重癥子癇前期患者行急診剖腹產(chǎn)

1、一般資料,患者女，31歲，G3P1孕約39周，不規(guī)則下腹痛，短暫四肢抽搐伴意識喪失一次急診入院?；颊邿o正規(guī)產(chǎn)前檢查，Bp195/115mmHg，HR65bpm，兩肺呼吸音清，重度水腫，煩躁不安，訴頭痛視物模糊，蛋白尿+++，咬肌緊張。該患者診斷為重癥子癇前期，需急診行剖腹產(chǎn)手術(shù)。,麻醉處理,患者入手術(shù)室時已開放一路靜脈，硫酸鎂持續(xù)靜脈滴注。入室后又開放一路靜脈以備搶救用藥。監(jiān)測血壓、氧飽和度、心電圖，給予吸氧。右側(cè)臥位行腰硬聯(lián)合麻醉，常

2、規(guī)消毒鋪巾，穿刺熟練順利，針內(nèi)針見腦脊液后給予鹽酸布比卡因10mg，硬膜外置管順暢，回抽無血，粘貼固定后平臥，平臥后出現(xiàn)血壓大幅下降,予以加快補(bǔ)液、麻黃素10mg靜脈注射、向左側(cè)調(diào)整體位處理后緩解。十分鐘后麻醉平面固定于T6，血壓維持在115~145/60~80mmHg.手術(shù)過程中生命體征平穩(wěn),術(shù)后恢復(fù)良好.,討論,在美國，由于子癇前期直接引起的孕婦死亡占所有孕婦死亡的15%，她在造成產(chǎn)婦死亡的直接原因中占第三位。在英國，子癇前期則是第

3、二位產(chǎn)婦死亡的直接原因。（Gambling，2004）,,子癇前期是一種綜合征，基本診斷標(biāo)準(zhǔn)是高血壓超過140/90mmHg和蛋白尿超過300mg/24小時。重癥子癇前期有以下一種或多種情況：Bp>160/110mmHg，蛋白尿超過2g/24小時（尿蛋白++），持續(xù)性大腦和視覺不適，肺水腫或紫紺，持續(xù)性上腹痛，肝功能下降，血小板減少，胎兒發(fā)育受限等。,,子癇前期的發(fā)病率是2.6~7.6%（Cunningham et al，2005

4、）。其危險因素包括：初產(chǎn)、多胎、以前有子癇前期的發(fā)病史、高血壓史、糖尿病史、血管和結(jié)組織病史、腎病史、肥胖征、高齡、營養(yǎng)不良等。發(fā)病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)有血管收縮（Fitcher et al，2000）和內(nèi)皮細(xì)胞功能異常（Wang et al，2004）。,,子癇前期的治療包括控制高血壓和預(yù)防子癇出現(xiàn)，其目的是制止驚厥發(fā)生、防止顱內(nèi)出血、防止生命器官的衰竭并保證生產(chǎn)出健康的新生兒。在美國，最常使用的控制高血壓的藥物是肼苯噠嗪和拉貝洛爾，最常使用的

5、預(yù)防和治療子癇的藥物是硫酸鎂。但是，對子癇前期的最有效的治療是終止妊娠。對重度子癇前期的患者需要聯(lián)合使用抗驚厥和降血壓治療，并同時考慮終止妊娠（Waterstone，el al，2001）,,由麻醉直接引起的孕婦死亡占所有孕婦死亡的1.6%，它在造成產(chǎn)婦死亡的直接原因中占第七位（Gambling，2004）。,麻醉前評估和管理,,,麻醉前的評估和管理的目的:掌握患者的病史和病情以及胎兒的狀況維持體液平衡，使心輸出量、腎血流量和外周血

6、管阻力盡可能達(dá)到其所能達(dá)到的最佳狀態(tài)密切監(jiān)控血流動力學(xué)的變化非常重要，如有相應(yīng)指征，可依病情需要采用有創(chuàng)監(jiān)測,如連續(xù)有創(chuàng)動脈測壓,中心靜脈壓監(jiān)測等,麻醉方法的選擇,,,目前，腰麻已廣泛地應(yīng)用于輕度子癇前期患者的剖腹產(chǎn)手術(shù)中。但對腰麻能否使用于重度子癇前期患者的剖腹產(chǎn)手術(shù)中，尚有爭議（Gambling，2004）。,,Aya等人做的一項(xiàng)前瞻性有對照組的實(shí)驗(yàn)研究表明：在因擇期剖腹產(chǎn)而施行腰麻之后，重度子癇前期的患者發(fā)生低血壓的危險性比健康

7、產(chǎn)婦低近六倍；也就是說，重度子癇前期的患者在接受腰麻之后，并不像一般人推測的那樣容易出現(xiàn)低血壓。,,腰硬聯(lián)合麻醉的優(yōu)點(diǎn)包括：避免了全麻和它所引起的胎兒抑制避免了因氣管插管而引起的高血壓避免了困難氣道，從而免除了麻醉引起產(chǎn)婦死亡的最主要的原因保持咽喉部的神經(jīng)反射，減少了吸入性肺炎的危險性同硬膜外麻醉相比，聯(lián)合麻醉起效快、麻醉可靠確切,,缺點(diǎn)包括：可能產(chǎn)生明顯的低血壓，繼而減少子宮胎盤的供血；硬膜穿刺后頭痛；高位腰麻等。,,