重癥瘧疾診治上海黃琴講解

1、重癥瘧疾臨床診 治,上海市公共衛(wèi)生臨床中心感染科 黃 琴,歷史,瘧疾(malaria)又名打擺子,是一古老疾病.遠(yuǎn)在公元2000年前《黃帝內(nèi)經(jīng).素問》中即有《瘧論篇 》和《 刺論篇 》等論述瘧疾病因、癥狀和療法,并從發(fā)作規(guī)律上分為“日作” 、“間日作”和“三日作”.,歷史,在古代的希臘和羅馬，與有神論同時，也有不少醫(yī)生說此病的發(fā)生是由于有熱病的空氣，瘧疾的起因與沼澤地上的水或有毒的水汽有關(guān)；有人甚至給瘧疾下了“敗壞了的水氣”

2、或者“易致病的有毒物質(zhì)”這樣—個定義；“瘧疾”(Malaria)這個詞就是出“壞”(mala)和“空氣”(aria)兩個字組成，就可以看到這兩者之間的關(guān)系。,歷史,1880年拉韋朗從瘧疾病人的體內(nèi)找到了瘧疾的病原生物瘧原蟲.獲得1907年的諾貝爾生理學(xué)和醫(yī)學(xué)獎米洛·戈爾吉進(jìn)一步查明,瘧疾中的隔日瘧和二日瘧，其病原生物是不同的兩種瘧原蟲,瘧 疾,是人類主要傳染病之一,全世界每年大約有3-5億人患病.超過100萬人死于瘧疾

3、,主要為5歲以下的兒童和孕婦,其中大部分在非洲重癥瘧疾是導(dǎo)致死亡主要原因,尤其腦型瘧,發(fā)病率為0.5-1%,但死亡率高達(dá)20-50%近年隨著出國務(wù)工和商務(wù)的人員增多,我國輸入性瘧疾逐年增多,成為我國重癥瘧疾的主要原因,概 述,瘧疾是由按蚊叮咬傳播瘧原蟲引起的寄生原蟲病。,瘧原蟲→人血→肝細(xì)胞內(nèi)寄生繁殖→紅細(xì)胞內(nèi)繁殖→紅細(xì)胞成批破裂→間歇性寒戰(zhàn)、高熱、大汗后緩解。,間日瘧和卵形瘧隔日發(fā)作，常有復(fù)發(fā)；三日瘧每三日發(fā)作一次；惡性瘧

4、發(fā)熱不規(guī)則，常無復(fù)發(fā)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腦型瘧疾。,一、瘧疾診斷/治療相關(guān)定義,1、臨床治愈（Clinical cure）指瘧疾臨床癥狀消除，但紅內(nèi)期瘧原蟲繼續(xù)存在于人體血液內(nèi)2、復(fù)燃（Recule scence）由殘存的紅內(nèi)期瘧原蟲引起表現(xiàn)為經(jīng)抗蟲治療后，瘧疾病例的臨床癥狀消失，但紅內(nèi)期瘧原蟲未全部殺滅，1個月內(nèi)再次出現(xiàn)臨床癥狀（4種瘧原蟲均可能）。,一、瘧疾診斷/治療相關(guān)定義,3、復(fù)發(fā)（Relaps）由瘧原蟲的肝內(nèi)休眠子引起在

5、上年流行季節(jié)出現(xiàn)瘧疾臨床癥狀，經(jīng)治愈后在第二年非流行季節(jié)再次出現(xiàn)瘧疾臨床癥狀（P.v 和 P.o)4、根治（radical treatment）不僅臨床癥狀消失，而且紅內(nèi)期和肝內(nèi)期瘧原蟲均被消除，使復(fù)燃和復(fù)發(fā)不能發(fā)生。,診 斷,流行病學(xué)資料 到過瘧疾流行區(qū)近期有無輸血史臨床表現(xiàn)：間歇性寒戰(zhàn)、高熱與大量出汗，大汗后熱退貧血、脾大腦型瘧在瘧疾發(fā)作數(shù)日后出現(xiàn)神志改變?nèi)苎蚨揪C合征實(shí)驗(yàn)室檢查顯微鏡檢查免疫學(xué)診斷

6、抗體檢測DNA 探針,診 斷,瘧疾診斷是瘧疾控制的基礎(chǔ)，只有及時、準(zhǔn)確地對瘧疾病例作出診斷，才能對瘧疾病例進(jìn)行及時、正確、規(guī)范的治療。瘧疾診斷包括： 1、臨床病例診斷 2、實(shí)驗(yàn)室診斷 依據(jù)WHO的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)室 診斷是瘧疾病例確診的基礎(chǔ)。,診 斷要點(diǎn),在有蚊季節(jié)瘧疾流行區(qū)，當(dāng)發(fā)生原因不明發(fā)熱時，應(yīng)想到瘧疾的可能性。有瘧疾既往史的病人，當(dāng)出現(xiàn)原因不明發(fā)熱時，應(yīng)考慮再燃或

7、復(fù)發(fā)之可能。周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗發(fā)作和在間歇期癥狀消失為臨床診斷瘧疾的有力依據(jù)，脾臟腫大體征也有助于瘧疾的診斷。臨床表現(xiàn)典型者診斷雖不困難。但對低瘧區(qū)和非流行區(qū)仍存在困難。,鑒別診斷,臨床表現(xiàn)不甚典型的患者，需與以發(fā)熱為主要癥狀的其他疾病相鑒別1.急性上呼吸道感染 常在各類季節(jié)發(fā)病，并有明顯的突發(fā)性和群體性; 發(fā)熱伴咳嗽、咳痰或無痰、有鼻塞和流涕等上呼吸道感染癥狀; 多次血涂片鏡檢瘧原蟲均呈陰性,鑒別診斷,2.傷寒

8、 在部分惡性瘧患者中，脈象相對緩慢，與熱型不成比例，易與傷寒混淆。惟傷寒熱型常呈稽留熱，血清肥達(dá)氏反應(yīng)陽性，且抗體滴度漸次增高，且血涂片鏡檢瘧原蟲陰性。3.登革熱 起病急驟，體溫迅速上升，有畏寒，但少有寒顫，熱型呈雙峰型，常伴有劇烈頭痛及骨、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛尤以大關(guān)節(jié)如腰、髖膝等處為著。由于其發(fā)病季節(jié)和流行地區(qū)與瘧疾交叉，應(yīng)注意與瘧疾相鑒別。,鑒別診斷,4.黃熱病潛伏期為3～6日。感染后出現(xiàn)臨床疾病的約占5-20%，僅少數(shù)病人

9、病情嚴(yán)重終至死亡。急性起病，發(fā)熱39-40℃，寒戰(zhàn)，劇烈頭痛、背痛、廣泛性肌肉痛，結(jié)膜和面部充血，鼻出血和惡心嘔吐，相對緩脈，上腹不適，壓痛明顯。小便色深，可有蛋白尿。癥狀持續(xù)3-5天。約15-25%患者癥狀緩解 12-24h后，體溫再次升高，全身癥狀重新出現(xiàn)，頻繁嘔吐，上腹痛，出現(xiàn)黃疸并逐漸加深，出血傾向，瘀點(diǎn)，瘀斑，鼻衄，粘膜，牙齦廣泛性出血，甚至可以出現(xiàn)大出血，腎損害。持續(xù)3-8天內(nèi)后漸入恢復(fù)期,鑒別診斷,5.敗血癥

10、因高熱伴寒戰(zhàn)，大汗和頭疼，部分患者甚至出現(xiàn)譫妄、昏迷等癥狀，易于腦型瘧混淆。惟本病的發(fā)熱無規(guī)律，?？稍谝惶靸?nèi)波動數(shù)次，臨床體檢可查見炎癥的原發(fā)灶或感染原因。血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原體，以化膿性細(xì)菌多見，血常規(guī)中白細(xì)胞總數(shù)和嗜中性粒細(xì)胞顯著增高但血涂片鏡檢瘧原蟲始終陰性。另外還應(yīng)與血吸蟲病、黑熱病、鉤端螺旋體病、回歸熱等發(fā)熱疾病相鑒別。,重癥瘧疾,WHO對重癥瘧疾的定義(Severe Malaria)血中查見瘧原蟲臨床伴昏迷、嚴(yán)重貧血、腎

11、功能衰竭、肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征、低血糖癥、循環(huán)衰竭或休克、重度酸中毒一項(xiàng)或多項(xiàng),重癥瘧疾,腦型瘧嚴(yán)重貧血(血紅蛋白＜5g/L)休克(成人收縮壓265umol/L)多臟器功能衰竭,重癥瘧疾并發(fā)癥,腦型瘧 paludismo de cerebral急性腎功能衰竭 insuficiencia renal aguda急性呼吸系統(tǒng)綜合癥sindrome aguda de respiración apurada 急性貧血

12、 anémia aguda彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）血尿hematuria低血壓，休克 hipotensión, chock高原蟲血癥：反復(fù)癲癇發(fā)作ataque de epilepsia repentina高熱 fiebre alta溶血（血清總血紅素<3mg）hemólisis (hémoglobina global de serum （ TBIL ） <3mg ),

13、腦型瘧,腦型瘧由感染P.f紅細(xì)胞的粘性突起與毛細(xì)血管黏附、堆積堵塞毛細(xì)血管引起，主要表現(xiàn)為腦水腫和腦干受損反復(fù)抽搐者常提示腦部損害，預(yù)后較差腦干損害者常引起中樞性呼吸衰竭腦脊液壓力>400mmH2O者，病死率極高,腦性瘧疾發(fā)病機(jī)制,機(jī)械性阻塞假說炎癥假說細(xì)胞因子假說彌漫性血管內(nèi)凝血假說沉積假說滲透性假說,腦性瘧疾發(fā)病機(jī)制,惡性瘧原蟲感染紅細(xì)胞 紅細(xì)胞增大為球形

14、 包膜出現(xiàn)微孔 粘附成團(tuán) 粘附于微血管內(nèi)皮細(xì)胞 微血管變窄、堵塞 組織細(xì)胞缺血性缺氧 變性、壞死

15、 腦、肺、腎等病理改變 低血糖及細(xì)胞因子可能也有一定作用,,,,,,,,,,溶血性尿毒綜合征黑尿熱,溶血性尿毒綜合征(hemolytic urinemic syndrome)黑尿熱(black water fever )大量被瘧原蟲寄生的紅細(xì)胞裂解，引起高血紅蛋白血癥，出現(xiàn)腰痛、醬油色尿，嚴(yán)重者可出現(xiàn)中度以上貧血、黃疸，甚至發(fā)生急性腎衰竭。也可為抗瘧藥（如伯氨喹）誘發(fā)在腦型瘧中較常見，主要由感染紅細(xì)胞碎片、

16、瘧原蟲及其代謝產(chǎn)物引起抗蟲治療后加劇，腎透析應(yīng)提前準(zhǔn)備血肌酐>265μmol/L，血清總膽紅素>171μmol/L不能進(jìn)行有效腎透析者預(yù)后不良,,貧血 主要由大量感染紅細(xì)胞的破裂導(dǎo)致發(fā)展進(jìn)程快，尤其抗蟲治療后可能加劇嚴(yán)重貧血者預(yù)后不良，紅細(xì)胞<100萬/μl時，可能危及生命,,代謝性酸中毒和低血糖與瘧原蟲代謝消耗葡萄糖，組織缺氧和無氧代謝等有關(guān)常見于高密度原蟲血癥的腦型瘧病人治療時優(yōu)先選擇葡萄糖或葡萄

17、糖生理鹽水補(bǔ)液,,繼發(fā)性血小板減少血小板減少是瘧疾早期診斷的重要參考，也是重癥瘧疾嚴(yán)重程度的考量瘧疾患者血小板減少比血色素降低出現(xiàn)早血小板減少是脾功能亢進(jìn)、骨髓造血功能受抑制、自身免疫性溶血多種因素作用的結(jié)果,臨床評估,持續(xù)性發(fā)熱頭痛嘔吐、腹瀉尿量和顏色咳嗽/呼吸困難/出血神志改變/癲癇,臨床評估,藥物史抗瘧史輸血史病史采集 －血紅蛋白病 －糖尿病 － 飲酒史/黃疸,臨床評估,臨床檢查蒼白、黃疸出血征肺

18、水腫早期病變心律失常肝脾腫大,臨床評估,中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查意識評分- Glasgow 評分瞳孔，眼底檢查頸項(xiàng)強(qiáng)直神經(jīng)系統(tǒng)病理反射,重癥患者的病情評估,盡快實(shí)驗(yàn)室明確瘧原蟲感染及時作出昏迷評分,明確昏迷程度及時對其他重要臟器造成損害作出評估及時送入ICU,全面體檢及完善相關(guān)輔助檢查,,,在臨床工作中，任何患者只要被證實(shí)有惡性瘧原蟲感染和意識的損害或其他腦功能異常，都應(yīng)看作重癥患者，都要立即進(jìn)行抗瘧治療并進(jìn)行特別監(jiān)護(hù)。,重癥

19、瘧疾臨床特征（WHO2013重癥瘧疾診治）,意識障礙（不能喚醒的昏迷）全身極度乏力（在無人幫助時，不能坐立行走）多次抽搐（24小時超過2次）深呼吸和呼吸窘迫（代謝性酸中毒呼吸）急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）休克和循環(huán)衰竭（成人收縮壓<80mmHg，兒童< 50mmHg）急性腎臟功能損害出現(xiàn)黃疸伴有其他臟器功能障礙異常出血,重癥瘧疾LAB特征（WHO2013重癥瘧疾診治,低血糖（ 5mmol/L）腎功能損害（

20、血清肌酐＞265μmol)肺水腫（影像學(xué)）,重癥瘧疾治療原則,堅持病因治療和對癥治療并重的原則病因治療（抗瘧治療）選用速效、低毒抗瘧藥，迅速殺滅瘧原蟲對癥治療針對各種癥狀和并發(fā)癥的治療措施必要的支持療法保持酸鹼平衡改善微循環(huán),,抗瘧治療藥物的選擇注射給藥可以保證快速的清除原蟲首選藥物青蒿琥酯和蒿甲醚針劑沒有合適制劑時，也可采用片劑溶解后鼻飼給藥也可選用二鹽酸奎寧和磷酸咯萘啶等其他抗瘧藥進(jìn)行搶救,提倡早期及時治療,

21、防止昏迷的發(fā)生防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生高度疑似患者立即給予抗瘧治療確診患者如需轉(zhuǎn)院治療即應(yīng)立即給予抗瘧治療,,病因治療藥物選擇： 從中藥青蒿中提取的抗瘧有效成分—青蒿素及其衍生物是 最速效、低毒的抗瘧藥，其清除95%原蟲的時間為16-20小時，是腦型瘧及各種重癥瘧疾病因治療的首選藥物。,,青蒿琥酯-靜脈注射成人靜脈注射每天1次，每次60mg，連續(xù)7d，首劑加倍（病情危重時，每4-6h靜脈注射60mg）靜脈注射時，需先將5%碳酸

22、氫鈉注射液1ml注入含青蒿琥酯60mg粉針劑中，反復(fù)振搖待溶解澄清后再注入5ml等滲葡萄糖或生理鹽水，混勻后緩慢靜脈注射,,蒿甲醚-肌肉注射成人肌內(nèi)注射每天1次， 每次80mg，連續(xù) 7d，首劑加倍；（病情危重時，每4-6h肌肉注射80mg）采用青蒿素及其衍生物治療腦型瘧時，當(dāng)病人病情改善并能口服抗瘧藥時，建議改用青蒿素及其衍生物的口服制劑單方青蒿素類藥物需完成7天1個療程,對癥治療,對于重癥瘧疾病人，應(yīng)盡快退熱，控制抽搐，以減

23、少腦組織耗氧量。治療和防止反復(fù)抽搐是降低病死率的重要措施，應(yīng)針對不同原因加以處理。顱內(nèi)壓顯著增高者，宜用脫水劑為主；因高熱或代謝紊亂者，以降溫及糾正紊亂為主；,對癥治療,高熱 是腦型瘧最常見的臨床癥狀。高熱會導(dǎo)致機(jī)能代謝紊亂、腦水腫等病理變化，不利于控制病情，特別是兒童病人，往往因高熱導(dǎo)致頻繁抽搐。因此應(yīng)盡快控制體溫，采用有效的解熱藥物，如安乃近肌注等，病人頻繁抽搐者，采用氯丙嗪+異丙嗪肌注，同時采用物理降溫，盡可能使體溫降至3

24、8℃（肛溫）以下。,抽搐 是重型和極重型腦型瘧 的常見臨床表現(xiàn)。應(yīng)及時處理，一方面采用鎮(zhèn)靜藥物，如安定10mg靜脈注射，或氯丙嗪100mg肌注等；另一方面應(yīng)注意是否存在腦水腫、腦干損害的病理改變，若已存在應(yīng)按腦部損害作及時相應(yīng)的處理。兒童腦型瘧病人抽搐比較多見，往往與高熱有關(guān)，隨著體溫受到控制往往抽搐隨之停止。,貧血 高原蟲密度血癥的 腦型瘧最常見的病理

25、 改變。,當(dāng)紅細(xì)胞數(shù)低于200萬/μl時，應(yīng)考慮少量輸新鮮全血，當(dāng)紅細(xì)胞數(shù)低于100萬/μl時，應(yīng)立即輸血。每次200ml，第1天可上下午各一次，以后根據(jù)病情而定。,繼發(fā)性血小板減少,比貧血出現(xiàn)的更早,更常見,處理措施:絕對臥床休息,申請輸注血小板,白介素-11皮下注射,靜丙和早期糖皮質(zhì)激素的使用,酸中毒 原蟲密度較高的 病人幾乎都出現(xiàn) 酸中毒。,,典型表現(xiàn)為出現(xiàn)深大呼吸多見

26、于合并腎功能不全,嚴(yán)重低血糖,高原蟲血癥等主要是乳酸酸中毒引起,酸中毒 原蟲密度較高的 病人幾乎都出現(xiàn) 酸中毒。因此，適當(dāng)給予補(bǔ)堿，以糾正酸中毒是必要的。一般來說常規(guī)先給予5%碳酸氫鈉125ml，以后根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果再以補(bǔ)充，對于腦型瘧病人來說是必要的。在原蟲代謝過程中，酸中毒的情況會變得更加嚴(yán)重，但隨著抗瘧藥發(fā)揮作用，原蟲停止發(fā)育，甚至被清除，酸中毒會得到改善。,低血糖 與酸中毒一

27、樣,低血糖 的嚴(yán)重情況與原蟲密度 和代謝過程以及各種細(xì)胞因子分泌有關(guān)。臨床上由于腦型瘧病人一入院就給予葡萄糖水輸液，掩蓋了低血糖的實(shí)質(zhì)。但應(yīng)該意識到腦型瘧病人出現(xiàn)低血糖，得不到及時糾正，病人會驟然死亡，所以，注意糾正低血糖血癥是十分必要的。,低血糖的臨床表現(xiàn),外周血糖<2.2mmol/L;在清醒患者,低血糖可以出現(xiàn)焦慮,出汗,呼吸困難等癥

28、狀,也可出現(xiàn)竇性心動過速,可能進(jìn)一步加重意識屏障礙,甚至出現(xiàn)全市抽搐,加重昏迷有時意識水平下降可能是低血糖唯一的標(biāo)志.有條件,動態(tài)監(jiān)測血糖變化,黑尿熱 黑尿熱是含蟲紅細(xì)胞破裂或G-6PD缺乏者使用可引起溶血的抗瘧藥或退熱藥所致。應(yīng)立即停用各種可疑藥物，如奎寧、伯氨喹等，同時控制溶血反應(yīng)，可用地塞米松10mg+5%葡萄糖500ml靜滴。當(dāng)然含蟲紅細(xì)胞破裂所致的黑尿熱主要與原蟲感染密度和抗瘧治療時原蟲所處的裂殖階段有

29、關(guān)。這種黑尿熱在腦型瘧中相當(dāng)普遍。處理的關(guān)鍵是保護(hù)腎臟的功能，防止急性無尿型腎衰的發(fā)生。對于貧血嚴(yán)重者少量補(bǔ)充新鮮血液，一般病人都能度過危險了。,血紅蛋白尿處理,繼續(xù)抗瘧治療，避免如奎寧、伯氨喹藥物必要時輸新鮮血液出現(xiàn)持續(xù)少尿同時血肌酐、尿素氮持續(xù)升高，及時予血透治療,2024/3/10,52,肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害 這是腦型瘧和其他重癥瘧疾的最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，特別是肝功能嚴(yán)重受損的情況下，出現(xiàn)無尿型腎衰，病人往往在

30、48小時內(nèi)不治，因此，一旦出現(xiàn)應(yīng)緊急給予透析，決不能拘泥于肌酐升高水平還達(dá)不到透析要求而失去搶救的時機(jī)。這種病人在透析過程中，肌酐水平會不斷上升，應(yīng)連續(xù)48小時不間斷的透析，直至血清膽紅素降至正常。當(dāng)然僅肝功能嚴(yán)重?fù)p害沒有出現(xiàn)無尿型腎衰，若僅有腎衰而無肝功能損害，病情則變得不那么兇險了。,2024/3/10,53,腦水腫 在腦型瘧中相當(dāng)部分病人出現(xiàn)腦水腫的臨床表現(xiàn)，脫水療法是必要的，當(dāng)然不要過量以免造成水電解質(zhì)紊亂。顱內(nèi)

31、壓明顯增高者，死亡率是相當(dāng)高的。,2024/3/10,54,呼吸衰竭 多見于腦型瘧中樞神經(jīng)受損者，亦有部分病人是肺水腫所致，或?qū)儆诩毙院粑狡染C合征。這是腦型瘧中最兇險的并發(fā)癥之一(死亡率超過80%)，按急性呼衰處理。,急性肺水腫,大多考慮ARDS,意味著肺血管通透性增加可能因過快,過多補(bǔ)液造成早期可能表現(xiàn)為呼吸頻率加快,進(jìn)而出現(xiàn)氧合障礙血?dú)夥治隹梢妱用}血氧分壓降低缺氧可導(dǎo)致患者意識水平下降,迅速導(dǎo)致死亡,肺水腫

32、處理,保持患者頭高腳低位給予吸氧，必要時機(jī)械通氣利尿（速尿40mg IV，最大可用至200mg）ICU監(jiān)護(hù)，機(jī)械通氣（PEEP、低潮氣量通氣、）血管活性藥物使用，有條件監(jiān)測血流動力學(xué)若由過多輸液造成： 停所有補(bǔ)液，予速尿利尿 癥狀無改善，患者自體血回輸（250ML） 對治療無反應(yīng)，同時合并腎功能損害可考慮血透,,休 克 當(dāng)患者臥位收縮壓<80mmHg(10.7Kpa),臨床表現(xiàn)：皮膚青紫、四肢

33、濕冷，脈搏細(xì)速 注意鑒別可能的細(xì)菌感染：腦膜炎、肺炎、尿路感染、導(dǎo)管感染 休克也與：肺水腫/代酸,消化道出血、脾破裂、脫水/低血容量有關(guān),休克處理,給予新鮮血液、血漿、右旋糖酐送血培養(yǎng)，同時給予廣譜抗生素抗感染治療根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素監(jiān)測中心靜脈壓,處理重癥惡性瘧病人的常見錯誤,診斷方面： 未詳細(xì)詢問患者的流行病學(xué)資料（旅游史） 對疾病嚴(yán)重性缺乏正確的判斷 厚血涂片制作失敗 漏診相關(guān)的并發(fā)癥諸如細(xì)菌感染、驚厥及

34、革蘭氏陰 性菌所致的敗血癥等,處理重癥惡性瘧病人的常見錯誤,治療方面護(hù)理監(jiān)護(hù)措施不當(dāng)忽視低血糖對嚴(yán)重程度判斷失誤水電解質(zhì)補(bǔ)充失誤抗瘧藥措施不當(dāng)：藥物選擇/給藥劑量不足診斷/治療延誤:延遲啟動抗瘧治療這是最嚴(yán)重的錯誤，因?yàn)樵陂_始治療的延誤可能是致命對急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和急性肺水腫漏診或發(fā)現(xiàn)較晚透析治療延誤,病例 1,莫某，男性，浙江溫嶺人，51歲因發(fā)熱2周余，昏迷7天，抽搐1天于2010年11月7

35、日入院。,外院治療過程,患者一年前赴赤道幾內(nèi)亞勞務(wù)輸出，2010年10月25日回國。 10月21日在當(dāng)?shù)匾寻l(fā)熱，最高T38.7 ℃ 。27日當(dāng)?shù)鼐驮\，血涂片找到大量瘧原蟲，入院后4小時出現(xiàn)神志不清及全身抽搐，轉(zhuǎn)ICU予氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療，同時行CRRT床邊治療，青蒿琥酯抗瘧7天及泰能，替考拉寧抗感染，甲基強(qiáng)龍120mg*3天，思美泰，天晴肝平保肝及白蛋白，靜丙支持治療，11月4日拔管。11月6日再度出現(xiàn)發(fā)熱T38.5 ℃伴抽搐

36、。,入院情況,T:38.2℃,P:105次/分, R:24次/分, BP:105/70mmHg。神志欠清，不能對答，無球結(jié)膜水腫，頸軟，雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕羅音，左上腹有壓痛，余無特殊體征。既往身體健康，否認(rèn)有其他疾病史,實(shí)驗(yàn)室檢查(入院后檢查),血常規(guī)：WBC9.45 ×109/L 、RBC 2.19 ×1012/L HGB 63g/L、BPC112* ×109/L 、N56.3%。血生化A

37、LT:19.00U/L、AST21.00U/L、 SB40.7umol/L、 SB’:12.2umol/L、A:28.7g/L、 BUN:71.25mmol/L、CR:431.8umol/LAMS758U/L, 脂肪酶639U/L，胰淀粉酶429U/L,輔助檢查,胸部CT:雙側(cè)胸膜炎伴雙下葉少許炎癥。B超：肝右葉腫大，膽囊膽汁淤泥，脾胰腎未見占位病變,2011年11月8日胸部CT,,治療經(jīng)過,患者中上腹脹痛明顯，一度血壓

38、低至83/50mmHg，入院后予禁食，胃腸減壓，生長抑素，奧克止酸護(hù)胃，抑制胰腺分泌，頭孢他定加阿奇霉素抗感染，白蛋白支持，靜滴卡文予能量支持，患者一度HGB低至63G/L,白蛋白低至22G/L，AMS最高達(dá)880U/L，肌酸激酶547U/L， BUN:64.77mmol/L、CR:578.4umol/L，尿酸：1480Umol/L,治療經(jīng)過,患者入院后積極對癥支持治療，及糾正內(nèi)環(huán)境紊亂：血透，白蛋白10g*qd, 靜丙7.5g*qd（

39、5天），補(bǔ)充紅細(xì)胞懸液4IU等,治療經(jīng)過,11月29日出現(xiàn)呼吸急促，再度發(fā)熱T達(dá)38.7 ℃急查CT示：右肺及左肺下葉感染雙側(cè)胸水，考慮真菌感染可能。急送GM實(shí)驗(yàn)陽性積極予伏立康唑抗真菌治療，患者臨床癥狀緩解，體溫降至正常，一周后復(fù)查胸部CT:病灶較前有吸收。2010年12.14日治愈出院。,2010年11月29日胸部CT,,2010年12月6日胸部CT,病例 2,黃某，男，28歲 淮安人 。因發(fā)熱伴乏力納差2周余于2011年1

40、2月26日入院?；颊呒s2周前非洲回國后開始出現(xiàn)發(fā)熱，最高達(dá)40攝氏度，發(fā)熱后有大汗淋漓，每日可發(fā)作數(shù)次，可自行緩解，伴有惡心嘔吐、乏力納差、尿色加深等，當(dāng)時考慮為“感冒”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“頭孢呋辛及利巴韋林”等治療無效，于2011年12月10日入住淮安市第四人民醫(yī)院。流行病學(xué)史：2011年9月22日至非洲加蓬共和國從事油漆工，2011年11月25日回國。,外院治療經(jīng)過,血涂片找到瘧原蟲（惡性瘧原蟲環(huán)狀體），血常規(guī):血紅蛋白126g/L

41、;中性粒細(xì)胞76.0%;血小板25*10^9/L；血生化：TBIL251.6umol/L；ALT186U/L；AST607U/L;白蛋白28g/L，,外院治療經(jīng)過,入院診斷為1.惡性瘧；2.急性溶血性尿毒癥；3.急性肝腎功能不全，入院予以哌拉西林+亞胺培南抗感染，蒿甲醚肌注抗瘧疾，白蛋白支持及血透等治療后，患者仍有發(fā)熱，體溫維持在38攝氏度左右。,我院診治經(jīng)過,經(jīng)我院主任會診2011年12月26日轉(zhuǎn)入我院 過去史：既

42、往身體健康，否認(rèn)有其他疾病史 體格檢查：T:38.3℃,P:100次/分, R:26次/分, BP:110/75mmHg ；急性面容，貧血貌 ；全身皮膚輕度黃染 ，雙肺呼吸音粗，以雙下肺為明顯，未聞及明顯干、濕羅音 ；腹稍緊，無明顯壓痛 ，移動性濁音（+）,輔助檢查,2011年12月24日淮安市第四人民醫(yī)院B超：肝實(shí)質(zhì)回聲粗，膽囊壁水腫，輕度脾大，副脾，腹水。胸部CT示雙下肺不張，胸腔積液,實(shí)驗(yàn)室檢查(入院后檢查),血常規(guī)：白

43、細(xì)胞計數(shù)3.56 ×109/L 、紅細(xì)胞計數(shù)1.76 ×1012/L 、血紅蛋白測定51.00g/L、血小板計數(shù)106 ×109/L 、中性粒細(xì)胞百分比60.10%。血生化：ALT:33.00U/L、AST87.00U/L、SB:58.50umol/L、SB’41.40umol/L、A:28.70g/L、BUN:13.91mmol/L、CR:285.10umol/L血液瘧原蟲涂片檢查未見 ，瘧原蟲抗原R

44、DT陽性,治療經(jīng)過（入院第三天）,患者入院后積極保肝支持抗感染治療，同時繼續(xù)予青蒿琥酯抗瘧 ?；颊?8日20時氣急加重，監(jiān)護(hù)顯示：心率128次/分，呼吸40次/分，血氧飽和度88%，血壓125/80mmHg,予告病危，面罩吸氧，輸注紅細(xì)胞懸液治療，急查床邊胸片、血?dú)夥治龅忍幚?，病情稍有穩(wěn)定，21時心率106次/分，呼吸29次/分，血氧飽和度94%。22時15分患者排便后氣急再次加重，伴咳嗽、咳出少量粉紅色泡沫痰，床邊胸片口頭報告提示

45、兩肺滲出性病變、心源性肺水腫可能；,,心內(nèi)科會診：惡性瘧，重度貧血，貧血性心肌炎，重度感染，感染性心肌炎，建議予嗎啡、西地蘭、速尿強(qiáng)心利尿治療，同時加強(qiáng)呼吸支持。,治療經(jīng)過（入院第四天）,患者于12.29日凌晨在插管過程中突然出現(xiàn)心跳呼吸驟停，心肺復(fù)蘇后，予以有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，床邊CRRT ，控制輸液速度和補(bǔ)液量，靜丙和人血白蛋白支持，美羅培南+替考拉寧抗感染，輸注RBC懸液等積極搶救治療后，癥狀好轉(zhuǎn)，5天后脫機(jī)，第6天拔管，又繼續(xù)做

46、了3次血透治療。2月5日出院.,2012年1月5日胸部CT,,2012年1月11日胸部CT,病例 3,許某 男 44歲 安徽合肥人。因“發(fā)熱5天，意識障礙1天”于2013年6月22日入院 現(xiàn)病史：2013年6月17日無明顯誘因下出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，體溫最高40攝氏度，無咳嗽咳痰、胸痛胸悶、腹痛腹瀉等。至當(dāng)?shù)卦\所就診，予以頭孢曲松3.0g、地塞米松10mg、丁卡0.6g治療，患者癥狀無明顯改善：2013年6月21日至安徽省立醫(yī)院就診斷為：

47、重癥瘧疾（腦型瘧） 收治流行病學(xué)：2012年7月-2013年6月7日，在非洲赤道幾內(nèi)亞務(wù)工,外院治療經(jīng)過,診治經(jīng)過： 予脫水降顱壓、抗瘧、激素(氫化可的松300mg)及退熱等處理，患者反復(fù)高熱伴意識不清，二便失禁 。,外院輔助檢查,血WBC 10.56×109 /L RBC 3.49×1012/L Hb 129g/L BPC 18×109 /L 血涂片：惡性瘧原蟲， ALT 104 IU/

48、 IU/L AST 53 IU/L TB 32.8 umol/L DB8.1umol/L BUN 13.4 mmol/L Cr120.8 umol/L PT 16.2s頭部CT：未見明顯出血灶,入院第一天,入院查體：T 37.6℃ P 80 次/分 R 24 次/分 BP 148/80 mmHg 。神志不清，呼之不應(yīng)，全身皮膚及鞏膜可見中度黃染,無皮疹及出血點(diǎn)，有輕微壓眶反應(yīng),雙眼球結(jié)膜水腫,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約

49、3mm，對光反射遲鈍，雙肺呼吸音粗糙，未聞及啰音，心臟未見異常。腹平軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。巴氏征陽性,實(shí)驗(yàn)室檢查(6.22),血常規(guī)：WBC 18.97 ×109 /L ，RBC 3.38 × 1012/L，Hb 102g/L BPC 8×109 /L BPC 8×109 /L ，N 77.60 %血涂片： 找到 惡性瘧環(huán)狀體生 化：血氨 59.00 umol/L ；A

50、MS 38.00 U/L ； ALT 56.00 U/L ，AST 79.00 U/L ； TB 184.50 umol/L ，DB 145.30 umol/L T A 47.20 g/L ，A 25.30 g/L ，G 22.00 g/L K 4.12 mmol/L ，NA 129.00 mmol/L ，

51、 BUN 39.40 mmol/L ，CR 585.40 umol/L,第一天治療,抗瘧：青蒿琥酯60mg IV qd，首劑加倍脫顱壓： 甘露醇、甘油果糖、速尿疏通微循環(huán)： 低右激素： 甲強(qiáng)龍：80mg qd 3天后改 60mg qd 3天堿化尿液： 碳酸氫鈉抗感染 ；頭孢曲松支持：人血白蛋白 、靜滴丙種球蛋白針 輸血小板，白介素-11 3mg 注射,第二天,患者仍昏迷

52、，呼之不應(yīng)，體溫正常，入院后尿量為500ml左右，球結(jié)膜有水腫，嚴(yán)格控制入液量，繼續(xù)昨日治療方案，給予小劑量多巴胺泵注維持，保護(hù)腎功,實(shí)驗(yàn)室檢查(6.23,血WBC 20.43×109 /L RBC 3.3×1012/L Hb 101g/L BPC 28×109 /L ALT 62 IU/ IU/L AST 87 IU/L TB 193.2 umol/L DB155.1umol/L BUN

53、47.51 mmol/L Cr776.4 umol/L,治療經(jīng)過（入院第三天后）,繼續(xù)原來的治療方案，行床邊CRRT，同時鼻飼流質(zhì)（腸內(nèi)營養(yǎng)劑），補(bǔ)液量控制在1500ML左右連續(xù)每日床邊CRRT4次，甲強(qiáng)龍減至60mg/日HB一度低至58g/L，予分次4IU紅細(xì)胞懸液輸入CR最高至1219.2umol/L ，BUN62.03 mmol/L行常規(guī)血透3次，腎功能逐漸好轉(zhuǎn)6月28日血涂片陰性6月29日意識轉(zhuǎn)清，能對答，反應(yīng)遲鈍

54、7月1日因出現(xiàn)胰淀粉酶533 U/L，脂肪酶865 U/L，予禁食，抑酸等處理。,7月4日胸部CT,7月22日胸部CT,病例 4,顧某，男性 ，33歲，上海人。因發(fā)熱一周于2009.8.21日入院患者半月前從尼日利亞出差回國。自8月15日起出現(xiàn)畏寒寒戰(zhàn)，隨后出現(xiàn)高熱，最高達(dá)40 ℃ ，熱退時全身大汗，次日就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予頭孢，病毒唑抗感染及治療，癥狀無好轉(zhuǎn)，每日均出現(xiàn)畏寒，發(fā)熱，大汗，高熱時伴頭痛，曾嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，非噴射性

55、。,診治過程,8月20日起出現(xiàn)精神恍惚，就診某三甲醫(yī)院，頭顱CT: 無異常發(fā)現(xiàn)血常規(guī):WBC:2.3 ×109 /L 、HGB:135g/L、BPC:50×109 /L 、N60.10%，ALT/AST:65/95,A31g/L,TB/DB:74.8/30.5,PT:18.2”。B超：肝形態(tài)飽滿，內(nèi)部回聲細(xì)亮，膽囊壁水腫增厚，血涂片(8.21日)找到瘧原蟲。,入院情況,T:38℃,P:100次/分, R:22

56、次/分, BP:100/60mmHg。神志尚清，精神萎軟，全身皮膚鞏膜黃染，未見瘀點(diǎn)，瘀斑，肝掌（+），無球結(jié)膜水腫，頸軟，心肺（-），余無特殊體征。既往有慢性乙肝病史5年，護(hù)肝治療，不定期隨訪；兩年前發(fā)現(xiàn)空腹血糖異常，未作進(jìn)一步的檢查。,實(shí)驗(yàn)室檢查(入院后檢查),血常規(guī)：WBC8.52*10^9/L、RBC3.37*10^12/L、HGB105.4g/L、BPC:12*10^9/L、N:56.5%。血生化：ALT:91U/L、AS

57、T78.U/L、SB:52.2umol/L、SB’35.6umol/L、A:27.7g/L， BUN:22.52mmol/L、CR:128.8umol/L，血糖：7.99mmol/L血涂片：找到瘧原蟲,治療經(jīng)過,患者入院后予I級護(hù)理，告病重，同時予青蒿琥酯抗瘧治療，保肝及支持對癥治療，次日晨4時患者出現(xiàn)嗜睡，喚之能醒，心電監(jiān)護(hù)示：100/60mmHg， P:100次/分， R:20次/分，氧飽和度93-96%，無球結(jié)膜水腫，雙側(cè)瞳孔

58、等大等圓，光反射存在。頸軟，心肺（-），腹部（-），神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。,治療經(jīng)過,急查血?dú)?，血生化及血常?guī)結(jié)果：PH:7.33,BE-13.8,P0212.13KPa,CO2CP:12.9mmol/L，HCO3:12.3mmol/L.血常規(guī)：WBC17.73*10^9/L、RBC61.4*10^12/L、HGB95g/L、BPC13.9*10^9/L、N61.4%血生化：NA:130mmol/L，K:4.18mmol/L，CI:

59、101mmol/L， BUN:26.44mmol/L、CR:190.2.8umol/L，血糖：11.05mmol/L,治療經(jīng)過,積極糾酸，甘油果糖，速尿脫水，頭孢抗感染，甲強(qiáng)龍，白蛋白支持等治療，患者昏迷程度進(jìn)一步加重，同時出現(xiàn)血壓低至75-80/45-50mmHg，心率加快140-150次/分,呼吸急促，血氧飽和度低至70-80%,行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，同時腎功能進(jìn)一步惡化， BUN:47.6mmol/L、CR:400.4u

60、mol/L，出現(xiàn)低鈉（128mmol/L），高鉀（6.1mmol/L），同時請ICU,心內(nèi)科，腎內(nèi)科，呼吸科等多方會診，行床邊CRRT治療等積極措施，但均無效于8月24日晨宣告死亡。,病 例 5,簡某，女75歲，上海人因寒戰(zhàn)發(fā)熱5天于2011年9月2日入院.患者2010.12.9-2011.8.25日在非洲尼日利亞探親。2011年8月28日起出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，社區(qū)醫(yī)院擬上感予對癥治療，癥狀無緩解，9月1日就診長海醫(yī)院，當(dāng)時測體溫高達(dá)3

61、9.6 ℃ ，血涂片找到惡性瘧原蟲，BPC為23 ×109 /L ，ALT82U/L,AST78u/l,SB51.5umol/L.9月2日下午來本院。,入院情況,T:37℃,P:70次/分, R:19次，BP:130/84mmHg。神志尚清，精神軟，無球結(jié)膜水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射存在，皮膚鞏膜中度黃染，頸軟，心肺無陽性體征，余無特殊體征。有高血壓史2年，II型糖尿病史10余年，口服二甲雙呱片治療,實(shí)驗(yàn)室檢查(入院后檢

62、查),血涂片：找到惡性瘧原蟲血常規(guī)：WBC6.08 ×109 /L 、RBC3.04 ×1012 /L 、HGB112g/L、BPC:24 × 109 /L 、 N:62.9%；血生化：ALT:89.U/L、AST53./L、SB:19.4umol/L、SB’10.2umol/L、A:30.3g/L 、 BUN:7.65mmol/L、CR:69.1umol/L,輔助檢查,胸片：兩肺慢性炎癥及陳舊灶，右下

63、肺小結(jié)節(jié),治療經(jīng)過,患者入院后即予蒿甲醚的抗瘧及保肝對癥支持治療，9月3日凌晨2:AM出現(xiàn)意識障礙，大小便失禁，呼之不應(yīng)，呈鼾樣呼吸，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射遲鈍，球結(jié)膜水腫，左肺可聞及濕羅音，即予地塞米松，碳酸氫鈉靜滴，甘露醇脫水，右旋糖酐改善微循環(huán)等治療，患者出現(xiàn)血氧飽和度下降，予插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。當(dāng)日BPC低至24*10^9/L，緊急申請輸注血小板1IU，患者癥狀無好轉(zhuǎn)，一度出現(xiàn)BP低至80/50mmHg，予多巴胺維持血壓。,

64、實(shí)驗(yàn)室檢查（9月4日）,血常規(guī)：WBC:15.2*10^9/L、RBC:1.66*10^12/L、HGB:6g/L、BPC:27*10^9/L、N:56.9%；血生化：ALT:5420U/L、AST18180.00U/L、SB:70.6umol/L、SB’51.4umol/L、A:23.9g/L 、 BUN:10.45mmol/L、CR:172umol/L,CPK1805U/L, CPK同工酶359U/LPH:6.97,BE-2

65、1.4,P023.3KPa,CO2CP:9mmol/L，HCO3:7.9mmol/L.,,患者9月4日晨7時再度出現(xiàn)心率減慢，血壓下降經(jīng)積極強(qiáng)心升壓治療無效于9時宣告死亡。,總結(jié),重癥瘧疾的危險預(yù)后因素：臨床：年齡<3歲 深昏迷 驚厥 角膜反射消失 去腦強(qiáng)直或角弓反射 多器官功能受損 急性呼吸窘迫綜合癥

66、球結(jié)膜/視乳頭水腫 休克,總結(jié),重癥瘧疾的危險預(yù)后因素：實(shí)驗(yàn)室：高原蟲密度血癥（> 250 000/µl or > 5%）外周血中性粒細(xì)胞增多（>12000/ul）紅細(xì)胞壓積（265umol/L）血乳酸（>265mmol/L）ALT3倍以上增高,總結(jié),由于惡性瘧疾癥狀類似感冒癥狀，無特異性，臨床中易誤診、漏診，延誤治療，增加死亡率。故凡是從疫區(qū)的歸國人員，歸國后出現(xiàn)上述癥狀

67、及腹瀉腹痛惡心嘔吐等癥狀，在對癥治療的同時，應(yīng)考慮到惡性瘧疾的可能，及時做相關(guān)的檢查，必要時及時啟動治療.,總結(jié),重癥瘧疾的各種重癥表現(xiàn)，都可見于腦型瘧, 且腦型瘧是重癥瘧疾的主要致死原因，降低要降低腦型瘧或重癥瘧疾的病死率，必須采取綜合性的治療措施。,總結(jié),重癥瘧疾的治療，應(yīng)包括抗瘧治療、支持治療（白蛋白，靜丙，必要時輸注紅細(xì)胞懸液）、對癥處理、并發(fā)癥以及基礎(chǔ)疾病治療,同時要加強(qiáng)護(hù)理、防止合并感染,建議,重癥瘧疾的救治非常重要，但減少