糖尿病病人的麻醉

1、一例糖尿病患者的麻醉病例分享,,病歷摘要,患者 女性 42歲 H:156cm W:55kg主 訴：主因陰道不規(guī)則出血2年入院現(xiàn)病史：患者2年前無明顯誘因陰道出血，一天前行清宮術(shù)，病理“子宮內(nèi)膜腺癌”。既往史：既往11年前行“垂體瘤切除術(shù)”，8年前行剖宮產(chǎn)術(shù)，否認(rèn)“高血壓”，“冠心病”病史。否認(rèn)“肝炎”，“結(jié)核”病史，無藥物食物過敏史。初步診斷：子宮內(nèi)膜腺癌擬行手術(shù)：腹腔鏡下筋膜外全子宮雙附件+盆腔淋巴結(jié)切除,體格

2、檢查：P:80次/分 BP:122/87mmHg血常規(guī)，凝血功能，電解質(zhì)均無異常心電圖，胸片，心功能，肺功能無異常頭顱CT:腦質(zhì)內(nèi)未見異常密度影尿常規(guī):KET(+),GLU(4+) 空腹血糖：13.76 mmol/L,實(shí)驗(yàn)室檢查,,病人目前的情況，如行擇期手術(shù)是否合適？Why?,問題：,病歷摘要,現(xiàn)病史：患者2年前無明顯誘因陰道出血，一天前行清宮術(shù)，病理“子宮內(nèi)膜腺癌”。既往史：既往11年前行“垂體瘤切除術(shù)”，8年前行

3、剖宮產(chǎn)術(shù)，否認(rèn)“高血壓”，“冠心病”病史。否認(rèn)“肝炎”，“結(jié)核”病史，無藥物食物過敏史。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī):KET(+),GLU(4+) 空腹血糖：13.76 mmol/L,生長(zhǎng)激素、催乳素、促腎上腺皮質(zhì)激素、黃體生成素，卵泡刺激素，促甲狀腺激素,抗利尿激素催產(chǎn)素加壓素,垂體瘤多發(fā)于前葉,,PRL瘤（青壯年女性最常見）閉經(jīng)、泌乳、不孕、流產(chǎn)...ACTH瘤（較常見）向心性肥胖、血糖升高GH瘤（少見）巨人癥、指

4、端肥大TSH瘤和FSH/LH瘤（罕見）,垂體瘤激素分泌癥狀,,頭顱CT結(jié)果：顱內(nèi)形態(tài)未見異常神經(jīng)外科會(huì)診意見：未見明顯垂體瘤復(fù)發(fā)癥象。,,糖尿?。╠iabetes mellitus, DM）,是一組以慢性血糖水平升高為特征的代謝疾病群。高血糖是由于胰島素(INS)分泌缺陷和（或）作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白質(zhì)、脂肪等代謝異常。,糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)？,ADH最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)?空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L?？崭沟亩?/p>

5、義是至少8小時(shí)無熱量攝入?；?口服糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2小時(shí)血糖≥11.1 mmol/L?；?在有高血糖典型癥狀（三多一少）或高血糖危象的患者，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L?；?HbA1c≥6.5%。,糖尿病主要分型 DM I型：臨床也稱之為胰島素依賴型糖尿病，以青少年多見DM II型：臨床稱之為非胰島素依賴型糖尿，以老年人多見，占糖尿病患者總數(shù)的90%Gestational DM：妊娠型糖尿病 其他類型糖尿病

6、 ：特異性糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)的糖尿病,體格檢查：P:80次/分 BP:122/87mmHg血常規(guī)，凝血功能，電解質(zhì)無異常心電圖，胸片，心功能，肺功能無異常尿常規(guī):KET(+),GLU(4+) 空腹血糖：13.76 mmol/L 診斷：DM II型,患者實(shí)驗(yàn)室檢查,,糖尿病病人術(shù)前訪視及評(píng)估?,血糖控制是否穩(wěn)定,是否存在糖尿病急性并發(fā)癥,是否存在糖尿病慢性并發(fā)癥,1)術(shù)前評(píng)估：

7、詳細(xì)詢問病史，尤其應(yīng)注意控制血糖的方法及所用藥物、劑量，尿糖、尿酮的情況。2) 危險(xiǎn)因素 A 術(shù)前空腹血糖>13.3　mmol/L ;B 年齡>65y,病程＞５年;Ｃ合并高血壓、冠心病 ;D 手術(shù)時(shí)間>90分鐘,術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的健康狀況和血糖控制做全面評(píng)估，術(shù)后感染、傷口不愈、心血管死亡與術(shù)前幾天的血糖密切相關(guān),一、血糖控制是否穩(wěn)定,空腹血糖小于8.4mmol/L,最高不超過11.2mmol/L尿糖陰性或弱陽

8、性（腎糖值10mmol/L）尿酮體陰性糖化血紅蛋白（GHb）小于8%,二、糖尿病急性并發(fā)癥,糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis DKA)糖尿病高滲性非酮癥糖尿病昏迷(hyperosmolar nonketotic diabetic coma)乳酸性酸中毒(lactic acidosis )糖尿病低血糖癥(diabetic hypoglycemia),三、糖尿病相關(guān)的慢性并發(fā)癥,1.大、中血管粥樣硬化

9、：腦、腎、冠狀動(dòng)脈、 主動(dòng)脈、和肢體外周動(dòng)脈，尤其應(yīng)注意無癥狀性心肌缺血；2.微血管病變：腎、視網(wǎng)膜、心??；3.神經(jīng)病變：周圍神經(jīng)；自主神經(jīng)（胃腸心血管）4.眼的其它病變：視網(wǎng)膜、黃斑病、白內(nèi)障等5.關(guān)節(jié)強(qiáng)直綜合征：多見于T1DM，導(dǎo)致氣道管理困難,糖尿病患者術(shù)前的血糖要求,術(shù)前檢查HbA1c >9%,或空腹血糖>10.0mmol/l(>180mg/dl), 或餐后2小時(shí)血糖>13.0mmol/l(&

10、gt;230mg/dl)者的非急診手術(shù)應(yīng)予推遲擇期手術(shù)一般在8.3－11.1mmol/L范圍內(nèi)為宜急診手術(shù)宜控制在14mmol/L以下酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù),本例患者術(shù)前尿常規(guī):KET(+),GLU(4+) 血糖：13.76 mmol/L,,,術(shù)日前晚上給予甘精胰島素8u皮下注射，晨測(cè)空腹血糖：7.1mmol/L，KET(3+),GLU(-)，考慮酮體為饑餓導(dǎo)致。定于9:00手術(shù),入室

11、后：復(fù)查血糖：13.6mmol/L，尿常規(guī)：KET(3+),GLU(2+），與手術(shù)醫(yī)生及家屬溝通后，暫停手術(shù)。請(qǐng)內(nèi)分泌會(huì)診。,會(huì)診意見,,監(jiān)測(cè)血糖4/日餐前胰島素6單位3/日，睡前甘精胰島素10單位皮下注射給予大量液體消除酮體,手術(shù)前控制血糖的措施：,擇期手術(shù) A 術(shù)前未接受胰島素治療患者 a)術(shù)前血糖控制良好、小手術(shù)：術(shù)晨?？诜堤撬?，同時(shí)停食早餐 b) 大中手術(shù)：術(shù)前2~3天停用口服降糖藥，改

12、 用短效胰島素（RI） B 既往使用胰島素者 ：術(shù)前1~2天改用RI ，從 4~6U開始，餐前30min 皮下注射， 3~4次/天 然后根據(jù)血糖調(diào)整用量 ▼應(yīng)特別注意不同胰島素制劑的作用時(shí)間特點(diǎn),常用胰島素制劑和作用特點(diǎn),次日，患者血糖：7.0mmol/L尿常規(guī)：KET(-),GLU (-),,擇期手術(shù),對(duì)麻醉的要求主要是避免或減少因麻醉因素而進(jìn)一步加重糖代謝的紊亂。麻醉選擇:椎管內(nèi)阻

13、滯：對(duì)于四肢手術(shù)、下腹部及盆腔手術(shù)尤為合適全身麻醉：上腹部大手術(shù)，長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)首選。 有報(bào)道稱，高達(dá)40%的糖尿病病人喉鏡顯露聲門困難，是由于關(guān)節(jié)僵硬，寰-枕關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小所致，此類病人對(duì)氣管插管的心血管反應(yīng)過強(qiáng)，麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)維持適宜的麻醉深度。,麻醉的選擇與術(shù)中管理,本例患者選擇全身麻醉,,術(shù)中監(jiān)測(cè),血糖及尿酮體的監(jiān)測(cè)大手術(shù)或血糖控制不好的患者術(shù)中應(yīng)每小時(shí)測(cè)毛細(xì)血管葡萄糖一次中小手術(shù)，術(shù)中每2 h測(cè)定一次，以控制血糖在11

14、0-180mg/dl（6.1-10mmol/L)超過3小時(shí)的手術(shù)應(yīng)監(jiān)測(cè)尿酮體,術(shù)中血糖的控制,對(duì)于短小手術(shù)和術(shù)前血糖控制較好的患者,術(shù)中可不輸含糖液;對(duì)于成年患者,為滿足熱量需要,術(shù)中需補(bǔ)充5~10g葡萄糖(100~200 ml 5%G.S) 大中手術(shù)或BG控制不理想或術(shù)前需要INS治療者需要INS繼續(xù)治療,術(shù)中血糖的控制,GIK液 (10%G.S500ml 100ml/h, 當(dāng)尿量>40ml/h可加入KCL 1 g,

15、如[K+]<3.5 mmol/L 可加入KCL 1.5g),RI 50U+N.S500ml 靜脈滴注或者RI20~50U+N.S50ml 泵注速度 開始0.5~1U/h , 然后根據(jù)BG調(diào)整泵注的速度,術(shù)中常見急性并發(fā)癥的處理,低血糖的處理：術(shù)中病人出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀，低血壓、心悸、出冷汗、饑餓感。中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制癥狀：意識(shí)朦朧、心動(dòng)過速、瞳孔散大、瞌睡、昏迷。全麻病人出現(xiàn)不明原因的低血壓、心動(dòng)過速、出汗、脈壓增大，全麻停

16、藥后出現(xiàn)蘇醒延遲。出現(xiàn)以上癥狀應(yīng)考慮低血糖。血糖<2.7 mmol/L（50 mg/dl）可明確診斷。靜脈注射50% GS 20 ml～40 ml必要時(shí)可重復(fù)，用5%～10% GS 300 ml/h ～400 ml/h,至血糖維持穩(wěn)定。,診斷原有的糖尿病癥狀加重出現(xiàn)酮癥酸中毒、脫水休克、昏迷等臨床表現(xiàn)尿糖及尿酮（乙酰乙酸及丙酮）定性試驗(yàn)強(qiáng)陽性；血糖多數(shù)在16.6～27.7mmol/L；血酮常＞50mg/dl(即＞5mmo

17、l/L)；血pH＜7.35、血HCO3-＜10mmol/L或血CO2CP＜20mmol/L,糖尿病伴酮癥酸中毒,1.補(bǔ)液：如無心、腎功能障礙，開始3～4小時(shí)內(nèi)靜脈滴注生理鹽水2000～3000ml 2.小劑量胰島素治療方案RI （負(fù)荷量10-20U+0.1U/KG .H）加入NS靜滴，根據(jù)血糖變化調(diào)整，以每小時(shí)下降3.9-6.1mmol/L為宜.根據(jù)血鉀濃度適當(dāng)補(bǔ)鉀。3.降至13.9mmol/L時(shí)改用5%GS%+RI（3

18、-4g:1U)4.慎重補(bǔ)堿：PH<7.1或血HCO3_ <5 mmol/L時(shí),補(bǔ)1.25%NaHCO3(等滲)約350ml HCO3不超過15 mmol/L,糖尿病伴酮癥酸中毒治療,糖尿病高滲性非酮癥性昏迷,診斷脫水極為嚴(yán)重可出現(xiàn)中樞性高熱，體溫高達(dá)40℃以上酮癥酸中毒少見，即使出現(xiàn)也甚輕微血糖＞33.3mmol/L；血鈉＞145mmol/L；血漿滲透壓＞350mOsm/L；尿糖強(qiáng)陽性；尿酮體陰性或弱陽性；血p