邵志敏復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺癌外科發(fā)展趨勢(shì)資料

1、乳腺外科發(fā)展趨勢(shì),邵志敏復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,引言,乳腺癌發(fā)病率歐美國(guó)家高踞榜首發(fā)展中國(guó)家日趨升高 占全部女性惡性腫瘤的23%,Global Cancer Statistics, 2002. D. Max Parkin. CA Cancer J Clin, 2005,Per 100,000,引言,上海市乳腺癌發(fā)病率,引言,乳腺癌治療模式,外科治療放療化療內(nèi)分泌治療生物靶向治療其他,,綜合治療,引言,“Radical

2、” Meyer.1891 Halsted.1894,“Extended” Margottini.1949 Urban.1951,“Modified” Patey.1949 Auchincloss.1951,“Conservative”

3、 Veronesi.1973 Atkin&Hayward.1977,“Sentinel node biopsy” DavidKrag.1992,,乳腺癌外科發(fā)展歷程,引言,乳腺外科的發(fā)展趨勢(shì) 提倡“保守手術(shù)”模式術(shù)式改良及個(gè)體化應(yīng)用與新興影像技術(shù)的結(jié)合

4、“綜合化”理念,Ⅰ：倡導(dǎo)改善生活質(zhì)量的保守手術(shù)（Conservative surgery）,保證治療,改善生活質(zhì)量,,,保乳手術(shù)（Breast-conserving surgery）,前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）,,保乳手術(shù),保乳治療模式－人性化治療典范,原發(fā)腫瘤的切除腋淋巴結(jié)評(píng)價(jià)和清掃輔助放、化療，內(nèi)分泌治療,保乳手術(shù),乳腺鉬靶普查保乳術(shù)開展率歐美：達(dá)50%，日本：40%中國(guó)：三甲醫(yī)院10%-30%,鉬靶 –

5、 鈣化灶－DCIS,鉬靶異常檢出的惡性病灶,80%-90%鈣化灶,,原位癌,,浸潤(rùn)性癌,保乳手術(shù)－臨床試驗(yàn),2002年，Milan I 和NSABP B-06 的20年隨訪,Lisa A. Newman. J Clin Oncol, 2005,*單純腫塊切除，不加輔助放療,,保乳手術(shù)－術(shù)后復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)類型真正復(fù)發(fā) 3～5年內(nèi)第二原發(fā) 10～15年彌散性和炎性,,,,Tara L

6、. Am J Surg, 2004,保乳手術(shù)－術(shù)后復(fù)發(fā),6～20年局部復(fù)發(fā)率：3%～22%挽救治療全乳切除再造再次保乳,探索階段,,保乳手術(shù)－本院經(jīng)驗(yàn)(1),1995 - 2002cT1/2, cN0N = 234 結(jié)果 (中位FU = 28.3月)局部復(fù)發(fā): 3 (1.3%)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移: 8 (3.4%)5年DFS : 87.9%5年OS: 96.7%,Fan J. Chinese J Cancer R

7、es, 2005,保乳手術(shù)－本院經(jīng)驗(yàn)(2),共識(shí)－保乳手術(shù)的適應(yīng)征和禁忌患者主觀要求主要針對(duì)早期腫瘤(T1-T2)不同象限的多個(gè)病灶不適合保乳術(shù)前鉬靶顯示彌散的提示惡性的微小鈣化灶不適合保乳妊娠和有患側(cè)乳房放療史者不適合保乳……,保乳手術(shù)－本院經(jīng)驗(yàn)(3),本院遵循的部分不宜保乳的條件腫塊>3cm腫塊近乳頭乳暈(＜3cm)乳頭Paget’s病部分DCIS(VNPI評(píng)分8～9)小葉成分為主的癌以及小葉原位癌 患

8、者顧忌腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性,前哨淋巴結(jié)活檢(SLNB),替代腋淋巴結(jié)清掃？,傳統(tǒng)腋窩淋巴結(jié)清掃,病理分期,判斷預(yù)后,治療作用,指導(dǎo)治療,治療意義下降,并發(fā)癥顯著,,SLNB－臨床試驗(yàn),SLNB?ALND vs. SLNB?SLN(+)時(shí)ALND Veronesi等(2003) N=516，T0-1假陰性率8.8%，陰性預(yù)測(cè)值 95.4%，SLNB并發(fā)癥更少腋窩復(fù)發(fā)率和生存率相似NSABP B-32N=5611，設(shè)計(jì)相

9、似成功率 97.1%，假陰性率9.7%,SLNB－地位,但缺乏長(zhǎng)期結(jié)果,SLNB,ALND,ALN(-),SLNB－本院經(jīng)驗(yàn)(1),同位素示蹤劑＋藍(lán)色染料：檢出率≥95％假陰性率≤15％一項(xiàng)評(píng)估SLNB的前瞻性臨床研究,主要目的 比較手術(shù)并發(fā)癥和生活質(zhì)量次要目的 比較腋窩復(fù)發(fā)率、DFS等,,SLNB－本院經(jīng)驗(yàn)(2),對(duì)照組,300例T1-2N0,隨機(jī)化,研究組,ALND,隨訪,SLN－,,,Mast. Lump.,

10、+SLNB,Mast. Lump.,+ALND,SLN＋,,,Ⅱ：對(duì)術(shù)式改良的積極探索和有效實(shí)施,技術(shù)層面的改進(jìn)個(gè)體化實(shí)施個(gè)體化的手術(shù)指征修復(fù)手術(shù),,最佳的局控,最佳的外觀,（一）：保乳手術(shù),爭(zhēng)議1：原發(fā)性小葉癌或合并小葉癌 病灶彌散，雙側(cè)癌傾向2：切緣 邊緣切除多少正常組織？切取多少次？ 陰性切緣？本院以5mm為界3：廣泛的導(dǎo)管內(nèi)癌成分(EIC) 5年LRR：

11、 EIC(＋) 15％，EIC(-) 1％ 保證切緣陰性可達(dá)到較好局控率,（一）：保乳手術(shù),爭(zhēng)議4：年齡 年輕患者術(shù)后復(fù)發(fā)率高 年輕患者的長(zhǎng)期OS少有報(bào)道5：乳頭Paget’s病 術(shù)后并發(fā)癥－相對(duì)禁忌。 小樣本前瞻性研究：無(wú)生存率影響,（一）：保乳手術(shù),新發(fā)展乳腺M(fèi)RI：評(píng)估、隨訪BRCA基因突變患者：復(fù)發(fā)率爭(zhēng)議、易感性新輔助治療：為保乳和手術(shù)提供可能,（二） SLN

12、B,技術(shù)探索和革新,藍(lán)色染料,放射性核素,檢出,檢測(cè),冰凍切片,印片細(xì)胞學(xué),微轉(zhuǎn)移檢測(cè)及意義,連續(xù)切片,HE染色,免疫組化,其他分子生物學(xué)方法,術(shù)中切片,本院經(jīng)驗(yàn)101例SLNB術(shù)中印片細(xì)胞學(xué)評(píng)估 敏感度 ＝ 92.9% 特異度 ＝ 98.6% 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 ＝ 96.3% 陰性預(yù)測(cè)值 ＝ 97.3%

13、 準(zhǔn)確性＝ 97.0%,（二） SLNB,,（二） SLNB,新問(wèn)題體檢LN腫大＝轉(zhuǎn)移？2 SLN陽(yáng)性(包括微轉(zhuǎn)移)患者必須腋清掃？ 相關(guān)臨床試驗(yàn)： ACOSOG-Z0011 IBCSG-23-01,（三）乳房再造,補(bǔ)充地位特殊價(jià)值,考察再造的標(biāo)準(zhǔn)1 不干擾治療和預(yù)后2 達(dá)到美容效果,（三）乳房再造,一期優(yōu)于二期 節(jié)省時(shí)間 提高安

14、全 降低花費(fèi) 減輕心理障礙 保留皮膚的全乳切除(SSM)的優(yōu)勢(shì)。首選自體組織 帶蒂/游離TRAM 腹壁下動(dòng)脈穿支(DIEP)皮瓣 背闊肌肌皮瓣再造 其他,（三）乳房再造,，,保留皮膚的全乳切除(Skin-Sparing Mastectomy SSM),自然，神經(jīng)末梢，局部復(fù)發(fā)率相似,保留乳頭的全乳切除(Nipple-Sparing Mastectomy NSM) 存在爭(zhēng)議,

15、,（三）乳房再造,,,保留皮膚的全乳切除(SSM),（三）乳房再造,本院經(jīng)驗(yàn)早期患者不適合保乳的DCIS (VNPI 8-9) 乳頭Paget‘s病再造意愿對(duì)Ⅲ期和局部復(fù)發(fā)病人需審慎,（三）乳房再造,本院經(jīng)驗(yàn),2000－2005 不適合保乳 一期再造 N = 74,狄根紅 等. 中國(guó)癌癥雜志，2006,（三）乳房再造,本院經(jīng)驗(yàn),平均隨訪15.2月，3例(4.1%)局部或區(qū)域復(fù)發(fā)，2例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 再造效果的評(píng)價(jià),狄

16、根紅 等. 中國(guó)癌癥雜志，2006,Ⅲ：外科與新興影像學(xué)技術(shù)的結(jié)合,應(yīng)用方向,乳腺M(fèi)RI,鉬靶 B超 MRI目前敏感性和特異性最高不能取代鉬靶篩查高危人群的檢測(cè)精準(zhǔn)定位和定量3維立體重建,影像學(xué)引導(dǎo)的活檢,細(xì)針定位的乳腺活檢乳腺微創(chuàng)活檢技術(shù)Mammotone,,影像學(xué)引導(dǎo)系統(tǒng)X線立體定位B超引導(dǎo)MRI引導(dǎo),X線立體定位空芯針活檢,本院經(jīng)驗(yàn)1999.11- 2002.270例患者 71個(gè)病

17、灶主要為BI-RADS 4結(jié)果 敏感性 92％ 特異性 100％ 血腫比例高，但無(wú)需處理,柳光宇 等. 《腫瘤》, 2004,影像學(xué)引導(dǎo)的微創(chuàng)手術(shù),當(dāng)前，乳腺微創(chuàng)活檢更多是一種診斷性手術(shù)，隨著保乳技術(shù)和觀念的深入發(fā)展，影像學(xué)引導(dǎo)的乳腺微創(chuàng)手術(shù)必然是一個(gè)值得關(guān)注的方向。,微創(chuàng)活檢技術(shù),,微創(chuàng)手術(shù),,,良性腫塊,惡性病灶,科學(xué)性？可行性？,,,科學(xué)美容可行,Ⅳ：聯(lián)合輔助治療的綜合化理念,乳腺癌一開始

18、就是一種全身性的疾病 ——Bernard Fisher,化療和內(nèi)分泌治療,輔助治療(2005年EBCTCG的Meta分析),,,,,,,,,,,,,,,23％,17％,40％,17％,32％,13％,卵巢去勢(shì)對(duì)ER＋,5年TAM對(duì)ER＋,聯(lián)合化療,100％,50％,危險(xiǎn)度,,,復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度,死亡危險(xiǎn)度,浸潤(rùn)性乳腺癌的輔助化療,接受化療優(yōu)于不化療聯(lián)合化療優(yōu)于單藥化療,EBCTCG La

19、ncet 2005,化療藥物及方案的發(fā)展,非蒽環(huán)類的聯(lián)合化療CMF, CMFVP蒽環(huán)類聯(lián)合化療聯(lián)合方案: AC, FAC, AVCMF, FEC, CEF序貫和替代 (Milan A & B)劑量強(qiáng)度,劑量密度, HDCT紫杉類(Paclitaxel/Docetaxel)續(xù)貫: A? P? C or AC? P/D,FEC ?D聯(lián)合: TA, TAC其他的或生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑卡培他濱、吉西他濱和去甲長(zhǎng)春花堿生物

20、靶向治療與化療策略結(jié)合,,1970s,1980s,1990s,2000s,輔助化療的療效差異,含紫杉類>以蒽環(huán)類為基礎(chǔ)>CMF,post-SABCS 2005,靶向治療,針對(duì)HER-2 Herceptin輔助應(yīng)用,NSABP B-31 (US)(n=1960),HERA (ex-US)(n=5090),NCCTG N9831 (US)(n=3046),BCIRG 006 (global)(n=3222),綜合治

21、療的有利選擇,化療和內(nèi)分泌治療,新輔助治療使可手術(shù)率和保乳率上升,Ian E Smith. BMJ, 2006.,化療和內(nèi)分泌治療,新輔助治療- 問(wèn)題和爭(zhēng)議新輔助治療后保乳的局部復(fù)發(fā)率和總生存率如何？腫瘤邊界定位和退縮反應(yīng)都缺乏嚴(yán)格的定位技術(shù)和統(tǒng)一的測(cè)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)新輔助治療后腋窩淋巴結(jié)降級(jí)，SLNB能否取代腋清掃？,放療和手術(shù)結(jié)合,復(fù)發(fā)事件/人年,EBCTCG. Lancet, 2005.,保乳術(shù)后放療↓近70％的5年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

22、 ↓17％的15年死亡風(fēng)險(xiǎn),綜合化理念運(yùn)用的典范,放療和手術(shù)結(jié)合,技術(shù)改進(jìn)(部分乳腺照射) 近距離插植放療適形超分割放療術(shù)中放療,放療和手術(shù)結(jié)合,術(shù)中放療 縮短周期 減少損傷 皮膚、心肺、對(duì)側(cè)乳腺 2項(xiàng)大規(guī)模臨床研究ELIOTELectron Intra Operative TherapyTARGIT TARGeted Intraoperative radio-

23、Therapy,Umberto Veronesi. Lancet 2005.,多學(xué)科綜合治療－范例,,,,患者數(shù) 同側(cè)復(fù)發(fā)—— TAM 334 45—— 放療＋安慰劑 332 23—— 放療＋TAM 334 9,NSABP B-21 (φ≤1cm，LN(-)，IDC，保乳術(shù)),累計(jì)復(fù)發(fā)

24、率,年,手術(shù)、放療和TAM,綜合治療理念－范例,手術(shù)、放療和TAMNSABP B-24 (DCIS，保乳術(shù)),患者數(shù) 同側(cè)復(fù)發(fā)和對(duì)側(cè)癌—— 放療＋安慰劑 899 130—— 放療＋TAM 899 84 P<0.001,累計(jì)發(fā)生率,年,,13.4%,,紫杉類化療聯(lián)合赫賽汀,NCCTG N9831和NSABP B-31聯(lián)合

25、分析 DFS,Romond et al 2005,小結(jié),乳腺外科的發(fā)展趨勢(shì) 提倡“保守手術(shù)”模式術(shù)式改良及個(gè)體化應(yīng)用與新興影像技術(shù)的結(jié)合“綜合化”理念,,Thanks,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說(shuō)“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^(guò)閱讀科技書籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過(guò)閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過(guò)閱讀報(bào)刊，我們能增長(zhǎng)見