血液系統(tǒng)疾病重癥護理診治

1、第四節(jié) 常見重癥疾病患者的護理,彌散性血管內(nèi)凝血,概念,彌散性血管內(nèi)凝血是在某些嚴(yán)重疾病基礎(chǔ)上，由特定誘因引發(fā)的復(fù)雜出血及凝血病理過程。致病因素引起人體凝血系統(tǒng)激活、血小板活化、纖維蛋白沉積，導(dǎo)致全身彌散性血管內(nèi)微血栓形成；繼之消耗性降低多種凝血因子和血小板；在凝血系統(tǒng)激活的同時，纖溶系統(tǒng)亦可激活，或因凝血啟動而致纖溶激活，導(dǎo)致纖溶亢進。從而在臨床上引起以出血、栓塞、微循環(huán)障礙及全身器官功能障礙等一系列的臨床表現(xiàn)。,誘發(fā)DIC的常見

2、原發(fā)性病癥,1、感染性病癥 由感染所誘發(fā)的DIC占總 發(fā)病數(shù)的31%—43%2、惡性腫瘤 發(fā)病約占DIC總發(fā)病的24%— 34%3、病理產(chǎn)科 發(fā)病約占DIC總發(fā)病數(shù)4%—12%4、手術(shù)及創(chuàng)傷 發(fā)病約占DIC總發(fā)病數(shù)的 1%—15%,5、醫(yī)源性病癥,（1）藥物 多種解熱鎮(zhèn)痛藥，某些生物及酶制劑、纖溶抑制劑、皮質(zhì)激素和少數(shù)抗生素等。（2）大型手術(shù)及其他醫(yī)療操作（3）腫瘤

3、治療 （4）醫(yī)療過程中的意外，如溶血性輸血反應(yīng)； 革蘭陰性菌等污染性輸入；某些中藥及在大量非等滲性液體輸注所致的嚴(yán)重溶 血反應(yīng)等。,,彌散性血管內(nèi)凝血臨床表現(xiàn),出血傾向休克或微循環(huán)衰竭微血管栓塞微血管病性溶血原發(fā)病的臨床表現(xiàn),出 血,DIC常見出血部位依次是：皮膚、消化道、陰道、口、鼻及泌尿道。DIC出血特點；自發(fā)性、多發(fā)性出血，部位可遍及全身。,DIC特殊體征,,,出血點,紫癜,血泡,周圍性紫癜,爆發(fā)性壞疽,外科傷口

4、出血,外傷傷口出血,靜脈穿刺部位出血,動脈滲血,皮下血腫,2.低血壓、休克或微循環(huán)衰竭,DIC所致休克的特點有：①起病突然②出血傾向③多器官功能衰竭④頑固,3.微血管栓塞,因若廣泛的臟器栓塞，導(dǎo)致多器官功能衰竭則后果嚴(yán)重，搶救成功機會大減。,肺微血栓表現(xiàn)呼吸淺快，低氧血癥；腎微血栓表現(xiàn)為少尿；腦組織受累表現(xiàn)為神志模糊、嗜睡與昏迷等。,DIC時各組織器官栓塞發(fā)生率,,4.微血管病性溶血,這種微血管病性溶血的臨床特點是：①多數(shù)缺乏

5、典型急性血管內(nèi)溶血的表現(xiàn)②進行性貧血，或血紅蛋白進行性下降③紅細胞破壞,DIC診斷標(biāo)準(zhǔn),一般診斷標(biāo)準(zhǔn)1、存在易于引起DIC基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等2、有下列2項以上臨床表現(xiàn)：1）多發(fā)性出血傾向；2）不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；3）多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征；4）抗凝治療有效。,DIC治療,DIC治療原則：序貫性、及時性、個體性及動態(tài)性主要治療包括：1、去除產(chǎn)生DIC的基礎(chǔ)疾病及誘

6、因；2、阻斷血管內(nèi)凝血過程；3、恢復(fù)正常血小板與血漿凝血因子水平；4、抗纖溶治療；5、溶栓治療；6、對癥及支持治療。近年來傾向序貫方式治療，在前一項治療未獲滿意療效時進行下一項治療。,DIC治療方案,一、治療原發(fā)病及消除誘因原發(fā)病的治療是終止DIC病理過程的最關(guān)鍵措施，某些誘因存在是促發(fā)DIC重要因素，如防治休克、糾正酸中毒、改善缺氧、保護和恢復(fù)單核-巨嗜細胞功能可預(yù)防DIC發(fā)生、發(fā)展。,DIC治療方案,二、抗凝治療是

7、阻斷DIC病理過程最重要的措施之一，其目的在于抑制廣泛性毛細血管內(nèi)微血栓形成的病理過程，防止血小板和各種凝血因子進一步消耗，為恢復(fù)其正常血漿水平、重建正常凝血與抗凝平衡創(chuàng)造條件。,抗凝治療,一）肝素：最主要的抗凝治療藥物適應(yīng)癥：1）DIC早期；2）血小板及血漿凝血因子急劇或進行性下降，迅速出現(xiàn)紫癜、瘀斑及其他部位的出血傾向；3）明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象；4）頑固性休克伴有其他循環(huán)衰竭癥狀和體征，常規(guī)抗休克治療效果不佳。,抗凝治療,對

8、于感染性DIC、重癥肝病所致的DIC及新生兒DIC時肝素使用目前仍存在爭議，但感染性DIC在足量使用抗生素條件下，肝素有一定療效。,抗凝治療,二）抗凝血酶（AT）用法：首劑40-80/kg.d，靜脈注射，以后逐日遞減，療程5-7天。,抗凝治療,三）其他復(fù)方丹參注射液低分子右旋糖酐注射液,DIC治療方案,二、補充血小板及凝血因子DIC患者血小板和凝血因子的補充應(yīng)在充分抗凝治療基礎(chǔ)上進行。主要制劑1、新鮮全血：可提供血小板和去除

9、組織因子、鈣離子以外的全部凝血因子。在心功能允許條件下一次輸血800-1500ml。為避免因輸血小板和凝血因子再次誘發(fā)或加重DIC，可在輸血同時每毫升血（其他血制品一樣）加入5-10U標(biāo)準(zhǔn)肝素，并計入全天肝素治療總量，稱“肝素化血液制品輸住”。,補充血小板及凝血因子,2、新鮮血漿：優(yōu)于全血，凝血因子較全血含量增加1倍3、血小板混懸液,補充血小板及凝血因子,4、纖維蛋白原：適用于急性DIC有明顯低纖維蛋白原血癥或出血極為嚴(yán)重者。5、冷

10、沉淀：當(dāng)血中纖維蛋白原濃度小于0.8 g/L 或PT 超過正常對照1.5 倍時，可應(yīng)用冷沉淀1～2 U/10 kg。,DIC治療方案,三、纖溶抑制物 抗纖溶制劑一般與抗凝劑同時應(yīng)用，適用于DIC的基礎(chǔ)病因及誘因已經(jīng)去除或控制的患者。,纖溶抑制物,二）主要制劑1、氨基己酸（EACA）2、抗纖溶芳酸（PAMBA）3、氨甲環(huán)酸（止血環(huán)酸）4、抑肽酶,DIC治療方案,四、溶栓治療試驗探索階段，有認(rèn)為，DIC是出血性

11、疾病中唯一的溶栓治療適應(yīng)證。適應(yīng)證：1、血栓形成為主型DIC，經(jīng)前述治療未能有效糾正者；2、DIC后期，凝血和纖溶過程已基本終止，而臟器功能恢復(fù)緩慢或欠佳者；3、有明顯血栓栓塞或輔助檢查證實者。,DIC難治原因分析,1、對DIC發(fā)病機制的認(rèn)識有待深入；2、病因多，誘發(fā)因素和臨床表現(xiàn)復(fù)雜；3、隱性DIC（Pre-DIC）診斷困難；4、缺乏統(tǒng)一理想的治療方法。,監(jiān)測和護理,常見護理問題 組織灌流不足：與凝血有關(guān) 體液不

12、足：與出血有關(guān) 焦慮：與疾病過程有關(guān),一、病情觀察,1．觀察出血癥狀 可有廣泛自發(fā)性出血，皮膚粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，內(nèi)臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、顱內(nèi)出血意識障礙等癥狀。應(yīng)觀察出血部位、出血量。,,3．觀察有無高凝和栓塞癥狀 如靜脈采血血液迅速凝固時應(yīng)警惕高凝狀態(tài)，內(nèi)臟栓塞可引起相關(guān)癥狀，如腎栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困難、紫紺，腦栓塞引起頭痛、昏迷等。 4．觀察有無黃疽溶血癥狀。,,5．觀察實驗室檢

13、查結(jié)果如血小板計數(shù)、凝血酶原時間、血漿纖維蛋白含量、3P試驗等。6．觀察原發(fā)性疾病的病情。,二、對癥護理,1．出血的護理（1）按本系統(tǒng)疾病護理的出血護理常規(guī)。（2）按醫(yī)囑給予抗凝劑、補充凝血因子、成分輸血或抗纖溶藥物治療。正確、按時給藥，嚴(yán)格掌握劑量如肝素，嚴(yán)密觀察治療效果，監(jiān)測凝血時間等實驗室各項指標(biāo)，隨時按醫(yī)囑調(diào)整劑量，預(yù)防不良反應(yīng)。,二、對癥護理,2．微循環(huán)衰竭的護理（1）意識障礙者要執(zhí)行安全保護措施。（2）保持呼

14、吸道通暢，氧氣吸入，改善缺氧癥狀。（3）定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察尿量、尿色變化。（4）建立靜脈通道，按醫(yī)囑給藥，糾正酸中毒，維持水、電解質(zhì)平衡，維持血壓。（5）做好各項基礎(chǔ)護理，預(yù)防并發(fā)癥。（6）嚴(yán)密觀察病情變化，若有重要臟器功能衰竭時應(yīng)作相關(guān)護理，詳細記錄,[一般護理],1．按原發(fā)性疾病護理常規(guī)。2．臥床休息，保持病室環(huán)境安靜清潔。3．給予高營養(yǎng)，易消化食物，應(yīng)根據(jù)原發(fā)疾病調(diào)整食品的營養(yǎng)成分和品種。4．正確采

15、集血標(biāo)本，協(xié)助實驗室檢查以判斷病情變化和治療效果。,二、血液系統(tǒng)腫瘤,,二、血液系統(tǒng)腫瘤（自學(xué)） 三、骨髓抑制相關(guān)感染（自學(xué)）,第五節(jié) 血液系統(tǒng)常用藥物的護理原則,1、抗貧血藥：鐵劑、葉酸類、維生素B122、促白細胞增生素：粒細胞集落刺激因子3、抗凝血藥:肝素、低分子量肝素、香豆素類：雙香豆素、華法林、醋硝香豆素、枸櫞酸鈉。4、纖維蛋白溶解藥：鏈激酶、尿激酶、組織型纖溶酶原激活劑、葡激酶、蛇毒溶栓劑。5、抗

16、血小板藥：阿司匹林、雙嘧達莫、噻氯匹啶、前列環(huán)素6、（止血藥）促凝血藥：維生素K、魚精蛋白、凝血酶。7、血容量擴充劑：右旋糖酐。,一、抗貧血藥,缺鐵性貧血：補充鐵劑分為：1. 硫酸亞鐵：片劑，吸收率高，適用于一般人的輕、中度缺鐵性貧血。最常用。2. 枸櫞酸鐵銨糖漿：吸收率低但刺激小，用于不能吞服片劑的小兒。3. 右旋糖酐鐵：針劑，適用重癥患者或口服不能耐受者。,鐵 劑,藥理作用 1.血紅蛋白、肌紅蛋白、血紅素酶、過氧化

17、氫、金屬黃素蛋白酶的組分 2.鐵蛋白的形式構(gòu)成人體儲存鐵 15mg,硫酸亞鐵 枸櫞酸鐵銨 右旋糖酐鐵,[不良反應(yīng)],l. 胃腸道反應(yīng)多見，飯后服可減輕；2. 引起便秘，鐵與腸腔中硫化氫結(jié)合，硫化氫對腸壁的刺激減少而致便秘；3. 肌注可致局部刺激疼痛；4. 過量可致鐵中毒。,小兒服用1g以上鐵劑可引起急性中毒，表現(xiàn)為壞死性胃腸炎，嘔吐、腹痛、血性腹瀉、休克、呼吸困難、死亡。急救措施為以磷酸鹽或碳酸鹽洗胃

18、，并以特殊解毒劑去鐵胺注入胃內(nèi)以結(jié)合殘存的鐵。,二、葉酸類,1. 葉酸：由蝶啶核、對氨苯甲酸及谷氨酸組成，屬于水溶性B族維生素，廣泛存在于動植物食品中，少量可由結(jié)腸細菌合成，故人體必須從食物中獲得葉酸。,2. 葉酸代謝：食物中的葉酸進入體內(nèi)，在二氫葉酸還原酶作用下形成有活性的四氫葉酸，作為甲基、甲酰基等一碳基團的傳遞體，參與嘌呤、嘧啶等物質(zhì)的合成。,3. 葉酸缺乏則一碳基團缺乏，影響核苷酸的合成，最明顯的是胸腺嘧啶核苷酸合成受阻，導(dǎo)致

19、DNA合成減少，細胞分裂與增殖抑制，由于對RNA和蛋白質(zhì)合成影響較少，使細胞DNA/RNA比值下降，出現(xiàn)細胞增大、胞漿豐富、細胞核中染色質(zhì)疏松分散。紅細胞最為明顯，表現(xiàn)為巨幼紅細胞性貧血。,[臨床應(yīng)用] 治療各種原因引起的巨幼紅細胞性貧血，與維生素B12合用效果更好。尤其對營養(yǎng)性巨幼紅細胞性貧血、妊娠期和嬰兒期巨幼紅細胞性貧血療效好。,三、維生素B12,1. 維生素B12：為含鈷復(fù)合物，富含于動物的肝、腎、心臟以及蛋、乳

20、類食品。藥用的維生素B12為氰鈷胺和羥鈷胺。人體維生素B12必須從外界攝取。為細胞分裂和維持神經(jīng)組織髓鞘完整所必需。,2. 體內(nèi)過程： 維生素B12必須與胃壁細胞分泌的糖蛋白即“內(nèi)因子”結(jié)合才能免受胃液消化而進入空腸吸收。胃粘膜萎縮所致“內(nèi)因子”缺乏可影響維生素B12吸收，引起“惡性貧血”,3. 維生素B12代謝：維生素B12從5-甲基四氫葉酸獲得甲基，促進四氫葉酸的循環(huán)利用。因此維生素B12缺乏會導(dǎo)致葉酸

21、的缺乏。,4. 維生素B12缺乏時，甲基丙二酰輔酶A積聚，合成異常脂肪酸，而影響正常神經(jīng)鞘磷脂合成，出現(xiàn)神經(jīng)損害癥狀。故有神經(jīng)癥狀的巨幼紅細胞性貧血必須用維生素B12治療。,[臨床用途] 主要治療惡性貧血及巨幼紅細胞性貧血。,二、促白細胞生成藥：主要為骨髓造血因子。 人體至少有四種不同的集落刺激因子，即： 粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF） 粒細胞集落刺激因子（G-CSF） 巨噬細胞集落刺激因子（

22、M-CSF） 多向祖細胞集落刺激因子（multi-CSF，即IL-3）,,主要用于骨髓移植、惡性腫瘤化療及放療、再生障礙性貧血或艾滋病等引起的粒細胞缺乏癥?！静涣挤磻?yīng)】 發(fā)熱、骨及肌肉疼痛、皮下注射部位紅斑。首次靜脈滴注時可出現(xiàn)潮紅、低血壓等。,三、 抗凝血藥,體內(nèi)、體外抗凝血藥： 肝素 體內(nèi)抗凝藥：香豆素類 體外抗凝藥：枸櫞酸鈉,抗凝血藥(anticoagulants)是一類干擾機體生理性凝血過程的某

23、些環(huán)節(jié)，阻止血液凝固的藥物，臨床主要用于血栓栓塞性疾病的預(yù)防與治療。,肝素用途：1.血栓栓塞性疾病 主要利用肝素的體內(nèi)抗凝作用防止血栓的形成和擴展。如：肺栓塞、靜脈栓塞、動脈栓塞、腦栓塞、急性心肌梗塞等。2.彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC） DIC早期應(yīng)用肝素能防止微血栓形成。防止纖維蛋白原和凝血因子的耗竭，避免繼發(fā)性的出血。3.其它 心血管手術(shù)、血液透析等抗凝；輸血時預(yù)防血液凝固及血庫保存鮮血等體外抗凝,1.自發(fā)性出血

24、嚴(yán)重出血的特效解救藥：魚精蛋白。2.可引起過敏反應(yīng)，孕婦發(fā)生早產(chǎn)及胎兒死亡，長期應(yīng)用可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，脫發(fā),口服抗凝藥基本結(jié)構(gòu)：4-羥基香豆素 雙香豆素（dicoumarol） 華法林（warfarin,芐丙酮香豆素） 醋硝香豆素（acenocoumarol,新抗凝）,機制：維生素K拮抗劑，阻止其被反復(fù)利用，抑制含谷氨酸殘基的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的激活。特點：可口服，起

25、效慢而持久。,1、血栓栓塞性疾病2、預(yù)防術(shù)后血栓形成 人工置換心臟瓣膜、髖關(guān)節(jié)固定術(shù)等手術(shù)后應(yīng)用，防止靜脈血栓發(fā)生 優(yōu)點：口服有效，價格低廉，作用時間較長。缺點：奏效慢，難應(yīng)急需，作用時間過于持久，不易控制， 故在治療開始1-2日內(nèi)常與肝素合并應(yīng)用。,維生素K在自然界中廣泛存在。 K1 由綠色植物和谷物所得 K2 腸道細菌合成 K3 人工合成，亞