血脂測定的臨床應(yīng)用

1、1,血脂、HCY及CRP測定的臨床應(yīng)用,,2,引 言,隨著心腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率的增高，當(dāng)今已成為醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)，血脂代謝異常不僅與動脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展有密切的關(guān)系，而且是冠心病急性事件和腦血管意外的重要發(fā)病因素。同型半胱氨酸及C反應(yīng)蛋白檢測在AS性疾病診治中的應(yīng)用也越來越受到臨床重視。,3,血脂與脂蛋白的生物化學(xué),血 脂脂 蛋 白 載脂蛋白,4,血 脂,血脂是指血

2、漿中所含的脂類，包括膽固醇、膽固醇酯、甘油三酯、磷脂和非酯化脂肪酸等。血脂不溶水，以脂蛋白的形式運(yùn)輸。,5,血 漿 脂 蛋 白,血漿脂蛋白主要由蛋白質(zhì)、甘油三酯、膽固醇及其酯（CE）組成應(yīng)用超速離心法,可將其分為四類： 乳糜微粒（CM）、極底密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）分別相當(dāng)于電泳分離的CM、前?--脂蛋白、?--脂蛋白和α-脂蛋白等四類。,,,,,,,,,,6,脂 蛋

3、 白 功 能,CM主要功能是轉(zhuǎn)運(yùn)外源性 TG 和 CHOLVLDL主要功能是轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源性 TGLDL主要功能是將肝合成的內(nèi)源性CHOL轉(zhuǎn)運(yùn)至肝外組織HDL主要功能是參與ChoL由肝外組織轉(zhuǎn)運(yùn)至肝內(nèi)的“逆向”轉(zhuǎn)運(yùn),7,,除上述四類脂蛋白外，還有中間密度脂蛋白（IDL）和脂蛋白（a）[Lp(a)]HDL又可分為HDL2和HDL3兩個(gè)亞組分LDL也可分為數(shù)目不等的亞組分，如小而密LDL或稱B型LDL，大而輕的LDL或稱A型LDL

4、LDL還可被氧化生成氧化LDL（ ox-LDL）,其 他 脂 蛋 白,8,載 脂 蛋 白,血漿脂蛋白中的蛋白質(zhì)部分稱為載脂蛋白（apolipoprotein, apo），迄今已發(fā)現(xiàn)20余種apo（如apoAI、apoB等），不同脂蛋白含不同apoHDL主要含apoAI、AⅡLDL幾乎只含apo B100VLDL除含apo B100外，還含apo CⅠ、CⅡ、CⅢ及ECM含apoB48 而不含apo B100,9,載 脂

5、 蛋 白 功 能,載脂蛋白不僅在結(jié)合和轉(zhuǎn)運(yùn)脂質(zhì)及穩(wěn)定脂蛋白的結(jié)構(gòu)上發(fā)揮主要作用。而且還調(diào)節(jié)脂蛋白代謝關(guān)鍵酶，如脂蛋白脂肪酶（LPL）、卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶（LCAT）、肝脂肪酶（HL）活性。參與脂蛋白受體如HDL受體、LDL受體（LDLR）、清道夫受體、apoE受體的識別，在脂蛋白代謝上發(fā)揮重要作用。,10,血脂、脂蛋白和載脂蛋白檢測的應(yīng)用,主要用于動脈粥樣硬化（AS）性疾?。ㄈ绻谛牟　⒛X血管?。┪ｋU(xiǎn)性估計(jì)，也就是評估血脂水平對A

6、S性疾病發(fā)生的危險(xiǎn)程度，而不是用于AS性疾病的診斷（如冠心病）對于高脂蛋白血癥或異常脂蛋白血癥的診斷與分型，血脂測定則為必要的診斷指標(biāo)血脂分析還應(yīng)用于高血壓、糖尿病、腎病及絕經(jīng)期后婦女內(nèi)分泌代謝改變等相關(guān)疾病的研究調(diào)脂藥療效觀察流行病學(xué)研究,11,高 脂 血 癥,高脂血癥是指血漿中CHOl和/或TG水平升高血脂在血中以脂蛋白形式運(yùn)輸，實(shí)際上高脂血癥也就是高脂蛋白血癥血漿中 HDL－C 降低也是一種血脂代謝紊亂,12,A

7、S的主要危險(xiǎn)因素,脂質(zhì)代謝紊亂與高脂血癥是AS的主要危險(xiǎn)因素高血壓、吸煙、糖尿病屬可改變的AS危險(xiǎn)因素年齡大、男性、女性絕經(jīng)期后、CHD家族史屬不可改變的AS危險(xiǎn)因素,13,,高 脂 蛋 白 血 癥 分 型,,注：1970年 WHO 建議將高脂蛋白血癥分為6型,14,高脂血癥的臨床分類,目前從臨床上，可將高脂血癥簡單分為四類：（1）高膽固醇血癥（血清TC水平增高）（2）高甘油三脂血癥（血清TG水平增高）（3）混合型高脂血

8、癥（血清TC與TG水平增高）（4）低高密度脂蛋白血癥（血清HDL－C水平 減低）。,15,高脂血癥的病因分類,按病因高脂血癥可分為：原發(fā)性高脂血癥是指原因不明的高脂血癥，目前已發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)一部分患者存在單個(gè)或多個(gè)遺傳基因缺陷，如參與脂蛋白代謝的關(guān)鍵酶、載脂蛋白及脂蛋白受體等基因缺陷。繼發(fā)性高脂血癥，常見病因有糖尿病、甲狀腺肌能減低、腎病綜合征等。,16,分析前因素對結(jié)果的影響,生物學(xué)因素，如個(gè)體、性別、年齡和種族等

9、行為因素，如飲食、肥胖、吸煙、緊張、飲酒、飲咖啡和鍛煉等臨床因素：如①疾病誘導(dǎo)（內(nèi)分泌或代謝性疾病、腎臟疾病、肝臟疾病、貯存性疾病、急性或暫時(shí)性疾病等），另外妊娠后期婦女各項(xiàng)血脂都會增高，應(yīng)在產(chǎn)后或終止哺乳后3個(gè)月再查血脂。②藥物誘導(dǎo)（某些降壓藥、免疫抑制劑、避孕藥、噻嗪類利尿藥、降糖藥、胰島素及其它激素制劑）標(biāo)本收集與處理，如禁食狀態(tài)、血液濃縮、抗凝劑與防腐劑、毛細(xì)血管與靜脈血標(biāo)本貯存等。,17,NCEP -LSP 對受檢者的要求

10、,①受檢者應(yīng)處于穩(wěn)定代謝狀態(tài)；②受檢者應(yīng)在抽血前至少2周內(nèi)保持一般飲食習(xí)慣，近期內(nèi)體重穩(wěn)定、無急性病，外傷、手術(shù)等意外情況；③如血脂檢測異常，在作出進(jìn)一步處理醫(yī)學(xué)決定前，應(yīng)在兩個(gè)月內(nèi)進(jìn)行多次測定，但至少要相隔1周；④測定前24小時(shí)內(nèi)受檢者不應(yīng)進(jìn)行劇烈體育運(yùn)動，不飲酒，以免影響TG水平；⑤禁食或非禁食標(biāo)本均適用于TC測定，但TG和其他脂蛋白檢測需要禁食12小時(shí)；,18,NCEP -LSP 對受檢者的要求,⑥抽血前受檢者至少應(yīng)坐位休

11、息5分鐘；⑦靜脈穿刺過程中止血帶使用不應(yīng)超過1分鐘；⑧血清或血漿標(biāo)本均適用于TC、TG和HDL-C測定。如用EDTA做抗凝劑，分離血漿后應(yīng)馬上放在2 – 4℃保存，以防組分改變，測定結(jié)果需乘以1.03；⑨測定TC，血清可放在4℃或冰凍，-20℃貯存標(biāo)本也適應(yīng)于TC測定。但對TG和其他脂蛋白/載脂蛋白測定，標(biāo)本必須放在-70℃或更低溫度貯存；⑩所有血標(biāo)本應(yīng)考慮其潛在的傳染性，須根據(jù)有關(guān)操作規(guī)程進(jìn)行處理。,19,接受血脂檢查的對象,

12、國內(nèi)專家建議：①已有冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病者；②有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者；③有冠心病或動脈粥樣硬化家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者；④有黃瘤或黃疣者；⑤有家族性高脂血癥者；⑥40歲以上男性及絕經(jīng)期后女性,20,接受血脂檢查的對象,（NCEP）建議：對有冠心病高危因素的兒童進(jìn)行選擇性血脂檢查，其對象是① 有早發(fā)性心血管疾病家族史者；②父母雙親有高脂血癥[TC≥6.24 mmol/L(240m

13、g/dl)]者。,21,血脂分析項(xiàng)目的組合與選擇,①血清TC、TG（包括血清外觀）；②血清TC、TG、HDL－C，計(jì)算LDL－C[當(dāng)TG<4.52mmdl/L（400mg/dl）時(shí)]；③血清TC、TG、HDL－C、實(shí)測LDL－C；④血清TC、TG、HDL－C、LDL－C、apoA1、apoB；⑤血清TC、TG、HDL－C、LDL－C、apoA1、apoB、LP（a）；,22,特殊化驗(yàn)項(xiàng)目,脂蛋白電泳各種脂蛋白CHO/和T

14、G測定（如CM－CHOL/TG、VLDL－CHOL/TG、HDL－CHOL/TG、LDL－CHOL/TG、LP(a)－CHOL/TG小而密的LDL（SLDL）測定HDL亞組分測定（如HDL2和HDL3）其他的apo測定（如apoE、apoCⅡ、apoCⅢ等）基因檢測（如apoE基因型、apoB基因型、LDL－R基因突變型等）等。,23,,測定apoAI是否就可以不必再測HDL－C？反之測定HDL－C可代替apoAI嗎？,24,a

15、poA1與HDL－C呈明顯正相關(guān),apoAI主要存在于HDL中。HDL中蛋白質(zhì)占50％，蛋白質(zhì)中apoAI約占65－70％，所以血清apoAI可以代表HDL水平，與HDL－C呈明顯正相關(guān)。HDL是一系列顆粒大小與組成不均一的脂蛋白，每一HDL顆粒大約含3－4個(gè)apoAI分子，其所攜帶的膽固醇量是可變的，它受 LCAT、CETP、HL 活力及其他因素的影響。,25,apoAI不可以代表HDL,病理狀態(tài)下HDL亞類與組成往往發(fā)生改變，如高

16、TG血癥可使HDL－C減少而HDL－TG增多。HDL－C代表HDL攜帶膽固醇的代謝狀態(tài)，而apoAI反映HDL的顆粒數(shù)，apoAI的升降不一定與HDL－C成正比例同時(shí)測定apoAI與HDL－C對病理生理狀態(tài)的分析更有幫助，不能認(rèn)為測定apoAI就可以代表HDL，不必再測HDL－C，或認(rèn)為只需測定HDL－C而不必再測apoA1。,26,測定apoB是否就可以不必再測LDL－C？反之LDL－C可代替apoB嗎？,27,LDL-C與apo

17、-B不能互相取代,正常情況下約90％的apoB（主要是apoB100）分布在LDL中，IDL、VLDL和LP（a）顆粒中也有少量存在。故血清apoB主要代表LDL水平，它與LDL－C呈明顯正相關(guān)。LDL是一種顆粒大小與組成不均一的脂蛋白，大致可分為大而輕（LDL1或稱A型）與小而密（LDL2或稱B型）兩類高TG血癥（VLDL）極高時(shí)，小而密LDL明顯增多時(shí)，LDL－C可以正常而apoB增高，所以這兩項(xiàng)指標(biāo)是不能互相取代的。,28,參

18、 考 值,參考值是在指明的特定條件下，用特定的方法所得到的生理、生化參數(shù)。血脂的參考范圍是診斷高脂血癥的先決條件。,29,影響血脂參考值的因素,血脂水平與國家、各民族、飲食等密切相關(guān)。血脂水平顯著地受性別和年齡影響，故必須確定不同年齡、性別的參考值。各地區(qū)血脂參考值也不同 。,30,血脂水平的劃分,80年代以來，國外多主張以顯著增加CHD危險(xiǎn)的水平作為劃分血脂水平的標(biāo)準(zhǔn)，并以此制定干預(yù)及治療目標(biāo)。以CHD危險(xiǎn)度較低時(shí)的血脂

19、水平稱為“合適水平”，也就是過去常說的“正?！彼健?根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，我國人群血脂合適水平較歐美人群低，CHD發(fā)病率也相對較低，,31,,血脂測定的醫(yī)學(xué)決定水平 mmol/L(mg/dl),32,高血脂癥患者的開始治療標(biāo)準(zhǔn)及治療目標(biāo)值 mmol/L(mg/dl),,33,流行病學(xué)研究證實(shí),高TG血癥也是AS、CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，不過其重要性不如TC和LDL-C。HDL-C代表HDL攜帶Chol的代謝狀態(tài)，HDL-C

20、水平與CHD危險(xiǎn)性呈負(fù)相關(guān)。apoAI是 HDL的主要載脂蛋白，反映的HDL的顆粒數(shù)，缺乏時(shí)可出現(xiàn)嚴(yán)重的低HDL-C血癥。apoB是LDL的主要載脂蛋白，反映的是LDL的顆粒數(shù)。apoB可介導(dǎo)LDL的攝取，apoB升高與CHD發(fā)生有關(guān)。Framingham研究認(rèn)為apoAI≥1.60g/L是CHD的負(fù)危險(xiǎn)因素，apoAI＜1.20g/L，apoB≥1.2g/L是CHD危險(xiǎn)因素。Lp（a）在人群中呈偏態(tài)分布，通常以300mg/L為

21、分界，高于此水平者CHD危險(xiǎn)性明顯增加。,34,血清總膽固醇測定的臨床意義,增高見于高脂血癥、動脈粥樣硬化、糖尿病腎病、腎病綜合癥、甲狀腺功能減退等；降低見于腸道吸收不良，肝病、甲亢、嚴(yán)重感染、消耗性疾?。ㄈ绨┌Y晚期、營養(yǎng)不良等）。,35,血清apoAI/apoB比值的臨床意義,參考值為1.0－2.0冠心病、高脂血癥時(shí)，比值比健康人明顯降低。比值＜1時(shí)，對冠心病的確診有重要的參考價(jià)值。,36,血清LP（a）測定的臨床意義,決定于遺

22、傳、家族性高LP（a），與冠心病發(fā)病傾向相關(guān)。不受性別、年齡、環(huán)境、飲食、吸煙及藥物的影響。嚴(yán)重肝病、肝硬化、肝癌時(shí)可使LP（a）水平下降。急性時(shí)相反應(yīng)（如急性心肌梗死、外科手術(shù)、急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）可使它上升。,37,血清LP（a）測定的臨床意義,現(xiàn)在將高LP（a）水平看作是動脈粥樣硬化（心、腦血管病、周圍動脈硬化）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高LP（a）伴LDL－C增加的冠心病患者心肌梗死發(fā)生危險(xiǎn)性顯著高于LDL－C正常者，冠狀動脈搭橋手

23、術(shù)者，高LP（a）易于引起血管再狹窄。妊娠時(shí)LP（a）升高，第19周時(shí)血清LP（a）是第8周的2－3倍，產(chǎn)后恢復(fù)正常。,38,496例健康成人LP（a）測定結(jié)果 (mg/L),,39,疾病組與對照組血清Lp(a)測定值,,40,同型半胱氨酸（Homocysteine，HCY）檢測的臨床應(yīng)用,高膽固醇、吸煙、肥胖和缺乏鍛煉是冠心病的風(fēng)險(xiǎn)因素 高HCY水平與其它心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)如吸煙或高膽固醇有同等的價(jià)值。近年來，同型半胱氨酸水平檢

24、測已逐漸作為心腦血管病臨床常規(guī)檢查的指標(biāo)。,41,HCY的生成及代謝途徑,HCY亦稱高半胱氨酸，是人體內(nèi)蛋氨酸（甲硫氨酸）的中間代謝產(chǎn)物，是蛋白質(zhì)生物合成過程中沒被正常利用的一種氨基酸前體 在人體內(nèi)主要有兩種代謝過程，即再甲基化過程和轉(zhuǎn)硫基過程,42,蛋白攝入,蛋白分解,,蛋白合成,多 胺,S-腺苷甲硫氨酸,,ATP,脫羧,,,Hcy庫,,胱硫醚,S-腺苷同型半胱氨酸,,脫甲基,脫腺苷基,,胱氨酸,+,?-丁酮,谷胱甘肽,牛磺酸,含硫

25、代謝產(chǎn)物,,,,絲氨酸,CBSVitB6,MSVitB12,,THF,,5-10MTHF,,MTHFR,,甲硫氨酸庫,,,5-MTHF,Hcy 的生成及代謝途徑,,43,高HCY血癥,HCY的代謝異常導(dǎo)致血清中HCY濃度升高，稱為高同型半胱氨酸血癥。高HCY血癥被認(rèn)為是心血管病的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。高HCY血癥在動脈硬化和動脈血栓性疾病中同吸煙、高血壓、高血脂癥、糖尿病一樣被列為同等重要的危險(xiǎn)因素，它與心肌梗死和心絞痛的發(fā)生率

26、和死亡率明顯增高有關(guān)。,44,高HCY血癥的原因,與遺傳因素有關(guān)，N5N10一亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）、甲硫氨酸合成酶（MS）和胱硫醚－β－合成酶（CBS）的基因發(fā)生突變，可導(dǎo)致酶活性的降低，而產(chǎn)生高同型半胱氨酸血癥。體內(nèi)同型半胱氨酸水平與徽量營養(yǎng)素的攝入有關(guān)，血漿維生素B6、B12和葉酸水平越低，其HCY水平就越高。,45,HCY的毒性機(jī)理,現(xiàn)認(rèn)為HCY反應(yīng)性的增高是引起血管壁損傷的重要因素之一，最終導(dǎo)致血管動脈硬化性狹窄

27、。因過量的HCY，可引發(fā)血管壁受損，脂肪顆粒在受損處堆積血循環(huán)中的單核細(xì)胞流向受損處，引發(fā)炎癥反應(yīng)，動脈再生細(xì)胞修復(fù)受損處，在血管內(nèi)壁生成動脈粥樣斑，隨著動脈粥樣斑的擴(kuò)大，會使血管腔變窄并阻礙血流動脈粥樣斑也會脫落，隨血液流到其他血管部位引發(fā)堵塞，如果動脈粥樣斑堵塞冠狀動脈，會引發(fā)心肌缺氧并最終導(dǎo)致心肌受損,46,血管壁損傷的可能機(jī)制,HCY可增加脂蛋白與維素的結(jié)合；誘導(dǎo)內(nèi)皮凝血因子V激活；減低動靜脈內(nèi)皮細(xì)胞中蛋白C的活性，誘導(dǎo)內(nèi)

28、皮細(xì)胞損傷；促進(jìn)脂質(zhì)的過氧化。 有關(guān)研究結(jié)果表明，在心血管疾病中高HCY血癥可引起血管內(nèi)皮的功能紊亂和損傷，在損傷部位暴露了內(nèi)皮下基質(zhì)和平滑肌細(xì)胞，激活血小板，繼發(fā)血小板和白細(xì)胞聚積及富含血小板血栓的形成。,47,HCY 測 定 方 法,高效液相色譜法（HPLC）放射酶免疫分析法 熒光偏振免疫分析（FPIA),48,HCY標(biāo)本的采集與處理,一般推薦禁食12－14小時(shí)抽取靜脈血 用EDTA－K3（或用肝素）抗凝 立即

29、置于冰箱，并在4小時(shí)內(nèi)分離血漿如果不能冷藏，應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)及時(shí)分離血漿并進(jìn)行測定。,49,高 HCY 血 癥 分 型,空腹血漿HCY參考值：5－15μmol/L高于上限值稱為高HCY血癥。根據(jù)血漿HCY水平可將高HCY血 癥分為3型： 輕度（16－30μmol/L） 中度（31－100 μmol/L） 重度（>100 μmol/L）盡管重度高 HCY 血癥很少見，但輕度高 HCY 血癥的發(fā)病率占正常

30、人群的5－7％。,50,HCY測定的 臨 床 意 義,HCY是心血管病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素 Glueck等對482例高血脂病人進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)有18人同時(shí)伴有血漿HCY水平升高，其中13人患有動脈粥樣硬化性血管病，發(fā)病率為72％，遠(yuǎn)高于血漿HCY正常的高血脂病人 高HCY血癥也是腦卒中的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)約60％腦卒中患者血漿HCY水平增高，HCY水平與神經(jīng)管畸形、腎功能損害、甲狀腺功能低下、糖尿病、婦女絕經(jīng)期后血

31、管并發(fā)癥發(fā)生、免疫性疾病、腫瘤（如肺癌、子宮癌、直腸癌等）及老年性癡呆等都有一定關(guān)聯(lián)性。 一些藥物，如，服用氨甲喋呤、氨茶堿、苯妥英納等人群中，HCY升高的比例較高，有進(jìn)一步引發(fā)血管疾病的可能，需要聯(lián)合考慮,51,人體如何調(diào)節(jié)HCY的水平？,在正常情況下，過量的HCY會很快被清除，通過維生素的協(xié)助（如B6、B12、葉酸等）HCY會在肝臟中轉(zhuǎn)變成人體所需的氨基酸或降解排泄掉。 一般情況下，升高的HCY水平很容易進(jìn)行控制，簡單的方法就是

32、保持均衡飲食，多吃綠葉素菜，橘類水果，豆類、魚類、強(qiáng)化谷類和燕麥?zhǔn)称返然蛘埮c醫(yī)生聯(lián)系。,52,C 反應(yīng)蛋白,c-反應(yīng)蛋白（c-reactiveprotein,簡稱CRP）早于1930年由Tillet和Fnancis首先發(fā)現(xiàn)，作為肺炎雙球菌性肺炎的標(biāo)志物，在鈣離子存在的情況下，此蛋白質(zhì)能與球菌莢膜C多糖物質(zhì)形成復(fù)合物，而命名為C-反應(yīng)素。1941年Abernethy等正式命名為C反應(yīng)蛋白。,53,CRP的生物化學(xué),CRP由肝細(xì)胞合成人的

33、CRP分子量為118,000由5個(gè)相同的亞單位以非共價(jià)鍵聚集而成環(huán)狀對稱五聚體在血清，腦脊液，關(guān)節(jié)滑膜液，羊水，胸腹水和水皰液內(nèi)均可被檢測CRP不能穿過胎盤，在正常人血清中CRP含量低微,54,C-反應(yīng)蛋白結(jié)構(gòu)示意圖,55,CRP的特點(diǎn),（1） 變化速度快、增量大。CRP為急性時(shí)相蛋白，在感染發(fā)生后6到8小時(shí)開始升高，24到48小時(shí)達(dá)到高峰。比正常值高幾百倍甚至上千倍，升高幅度與感染的程度呈正相關(guān)。在疾病治愈后其含量急速下降，一周

34、內(nèi)可恢復(fù)正常。（2）病毒感染時(shí)，CRP無標(biāo)志性升高（除了一些嚴(yán)重侵襲導(dǎo)致組織損傷的病毒如腺病毒、皰疹病毒等。）（3）影響因素小, CRP的變化不受病人年齡、免疫狀態(tài)、藥物治療、生理等的影響。,56,CRP的測定方法及參考值,CRP的檢測方法: 免疫沉淀法、免疫濁度法和標(biāo)記免疫法三類。參考值：對健康人群來說，CRP的參考范圍應(yīng)為<3mg/L, 超過此值即可認(rèn)為存在一些潛在病理過程的急性相反應(yīng)，既使此時(shí)并無臨床癥狀。

35、,57,CRP的臨床應(yīng)用,可預(yù)測心腦血管疾病的危險(xiǎn)性（使用超敏CRP測試法，測試范圍0.25-10mg/L）是觀察炎癥和組織損傷的敏感指標(biāo)（使用常規(guī)CRP測試法，測試范圍8-160mg/L）,58,CRP與炎癥,在急性細(xì)菌感染或組織創(chuàng)傷時(shí)，機(jī)體產(chǎn)生急性相反應(yīng)，血清CRP濃度可成百上千倍增高CRP的持續(xù)升高也發(fā)生在慢性炎癥包括自身免疫性疾病及惡性腫瘤中常規(guī)CRP測試（檢測下限8－10mg/L）已在臨床上廣泛應(yīng)用于感染及自身免

36、疫性疾病等，適用于細(xì)菌或病毒感染的鑒別及抗生素療效的觀察,59,CRP與血管病變,每人都有動脈粥樣硬化，問題在于斑塊是否穩(wěn)定炎癥反應(yīng)使斑塊的穩(wěn)定性變差白細(xì)胞滲透性增加導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞在爆裂點(diǎn)大量聚集、死亡釋放的細(xì)胞因子與金屬蛋白酶影響覆蓋于斑塊上之纖維膜的穩(wěn)定與降解增高血液的易凝性,60,hs-CRP測定,方法：微粒增強(qiáng)透射免疫比濁法標(biāo)本：血清或血漿（EDTA或肝素抗凝）檢測范圍：0.25-10 mg/L在

37、評估心血管和外周血管病時(shí)加上這一指標(biāo)可得到更好的效果。未有心血管或周圍血管意外的人可使用這一指標(biāo)來評估6-10年出現(xiàn)發(fā)作的危險(xiǎn)性。,61,hs-CRP是急性冠脈綜合征的預(yù)后指示劑,研究報(bào)道，無論在入院或出院時(shí)測定hs-CRP，對于ACS患者均有預(yù)測價(jià)值。Liuzzo等人發(fā)現(xiàn)，重度不穩(wěn)定心絞痛（UAP）患者入院時(shí)若hs-CRP濃度>3 mg/L，比hs-CRP3 mg/L的UAP患者出院時(shí)有較高的再住院及發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)。在

38、另一組UAP研究中，F(xiàn)erreiros等證實(shí)，出院時(shí)測定hs-CRP比入院時(shí)測定能更好地預(yù)測90天的不良后果。,62,hs-CRP是未來冠脈事件的預(yù)測指標(biāo),前瞻性研究顯示，hs-CRP是已知冠心病患者未來心血管病發(fā)病和死亡的預(yù)測指標(biāo)。ECTA研究組的資料顯示，穩(wěn)定型心絞痛（SAP）和不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）患者，hs-CRP濃度每升高一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，非致命性心肌梗死或心性猝死的相對危險(xiǎn)增加45%。，幾個(gè)大樣本的前瞻性的研究報(bào)導(dǎo)，血漿hs

39、-CRP基線水平增高的健康人將來發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)性顯著升高。hs-CRP位于最高四分位數(shù)的患者未來卒中危險(xiǎn)增加2倍，未來心肌梗死危險(xiǎn)增加3倍，未來周圍血管疾病的危險(xiǎn)增加4倍。,63,,hs-CRP 作為未來的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因子,,1.02.03.04.05.06.0,,,,,,,,,,,,,,,,相關(guān)風(fēng)險(xiǎn) (upper vs lower quartile),,,,,,,冠心病死亡心梗中風(fēng)冠心病PVDCVD冠心

40、病冠心病冠心病冠心病,0,MRFIT (Kuller 1996)PHS (Ridker 1997)PHS (Ridker 1997)CHS/RHPP (Tracy 1997)PHS (Ridker 1998)WHS (Ridker 1998, 2000)MONICA (Koenig 1999)赫爾辛基 (Roivainen 2000)Caerphilly(Mendall 2000)英國(Danesh 2000),

41、64,,Quartile of TC: HDL-C,Quartile of hs-CRP,hs-CRP、脂質(zhì)、和未來冠狀動脈疾病的風(fēng)險(xiǎn)度：女性健康研究(WHS),Ridker PM et al. N Engl J Med 2000;342:836-843.,65,hs-CRP與其他冠心病危險(xiǎn)因素的作用,肥胖與血漿hs-CRP水平升高直接相關(guān)，節(jié)食與減肥降低心血管事件危險(xiǎn)的機(jī)制可歸于它們對炎癥反應(yīng)的削弱。血壓增高可促進(jìn)內(nèi)皮表達(dá)細(xì)胞

42、因子并激活炎癥反應(yīng)，而良好地控制血壓可降低炎癥反應(yīng)對心血管系統(tǒng)的不良作用。糖尿病患者h(yuǎn)s-CRP水平升高，提示機(jī)體炎癥在糖尿病發(fā)病及胰島素抵抗綜合征中的作用。吸煙者h(yuǎn)s-CRP、白細(xì)胞介素6（IL-6）水平增高，戒煙可以使這些指標(biāo)水平下降。體力鍛煉也可以降低炎癥因子的濃度。生長激素替代療法可降低包括hs-CRP在內(nèi)的一些炎性指標(biāo)的水平，而生長激素缺乏的成人有較高的心血管病死亡率。,,66,評估心血管疾病危險(xiǎn)度的最佳模型,前瞻性研

43、究揭示將hs-CRP加入到TC和HDL-C脂類篩查檢測中，對心血管疾病危險(xiǎn)因素的估價(jià)是最有意義。如果TC和hs-CRP結(jié)果二者均增加，則未來的心血管疾病的危險(xiǎn)性將遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于單項(xiàng)高脂血癥或hs-CRP單項(xiàng)的增高。因此hs-CRP是被推薦列入一級預(yù)防試驗(yàn)中并聯(lián)合脂類測定篩查，這大大增進(jìn)了我們對未來心肌梗死或心肌病發(fā)作危險(xiǎn)因素的預(yù)測。TC、TC/HDL-C比值、hs-CRP濃度三者結(jié)合在一起即可預(yù)測發(fā)生心肌梗死的相對危險(xiǎn)度。,67,hs-

44、CRP 的臨床應(yīng)用,hs-CRP已被證實(shí)是由慢性炎癥引發(fā)心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可幫助醫(yī)生和患者提前6年或更早地預(yù)知可能發(fā)生心血管疾病的意外。hs-CRP基本濃度>2.1mg/L,相當(dāng)于初發(fā)心梗危險(xiǎn)度增加2.9倍；發(fā)生缺血性中風(fēng)危險(xiǎn)度增加1.9倍；發(fā)生嚴(yán)重外周動脈血管性疾病危險(xiǎn)度增加4.1倍。高水平hs-CRP婦女與低水平hs-CRP的婦女相比,患任何血管性疾病的危險(xiǎn)度增加5倍,發(fā)生心?；蛑酗L(fēng)的危險(xiǎn)度增加8倍。可檢測新生兒

45、的細(xì)菌感染，新生兒的CRP參考范圍為<1-2mg/L,大于此值即與細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度有關(guān)，故檢測 hs-CRP 可減少新生兒抗藥性死亡的危險(xiǎn)性。,68,干預(yù) hs-CRP 升高,阿司匹林和普伐他汀可有效降低hs-CRP濃度升高患者未來冠脈事件的發(fā)生率，提示這兩種藥物有抗炎特性PHS研究中，hs-CRP升高（>2.1mg/L）的健康男子，服用阿司匹林可使未來心梗危險(xiǎn)降低60%，而對于hs-CRP無明顯升高（0.77）。C

46、ARE研究發(fā)現(xiàn)普伐他汀也有類似作用。,69,結(jié) 束 語,目前就國內(nèi)一般實(shí)驗(yàn)室而言，首先應(yīng)保證TC、TG、HDL-C 和LDL-C 四項(xiàng)血脂項(xiàng)目測定的準(zhǔn)確可靠。 有條件的實(shí)驗(yàn)室也可開展apoAI、apoB、LP（a）、HCY 和 hs-CRP 的常規(guī)檢查。 對于近來發(fā)展的一些基因檢測項(xiàng)目可根據(jù)實(shí)驗(yàn)室條件適當(dāng)選用。 重要的是要不斷更新知識、改善實(shí)驗(yàn)室條件，嚴(yán)格操作規(guī)程，不斷提高技術(shù)水平，為脂質(zhì)代謝紊亂，高脂血癥，AS及相關(guān)