轉(zhuǎn)子間骨折萬鳴

1、股骨轉(zhuǎn)子間骨折（股骨粗隆間骨折）Intertrochanteric Fracture 萬鳴,臨床中股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨粗隆間骨折混用，意義完全一致。Intertrochanteric fracture一詞中譯即為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；搜索近十年的中華骨科雜志無一篇文章用股骨粗隆間一詞；解剖學(xué)上只有大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子。為了交流、檢索的統(tǒng)一，避免混亂，建議統(tǒng)一用股骨轉(zhuǎn)子間骨折一詞。,Concept,轉(zhuǎn)子間骨折是指

2、股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位的骨折。 ——王亦璁，骨與關(guān)節(jié)損傷(第四版)，2007；1179,Incidence,轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率與種族、性別、地區(qū)有關(guān)，20世紀(jì)80年代美國資料顯示女性為63/（10萬·年），男性為34/（10萬·年）?！跻噼?，骨與關(guān)節(jié)損傷(第四版)，2007；1179老年人常見損傷，患者平均年齡7

3、0歲，比股骨頸骨折患者高5~6歲。由于轉(zhuǎn)子間血運豐富，不愈合發(fā)生少，但甚易發(fā)生髖內(nèi)翻，高齡患者長期臥床引起并發(fā)癥較多，病死率為15%~20%。 ——胥少汀，實用骨科學(xué)（第三版）2005.3;708,應(yīng)用解剖,Ward三角：在股骨頸交叉的中心區(qū)形成一個三角形脆弱區(qū)域，在老年人骨質(zhì)疏松時，該處僅有脂肪填充。股骨距：位于小轉(zhuǎn)子深部股骨頸、體連接部的內(nèi)后方的致密骨板，是股骨體后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)向松質(zhì)內(nèi)的延伸。是股骨上端偏心性受載的著力點。,Sin

4、gh指數(shù),Singh和同事認(rèn)為，這些初級及次級骨小梁結(jié)構(gòu)的存在與否是判斷骨質(zhì)缺乏的標(biāo)準(zhǔn)，他們調(diào)查了35例患者的髖部X線片和髂骨活檢的組織切片。從這些評估里，Singh根據(jù)沒有骨折的髖部正位片把骨質(zhì)疏松分為6個等級。Ⅵ～Ⅰ級，Ⅵ級是指所有的5組骨小梁結(jié)構(gòu)都存在，Ⅰ級是指嚴(yán)重的骨質(zhì)丟失切有證據(jù)表明所有的骨小梁組均有丟失，包括一部分初級壓力骨小梁組。以后的研究發(fā)現(xiàn)，骨折穩(wěn)定的失敗與低Singh指數(shù)分級之間有聯(lián)系?！豆桥c關(guān)節(jié)損傷》上有講到其中

5、3級和4級之間過渡很重要，因為主要抗張力骨小梁的不連續(xù)使得內(nèi)固定的效應(yīng)大為降低，有人用尸體試驗并通過臨床證明：骨的機械強度在4級以上者，內(nèi)固定成功率為80%，3級以下者則為20%。因此手術(shù)前拍攝質(zhì)量合乎要求的正位X片，對骨小梁的分布進行分析，是有臨床實際意義的，而且是十分必要的。,髖部骨小梁分級圖,,股骨近端的機械強度分級(1）6級；（2）5級；（3）4級；（4）3級；（5）2級（6）1級,Mechanism of injury,年輕

6、患者骨折多由高能量損傷所致，如交通傷、墜落傷。老年人骨質(zhì)疏松，多為生活傷，如床上滑落、下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒或使大結(jié)節(jié)直接觸地致傷。直接暴力間接暴力：身體扭轉(zhuǎn)，髖部受到內(nèi)翻和向前成角的應(yīng)力作用，小轉(zhuǎn)子為支點，受到強烈擠壓同時抑或有髂腰肌牽拉作用，形成蝶形骨塊，大轉(zhuǎn)子因受臀中肌的強烈牽拉亦可形成分離骨塊。王亦璁根據(jù)216例轉(zhuǎn)子間骨折患者的原始正側(cè)位X線片分析，90%以上存在不同程度的向前成角，他認(rèn)為，轉(zhuǎn)子間骨折主要是間接暴力形成。,C

7、lassification,Boyd and Griffin's classification(1949)Evans' classification （1949）Ramadier's classification (1956)Decoulx & Lavarde's classification (1969)Ender's classification (1970)Tronzo&#

8、39;s classification (1973)Evans-Jensen's classification (1975)Deburge's classification (1976)Briot's classification (1980)AO classification (1981) 解剖學(xué)描述 ：Evans; Ramadier; Decoulx and Lavarde. 提示預(yù)后：

9、Tronzo; Ender; Evans-Jensen's classification. AO,,任何骨折分型必須應(yīng)用簡便，并能指導(dǎo)治療，同時提示預(yù)后才能具有臨床意義。就股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型而言，能夠?qū)τ诠钦鄣姆€(wěn)定性及復(fù)位、固定之后骨折部位能否耐受生理應(yīng)力做出判斷尤為重要。,Boyd and Griffin's 分型包括了從股骨頸的關(guān)節(jié)囊以外部分至小轉(zhuǎn)子下方5 cm的所有骨折。Ⅰ型：由大轉(zhuǎn)子至小轉(zhuǎn)子、沿著轉(zhuǎn)子間線所發(fā)

10、生的骨折，穩(wěn)定無移位，沒有粉碎，復(fù)位簡單且易維持，結(jié)果通常令人滿意(占21％)。Ⅱ型：為粉碎性骨折，主要骨折位于轉(zhuǎn)子間線，伴有骨皮質(zhì)的多處骨折，有移位，復(fù)位較困難，一旦復(fù)位可獲得穩(wěn)定。其中有一種特殊類型骨折-轉(zhuǎn)子間前后線型骨折，正位片上出現(xiàn)類似Ⅰ型的前后線性轉(zhuǎn)子間骨折，但其為假象，在冠狀位（側(cè)位）像上另外骨折可被發(fā)現(xiàn)(占36％)。Ⅲ型：基本屬于轉(zhuǎn)子下骨折，至少有一骨折線橫過近端股骨干小轉(zhuǎn)子或其稍遠部位，有大的后內(nèi)側(cè)粉碎區(qū)域，并且不穩(wěn)

11、定，復(fù)位比較困難，手術(shù)期、恢復(fù)期并發(fā)癥較多(占28％)。Ⅳ型：轉(zhuǎn)子區(qū)和近端股骨干至少兩個平面出現(xiàn)骨折，股骨干多呈螺旋形、斜形或蝶形骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定時，應(yīng)行兩平面的固定。 (占15％)比較簡單的分型，使用較少,Evans 分型I型為順轉(zhuǎn)子間型 其中Ⅰ型1度和Ⅰ型2度屬于穩(wěn)定型占72％，Ⅰ型3度、Ⅰ型4度和Ⅱ型屬于不穩(wěn)定型占28％。Evans觀察到穩(wěn)定復(fù)位的關(guān)鍵是修復(fù)股骨轉(zhuǎn)子區(qū)后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性，簡單而實

12、用，并有助于我們理解穩(wěn)定性復(fù)位的特點，準(zhǔn)確的預(yù)見股骨轉(zhuǎn)子間骨折解剖復(fù)位和穿釘后繼發(fā)骨折移位的可能性。‖型為反轉(zhuǎn)子間型，由于內(nèi)收肌的作用，骨折遠端向內(nèi)側(cè)移位。,Evans分型定義了穩(wěn)定骨折與不穩(wěn)定骨折。,Evans-Jensen分型,Jensen對于Evans分型進行了改進，基于大小轉(zhuǎn)子是否受累及復(fù)位后骨折是否穩(wěn)定而分為五型。 與Evans比去除了反轉(zhuǎn)子間型，將失去后外側(cè)及內(nèi)側(cè)支持的骨折類型（大、小轉(zhuǎn)子和股骨距骨折）定義為不穩(wěn)定

13、骨折。Ⅰ型：2骨折片段，骨折無移位。Ⅱ型：2骨折片段，骨折有移位。Ⅲ型：3骨折片段，因為移位的大轉(zhuǎn)子片段而缺乏后外側(cè)支持。Ⅳ型：3骨折片段，由于小轉(zhuǎn)子或股骨矩骨折缺乏內(nèi)側(cè)支持。Ⅴ型：3骨折片段，缺乏內(nèi)側(cè)和外側(cè)的支持，為Ⅲ型和Ⅳ型的結(jié)合。,Jensen研究發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ型骨折94％復(fù)位后穩(wěn)定；Ⅲ型骨折33％復(fù)位后穩(wěn)定；Ⅳ型骨折21％復(fù)位后穩(wěn)定；Ⅴ型骨折8％復(fù)位后穩(wěn)定。Jensen指出大小轉(zhuǎn)子的粉碎程度與復(fù)位后骨折的穩(wěn)定性成反比。Je

14、nsen等在Evans分型的基礎(chǔ)上改良，應(yīng)用更廣，研究表明，Jensen等改良的Evans分型為判斷復(fù)位后的穩(wěn)定性和骨折再次移位的風(fēng)險提供了最為可靠的預(yù)測?！?Jensen JS，Michaelsen M.Trochanteric femoral fracture treated with Mclaughlin osteosynthesis［J］.Acta Orthop Scand，1975，46(5)：795 803.

15、 Jensen JS.Classification of trochanteric fracture［J］.Acta Orthop Scand，1980，51(5)：803 810.,AO分型A1型：經(jīng)轉(zhuǎn)子的簡單兩部分骨折，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)仍有良好的支撐，外側(cè)骨皮質(zhì)保持完好。1、沿轉(zhuǎn)子間線；2、通過大轉(zhuǎn)子；3、通過小轉(zhuǎn)子。A2型：經(jīng)轉(zhuǎn)子的粉碎骨折，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)在》2個平面上骨折，但外側(cè)骨皮質(zhì)保持完好。1、有一內(nèi)側(cè)骨折塊；2、有

16、數(shù)塊內(nèi)側(cè)骨折塊；3、在小轉(zhuǎn)子下延伸超過1 cm。A3型：反轉(zhuǎn)子間骨折，外側(cè)皮質(zhì)也有骨折。1、斜形；2、橫形；3、粉碎。通常A1.1到A2.1被認(rèn)為是穩(wěn)定，A2.2到A3.3被認(rèn)為是不穩(wěn)定。AO分型便于進行統(tǒng)計學(xué)分析。既對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有形態(tài)學(xué)描述，又可對于預(yù)后作出判斷。同時在內(nèi)固定物的選擇方面也可出建議。,——Lorich DG, Geller DS, Nielson JH. Osteoporotic pertrochant

17、eric hip fractures: management and current controversies.Instr Course Lect. 2004;53:441-54,AO 分型穩(wěn)定性的闡述不足,,AO臨床資料統(tǒng)計結(jié)果股骨近端骨折發(fā)生率為1.2~2.0‰；股骨近端骨折中： 轉(zhuǎn)子間骨折 35.7%(31-A1/A2) 轉(zhuǎn)子間反向骨折 7.3%（31-A3）

18、 轉(zhuǎn)子下骨折 3.2%,Presentation&Diagnosis,1、外傷史；2、腫脹、瘀斑、疼痛、活動功能障礙； 外旋短縮畸形、腫脹、壓痛及叩擊痛、骨擦音/感；3、X 光片可明確骨折的分型。與股骨頸骨折相似，鑒別診斷：1、囊外骨折，沒有關(guān)節(jié)囊制約，外旋短縮畸形比股骨頸骨折更明顯；2、局部血腫相對嚴(yán)重，可有較廣泛的皮下淤血。3、壓痛點。,對于急性髖部疼痛而疑有骨

19、折時，骨掃描和MRI對鑒別損傷非常敏感。Quinn和McCarthy的研究表明，對于X線上診斷不明確的患者，MRI的T1加權(quán)掃描敏感度達100%。 ——SF Quinn and JL McCarthy, Prospective evaluation of patients with suspected hip fracture and indeterminate radiographs: Use of T1-weighte

20、d MR images. Radiology, 187 (1993), pp. 469–471傳統(tǒng)理論認(rèn)為，骨折后的最初48~72h，骨掃描結(jié)果是不可靠的。Holder等的一項研究表明，不管骨折后時間多久，包括最初的24h在內(nèi)，骨掃描敏感度達93%。 ——L E Holder, C Schwarz, P G Wernicke and R H Michael,Radionuclide bone imaging in the

21、early detection of fractures of the proximal femur (hip): multifactorial analysis.Radiology, 174(1990), 509-515,,,治療方法,,一、非手術(shù)治療（牽引治療）二、手術(shù)治療（內(nèi)固定、人工關(guān)節(jié)置換）,治療方法,,非手術(shù)治療基本已被放棄。僅步行障礙、疼痛不大和預(yù)期壽較短的患者采用非手術(shù)治療，且需要特別加強護理。在20世紀(jì)60年代，ho

22、rowitz報到轉(zhuǎn)子間骨折采用牽引治療病死率達34.6%，而采用內(nèi)固定治療病死率僅為17.5%。 ——坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)-11版2009.12(第3卷)2538應(yīng)將轉(zhuǎn)子間骨折的堅強內(nèi)固定和患者早期活動作為標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。,手術(shù)治療目的,,獲得堅強而穩(wěn)定的內(nèi)固定，恢復(fù)股骨距的連續(xù)性，矯正髖內(nèi)翻畸形，允許患者在短時間內(nèi)即可下床活動，至少患側(cè)髖關(guān)節(jié)部分負(fù)重。早期活動有利于預(yù)防肺部并發(fā)癥、靜脈栓塞、壓瘡或一般情況變差等并發(fā)癥。,治療

23、方法,,Kaufer、Matthew和Sonstegard列出影響內(nèi)固定系統(tǒng)強度的因素： 1、Bone quality 骨的質(zhì)量 2、Fragment geometry 骨折塊幾何形狀 3、The quality of reduction 復(fù)位情況 4、The choice of implant 內(nèi)置物的選擇 5、The placement of the implant 內(nèi)置物的植入位置

24、 ——Kaufer H., Matthews L.S. and Sonstegard D. “Stable fixation of intertrochanteric fractures J Bone Jt Surg” 1974, 56A: 899-907.,治療方法,,復(fù)位（切開/閉合）復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：前后位X線可見到內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨接觸良好，側(cè)位X線顯示后側(cè)皮質(zhì)接觸良好。復(fù)位方法：先試行手法復(fù)位，麻醉后，在牽引床上，下肢通過足部支架牢牢固

25、定，稍外展位沿下肢長軸方向牽引。如果內(nèi)側(cè)或后側(cè)有裂紋或重疊，可進一步調(diào)整牽引或內(nèi)外旋患肢位置達到標(biāo)準(zhǔn)復(fù)位。對于粉碎骨折，遠折端后傾，有時復(fù)位較困難，必要時切開復(fù)位，使用持骨器上提骨折遠端糾正。,治療方法,,內(nèi)置物的植入位置選擇股骨頭頸骨質(zhì)量最好的部位進行內(nèi)固定至為重要內(nèi)固定物應(yīng)該位于股骨頭頸的中央或稍偏下方股骨頭頸的前上方為骨質(zhì)最差的部位,內(nèi)置物的植入位置,股骨頭頸中央 或稍偏下方避免置于后上方,,Baum

26、gaertner提出TAD（Tip-Apex Distance）即尖頂距，是內(nèi)固定物穩(wěn)定性的一個重要指標(biāo)。正側(cè)位X片上拉力螺釘尖至股骨頭-頸中軸線與股骨頭關(guān)節(jié)面交點的距離經(jīng)校正放大率后，兩數(shù)值之和?！?Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog DM, Keggi JM. The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixa

27、tion of peritrochanteric fractures of the hip. J Bone Joint Surg Am. 1995;77:1059.,,尖頂距（TAD）計算公式：1、沒有校正X線放大率時：TAD=(Xap×Dtrue／Dap)+(Xlat×Dtrue／Dlat) 公式中Xap指在正位X線上所測的從拉力螺釘尖到股骨頭頂點的距離；Dtrue指拉力螺釘本身的直徑（多家公司的拉力螺釘直徑均

28、為8mm）；Dap指正位X線片上所測拉力螺釘直徑；Dtrue／Dap 即正位X線上需校正的放大倍數(shù)；Xlat在側(cè)位X線片上所測的從拉力螺釘尖到股骨頭頂點的距離；Dlat指在側(cè)位X線上所測的拉力螺釘直徑；Dtrue／Dlat即側(cè)位X線片上需校正的放大倍數(shù)。,,尖頂距（TAD）計算公式：2、校正X線放大率后計算公式：TAD=Xap+Xlat 。,螺釘脫落的概率和TAD值呈正比。當(dāng)平均TAD值從25mm降低至20mm時，螺釘脫落引起的固定失

29、敗率從8%降低到0。研究者鼓勵在術(shù)中常規(guī)測量TAD值，如果導(dǎo)針位置表明TAD值大于25mm，他們建議重新復(fù)位并重新植入導(dǎo)針。,CUT OUT,內(nèi)固定物的設(shè)計,理想器械的設(shè)計應(yīng)該具有以下優(yōu)點：1、更堅強穩(wěn)定的固定，以利于早起負(fù)重功能鍛煉；2、更低的股骨頭切割、內(nèi)固定物松動和其他器械相關(guān)并發(fā)癥；3、更容易的植入技術(shù)；4、加壓技術(shù)，促進骨折更快愈合；5、可微創(chuàng)操作，以減少手術(shù)期間并發(fā)癥；6、費用低廉。,,近年來治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折

30、的內(nèi)固定不斷發(fā)展更新，其中常用的內(nèi)固定物分為以下幾類：簡單固定類：包括外固定架、多根空心螺絲釘?shù)?。髓外釘板系統(tǒng)：Jewett釘板、DHS、DCS、PCCP、解剖型鎖定鋼板 等。髓內(nèi)固定系統(tǒng)：Gamma釘、PFN、PFNA、TFN 等。人工關(guān)節(jié)置換。,內(nèi)固定物的選擇,內(nèi)固定物的選擇,,髓內(nèi)？,髓外？,治療方法,,？,簡單固定類：包括外固定架、多根空心螺絲釘（空心釘）等。,此類固定的優(yōu)點是創(chuàng)傷小，費用較低。采用外固定架的缺點是固

31、定強度有限，可用于穩(wěn)定性骨折，如EvansⅠa、Ⅰb，患者帶架期間活動不方便，影響生活質(zhì)量，需要針道護理，有一定的針道感染率。采用空心釘治療（3枚6.4mm空心螺釘），只適用于高齡、身體狀態(tài)差，難以耐受麻醉或較長時間手術(shù)從操作者。此法的固定強度較低。,髓外釘板系統(tǒng)：Jewett釘板、DHS、DCS、PCCP、解剖型鎖定鋼板 等。典型代表為Jewett釘板及動力加壓螺釘。,Jewett釘板,鋼板與釘結(jié)合一起，有固定頸干角（90

32、76;~135°），此固定釘及板一體，抗彎強度大。不足：a.當(dāng)股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎不穩(wěn)定時，應(yīng)力集中于釘板結(jié)合部，長時間疲勞易發(fā)生鋼板折彎或折斷；b.骨折愈合中，骨折端嵌插時，因無靜力或動力加壓作用，釘尖穿破股骨頭，或者松動，髖內(nèi)翻；c.因頸干角固定，操作上有一定困難,70年代之前風(fēng)靡一時，DHS出現(xiàn)后退出歷史舞臺,動力加壓螺釘,動力加壓螺釘主要指以Richard釘為代表的加壓髖螺釘，它是Pohl于1951年設(shè)計，由Schump

33、elik于1955年開始應(yīng)用，1970年起在世界范圍普遍開展。該釘具有加壓和滑動雙重功能，允許近端粉碎骨折塊壓縮，使骨折端自動靠攏得到穩(wěn)定，可早期活動和負(fù)重，后經(jīng)AO/ ASIF系統(tǒng)改進稱之為動力髖螺釘(DHS)。,DHSDynamic Hip Screw 動力髖螺釘,以一根粗大寬螺紋的拉力螺釘與套管鋼板及加壓螺釘連接。拉力螺釘?shù)慕藶榇致菁y，遠端有滑動槽，側(cè)鋼板改為帶套筒鋼板，粗螺釘可在套筒上滑動。在復(fù)位及骨折愈合過程中可使兩骨折

34、端靠攏，產(chǎn)生靜力加壓作用。對于順轉(zhuǎn)子間骨折線骨折可獲得動力加壓作用，當(dāng)局部肌肉收縮或下肢負(fù)重時，釘遠端可在套筒的滑動槽內(nèi)后退，使骨折斷端之間出現(xiàn)壓應(yīng)力，有利于促進骨折愈合。,DHS,主要特點為：(1)螺釘在股骨頭內(nèi)固定作用強，即使在骨質(zhì)疏松的情況下亦能有效固定；(2)套簡內(nèi)滑行機制可避免釘端穿透股骨頭或髖臼，負(fù)重的壓力可直接傳導(dǎo)至骨，而非內(nèi)固定物；(3)保持骨折端復(fù)位并嵌緊，減少 不愈合。,DHS,缺點： （1）存在相對不

35、穩(wěn)定，抗旋轉(zhuǎn)能力弱； （2）用于骨質(zhì)疏松患者有一定螺釘切除率，尤其是當(dāng)拉力螺釘位置偏上時； （3）因鋼板位于負(fù)重力線外側(cè)，固定力臂較大，不適用與逆轉(zhuǎn)子骨折。 另外，由于此類器材不分左右側(cè)，而股骨頸存在前傾角，容易出現(xiàn)鋼板前緣貼附不佳，在使用較長鋼板時更為突出。,DHS,適應(yīng)癥：①A1型骨折用DHS內(nèi)固定是治療的金標(biāo)準(zhǔn)；②A2.1、A2.2型可選用DHS；A2.3型粉碎性骨折，尤其是合并大轉(zhuǎn)子部冠狀面骨折者，D

36、HS進針處皮質(zhì)不完整，無法達到堅強固定，宜選用髓內(nèi)固定。,DHS,DHS成功的保證：（1）理解DHS的器械特點，能滑動加壓。（2）選擇骨折類型，穩(wěn)定骨折并發(fā)癥較少。（3）因為主釘能滑動，故外側(cè)壁要完整。（4）張力側(cè)髓外固定，要求內(nèi)側(cè)壓力側(cè)有支撐。（5）微創(chuàng)置入保護血供能提供更好地骨愈合,DHS,DHS失敗原因：1、不適合的骨折類型，如不穩(wěn)定骨折、反斜骨折；2、復(fù)位較差，內(nèi)側(cè)沒有bone-to-bone contact；3

37、、負(fù)重過早；4、骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)量欠佳不能提供螺釘把持力。,DHS,應(yīng)對措施：合理的病例選擇；加強型的DHS設(shè)計，如DHS+TSP，MSP；內(nèi)側(cè)支持骨塊準(zhǔn)確復(fù)位，TSP或重建外側(cè)壁；使用骨水泥加強螺釘把持力；釘尖距關(guān)節(jié)軟骨小于10mm ；盡可能小的TAD值，10-15mm；術(shù)后指導(dǎo)鍛煉。,DHS+TSP（trochanteric stabilization plate即股骨轉(zhuǎn)子穩(wěn)定鋼板） 適用于大轉(zhuǎn)子粉碎性股骨轉(zhuǎn)

38、子間骨折，手術(shù)切口在DHS手術(shù)切口向上延長，充分顯露大轉(zhuǎn)子，股骨頸拉力螺釘固定后，大轉(zhuǎn)子復(fù)位，行螺釘或鋼絲捆扎TSP鋼板固定大轉(zhuǎn)子，TSP鋼板下端與DHS套筒 鋼板一起用加壓螺 釘固定于股骨上。,MSP 針對伴有嚴(yán)重轉(zhuǎn)子下骨折的轉(zhuǎn)子間骨折，Medoff對標(biāo)準(zhǔn)的髖加壓螺釘進行改進：套筒內(nèi)仍使用傳統(tǒng)的近端螺釘，側(cè)方鋼板改由遠、近兩部分組成，套筒及近端鋼板可在遠端鋼板的滑槽中滑動。遠端鋼板用斜形打入的螺釘固定在股骨上

39、。,DCSDynamic condylar screw動力髁螺釘,DCS,DCS倒打普及，效果確切，便宜。主釘位置上移，可視為重建了外側(cè)壁，能達到堅強固定，適用于各種粉碎性不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間和轉(zhuǎn)子下骨折的一種良好的手術(shù)方法。優(yōu)點：1、動力加壓拉力螺釘與鋼板呈近直角，符合髖部的生物力學(xué)要求。負(fù)重時負(fù)重力首先加于鋼板的短臂，然后在分散到各螺釘上，應(yīng)力分散，固定牢固。2、骨折處螺釘數(shù)量稍多，增加了牢固性，骨折區(qū)可橋接固定，從而降低術(shù)后并

40、發(fā)癥發(fā)生率。相比其他內(nèi)固定物，優(yōu)點不多，臨床文獻報道較少。,DCS和95度切割鋼板治療反轉(zhuǎn)子骨折,PCCPPercutaneous compression plate經(jīng)皮加壓鋼板,微創(chuàng)方法與DHS比較：頭頸內(nèi)兩顆螺釘，穩(wěn)定性好，滑動位移更小，TAD也有顯著意義的減少。微創(chuàng)植入方法，出血少創(chuàng)傷小。具有DHS其他的優(yōu)點。,PCCP,手術(shù)時間短；放射投照時間減少；術(shù)后失敗率及再手術(shù)率減少；術(shù)中失血少，輸血需求??；大部分文獻

41、認(rèn)為PCCP優(yōu)于DHS；有文獻認(rèn)為，對于不穩(wěn)定骨折PCCP與PFN同樣具有優(yōu)勢；PCCP具有成為治療轉(zhuǎn)子間骨折金標(biāo)準(zhǔn)的潛力。,倒打LISS鋼板less invasive stabilization system微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng),倒打LISS鋼板,骨質(zhì)疏松，不穩(wěn)定骨折，粉碎性骨折較適用；利用橋接及微創(chuàng)技術(shù)；橋接方式對閉合復(fù)位技術(shù)要求高；適合的病人也適合用其他手術(shù)方式，如髓內(nèi)固定及關(guān)節(jié)置換，限制了LISS的使用。,倒打LISS鋼板,

42、一項前瞻性隨機對照研究，比較LISS和PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效，平均隨訪27個月，兩組住院時間、髖關(guān)節(jié)功能、并發(fā)癥發(fā)生率等均沒有明顯差異。作者認(rèn)為LISS是一種安全有效的治療選擇，符合股骨近端骨折內(nèi)固定的生物力學(xué)及解剖結(jié)構(gòu)上的要求。LISS與PFNA在功能結(jié)果以及主要并發(fā)癥方面并沒有明顯的差異。而髓內(nèi)釘對于大多數(shù)不穩(wěn)定骨折而言仍是不可或缺的，但骨折為31A2.2型時，大轉(zhuǎn)子和外側(cè)壁均破壞，選用倒裝LISS似乎更合適?！猌h

43、ou, Fang MD et., Less Invasive Stabilization System (LISS) versus Proximal Femoral Nail Anti-rotation (PFNA) in Treating Proximal Femoral Fractures: A Prospective Randomized Study,Journal of Orthopaedic Trauma,10 Novembe

44、r 2011,解剖型鎖定板,解剖型鎖定板,解剖性LCP用于轉(zhuǎn)子間骨折有擴大趨勢。文獻報道較少，效果不確切。相對于DHS及PCCP，LCP同屬隨外固定，但沒有滑動加壓作用，故不具優(yōu)勢。相對于倒打LISS，LCP沒有MIPO植入且沒有利用橋接原理。作為一個牢固的內(nèi)固定物，在巨大負(fù)荷下，可能會出現(xiàn)骨頭松動或鋼板松動斷裂。,髓內(nèi)固定系統(tǒng)：Gamma釘、PFN、PFNA、TFN 等。,髓內(nèi)固定系統(tǒng),對于穩(wěn)定骨折，髓內(nèi)固定相對于DHS沒有

45、優(yōu)勢，術(shù)中髓內(nèi)器械相關(guān)并發(fā)癥如股骨上端外側(cè)及股骨干骨折，限制了髓內(nèi)器械的應(yīng)用。對于不穩(wěn)定骨折，髓內(nèi)固定的力學(xué)性能更好，力臂更短，術(shù)后器械相關(guān)并發(fā)癥如股骨頭切割、髖內(nèi)翻、短縮和內(nèi)固定物松動斷裂概率更低。,Gamma釘,1990年Grosse等首先報道應(yīng)用股骨轉(zhuǎn)子周圍部帶鎖髓內(nèi)釘(即Gamma釘)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折。Leung等根據(jù)東南亞和中國南方人身材特點將原Gamma釘?shù)某叽绾蛷澢嵌冗m當(dāng)改小，這稱為 A-P型Gamma釘。,G

46、amma釘,Gamma釘形如γ，由三部分組成，近端頭頸加壓螺釘，彎曲10°短髓內(nèi)釘及遠端兩枚鎖定釘。近端粗螺釘插入股骨頭頸處，并帶滑動槽，與γ形髓針成130°角鎖死在髓針近端孔，并可隨意回縮加壓。,Gamma釘,優(yōu)點：1.是一種微創(chuàng)髓內(nèi)固定方法，切口小、創(chuàng)傷小。2. Gamma釘通過髓內(nèi)釘和拉力螺釘?shù)慕Y(jié)合，使股骨上段和股骨頸牢固結(jié)合成一體，通過遠端自鎖釘固定髓內(nèi)釘，可防止旋轉(zhuǎn)和短縮移位，固定可靠。,Gamma釘,

47、缺點：1.抗旋轉(zhuǎn)能力差。2.Gamma釘外翻角度過大有明顯應(yīng)力集中，容易出現(xiàn)髓內(nèi)釘遠端股骨干骨折及鎖釘斷裂。3.股骨頭壞死的發(fā)生及并發(fā)癥率高。4.骨質(zhì)疏松、過早負(fù)重及拉力螺釘偏離股骨頭中心等情況下拉力螺釘容易從股骨頭頸切出。5.Gamma釘主釘粗大的尾端（17mm）要求對近端進行充分?jǐn)U髓，對股骨頸的血運的影響較大。Gamma-3：適合亞洲人解剖的Gamma釘（近端15.5mm，遠端10mm，拉力螺釘10.5mm）。主釘近端外

48、翻角為4°，釘體為中空結(jié)構(gòu)，末端為圓錐形，有利于釘體插入及骨折對位。,PFNProximal Femoral Nail 股骨近端髓內(nèi)釘,PFN,Simmermache等介紹AO/ ASIF系統(tǒng)對Gamma釘?shù)母牧?，設(shè)計特點包括減小直徑，不必擴髓，維持有效固定，又減少局部血液循環(huán)破壞。髓內(nèi)釘外翻角6°，利于髓內(nèi)釘順利插入股骨近端髓腔。上端可置入2枚螺釘進入股骨頭，鉆孔時骨熱壞死輕，且偏心性入針又顯著減少了鉆孔、

49、擴孔時引起的股骨頸異常旋轉(zhuǎn)，相對于DHS ,Gamma釘?shù)拇执蠊晒穷i螺釘，其影響股骨頭壞死的手術(shù)因素降低。髓釘槽式孔（橢圓形）設(shè)計，允許縱向滑動，對穩(wěn)定骨折促進骨斷端加壓避免骨斷端旋轉(zhuǎn)移位。尾端細(xì)加長，減少釘?shù)膽?yīng)力集中，減少髓內(nèi)釘遠端股骨干骨折及鎖釘斷裂可能。因此，有效地減少了骨折端的骨組織吸收、拉力螺釘切出股骨頭和股骨干的骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥。,PFN,手術(shù)切口小，且遠離骨折線，不破壞骨折周圍血運，術(shù)中損傷小，出血少，PFN的構(gòu)造允

50、許患者術(shù)后早期功能練習(xí)，在臨床骨科醫(yī)師指導(dǎo)下逐步負(fù)重，促進骨折愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。,PFN,缺點：輻射量大，手術(shù)器械昂貴，對醫(yī)生技術(shù)要求較高,PFN,“Z”字效應(yīng)：兩螺釘承受的負(fù)荷不同，一枚承受張力負(fù)荷，另一枚承受抵抗壓力負(fù)荷，當(dāng)一枚螺釘退出時，另一枚就可能會進一步穿透股骨頭,PFN在骨質(zhì)疏松時，可用骨水泥增強。,PFN,適應(yīng)癥：適用于各種類型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折(AO分型A1、A2、A3)和高位轉(zhuǎn)子下骨折。但不能用于股骨頭和頸的骨

51、折。另外，以下幾種情況不宜選用PFN作為內(nèi)固定物：①牽引閉合復(fù)位不佳，特別是前傾角復(fù)位不理想；②骨髓腔比較窄、漏斗狀髓腔或股骨前彎較大者；③縱行骨折線位于髓內(nèi)釘?shù)娜朦c處，插入髓內(nèi)釘易使骨折分離。,PFNA,proximal femoral nail anti-rotation blade 股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘,是新改進的PFN （股骨近端髓內(nèi)釘）系統(tǒng)，一方面繼承了原PFN 的優(yōu)點，生物力學(xué)特點相同，另一方面在具體設(shè)計上有所

52、創(chuàng)新，令固定更有效、操作更簡單.,PFNA,是新改進的PFN系統(tǒng)，一方面繼承了原PFN 的優(yōu)點，生物力學(xué)特點相同，另一方面在具體設(shè)計上有所創(chuàng)新，令固定更有效、操作更簡單.,PFNA,主釘長度有四種型號： 標(biāo)準(zhǔn)型 240mm 短型 200mm 超短型 170mm 加長型 300mm 340mm 380mm 42

53、0mm,PFNA,主釘改進：① 主釘設(shè)計為空心，置入方便。PFN 的主釘為實心，入釘點定位需準(zhǔn)確，如果入釘點位置不佳，常導(dǎo)致主釘偏離髓腔中心或骨折移位，致插入困難，因此，PFNA操作更簡單，創(chuàng)傷更小，符合微創(chuàng)原則。②主釘有盡可能長的尖端和凹槽設(shè)計，可使插入更方便并避免局部應(yīng)力的集中，減少出現(xiàn)斷釘及釘尾處再骨折的發(fā)生率。,PFNA,螺旋刀片同時具有抗旋轉(zhuǎn)和成角穩(wěn)定。刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑(4．5～9 mm)，確保最

54、大程度的骨質(zhì)填壓以及理想的錨合力，打入刀片時可明顯感覺到填壓的過程，增強錨合力。生物力學(xué)實驗證明可提高抗切出能力。與PFN兩枚螺釘比，更適用于股骨頸細(xì)的患者。,粉紅色為適應(yīng)范圍,PFNA,適應(yīng)癥：適用于幾乎所有的轉(zhuǎn)子間骨折，特別適合于不穩(wěn)定型骨折（如反轉(zhuǎn)子間骨折）及合并骨質(zhì)疏松者。PFNA：經(jīng)轉(zhuǎn)子骨折（31-A1和31-A2） 反轉(zhuǎn)子間骨折（31-A3） 股骨頸

55、基底部骨折 高位轉(zhuǎn)子下骨折加長型PFNA：低位轉(zhuǎn)子下骨折 轉(zhuǎn)子部合并股骨干骨折 病理性骨折仍有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，如股骨頭傳出，因而無法取代其他內(nèi)固定。,PFNA,一項多中心前瞻性研究介紹了PFNA帶孔螺旋刀片，用于骨質(zhì)疏松的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，可明顯提高把持力，該研究中59例平均84.5歲的骨

56、折無一例出現(xiàn)切出、穿出，4個月均達骨性愈合。 ——C. Kammerlander.et., Standardised cement augmentation of the PFNA using a perforated blade: A new technique and preliminary clinical results. A prospective multicentre trial,Injury ,December 2

57、011,Volume 42 Issue 12 Pages 1484-1490.,PFNA,TFN,Trochanteric Fixation Nail (股骨內(nèi)固定釘)，髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計與PFNA并無不同，僅旋轉(zhuǎn)刀片的鎖定設(shè)計稍有差異。,TFN,TFN與PFNA主要的差別有兩點：1、螺旋刀片的尾部是斜行的，與股骨外側(cè)皮質(zhì)向一致，以免突起于皮質(zhì)外；2、其鎖定機制與PFNA也有差異，PFNA通過螺旋刀片尾端的螺紋鎖定，而TFN的螺旋刀片是一

58、個整體，尾端部分有一凹槽，通過髓內(nèi)釘近端的插銷結(jié)構(gòu)鎖定螺旋刀片。,TFN,EPFN,Expandable proximal femoral nail可膨脹股骨近端髓內(nèi)釘EPFN由以色列Disc O Tech公司于1999年開發(fā)并逐漸應(yīng)用于臨床骨科，它由植入股骨干的主釘和植入股骨頭內(nèi)的髖栓釘組成，必要時還可以在股骨頭內(nèi)植入1枚鎖釘，通過主釘和髖栓釘膨脹獲得牢固的固定。,IMHSintramedullary hip screw髓內(nèi)髖螺

59、釘,IMHS是施樂輝公司1991年生產(chǎn)上市的一款應(yīng)用于股骨近端骨折的內(nèi)固定。近期Injury雜志發(fā)表了一篇關(guān)于應(yīng)用IMHS治療反轉(zhuǎn)子間骨折的臨床報道，作者認(rèn)為IMHS對這類骨折成功率可達90%以上。——Daud Tai Shan Chou，Reverse oblique intertrochanteric femoral fractures treated with the intramedullary hip screw (IMH

60、S),injury.2011.09.11,人工關(guān)節(jié)置換,轉(zhuǎn)子間骨折在患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、骨折粉碎程度較高時，可考慮行人工假體置換，但對于活動要求不高、而且預(yù)期壽命不長的老年患者而言，這一較大手術(shù)就顯得沒有必要。對于有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者（即使類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎未累及髖部）發(fā)生轉(zhuǎn)子間骨折時，通常考慮使用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)而不是采用修復(fù)的處理方法。Bogoch報道認(rèn)為，在他觀察到患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者發(fā)生的轉(zhuǎn)子間骨折病例中，采用固定裝置失敗率高達24%，

61、并有嚴(yán)重的骨不連和感染。毫無疑問，人工假體置換對較少發(fā)生的轉(zhuǎn)子間骨折骨不連、內(nèi)固定失敗及病理性骨折是一種有效的補救方法。,人工關(guān)節(jié)置換,比較明確需要置換假體的指征應(yīng)當(dāng)是：1、患側(cè)髖關(guān)節(jié)既往存在有癥狀的病變，如股骨頭壞死；2、骨折呈嚴(yán)重粉碎性、閉合復(fù)位困難，骨質(zhì)嚴(yán)重疏松、內(nèi)固定難以保證質(zhì)量者；3、內(nèi)固定失敗需要翻修的。,手術(shù)時機,有關(guān)術(shù)前等待對死亡率影響的文獻報道和觀點尚有分歧。大多數(shù)老年患者常有多種內(nèi)科疾病，術(shù)前花費12-24h進

62、行內(nèi)科疾病的診治較好，并受廣泛支持，但術(shù)前延誤時間不能太久。Zuckerman等發(fā)現(xiàn)延遲超過3d進行內(nèi)固定，術(shù)后1年內(nèi)死亡率增加1倍。 ——Zuckerman JD et.,Postoperative complications and mortality associated with operative delay in older patients who have a fracture of the hip,The

63、Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume [1995, 77(10):1551-6]McGuire指出，延期超過2d比2d內(nèi)手術(shù)的患者，短期死亡率增加15%。 ——McGuire et al，Delays until Surgery after Hip Fracture Increases Mortality，Clin Orthop Relat Res.2004,手術(shù)

64、時機,Pedro進行了一項回顧性研究，109例髖部骨折患者由于作者所在的醫(yī)院發(fā)生火災(zāi)，而使手術(shù)延期達一周以上，將這些患者與傷后48小時內(nèi)即接受手術(shù)治療的79例患者進行療效對比，發(fā)現(xiàn)延期手術(shù)使得術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高，具體并發(fā)癥主要有褥瘡、尿路感染、深靜脈血栓、肺炎等。作者還指出雖然延期手術(shù)存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率，但兩組患者術(shù)后3個月及1年時的死亡率和康復(fù)情況并沒有明顯的不同。 ——Pedro Rodriguez-Fern

65、andez MD,Effects of Delayed Hip Fracture Surgery on Mortality and Morbidity in Elderly Patients，Clinical Research，November , 2011/Volume 469, Issue 11,Complications,肺炎褥瘡尿路感染深靜脈血栓肺栓塞精神錯亂、譫妄 髖內(nèi)翻內(nèi)固定物失效,隱性失血 hidden bl

66、ood loss,手術(shù)創(chuàng)傷較小對機體干擾很少但患者術(shù)后的恢復(fù)不如醫(yī)師預(yù)期的順利。術(shù)后大腿腫脹明顯，病人血色素下降明顯，往往有嚴(yán)重的貧血，延誤患者的康復(fù)過程，增加了并發(fā)癥的發(fā)生，譫妄,隱性失血,1983 年Gross，首次提出了使用平均Hct計算循環(huán)血量的線性方程 公式(1)：總血紅細(xì)胞丟失量（Total red blood cell volume loss）=術(shù)前血容量（Patient blood volume，PBV

67、）×(術(shù)前Hct-術(shù)后Hct)公式(2)：術(shù)前血容量PBV可以通過Nadler等[5]方法計算： PBV=k1×h3 + k2×W + k3 （其中h為身高，單位為m；W為體重，單位為Kg）。k為常數(shù)，男性k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。公式(3)：理論失血總量=公式(4)：圍手術(shù)期實

68、際失血量＝隱性失血量＋顯性失血量＝根據(jù)手術(shù)前后Hct變化計算的理論失血總量＋輸血量。,Gross JB. Estimating allowable blood loss: corrected for dilution［J］. Anesthesiology, 1983, 58: 277- 280,圍手術(shù)期隱性失血量Hidden blood loss in perioperative period,回顧性分析2009年1月至7月，PF

69、NA治療的69例股骨轉(zhuǎn)子間骨折使用Gross方程，根據(jù)身高、體重和手術(shù)前后的紅細(xì)胞壓積(Hct)變化（不用Hb變化）遵守使用Gross公式的補液要求入院后第二天早晨，空腹血常規(guī)術(shù)后第二、三天早晨，空腹血常規(guī),未輸血的43例，平均年齡75.2歲，手術(shù)時間68.8min，術(shù)中顯性失血及術(shù)后引流量共169.0ml。術(shù)前Hb平均113.2g/L,術(shù)后85.3g/L，降低了27.9g/L；術(shù)前Hct平均34.27，術(shù)后26.13

70、，降低了8.14。圍手術(shù)期失血量937ml，隱性失血占81.96％輸血支持的26例，平均年齡83.7歲，手術(shù)時間64.2min，術(shù)中顯性失血及術(shù)后引流量共137.0ml，輸血量646ml。術(shù)前Hb平均93.4g/L,術(shù)后91.1g/L，降低了2.3g/L；術(shù)前Hct平均28.57，術(shù)后27.95，降低了0.62。圍手術(shù)期失血量706ml，隱性失血80.69％，總失血量約是顯性失血量的6倍。研究缺陷：包括骨折的部分失