軟組織外科新學說

1、編者的話： 2005年6月宣老夫婦應杭州市余杭區(qū)中醫(yī)院骨科賈文義主任之邀，前往余杭區(qū)中醫(yī)院作學術專題報告，報告會上，宣老播放講解了“軟組織松解手術”的錄像，并作了“軟組織外科新學說指導“以針代刀”的密集型壓痛點銀質(zhì)針針刺療法治療椎管外軟組織痛”的學術演講，贏得了同仁們的贊賞。 現(xiàn)將此次報告的PPT幻燈片資料饋贈諸位同仁，供大家學習之用。 宣蟄人軟組織疼痛醫(yī)學網(wǎng)

2、 2008年11月25日,軟組織外科新學說指導“以針代刀”的密集型壓痛點銀質(zhì)針針刺療法治療椎管外軟組織痛 宣 蟄 人軟組織外科學創(chuàng)始人中國軟組織疼痛研究會終身榮譽理事長,臨床上慣用的軟組織疼痛這一診斷名稱，就是人體骨骼肌、筋膜、韌帶、關節(jié)囊、骨膜以及脂肪組織等運動系統(tǒng)軟組織損害（lesi

3、on）性（舊稱勞損性）病變的簡稱，也是本人創(chuàng)立的軟組織外科學主要的研究對象。本病的發(fā)病原因不明，目前還無有效的根治辦法。1965～1985年的二十年中，本人應用獨自設計的對病變軟組,（1）,織的壓痛點（tender point）部位進行各型椎管外軟組織松解手術（soft tissue lysis）治療頑固性頭、頸、背、肩、臂、腰、骶、腿痛6000多位病例，以后采用中西醫(yī)結(jié)合的密集型壓痛點銀質(zhì)針針刺治療6000多位病例，均取得滿意的治療效

4、果★。,（2）,下面介紹的是本人“以刀代針”到“以針代刀”，也就是從一般針刺療法到椎管外軟組織松解手術療法，以及由手術轉(zhuǎn)向密集型壓痛點銀質(zhì)針針刺療法治療椎管外軟組織疼痛的發(fā)展過程，并對本病的發(fā)病機制和治療原理進行討論。,（3）,一、松解手術治療軟組織疼痛的探索 1962～1965年間，本人根據(jù)股內(nèi)收肌群恥骨附著處的壓通點創(chuàng)用大腿根部軟組織松解手術治療腰痛并發(fā)“坐骨神經(jīng)痛”共120位病例，近期療效比較滿意★。,（4）,但相當數(shù)量病

5、例還遺留著臀后方痛不能解決，于是根據(jù)臀、髖不同部位的壓痛點不斷改進手術，從髂脛束橫行切開手術（Ober, 1935）、髂脛束縱行(或T形)切開手術(宣蟄人，1963)、后1/3髂嵴及髂后上棘軟組織切開手術（Heyman, 1934）、臀上皮神經(jīng)切斷手術（Strong，1957），進一步發(fā)展為上述四種手術的聯(lián)合應用，稱為臀Ⅰ手術★。,（5）,1965年間共治療55位病例，經(jīng)七年觀察，優(yōu)良率為27.3%。其余72.7%病例殘存臀中部不適、下

6、肢傳導痛、腰痛或腰骶痛等。再按照壓痛點部位多次改進和擴大手術范圍，從臀Ⅰ手術逐漸發(fā)展到臀Ⅵ手術，從腰臀Ⅰ手術發(fā)展到腰臀 Ⅳ手術直到目前定型的腰部、臀部或腰臀部結(jié)合大腿根部軟組織松解手術，療效顯著提高★。,（6）,雖則極大多數(shù)的腰痛并發(fā)“坐骨神經(jīng)痛”治愈了。但有些病例仍有殘留痛，壓痛點局限于L1～3攣縮變性的深層肌本身，腹直肌和菱錐肌恥骨聯(lián)合附著處，髕下脂肪墊髕尖粗面附著處或踝關節(jié)周圍軟組織附著處。再補行腰部深層肌橫,（7）,斷手術，恥骨

7、聯(lián)合上緣軟組織松解手術，髕下脂肪墊松解手術或踝關節(jié)周圍軟組織松解手術，以及少數(shù)合并“腰椎間盤突出癥”或“腰椎管狹窄癥”等混合型病例加行椎管內(nèi)（外）軟組織松解手術★。,（8）,（9）,1965～1985年間所治800多位腰腿痛病例，經(jīng)過平均17年以上的觀察，其遠期療效的治愈顯效率提高為95%以上。許多按傳統(tǒng)標準診斷的“腰椎間盤突出癥”、“腰椎管狹窄癥”、“癔癥性下,（10）,肢完全癱瘓”、“腰椎滑脫癥”、髖關節(jié)骨關節(jié)病或成人股骨頭缺血性壞

8、死等所引起的疼痛被軟組織松解手術所治愈，說明其發(fā)病原因仍屬腰臀部和大腿根部病變的軟組織所引起★。,長期不愈的腰痛常會繼發(fā)軀干上部的頭頸背肩臂征象。在腰部或腰臀部軟組織松解手術解除腰腿痛以后，有大部分病例的軀干上部征象也隨之緩解或治愈★ 。,（11）,但不少病例軀干上部的征象并未緩解，這時轉(zhuǎn)為主要矛盾。為此本人仍按照軀干上部壓痛點逐步開展自己設計的背伸肌群橫斷手術、肩胛骨后方軟組織松解手術、頸椎棘突旁軟組織松解手術、鎖骨上窩軟組織松解手術

9、★。,（12）,可是這種單一手術與早期腰部和臀部的單一手術一樣不能徹底解決軀干上部征象，以后又把上述四個部位的手術聯(lián)合應用，稱為定型的頸背肩部結(jié)合鎖骨上窩軟組織松解手術，顯著提高了療效。只有少數(shù)繼發(fā)肘、腕關節(jié)周圍疼痛者按照壓痛點分布部位也分別補行肱骨內(nèi)或外上髁軟組織松解手術★、,（13）,腕掌側(cè)橫韌帶切開手術、橈骨莖突腱鞘切開手術、尺骨小頭背側(cè)或尺骨莖突軟組織松解手術、屈指肌腱鞘切開手術；以及2例合并高位脊髓壓迫癥后期施行椎管內(nèi)減壓手術

10、。1964～1985年間共治療120例頑固性繼發(fā)性（或原發(fā)性）頭頸背肩臂痛，取得92%以上的遠期治愈,（14）,顯效率。許多按傳統(tǒng)標準診斷的椎動脈型、神經(jīng)根型、交感神經(jīng)型或混合型頸椎病、美尼爾綜合征引起的疼痛被軟組織松解手術治愈，說明實際上其疼痛原因仍屬頭頸背肩部和鎖骨上窩病變軟組織所引起★。,（15）,綜上所述，從治療軟組織痛的手術發(fā)展過程中驗證，不論是機體單一部位的疼痛或多個部位的疼痛，必須徹底消滅病變軟組織的壓痛點。不斷擴大手術松

11、解范圍的目的，旨在消滅更多的壓痛點。只有當松解范圍符合徹底消滅頭、頸、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿等各,（16）,個部位的所有壓痛點的要求，才能保證軟組織松解手術的確實療效。另外，實踐證明，本組手術松解的全部病例均經(jīng)傳統(tǒng)的毫針針刺等多種非手術療法久治無效的，現(xiàn)在認識了壓痛點的分布規(guī)律，“以針代刀”卻收到比傳統(tǒng)毫針針刺等更為滿意的治療效果。,（17）,二、軟組織松解手術演變過來的密集型壓痛點銀質(zhì)針針刺療法 椎管外軟組織松解手術只適應

12、于少數(shù)重癥軟組織疼痛病例，對中癥或輕癥患者并無手術指征。為此本人在手術的認識基礎上以病變軟組織的壓痛點分布規(guī)律為依據(jù)開展非手術療法的研究，主,（18）,（19）,要是采用傳統(tǒng)的銀質(zhì)針作針刺治療。銀質(zhì)針系80%白銀制成，針柄用細銀絲作緊密的螺旋形緾繞，針端尖而不銳，針身的直徑約1.1毫米。針身長短不一，現(xiàn)定的標準長度分為17.5、15.0、12.0和10.0厘米四種規(guī)格；針柄長度一律均為6.5厘米★。,（20）,銀質(zhì)針的治療特點在于：1.

13、針身較長，容易刺準深層病變軟組織的發(fā)痛部位；2.針身較粗，不會發(fā)生因肌肉過度收縮引起斷針或滯針；3.質(zhì)地較軟，可沿骨膜下的骨凹面彎曲，繼續(xù)推進至主要的發(fā)痛部位以擴大治療面；4.銀質(zhì)針除具有與一般針刺完全相同的治療作用外，還和熱療作用相結(jié)合。白銀傳導熱能特,別快，根據(jù)中國科學院生理研究所動物試驗的測定，當艾球燃燒時測得留在體外的針身溫度大于100℃、體內(nèi)針身55℃和針尖40℃（此溫度治療無菌性炎癥有特效）。這種熱能傳導深入到發(fā)痛部位并擴散

14、到周圍的病變軟組織，有直接的熱療作用。臨床實踐證明，單純針刺而不加熱，治療效果遠遠低于針熱結(jié)合的療法。,（21）,操作步驟： ㈠按針刺需要令病員采取俯臥、側(cè)臥或仰臥等體位，但禁用坐位，(《臨床技術操作規(guī)范·疼痛學分冊》關于“如頭頸背部采用坐位，并取頸部前屈位”的針刺體位，是完全錯誤的)，以利于操作和顯著降低暈針的發(fā)生率。 ㈡在軟組織疼痛特定部位的病變組織中正確選準壓痛點。,（22）,㈢以深層病變區(qū)為中心，在中心

15、部位和鄰近部位的皮膚上從中央到周圍，避開血管、神經(jīng)或臟器選出多個進針點。無菌操作下在每個進針點各作0.25%利多卡因溶液皮內(nèi)注射，形成直徑約1厘米的皮丘，使進針時與艾球燃燒時不致產(chǎn)生皮膚刺痛和灼痛。,（23）,㈣選擇消毒的長度合適的銀質(zhì)針分別刺入皮丘，對準深層病變區(qū)方向作直刺、平刺或斜刺等經(jīng)過各層軟組織，直達肌肉或筋膜等骨骼上的附著處（壓痛點）引出強烈的針感為止。大量的臨床實踐證明，正常的皮下組織、筋膜、骨骼肌、骨膜、脂肪墊等本身及其骨

16、骼附著處的軟組織，當銀質(zhì)針刺入時不會引起強烈感覺；而在有壓痛的病變區(qū)針刺,（24）,時才會引出強烈針感：病變輕者產(chǎn)生酸脹重麻感；病變重者合并痛覺。而針尖找得敏感痛點，正是針法正確的重要標志。進針數(shù)量視病變組織的范圍而定，多者在一個病變區(qū)可達30～50針左右。本人根據(jù)軟組織松解手術所需的操作范圍來指導銀質(zhì)針針刺治療的廣度和深度，獲得了滿意療效。故而稱為“以針代刀”的密集型壓痛點銀質(zhì)針針刺療法。,（25）,㈤在每一銀質(zhì)針的圓球形針尾上裝一艾

17、球燃燒，艾球直徑不超過3厘米。艾球燃燒時病人自覺深層軟組織出現(xiàn)非常舒服的熱感，不會產(chǎn)生疼痛。但如皮丘打得過小或麻醉作用已消失時會產(chǎn)生皮膚灼痛，這時可用酒精棉球裹緊針身，快速散發(fā)熱能，即可消除灼痛，這就是傳統(tǒng)的銀質(zhì)針艾燃導熱針刺療法。,（26）,㈥艾火熄滅后針身的余熱仍有治療作用，須待完全冷卻才可起針。起針后的針眼涂2%碘酒，讓其暴露，三天不與水或不潔物接觸，則針眼不會產(chǎn)生感染。銀質(zhì)針針刺與毫針不同，除艾球燃燒外，不需作針刺手法來產(chǎn)生補瀉

18、作用；也不需用興奮、抑制、誘導的手法來提高針效；更不需要留針以加強針刺的作用。,（27）,㈦在同一病變區(qū)需作2～3次針刺，間隔時間為4～5天(《臨床技術操作規(guī)范·疼痛學分冊》有關“每個病變部位僅做1次治療”以及“多個病變區(qū)域的治療，間隔時間以2-3周為宜” 的規(guī)定是完全錯誤的) ；如有多個病變區(qū)，可在同一天或不同天進行針刺，不受時間限制。,（28）,（29）,㈧“以針代刀”的密集型壓痛點銀質(zhì)針針刺適用于腰部、臀部、髖部、大腿根

19、部、恥骨聯(lián)合、肩胛骨上、下窩等病變軟組織以及肩、肘、腕、膝、踝等關節(jié)周圍病變軟組織。對枕項部、頸椎與胸椎病變伸肌群包括肩胛骨脊柱緣附著的軟組織等針刺要特別謹慎，切勿刺傷胸膜或脊髓神經(jīng)；至于頸椎和胸椎的其它部位以及鎖骨上窩軟組織病變區(qū)禁忌針刺。,（30）,㈨采用全身麻醉或傳導麻醉取代皮內(nèi)局部麻醉是可行的。它的優(yōu)點除避免局麻的皮膚痛和銀質(zhì)針的針感外，還可以增加進針點，把幾個病變區(qū)的銀質(zhì)針治療任務一次完成，從而顯著縮短療程。但必須由對軟組織疼

20、痛有豐富的診療經(jīng)驗的醫(yī)師進行操作，方能完成治療任務。這方面本人已在開始應用，有良好效果。,1974～1997年間，本人應用“以針代刀”的密集型壓痛點銀質(zhì)針針刺共治療6000多位嚴重的頑固性椎管外軟組織疼痛病例，多收到立竿見影的療效，近遠期治愈顯效率達90%★。,（31）,由此可知，過去由于對軟組織疼痛的病因、病理以及壓痛點的實質(zhì)和其分布規(guī)律沒有查清，所以常使針刺、推拿（不是整骨手法）、局封、理療等多種傳統(tǒng)的非手術療法效果不顯著。如今在手

21、術探索中認識了椎管外軟組織疼痛的病理發(fā)展過程以后，按照手術中發(fā)掘出來的壓痛點分布規(guī)律施行“以針代刀”的治療手續(xù)，在多數(shù)病例也同樣可以解除疼,（32）,痛。這樣既簡化了治療手續(xù)，又嚴格了手術指征。只有在極少數(shù)病例，必須用手術方法才能根本解決疼痛問題。 三、軟組織疼痛發(fā)病機制的新認識 通過長期的臨床實踐和手術治療的驗證，本人認為軟組織損害性頭、頸、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛的發(fā)病機制有兩個主要環(huán)節(jié)：,（33）,其一是

22、急性損傷（acute trauma）后遺的或慢性勞損（chronic strain）引起的疼痛（原發(fā)因素）。其好發(fā)部位多在骨骼肌與筋膜附著處。該處是牽拉應力（pulling stress）集中區(qū)，易發(fā)生損傷或勞損。急性損傷時，由于這些受傷軟組織的血腫及其壞死組織的分解，,（34）,使附著處的神經(jīng)末梢受到創(chuàng)傷性無菌性炎癥的化學性刺激而引起疼痛。慢性勞損是無外傷史的，它的發(fā)生也是肌肉和筋膜等受到經(jīng)常性的和過多的牽拉性刺激，日積月累在肌附著處

23、形成與急性損傷同樣的病理變化。兩者均在局部形成有規(guī)律的和具有無菌性炎癥病理變化的壓痛點，即過去本人誤認為中醫(yī)的“阿,（35）,是穴”。當時的認識是“阿是穴”是零星的，雜亂無章的，互不相關的；而本人在手術中發(fā)掘出來的壓痛點恰恰相反是有規(guī)律可循的。它們不是孤立的某一點、某幾點，而是有眾多的壓痛點群，它們在肌骨骼附著處由點成“線”、由線成“面”，由面成“體”構(gòu)成一個立體致痛區(qū)域，即所謂軟組織病變區(qū)。這種組織病理變化已經(jīng)得到光學顯微鏡和,（36

24、）,電子顯微鏡觀察結(jié)果的證實。由此可知，中醫(yī)的“阿是穴”至少有一部分就是軟組織無菌性炎癥的病變所在點。上述是本人早期對壓痛點本質(zhì)的片面性認識，現(xiàn)在有完全不同的改變。因為中醫(yī)針刺的穴位是禁止刺及骨膜或軟組織骨骼附著處，它的“得氣感”多在自壓痛點散發(fā)出來到外周軟組織的疼痛反應區(qū),故只能起鎮(zhèn)痛作用，,（37）,不起治痛作用，“阿是穴”也不例外。但密集型壓痛點銀質(zhì)針針刺恰恰是針對軟組織無菌性炎癥的病變所在點，針尖必須刺到病變的骨膜及軟組織附著處

25、，才起治痛作用。所以壓痛點不可能與穴位或“阿是穴”等同起來。還有這種壓痛點也和常用的激痛點（pain trigger point）極相類似，但也有根本性區(qū)別,,（38）,（39）,其差異在于后者局限于肌筋膜本身，特別是神經(jīng)肌肉運動點上，而不是其附著處，只能起鎮(zhèn)痛作用而不起治痛作用。這些病變組織受到上呼吸道感染或其它感染以及內(nèi)分泌紊亂或過度勞累等內(nèi)部因素的影響，或輕度外傷、氣候改變、寒冷、潮濕等外界刺激的誘導，往往引,（40）,起疼痛的發(fā)

26、作。即當炎癥增劇時，疼痛加重；炎癥消退時，疼痛減輕或消失。 其二是疼痛引起肌痙攣（早期繼發(fā)因素）和肌攣縮（晚期繼發(fā)因素）。如前所述，這種損傷或勞損引起肌附著處軟組織的疼痛，必然累及與相關聯(lián)的肌,群，使之過度緊張而出現(xiàn)反射性 (或保護性) 肌痙攣。凡有痛必有肌痙攣；凡有肌痙攣亦必有疼痛。因此這個發(fā)病機制可概括為“痛則不松、不松則痛”。如果肌痙攣經(jīng)久不愈，則會加重肌附著處的軟組織以及肌肉和筋膜本身的血供不良，從而引起新陳代謝障

27、礙和營養(yǎng)障礙，加重疼痛。在如此持續(xù)的惡性循環(huán),（41）,下，原有的炎癥反應就向著炎性粘連、炎性纖維組織增生等病理過程發(fā)展，使本來不很嚴重的疼痛變?yōu)閲乐氐奶弁?，最后造成肌攣縮。變性攣縮的軟組織所產(chǎn)生的急性機械性壓迫作用于周圍神經(jīng)時，可出現(xiàn)不同程度的肢體放射性麻刺感甚至完全癱瘓的神經(jīng)壓迫征象。作用于血管時，可引出肢體的血運障礙，遠,（42）,端發(fā)生色澤暗紫、發(fā)涼、水腫及脈搏減弱等現(xiàn)象。綜上所述，整個病理發(fā)展過程可概括為“因痛增痙（攣）、因痙

28、（攣）增痛”。 在上述病理過程發(fā)展中，往往發(fā)現(xiàn)一側(cè)的疼痛日久可向?qū)?cè)發(fā)展，以及低位疼痛日久可以向高位發(fā)展或高位疼痛向低位發(fā)展。這是因為軟組織疼痛引起,（43）,的肌痙攣會破壞身體的動力性平衡，機體為了保持重新平衡進行調(diào)節(jié)。一組肌肉的痙攣必將引起對應肌肉發(fā)生與其相適應的變化，以補償肌痙攣引起的功能障礙和功能失調(diào)。這類調(diào)節(jié)稱為對應補償調(diào)節(jié)（corresponding compensatory regulation）。如果經(jīng)過

29、對應補償調(diào)節(jié),（44）,仍不能保持正常功能和平衡，則又將引起其上方或下方的一系列肌肉進行補償而再調(diào)節(jié)。這類補償調(diào)節(jié)稱為系列補償調(diào)節(jié)（serial compensatory regulation）。這兩類補償調(diào)節(jié)所產(chǎn)生的肌痙攣或肌過度拉長的牽拉性刺激日久又會在附著處繼發(fā)一系列軟組織無菌性炎癥的病理變化。所以一側(cè)的疼痛日久可繼發(fā)對側(cè)腰,（45）,痛，而單獨的腰痛日久可向上繼發(fā)背、肩胛、肘、腕、掌、指、鎖骨上窩、項頸、頭痛及典型的“臂神經(jīng)放射

30、痛”等；或向下繼發(fā)骶尾、髖、臀、大腿根部、膝、踝、足、趾痛及典型的“坐骨神經(jīng)放射痛”等。在疼痛部位除形成繼發(fā)性勞損（secondary strain）外，還會并發(fā)頭昏、眩暈、眼脹、眼痛、視力,（46）,減退、耳鳴、耳痛、重聽、牙齦浮腫、牙根痛、舌麻木、舌增粗、說話不清楚、吞咽不適、口張不大、聲音嘶啞、“三叉神經(jīng)痛”、胸悶、前胸痛、心悸、心慌、“心絞痛”、腹脹、腹瀉、腹痛、尿頻、尿急、大小便失禁、痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、生殖器痛、性功能減退等五

31、十多種類似內(nèi)科、心血管科、,（47）,胸科、神經(jīng)科、腹外科、泌尿外科、婦科、眼科、耳鼻咽喉科、皮膚科、口腔等科疾病中的一些相似征象。 上述發(fā)病機制和病理發(fā)展過程是在大量的手術實踐中累積所得，且通過治療效果得到驗證。現(xiàn)在用此治療原理來指導椎管外軟組織疼痛非手術療法的實踐，也該取得和手術療法類似的結(jié)果。,（48）,（49）,四、軟組織疼痛的治療原理 根據(jù)椎管外軟組織損害（lesion）性疼痛的上述病理發(fā)展過程，本人把治

32、療原理概括為“去痛致松、以松治痛”。 ⑴對早期肌附著處僅有炎癥反應與炎性粘連引起肌痙攣的病例，由于肌肉和筋膜本身沒有質(zhì)變，可在肌附著處施行各種有成效的非手術療法，,（50）,例如壓痛點強刺激推拿療法，對神經(jīng)末梢與其周圍炎性組織之間起到間接的松解作用，從而阻斷了疼痛的傳導，促使肌痙攣隨之放松。 ⑵肌攣縮初期病例，肌肉和筋膜本身也出現(xiàn)質(zhì)變，此時壓痛點強刺激推拿不易奏效，只有密集型壓痛點銀質(zhì)針針刺既可治療病變的肌骨骼附著

33、處，又可,治療病變的肌肉和筋膜本身。這類肌攣縮初期病例占整個椎管外軟組織疼痛病例的大多數(shù)。 ⑶肌肉和筋膜本身已形成晚期攣縮和變性的少數(shù)頑固性病例，當“以針代刀”的銀質(zhì)針等任何非手術療法難以治愈時可施行椎管外軟組織松解手術。,（51）,值得提出的是，全身性椎管外軟組織疼痛的發(fā)展過程復雜，應從病史、發(fā)病部位的先后、軀干上、下部征象的輕重來確定原發(fā)部位的疼痛先進行治療，視結(jié)果再考慮繼發(fā)部位的治療。臨床實踐證明，不少病例經(jīng)原發(fā)部位病因治

34、愈后，繼發(fā)部位的征象也可完全消滅。如腰臀部軟組織松解手術可消除軀干上部,（52）,征象，頸背肩部軟組織松解手術也可消除軀干下部征象；背伸肌群橫斷手術可消除前胸征象，髕下脂肪墊松解手術也可消除腘窩征象；左腰部軟組織松解手術可消除右腰痛，右腰部相同手術也可消除左腰痛。這些“上病下治、下病上治”、“前病后治、后病前治”和“左病右治、右病左治”的客觀事實完全證,（53）,明了針對原發(fā)部位病因治病的重要性。為此，診斷方面首先要對軟組織損害性頭、頸

35、、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛應按解剖分型，分為椎管內(nèi)、椎管外和椎管內(nèi)外混合型三種診斷加以鑒別。如果把椎管內(nèi)發(fā)病因素的腰腿痛錯誤地當作椎管外軟組織損害性腰腿痛進行處理，則必然會導致治療的失敗。其次，,（54）,明確了推管外軟組織疼痛的診斷以后，不論全身或一側(cè)的疼痛，必須分清疼痛的原發(fā)部位和繼發(fā)部位。以腰臀部軟組織損害而言，它所并發(fā)的典型“坐骨神經(jīng)放射痛”可源出于骶棘肌髂后上棘內(nèi)上緣附著處，或闊筋膜張肌、臀中肌和臀小肌髂翼外面附著處等。如