神經(jīng)源性直腸的護(hù)理

1、神經(jīng)源性直腸的護(hù)理,康復(fù)醫(yī)學(xué)科 崔曼華,,,病例,詹士紅，男性，頸部脊髓損傷，2014年11月18日“頸部外傷致四肢活動(dòng)不能”入院，病程中，小便保留導(dǎo)尿，大便失控，便秘及失禁交替存在，住院期間患者多次主訴腹脹，給予多次灌腸后排出大量宿便，與入院三天后發(fā)生病情變化，搶救無效死亡。,,如何保持大便通暢？？？,主要內(nèi)容（重點(diǎn) 難點(diǎn) ）,神經(jīng)源性直腸的概述直腸的控制基礎(chǔ)干預(yù)護(hù)理,,定義,神經(jīng)源性直腸：神

2、經(jīng)源性直腸(Neurogenic rectum)是控制直腸功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害，而引起的直腸功能障礙，主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)為腹脹、頑固性便秘及大便失禁[1-4]。參考文獻(xiàn)［１］伍蓉.脊髓損傷患者給予心理護(hù)理干預(yù)的效果分析［Ｊ］.中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)（下旬刊）.2012，22(4)：289-290.［２］陳小玲.脊髓損傷患者膀胱功能的早期康復(fù)訓(xùn)練及效果分析［Ｊ］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，79(22):68-69．［３］z

3、anca jm，Dijkers MP，Hammond FM.etal.painand itsmpacton inpatient rehabilitation for acute traumaticspinal cord injury:anlysis of observational[J].Arch Phys med rehabil.2013.94(4suppl):s137-144.［４］胡小菁.脊髓損傷并發(fā)癥的臨床護(hù)理［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)

4、科學(xué)，2013，3（6）：122-123．,二、直腸控制基礎(chǔ),解剖基礎(chǔ)生理基礎(chǔ)病理生理基礎(chǔ),結(jié)腸,局部形態(tài)：具有良好順應(yīng)性的袋狀結(jié)構(gòu)整體形態(tài)：門形結(jié)構(gòu)，長(zhǎng)約1.5米，始于回盲瓣，止于肛門括約肌。升結(jié)腸-橫結(jié)腸-降結(jié)腸-乙狀結(jié)腸-直腸排空因素：重力作用和結(jié)腸袋協(xié)調(diào)收縮,,結(jié)腸運(yùn)動(dòng),1、序貫收縮（蠕動(dòng)）：粘膜下神經(jīng)叢節(jié)律性慢波序貫性沿結(jié)腸傳播。可以雙向傳播，環(huán)形肌層收縮以攪拌、混合食物。使腸道內(nèi)的物質(zhì)得到充分吸收2、集團(tuán)收縮（擺動(dòng)

5、）：排便的基本動(dòng)力，促使升結(jié)腸和橫結(jié)腸內(nèi)的物質(zhì)迅速排入降結(jié)腸3、時(shí)間：回盲瓣到直腸的傳輸時(shí)間為12~30 小時(shí),,結(jié)腸解剖,直腸,長(zhǎng)約15-16cm,內(nèi)環(huán)外縱兩層平滑肌，周圍有內(nèi)、外括約肌圍繞。感覺感受器：位于肛門直腸連接處近側(cè)黏膜，可判斷液體、固體、氣體物質(zhì)。,排便反射,排便反射是一種內(nèi)臟反射動(dòng)作，糞便下降到直腸，刺激直腸壁，通過反射作用使降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸等發(fā)生一系列的蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)又使肛管內(nèi)、外括約肌放松以及隔閡腹壁肌收

6、縮，遂將糞便排出。其低級(jí)中樞在脊髓腰骶部，但其活動(dòng)受高級(jí)中樞的控制。中樞或傳入、傳出神經(jīng)的功能損壞，則排便功能受到障礙，引起糞潴留或大便失禁現(xiàn)象。[5] 參考資料 [5] 夏征農(nóng)．《大辭海.醫(yī)藥科學(xué)卷》．上海：上海辭書出版社，2003,排便過程,直腸擴(kuò)張牽拉恥骨直腸肌，產(chǎn)生便意。協(xié)同反應(yīng)：恥骨直腸肌刺激性舒張（直腸充盈） 肛直腸角增大

7、 EAS 舒張和直腸收縮IAS 、EAS痙攣和腸道反射減弱都可導(dǎo)致便秘,排便相關(guān)的神經(jīng)反射,橫結(jié)腸反射：刺激橫結(jié)腸，通過自主神經(jīng)控制，導(dǎo)致結(jié)腸整體收縮或擺動(dòng)，是升結(jié)腸排空的重要機(jī)制。肛門反射：肛門壓力增加，導(dǎo)致括約肌強(qiáng)烈收縮。肛門反射抑制：直腸緩慢擴(kuò)張。體內(nèi)臟反射：捏壓皮膚引起的腸動(dòng)力抑制稱為體內(nèi)臟反射，表現(xiàn)為搓揉手臂或按摩腹部能促進(jìn)脊髓損傷患者排便。,交感神經(jīng)與副交感神經(jīng),交感神經(jīng)興奮（激動(dòng)、興奮/愉悅）：排便抑制

8、、腸道蠕動(dòng)抑制。副交感神經(jīng)興奮（壓抑、焦慮/緊張）：腸道蠕動(dòng)增強(qiáng)，排便促進(jìn)。,,,主要內(nèi)容（重點(diǎn) 難點(diǎn) ）,神經(jīng)源性直腸的概述直腸的控制基礎(chǔ)干預(yù)護(hù)理,,臥床休息對(duì)大便性狀的影響,臥位時(shí)血容量減少回心血量-右心房壓力-壓力感受器-心血管中樞-抗利尿激素-腎小管再吸收率-血容量血容量減少導(dǎo)致腸道水吸收增強(qiáng)，大便干結(jié)，排便困難。,飲食結(jié)構(gòu)對(duì)排便的影響,粗纖維素飲食水吸收少，可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。刺激性飲食促進(jìn)腸道

9、蠕動(dòng)。飲食數(shù)量過少，導(dǎo)致糞團(tuán)在結(jié)腸停留時(shí)間過長(zhǎng)，水分吸收過多，引起干結(jié)。,飲食結(jié)構(gòu)對(duì)排便的影響,WGO便秘診治指南——膳食纖維制劑是便秘治療的一線藥物治療原則：治療應(yīng)按分級(jí)原則，從調(diào)整飲食，補(bǔ)充膳食纖維制劑入手只有在膳食纖維制劑治療無效，才可逐步使用容積性瀉劑、滲透性瀉劑。,便秘的病理生理基礎(chǔ),肛門括約肌痙攣，包括IAS和EAS。腸道反射抑制、交感神經(jīng)過度興奮和/或副交感神經(jīng)興奮性降低，導(dǎo)致腸道運(yùn)動(dòng)減弱，特別是升結(jié)腸運(yùn)動(dòng)減弱

10、，致使臥位時(shí)升結(jié)腸和橫結(jié)腸的糞便難以克服重力，向降結(jié)腸運(yùn)動(dòng)。糞團(tuán)過于干燥，既與飲食結(jié)構(gòu)和水平衡有關(guān)，也與糞團(tuán)在結(jié)腸內(nèi)時(shí)間過長(zhǎng)有關(guān)。,主要內(nèi)容（重點(diǎn) 難點(diǎn) ）,神經(jīng)源性直腸的概述直腸的控制基礎(chǔ)干預(yù)護(hù)理,,,作為護(hù)士，我們應(yīng)如何護(hù)理神經(jīng)源性直腸的病人，減輕病人的癥狀？,護(hù)理要點(diǎn),栓劑使用飲食調(diào)節(jié)反射性刺激腹部按摩灌腸健康教育,臨床上常用的栓劑通常是指輕瀉劑，它的作用是刺激腸道黏膜引起腸道蠕動(dòng)，使得

11、腸道傳輸?shù)臅r(shí)間縮短[6],飲食的調(diào)節(jié)對(duì)于脊髓損傷后大便的管理是很重要的，一般飲食結(jié)構(gòu)應(yīng)以高纖維、低脂肪、低膽固醇為主，同時(shí)要保證足夠水分的攝入進(jìn)而保持大便的松軟，促進(jìn)糞便的傳輸[7],直腸肛門刺激主要是用于 Ｔ１２ 以上損傷的患者，主要是利用低位排便中樞脊髓排便反射活動(dòng)來激發(fā)肛門外括約肌的松弛，使低位結(jié)腸和直腸的蠕動(dòng)增加[8],腹部按摩是指對(duì)患者的腹部進(jìn)行一個(gè)柔和的按摩，按摩方式是從腹部左側(cè)開始從左向右，再沿著直腸走形方向進(jìn)行，目的是手

12、動(dòng)輔助糞便向下移動(dòng)[9],灌腸是指用導(dǎo)管自肛門經(jīng)直腸插入結(jié)腸灌注液體，以達(dá)到通便排氣的治療方法。 能刺激腸蠕動(dòng)，軟化、清除糞便，并有降溫、催產(chǎn)、稀釋腸內(nèi)毒物、減少吸收的作用［10］,對(duì)脊髓損傷患者及家屬采取發(fā)放相關(guān)圖文并茂的知識(shí)手冊(cè)，定期舉辦相關(guān)講座、床邊對(duì)其講解相關(guān)知識(shí)等方式進(jìn)行交流溝通，使其了解神經(jīng)源性直腸功能障礙的相關(guān)知識(shí)、了解疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸、熟悉該病治療和康復(fù)的一般進(jìn)程，這樣可以使患者及家屬積極配合，提高了治療效果。,排便訓(xùn)練

13、,要求每日排便1次,每日同一時(shí)間進(jìn)行（在早餐后半小時(shí)或晚上），盡量與損傷前排便習(xí)慣一致體位以蹲位、坐位為佳。取此體位時(shí)肛門直角變大、伸直達(dá)到有效的排便角度,同時(shí)借助重力作用使大便易于通過, 不能取蹲位、坐位時(shí),則以左側(cè)臥位較好［ 11］排便前可先喝一杯熱飲。熱飲可促進(jìn)胃結(jié)腸反射, 促使糞便向肛門移動(dòng) 。餐后或給予熱飲后45 min可開始排便參考文獻(xiàn)： ［11］南登崑，黃小琳． 實(shí)用康復(fù)醫(yī)學(xué)［M］． 北京: 人民衛(wèi)生出版社，200

14、9: 844．,排便訓(xùn)練,下腹部按摩 腹部按摩護(hù)理方法:患者平臥，術(shù)者站其右側(cè)，以右手平放于患者腹部，繞臍周做環(huán)形按摩，手掌按壓的力量以患者能耐受為度，由輕到重，穩(wěn)而持續(xù)。每次按摩為10min，餐后半小時(shí)為宜。,,新進(jìn)展—指力刺激法,肛門指力刺激可根據(jù)患者患病前的排便習(xí)慣 每天或隔天進(jìn)行 1 次，于每天進(jìn)餐后腹部按摩之后進(jìn) 行，但是每次行指力刺激的時(shí)間應(yīng)固定，以利于建立固 定的排便習(xí)慣。右手食指或中指涂抹石蠟油充分潤(rùn)滑，肛周也用

15、石蠟油潤(rùn)滑，之后將手指輕輕地伸進(jìn)肛門約 2 ～ 3 cm，用手指把直腸壁向肛門方向牽拉，再用手指的指腹緊貼腸壁順時(shí)針方向做環(huán)狀刺激，每次 15 ～ 20 s，一般少于1 min［12］參考文獻(xiàn)： ［12］張細(xì)順． 指力刺激在脊髓損傷病人腸道功能重建的應(yīng)用［J］.臨床護(hù)理雜志，2011，10( 4) : 7-8．,新進(jìn)展—改進(jìn)開塞露肛注法,開塞露是一種較為理想的滲透性瀉 藥，能在腸道內(nèi)利用滲透壓較高而吸收水分，引起排便反射，

16、但 是開塞露的使用方法決定其效果。一般情況下，人的直腸長(zhǎng)度 為１２ｃｍ～１５ｃｍ，乙狀結(jié)腸為４０ｃｍ～４５ｃｍ。在插管深度為１５ｃｍ～２０ｃｍ的情況下，插管只能達(dá)到直腸與乙狀結(jié)腸的交界處，藥液會(huì)很快進(jìn)入直腸并流入肛管。灌腸的效果較差，不能達(dá)到治療的效果。插管深度達(dá)到２５ｃｍ～３０ｃｍ時(shí)，插管能到達(dá)乙狀結(jié)腸的中段，這樣可避免藥液直接進(jìn)入直腸，從而延長(zhǎng)保留時(shí) 間 增加藥物的吸收 充分發(fā)揮藥效[13],成人選擇

17、１２號(hào)吸痰 管，根據(jù)病人的病情取左側(cè)臥位或平位，將抽好開塞露藥液的５０ｍＬ注射器與一次性吸痰管相連接排出吸痰管內(nèi)的空氣并排出少許開塞露液潤(rùn)滑吸痰管前端，暴露肛門，將一次性吸痰管輕輕的插入肛門，如遇阻力可輕輕的旋轉(zhuǎn)后繼續(xù)插入，插入的深度為２５ｃｍ～３０ｃｍ在注入藥液過程中將吸痰管邊退出邊注入。  [14],參考文獻(xiàn)：［ 13］ 申艷梅， 夏進(jìn)峨， 楊波， 等． 中藥保留灌腸治療慢性盆腔炎不同插管深度的效果比較［Ｊ］ ．

18、 護(hù)士進(jìn)修雜志， １９９８， １３（ １）： ５５ －５６．[14]wuguohua.observation on effect of improved open anal plug iniection method for treating postoperative constipation in patients with tethered cord syndrome [J].chinese nursing research，2

19、014,28（2）:726,脊髓損傷患者腸道管理策略[15],定期記錄排便情況,,,,,,,,,持續(xù)給患者常規(guī)排便處理,如果治療計(jì)劃需要改變，需要重新評(píng)估,避免頻繁變更排便管理計(jì)劃,大便偏軟,大便偏硬,如果上述計(jì)劃實(shí)施后仍未改善腸道功能，以下方法仍需繼續(xù),排查梗阻,,,考慮使用緩瀉劑,嚴(yán)重的近端排便負(fù)荷,參考文獻(xiàn)：[15] Gall A, Turner- Stokes L, Guideline Development Group.Chr

20、onic spinal cord injury: management of patients in acutehospital settings[J]. Royal College of Physicians,2008, 4.,（七）便秘防治體操（ 一 ）?,患者腹式呼吸，仰臥，操作者協(xié)助患者雙手抱膝屈曲，抬頭使前額貼近膝部,便秘防治體操（二）,坐位，雙手置于身后，與臀部形成三角支撐，雙腿屈膝，雙足用力踢