腫瘤相關(guān)vte

1、我國腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞（VTE）預(yù)防治療共識,腫瘤三病區(qū)宣,腫瘤與VTE,惡性腫瘤本身即為VTE的重要高危因素，其發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)較非腫瘤患者至少增加4-6倍。惡性腫瘤患者多有凝血機(jī)制異常：,纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）增高血小板計(jì)數(shù)增加血小板聚集功能亢進(jìn)纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能低下高纖維蛋白原血癥等,惡性腫瘤患者應(yīng)用化療可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的毒性反應(yīng)及損傷。,Khorana評分,科蘭納（Khorana）借助包含大約2700例腫瘤

2、患者的前瞻性觀察試驗(yàn)的數(shù)據(jù)作了一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)評分模型（如下表）。得分范圍為0-7分，分?jǐn)?shù)越高表明VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。正如ASCO指南指出，對于Khorana評分≥3或胰腺癌、肺癌、胃癌患者，需要向患者介紹預(yù)防性抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，可使用預(yù)防劑量的低分子肝素或普通肝素。,注：累加各項(xiàng)評分計(jì)算Khorana評分；全血細(xì)胞計(jì)數(shù)為治療前的數(shù)據(jù)；預(yù)示低危、中危、高危的Khorana評分分別為0、1-2、 ≥3。,表 根據(jù)Khorana評分進(jìn)

3、行VTE風(fēng)險(xiǎn)評估的模型,VTE診斷,VTE診斷及評估內(nèi)容包括：靜脈血栓的形成血栓性靜脈炎肺栓塞等,靜脈血栓形成,典型臨床癥狀包括：疼痛、靜脈血栓形成的同側(cè)下肢遠(yuǎn)端水腫或鎖骨上區(qū)水腫，但并非所有病例均存在上述癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查D-二聚體用于腫瘤患者的深靜脈血栓（DVT）診斷可靠程度有限，緣于腫瘤患者D-二聚體均升高；這時(shí)應(yīng)考慮蛋白C，如蛋白C下降則應(yīng)考慮高凝可能。物理檢查方面推薦患者盡可能接受的血管超聲檢查：,靜脈血管超聲是

4、初步診斷DVT的首選靜脈影像學(xué)方法；如有超聲檢查結(jié)果陰性或不確定，并且臨床上高度懷疑DVT，建議采取其他成像方法（按優(yōu)先順序排列）： ①造影劑增強(qiáng)CT（即間接CT靜脈造影） ②磁共振成像（MRI及MR血管造影） ③靜脈造影：是確定DVT的金標(biāo)準(zhǔn)。,淺表血栓性靜脈炎,主要臨床表現(xiàn)：如觸痛、紅斑，淺靜脈相關(guān)性堅(jiān)硬條索。病變進(jìn)展期間，應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)隨訪評價(jià)。對于大隱靜脈和股總靜脈的隱股交界處（交界處2cm內(nèi)）血栓的

5、患者，鑒于累及深靜脈系統(tǒng)和造成栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)接受DVT的治療。共識中淺表血栓性靜脈炎并不包括周圍導(dǎo)管相關(guān)性血栓癥。,肺栓塞,典型臨床表現(xiàn)包括：不明原因的呼吸急促、胸痛、心動(dòng)過速、情緒不安、暈厥、氧飽和度下降；但并非所有肺栓塞患者都存在這些典型臨床表現(xiàn)，建議CT血管造影（CTA）檢查作為初步診斷肺栓塞的首選成像方法。,VTE預(yù)防和治療,關(guān)于預(yù)防VTE樣本量最大的兩項(xiàng)研究： ① PROTECHT（化療期間預(yù)防靜脈血栓栓塞） ②

6、SAVE-ONCO 研究顯示：預(yù)防用藥后，行化療的腫瘤患者VTE發(fā)生率明顯下降。,PROTECHT,入組1150例可走動(dòng)的患者，隨機(jī)分配至低分子肝素預(yù)防組和安慰劑組。 結(jié)果顯示：與安慰劑組動(dòng)/靜脈血栓栓塞發(fā)生率（3.9%）相比，低分子量肝素預(yù)防組（2.0%）下降50%（P=0.02）,SAVE-ONCO,入組3212例可走動(dòng)、化療后局部晚期實(shí)體瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤患者，隨機(jī)分配至預(yù)防劑量semuloparin組和安慰劑組。

7、 結(jié)果顯示： VTE發(fā)生率在semuloparin組患者為1.2%，而在安慰劑組為3.4%（P＜0.001）,我們應(yīng)看到，這兩項(xiàng)研究未根據(jù)VTE風(fēng)險(xiǎn)將患者分層,VTE預(yù)防,對VTE預(yù)防可實(shí)施機(jī)械性預(yù)防、藥物預(yù)防等措施。鼓勵(lì)對所有住院腫瘤患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評估，可借助較常用的Khorana評分，或者Caprini評分系統(tǒng)及VTE風(fēng)險(xiǎn)分析，并根據(jù)不同的評分結(jié)果提出抗凝建議。對于VTE風(fēng)險(xiǎn)高危、無抗凝治療禁忌的腫瘤住院患者（或臨床

8、疑似腫瘤患者），則應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療，抗凝治療應(yīng)貫穿整個(gè)住院期間。,VTE治療,對于不合并抗凝禁忌癥的腫瘤患者，一旦被確診為VTE，應(yīng)立即開始接受治療（療程5-7天），可以使用低分子肝素、普通肝素（靜脈給藥）或磺達(dá)肝癸（gui）鈉。對于合并VTE的腫瘤患者，低分子肝素的長期治療效果更佳。,尤其需要重視肺栓塞的治療，診斷肺栓塞的同時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評估。對于無抗凝治療相對禁忌癥的患者，一旦被確診為肺栓塞，應(yīng)立即啟動(dòng)抗凝治療

9、；當(dāng)評估了肺栓塞高危患者的腫瘤狀況后，醫(yī)生應(yīng)考慮溶栓或其他治療措施，并同時(shí)評估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。,腫瘤患者VTE預(yù)防性或治療性抗凝治療的禁忌征如下：①近期中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）出血、顱內(nèi)或脊髓高危出血病灶②活動(dòng)性出血（大出血）③24小時(shí)輸血超過2個(gè)單位④慢性、有臨床意義的可測量出血＞48h⑤血小板減少癥（血小板＜50×109/L）⑥血小板嚴(yán)重功能障礙（尿毒癥、再生障礙性貧血等）⑦近期進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)很大的手術(shù)⑧凝血

10、障礙基礎(chǔ)疾?、崮蜃赢惓＂饽冈瓡r(shí)間（PT）或活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）升高⑾腰麻或腰椎穿刺⑿高危跌倒（頭部創(chuàng)傷）等,腫瘤患者VTE預(yù)防及控制是姑息治療的重要組成部分,姑息治療重點(diǎn)關(guān)注腫瘤患者，這些患者往往伴有各種不同程度的癌痛，并且治療過程中有可能出現(xiàn)各種不適癥狀，如惡心、嘔吐、便秘、腹瀉、乏力等，其中腫瘤患者VTE預(yù)防及治療是姑息治療的重要組成部分。VTE的預(yù)防和控制將有利于改善腫瘤患者長期生存和生活質(zhì)量，有利于