音、心率過快或過慢、心率失常、心音肺部：呼吸頻率、呼吸困難、異常呼吸音腹部：腹脹、壓痛、肌緊張、腸鳴音情況神經(jīng)系統(tǒng)：激惹、腦膜刺激征、偏癱外生殖器：紅斑、異常分泌物四肢：紅腫熱痛、假性癱瘓、肢端溫度皮膚：皮疹、出血點、瘀斑、發(fā)花,發(fā)熱病人的診斷和處理,實驗室檢查：新生兒敗血癥的相關檢查：血常規(guī)、血培養(yǎng)、尿液分析、尿培養(yǎng)、腦脊液常規(guī)、生化、培養(yǎng)有下列危險因素時

7、需行單純皰疹病毒檢查：年齡小于3周，有皰疹、驚厥；中毒癥狀明顯；腦脊液細胞數(shù)增多或有紅細胞；母親有皰疹病毒感染標本：皰疹液；咽、結膜或直腸拭子；腦脊液方法：血清學檢查、PCR、培養(yǎng),發(fā)熱病人的診斷和處理,實驗室檢查：5～8周若不能很好隨訪，全部發(fā)熱患兒均應做敗血癥相關檢查下列情況下，若已行血和尿液檢查，可暫不做腰穿12～24小時內(nèi)能及時隨訪父母或照看者能很好的觀察病情無開始抗生素治療的指征此年齡段常見的SBI是尿路感染，

8、導尿取得的尿標本檢查結果最可靠，尿常規(guī)分析陰性不能除外尿路感染其他如便培養(yǎng)等檢查根據(jù)情況選擇進行,發(fā)熱病人的診斷和處理,實驗室檢查：2～24個月病毒感染是最常見原因。若病史和查體均無特殊發(fā)現(xiàn)，可不行實驗室檢查此年齡段最常見的SBI是UTI，應行尿常規(guī)和尿培養(yǎng)若有激惹等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)應查腦脊液有免疫功能異常、神經(jīng)系統(tǒng)異常、出血點或瘀斑、休克者應行血常規(guī)和血培養(yǎng)腹瀉多由病毒引起，黏液膿血便者應行便培養(yǎng),發(fā)熱病人的診斷和處理,實驗室

9、檢查：>24個月首先仔細詢問病史詳細的體格檢查根據(jù)患兒病情選擇性的行實驗室檢查,發(fā)熱病人的診斷和處理,影像學檢查所有年齡段只要有呼吸系統(tǒng)異常者均應拍胸片體檢發(fā)現(xiàn)呼吸頻率增快是判斷有無下呼吸道感染的最敏感指標3～24個月小兒監(jiān)測呼吸頻率和經(jīng)皮氧飽和度很重要，如有異常應拍胸片無呼吸道癥狀、體征者不必拍胸片,發(fā)熱病人的診斷和處理,治療最根本的是明確病因，及時給予對因治療細菌感染應根據(jù)病因和本地區(qū)流行菌株、耐藥情況選擇抗

10、生素病毒感染應選擇合適的抗病毒治療對癥治療,發(fā)熱病人的診斷和處理,急診處理監(jiān)測生命體征病情評估：下列是SBI的危險因素年齡<3個月存在免疫缺陷或抑制未按時預防接種體溫低并伴感染中毒表現(xiàn)社會因素：低收入人群、照看者不可靠不穩(wěn)定者可能需液體復蘇、血管活性藥等治療,發(fā)熱病人的診斷和處理,體溫高低不能反映病情輕重，應用退熱藥不影響對病情判定和其他治療體溫不是決定是否留院觀察的準確指標物理降溫：有爭議輕度發(fā)熱不必予

11、退熱藥體溫>38.5℃予退熱藥有譫妄或既往熱性驚厥史者更應積極退熱,發(fā)熱病人的診斷和處理,對乙酰氨基酚藥理作用：直接作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，通過出汗和擴張血管增加散熱，使體溫降低劑量：10～15mg/kg，q4～6h。每日總量不超過2.6g,發(fā)熱病人的診斷和處理,布洛芬藥理作用：抑制前列腺素合成劑量：每次5～10mg/kg，q6～8h。每日總劑量不超過40mg/kg或2.4g,發(fā)熱病人的診斷和處理,尼美舒利：可導致肝

12、衰竭，不作為退熱藥,發(fā)熱病人的診斷和處理,腎上腺皮質(zhì)激素不能將其視作常規(guī)退熱藥下列情況可應用膿毒癥或嚴重膿毒癥存在機體過度炎癥反應，在有效抗感染的基礎上可以應用明確的結締組織疾病需激素治療可作為某些疾病治療方案中的藥物之一,發(fā)熱病人的診斷和處理,病人安置所有28天以下的發(fā)熱患兒均應收入院>28天，下列情況可回家觀察，否則應住院：48小時內(nèi)未接受抗生素治療無脫水、激惹、疲乏、呼吸困難未發(fā)現(xiàn)提示感染病灶的表現(xiàn)血常

13、規(guī)白細胞計數(shù)和分類大致正?；蛏愿?，CSF、尿液檢查正常，胸片無滲出,驚厥的急診處理,驚厥是大腦神經(jīng)元暫時性功能紊亂，表現(xiàn)全身或局部骨骼肌群突然陣攣或強直性收縮，常伴不同程度意識障礙。小兒最常見神經(jīng)系統(tǒng)急癥，約5%～6%小兒曾有驚厥史，發(fā)生率為成人的10～15倍。,驚厥的急診處理,急診處理驚厥需考慮的問題確定是否為驚厥發(fā)作盡快控制驚厥發(fā)作明確病因確定治療方案初步判斷預后,驚厥的急診處理,確定是否為驚厥發(fā)作：發(fā)作表現(xiàn)典型發(fā)作：

14、意識喪失，全身骨骼肌不自主、持續(xù)地強直性收縮乃至角弓反張，或出現(xiàn)不同肌群交替收縮，肢體有節(jié)律的抽動。影響呼吸時紫紺明顯?？谕履?、尿失禁常見于癲癇大發(fā)作嬰幼兒驚厥：多為限局性運動性發(fā)作、肌陣攣或強直發(fā)作等。有時僅雙眼上翻、凝視或斜視、屏氣。驚厥發(fā)作持續(xù)時間不等，可數(shù)秒鐘乃至數(shù)分鐘,驚厥的急診處理,確定是否為驚厥發(fā)作：發(fā)作表現(xiàn)新生兒驚厥：更不典型。輕微驚厥是常見的一種驚厥形式，發(fā)作時表現(xiàn)呼吸暫停、雙眼強直偏視，眼瞼抽搐，似頻頻眨眼，伴流

15、涎、吸吮和咀嚼動作。有時還可出現(xiàn)上下肢類似游泳或踏自行車樣的復雜動作。驚厥持續(xù)狀態(tài)（convulsive status），即驚厥持續(xù)30分鐘以上或反復驚厥在發(fā)作間期仍意識不清。,驚厥的急診處理,確定是否為驚厥發(fā)作：發(fā)作表現(xiàn)暈厥：是一過性腦缺血缺氧。表現(xiàn)突然意識喪失，跌倒，脈弱、慢，血壓下降。常有誘發(fā)因素與前驅(qū)癥狀，可很快自然蘇醒。無肌肉抽搐，EEG亦無異常屏氣發(fā)作：見于嬰幼兒，于啼哭時突然呼吸停止，屏氣發(fā)紺，嚴重時可有短時間肌肉強

16、直或陣攣。1-2分鐘后自行緩解，EEG無異常。癔?。憾嘁娪谀觊L兒，發(fā)作時常呈強直狀，持續(xù)時久，但不易跌倒受傷，無發(fā)紺，眼球活動正常，EEG正常，常有情感誘因，暗示治療可終止發(fā)作。,驚厥的急診處理,確定是否為驚厥發(fā)作：發(fā)作表現(xiàn)詳細詢問病史：了解發(fā)作形式、持續(xù)時間、有無先兆、意識狀態(tài)、有無發(fā)熱，驚厥發(fā)生時間（白天、夜晚）、驚厥后表現(xiàn)及伴隨癥狀反復發(fā)作者，首發(fā)年齡、復發(fā)次數(shù)和對智力行為發(fā)育有無影響與驚厥病因有關的病史：如驚厥家族史、傳

17、染病接觸史、預防注射史、外傷史、藥物食物中毒史及治療情況。,驚厥的急診處理,盡快控制驚厥發(fā)作：驚厥持續(xù)狀態(tài) 地西泮：每次0.3～0.5mg/kg，最大劑量10mg，靜注（每分鐘1～2mg、新生兒0.2mg/min），5‘起效，但作用短暫，必要時15分鐘后可重復一次。也可肛門灌腸，肌注因不易吸收很少用。勞拉西泮：為驚厥持續(xù)狀態(tài)的首選藥。每次0.05～0.1mg/kg，最大劑量4mg，緩慢靜注，必要時間隔15分鐘后重復1～2次。維持時間

18、長，呼吸抑制較輕氯硝西泮用于持續(xù)狀態(tài)，劑量0.01～0.1mg/kg，靜脈緩慢注射，劑量個體差異較大米噠唑倫：負荷量0.05~0.1mg/kg,維持量1~6μg/kg.min,驚厥的急診處理,盡快控制驚厥發(fā)作：驚厥持續(xù)狀態(tài)苯巴比妥：負荷量10mg/kg，IM。維持量5mg/kg.d丙戊酸鈉：負荷量50mg/kg，15~30分鐘內(nèi)IV；10mg/kg.h×5h；1mg/kg.h×8~10h；改口服苯妥英鈉：首

19、次10mg/kg,速度0.5~1mg/(kg.min)，必要時1小時后加用5mg/kg，此后24小時可分次再用10mg/kg，全日總量<25mg/kg保持氣道通暢，糾正缺氧和酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂,驚厥的急診處理,明確病因病史：驚厥發(fā)作形式、持續(xù)時間、有無先兆、意識狀態(tài)、有無發(fā)熱，驚厥發(fā)生時間（白天、夜晚）、驚厥后表現(xiàn)及伴隨癥狀反復發(fā)作者，須詢問首發(fā)年齡、復發(fā)次數(shù)和對智力行為發(fā)育有無影響與驚厥病因有關的病史，如驚厥家族史、

20、傳染病接觸史、預防注射史、外傷史、藥物食物中毒史及治療情況,驚厥的急診處理,明確病因發(fā)病年齡 新生兒期：產(chǎn)傷與窒息相關性疾病、代謝性因素、膽紅素腦病、感染性疾病、破傷風、顱腦畸形等嬰幼兒期：高熱驚厥、代謝性因素、感染相關性疾病、顱腦畸形、頭顱外傷、嬰兒痙攣癥學齡前及學齡期： 癲癇、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、各種中毒、腎性高血壓腦病、腦脫髓鞘病及變性病、腦血管意外、頭部外傷、顱內(nèi)腫瘤,驚厥的急診處理,明確病因季節(jié) 夏秋季應多考慮菌痢

21、和腸道病毒感染冬春季應多考慮流行性腦脊髓膜炎等呼吸道傳染病維生素D缺乏引起的低鈣驚厥在冬春多見。,驚厥的急診處理,明確病因體格檢查 全面體格檢查，特別是血壓、皮疹、出血點詳細的神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神智、眼神、頭顱大小形態(tài)、頭圍、囟門、顱縫、頸抵抗、腦膜刺激征、病理反射、深淺反射、肌力、肌張力、肢體有無癱瘓、顱神經(jīng)有無麻痹、瞳孔變化、眼底有無視乳頭水腫 皮膚有無異常色素斑，面部有無血管痣,驚厥的急診處理,明確病因?qū)嶒炇液吞厥鈾z查：

22、根據(jù)需要選擇進行三大常規(guī)：夏秋季，病因不明的感染性驚厥，必須驗便常規(guī)血生化：血糖、血鈣、血鎂、血鈉、血BUN、Cr腦脊液：顱內(nèi)感染不能除外時，均應作腦脊液檢查影像學：CT、MR、B超EEG：,驚厥的急診處理,明確病因無熱驚厥：代謝性因素、原發(fā)或繼發(fā)癲癇發(fā)熱伴驚厥：感染相關性疾病高熱驚厥顱內(nèi)感染顱外感染,驚厥的急診處理,明確病因高熱驚厥單純型：年齡6月～6歲；T≥38.5℃；抽搐發(fā)生于發(fā)熱24小時內(nèi)；呈全身性發(fā)作；