神經(jīng)源性膀胱診治

1、神經(jīng)源性膀胱診治,,內(nèi)容,尿道神經(jīng)分布、排尿原理神經(jīng)源性膀胱概念神經(jīng)源性膀胱分類神經(jīng)源性膀胱治療神經(jīng)源性膀胱并發(fā)癥及處理,排尿相關(guān)的肌肉,與排尿相關(guān)的肌肉有平滑肌和隨意肌。包括逼尿肌、尿道外括約肌、腹肌及膈肌。,排尿相關(guān)的肌肉,膀胱逼尿肌是由交織的平滑肌纖維組成，在接近膀胱頸時(shí)排列成三層：內(nèi)層縱肌、中層環(huán)肌和外層縱肌。男性膀胱頸部的平滑肌形成尿道內(nèi)括約肌，與前列腺包膜相連續(xù)。女性無(wú)尿道內(nèi)括約肌，自膀胱頸部起有一層較薄的平滑肌包繞

2、著整個(gè)女性尿道直到尿道口。男性尿道也有一薄層平滑肌來(lái)自逼尿肌的內(nèi)層縱肌。,排尿相關(guān)的肌肉,尿道外括約肌：由橫紋肌組成。在男性位于前列腺尿道的遠(yuǎn)側(cè)部分和膜部尿道的周圍；在女性主要位于尿道的中三分之一周圍。此外，提肛肌對(duì)尿道亦具有括約肌的作用。,,膈肌和腹肌具有輔助作用，能增加膀胱內(nèi)壓以加速尿液的排出。但正常人沒(méi)有膈肌和腹肌的協(xié)助亦能正常排尿。,膀胱的神經(jīng)支配,膀胱的神經(jīng)支配包括交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。,膀胱的神經(jīng)支配,,大腦皮

3、質(zhì): 允許 & 注意力,,腦干: 開關(guān)和協(xié)調(diào),,T11 - L1,2: 交感神經(jīng)纖維：貯尿,,S2-4: 副交感神經(jīng)纖維: 排尿,,S2-4: 陰部神經(jīng): 控制外括約肌,副交感神經(jīng)支配,膀胱的肌肉主要由副交感神經(jīng)支配，起源于骶髓（S2，S3，S4）的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，終止于膀胱壁內(nèi)的神經(jīng)節(jié)和內(nèi)括約肌。刺激副交感神經(jīng)引起逼尿肌收縮和內(nèi)括約肌松弛，使膀胱排空。,交感神經(jīng)支配,支配膀胱的交感神經(jīng)纖維起源于腰髓的側(cè)角細(xì)胞（T12，L1-2）

4、，穿過(guò)交感干下段，經(jīng)下內(nèi)臟神經(jīng)到達(dá)腸系膜上神經(jīng)節(jié)，然后經(jīng)過(guò)腹下上叢將交感神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)至膀胱壁（肌層）和內(nèi)括約?。ㄆ交。?。,外括約肌的神經(jīng)支配,外括約肌由橫紋肌構(gòu)成，受隨意運(yùn)動(dòng)支配，其軀體運(yùn)動(dòng)纖維起源于骶髓（S2-S4）的前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，伴隨陰部神經(jīng)至外括約肌，受隨意控制。,感覺(jué)神經(jīng)支配,傳入纖維的沖動(dòng)來(lái)自膀胱壁內(nèi)感受張力刺激的痛覺(jué)感受器和本體覺(jué)感受器。隨著膀胱充盈度的增加，經(jīng)過(guò)骶段（S2-S4）和盆腔內(nèi)臟神經(jīng)的反射，膀胱肌和內(nèi)括約肌的

5、張力沖動(dòng)不斷增強(qiáng)，膀胱充盈度和膀胱壁張力的不斷增加可被意識(shí)感知，部分沖動(dòng)經(jīng)后索向中樞傳導(dǎo)至藍(lán)斑附近的橋腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)的逼尿肌中樞，并進(jìn)一步傳導(dǎo)至大腦內(nèi)側(cè)的旁中央小葉和其他腦皮質(zhì)區(qū)。,膀胱和尿道的主要功能,以較低膀胱內(nèi)壓和較高尿道壓力儲(chǔ)存尿液規(guī)律地排出尿液儲(chǔ)尿和排尿在中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)（交感、副交感和軀體神經(jīng)）的控制下協(xié)調(diào)完成。,膀胱排尿正常功能：,---正常情況下儲(chǔ)尿過(guò)程：膀胱逼尿肌松弛膀胱頸收縮尿道外括約肌收縮 ---正常

6、情況下排尿分為三個(gè)步驟：膀胱充盈時(shí)感覺(jué)反饋，逼尿肌收縮，尿道外括約肌松馳，尿液排出。 ---正常人的膀胱容量：350—550ml，低于100 ml為小膀胱；逼尿肌失代償是可達(dá)到1000 ml。,,儲(chǔ)尿期基本力學(xué)特征,膀胱舒張，膀胱內(nèi)壓＜15cmH2O，無(wú)逼尿肌收縮尿道平滑肌及尿道橫紋肌呈持續(xù)收縮， 膀胱內(nèi)壓＜尿道壓腹壓增加，如咳嗽或做用力動(dòng)作使膀胱壓升高時(shí)，尿道壓同步升高 上述特征保證：儲(chǔ)尿期膀胱

7、能低壓儲(chǔ)尿、無(wú)尿失禁兩個(gè)生理要求。,排尿期基本力學(xué)特征,逼尿肌持續(xù)有力地收縮，膀胱內(nèi)壓迅速上升，尿道平滑肌及尿道橫紋肌、膀胱頸松弛，尿道壓下降。 在整個(gè)排尿期內(nèi)排尿壓＞尿道壓 上述特征保證：尿線較粗且有力、膀胱完全排空兩個(gè)基本生理要求。,膀胱正常功能,包括抑制性儲(chǔ)存尿液和定期性完全排尿。,膀胱功能障礙,膀胱和尿道本身解剖結(jié)構(gòu)受損：前列腺增生、膀胱腫瘤、尿道狹窄等支配膀胱的結(jié)構(gòu)受損－－神經(jīng)源性膀胱,神經(jīng)源性膀胱的概念,當(dāng)神

8、經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病導(dǎo)致神經(jīng)功能異常，引起膀胱的儲(chǔ)存和排空機(jī)制發(fā)生障礙時(shí)，即發(fā)生神經(jīng)源性膀胱。,神經(jīng)源性膀胱分型及癥狀,,,逼尿肌-括約肌：球囊和龍頭的關(guān)系,,,,失禁,,,,逼尿肌張力異常增高括約肌張力正常,副交感興奮,,失禁,,,逼尿肌張力正常括約肌張力降低,骶叢損傷,,失禁,,,逼尿肌張力增高括約肌張力降低,,骶叢損傷+副交感興奮,,潴留,,,逼尿肌張力正常括約肌張力增高,SCI早期交感興奮副交感抑制,,潴留+失禁,,

9、,逼尿肌張力增高括約肌張力增高腎臟返流嚴(yán)重,交感和副交感均興奮,損傷位于T11和S2之間,交感神經(jīng)控制喪失副交感神經(jīng)過(guò)度興奮逼尿肌收縮尿道括約肌收縮膀胱內(nèi)壓增高膀胱容量減少出現(xiàn)急迫性尿失禁導(dǎo)致腎臟返流和損害,脊髓S2-4損傷,下尿路的神經(jīng)控制全部喪失逼尿肌松弛尿道外括約肌松弛膀胱頸機(jī)制存在大膀胱尿失禁,神經(jīng)源性膀胱治療,治療目標(biāo),首要目標(biāo) --保護(hù)上尿路的功能（保護(hù)腎臟功能），確保儲(chǔ)尿期和排尿期膀胱壓處于

10、安全范圍內(nèi)次要目標(biāo) --恢復(fù)或部分恢復(fù)下尿路功能，提高控尿能力，減少殘余尿量，預(yù)防泌尿系感染，提高生存質(zhì)量。,失禁型障礙治療,此型相當(dāng)于傳統(tǒng)分類的無(wú)抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流動(dòng)力學(xué)分類中逼尿肌反射亢進(jìn)、括約肌協(xié)同失調(diào)，逼尿肌無(wú)反射，外括約肌失神經(jīng)。治療原則：促進(jìn)膀胱貯尿和徹底排空。,抑制膀胱收縮、減少感覺(jué)傳入,藥物治療：抗膽堿能制劑抑制逼尿肌神經(jīng)阻斷或選擇性骶神經(jīng)根切斷膀胱康復(fù)訓(xùn)練,增加膀胱出口阻力,藥物：乙酰膽堿拮抗劑

11、、擬α腎上腺素能藥手術(shù)：人工括約肌植入生物反饋、有規(guī)律排尿刺激等行為治療,其它,抗利尿激素應(yīng)用外部集尿器間歇和持續(xù)性導(dǎo)尿尿流改道術(shù),潴留型障礙,相當(dāng)于傳統(tǒng)分類的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流動(dòng)力學(xué)分類中逼尿肌無(wú)反射、外括約肌痙攣、逼尿肌反射亢進(jìn)，合并內(nèi)、外括約肌協(xié)同失調(diào)或痙攣。治療原則：促進(jìn)膀胱排空。,治療原則,保持規(guī)律的排尿減少殘余尿量（<100ml）避免腎臟返流減少泌尿系感染,增加膀胱

12、內(nèi)壓與促進(jìn)膀胱收縮,藥物治療：擬膽堿能制劑康復(fù)治療：清潔導(dǎo)尿、膀胱訓(xùn)練、手法電刺激：作用于膀胱及骶神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支?？刹捎媒?jīng)皮電刺激或直腸內(nèi)刺激,減低膀胱出口阻力,解除梗阻：如根據(jù)不同原因作前列腺切除和尿道狹窄修復(fù)或擴(kuò)張尿道內(nèi)括約?。航?jīng)尿道膀胱頸切除和YV膀胱頸成型術(shù)，藥物治療采用α受體阻滯劑，降低膀胱出口壓力尿道外括約?。耗虻罃U(kuò)張、陰神經(jīng)阻滯和尿道外括約肌切開術(shù)藥物治療： baclofen，肉毒毒素,神經(jīng)源性膀胱的處理策略,保守治

13、療外科治療神經(jīng)調(diào)節(jié)神經(jīng)電刺激,保守治療,留置導(dǎo)尿排尿意識(shí)訓(xùn)練間隙導(dǎo)尿手法治療藥物治療肉毒毒素注射,留置尿管,出入量記錄：記錄每日出入總量。每日攝水量為2 L左右。假設(shè)非顯性水分蒸發(fā)(皮膚/呼吸)為800 ml，實(shí)際尿量在1200 ml左右。定時(shí)排尿：排尿或?qū)蛎?~4 h左右，逐漸增加膀胱容量，每次尿量在300~400 ml為宜。禁止尿量超過(guò)500 ml/次，以防腎臟返流。,留置尿管,急性期脊髓損傷患者通常采取保留導(dǎo)尿

14、以便記錄出入量。為了避免菌尿應(yīng)爭(zhēng)取去除導(dǎo)尿管。要注意保持導(dǎo)尿管的正確方向和固定，導(dǎo)尿管方向應(yīng)朝向腹部以防止出現(xiàn)恥骨前彎的壓瘡和突然的尿道拉傷。增加液體出入量以保持足夠的尿流，減少尿沉淀。集尿袋應(yīng)注意排空以避免造成尿液返流膀胱。,適應(yīng)癥,重癥和虛弱不能排空膀胱尿潴留或女性尿失禁應(yīng)用間隙導(dǎo)尿術(shù)有困難上尿路受損或膀胱輸尿管反流,SCI早期處理--間歇導(dǎo)尿,時(shí)機(jī)：一旦病人病情穩(wěn)定，應(yīng)盡快進(jìn)行間歇導(dǎo)尿目的 （1）間歇導(dǎo)尿可使膀胱規(guī)律性充

15、盈與排空接近生理狀態(tài)，防止膀胱過(guò)度充盈。 （2）規(guī)律排出殘余尿量，減少泌尿系統(tǒng)和 生殖系統(tǒng)的感染。 （3）使膀胱間歇性擴(kuò)張，有利于保持膀胱容 量和恢復(fù)膀胱的收縮功能。,SCI早期處理--間歇導(dǎo)尿,分類：無(wú)菌和清潔 --無(wú)菌間歇導(dǎo)尿 --清潔間歇導(dǎo)尿,SCI早期處理--間歇導(dǎo)尿,方法：采用IC的患者嚴(yán)格限制水的攝入量，每日控制在2000ml以內(nèi)，每小時(shí)平均125ml.間歇導(dǎo)尿頻次：兩次導(dǎo)尿間可以自排尿100ml以上，殘余

16、尿300ml以上，每6h導(dǎo)尿一次；排尿200ml以上，殘余尿200ml以上，每8導(dǎo)尿一次；殘余尿100-200ml時(shí)，每日導(dǎo)尿1-2次；當(dāng)殘余尿＜ 100ml或末膀胱容量20%以下時(shí)，達(dá)到平衡膀胱，停止導(dǎo)尿。,SCI早期處理--間歇導(dǎo)尿,禁忌癥：（1）上肢功能障礙不能自行導(dǎo)尿且照顧者不能協(xié)助導(dǎo)尿的患者。 （2）缺乏認(rèn)知導(dǎo)致不能配合插管者或不能按計(jì)劃導(dǎo)尿者。 （3）尿道解剖異常，如尿道狹窄、尿路梗阻和膀胱頸梗阻。 （4）可疑的完全

17、或部分尿道損傷和尿道腫瘤。 （5）膀胱容量小于200ml。,SCI早期處理--間歇導(dǎo)尿,禁忌癥：（6）尿路感染。 （7）嚴(yán)重的尿失禁。 （8）每天攝入大量液體無(wú)法控制者。 （9）經(jīng)過(guò)治療，仍有膀胱自主神經(jīng)異常反射者。 （10）下列情況需慎用間歇導(dǎo)尿術(shù)：前列腺、膀胱頸或尿道手術(shù)后，裝有尿道支架或人工假體等。,SCI早期處理--間歇導(dǎo)尿,并發(fā)癥： 尿路感染、膀胱過(guò)度膨脹、尿失禁、尿道損傷、出血、尿路梗阻、尿道狹窄、 自

18、主神經(jīng)異常反射（多發(fā)生于脊髓損傷平面在T6或以上者）、膀胱結(jié)石等。,反射性排尿訓(xùn)練,方法： 在導(dǎo)尿前半小時(shí)，通過(guò)尋找刺激點(diǎn)，如輕輕叩擊恥骨上區(qū)或大腿上1/3內(nèi)側(cè)，牽拉陰毛、擠壓陰蒂（莖）或用手刺激肛 門誘發(fā)膀胱反射性收縮，產(chǎn)生排尿。,反射性排尿訓(xùn)練,適應(yīng)癥： 適用于脊髓損傷患者，需要患者手功能允許或照顧者愿意參與訓(xùn)練，以維持和改善反射性排尿。禁忌證：逼尿肌收縮不良 ；引發(fā)非協(xié)調(diào)性排尿 ，膀胱內(nèi)壓力長(zhǎng)時(shí)間高于40cmH2O；

19、膀胱-輸尿管反流 ；膀胱容量過(guò)小，復(fù)發(fā)性尿路感染持續(xù)存在。,逼尿肌收縮誘發(fā)訓(xùn)練,適應(yīng)癥： 適用于早期逼尿肌反射未恢復(fù)的患者。 方法：尿排空后在膀胱區(qū)頻譜照射15分鐘排尿后用手按摩膀胱區(qū)15分鐘，然后快速灌注5-10℃冷生理鹽水500ml再按摩15分鐘，快速排出全部灌注鹽水。在膀胱區(qū)頻譜照射15分鐘,手法排尿,恥骨上扣擊法適應(yīng)癥：適用于骶髓以上損傷但逼尿肌反射存在的患者。方法：用手指在恥骨上區(qū)進(jìn)行有節(jié)奏的輕扣擊，每次扣

20、擊7-8下，間歇3秒，再扣擊7-8下，反復(fù)進(jìn)行2-3分。,手法排尿,Crede法和Valsalva屏氣法適應(yīng)癥：適用于骶髓損傷患者，逼尿肌無(wú)反射而尿道括約肌無(wú)痙攣的患者。方法： Crede法---用手按摩膀胱區(qū)3-5分鐘，用拳頭由臍下3厘米深按壓向恥骨方向滾動(dòng)，動(dòng)作緩慢柔和，同時(shí)囑患者加腹壓幫助尿排出。 Valsalva屏氣法---患者取坐位身體前傾，屏氣呼吸，增加腹壓，向下用力做排便動(dòng)作幫助尿液排出。,盆底肌鍛煉,適應(yīng)

21、癥：適用于骶髓水平以上損傷有尿失禁患者。方法：患者在不收縮下肢、腹部及臀部肌肉的情況下自主收縮盆底肌肉（會(huì)陰及肛門括約肌），每次收縮維持5～10s，重復(fù)10～20次/組，每日3組。,盆底肌鍛煉,注意事項(xiàng)：（1）訓(xùn)練前必須做好評(píng)估 ，以判斷是否 可以進(jìn)行訓(xùn)練 。（2）訓(xùn)練前告知患者或其陪護(hù)訓(xùn)練的目 的 ，提高患者配合的積極性。 （3）訓(xùn)練要以患者不疲勞為宜。 （4）訓(xùn)練時(shí)要密切觀察患者的反應(yīng)及變

22、 化，有問(wèn)題要停止訓(xùn)練。 （5）訓(xùn)練過(guò)程中要定時(shí)做好動(dòng)態(tài)評(píng)估和相 關(guān)記錄,水出入量控制訓(xùn)練,定時(shí)、定量飲水和定時(shí)排尿制度是各種膀胱訓(xùn)練的基礎(chǔ)措施。膀胱安全生理容量400 ml，每次飲水量以450~500 ml為宜，以使其后排尿時(shí)的膀胱容量達(dá)到400 ml左右。每日總尿量1200 ml左右。飲水和排尿的間隔一般在1~3 h，與體位和氣溫有關(guān)。臥位和氣溫低時(shí)排尿間隔縮短，反之延長(zhǎng)。,藥物治療,膽堿能受體激動(dòng)劑（氨甲酰膽

23、堿） 作用：增加膀胱逼尿肌收縮力，提高膀胱 內(nèi)壓，促進(jìn)排尿功能恢復(fù)。 適用癥：逼尿肌無(wú)力患者。 抗膽堿能制劑（托特羅定） 作用：抑制膀胱逼尿肌收縮，降低膀胱內(nèi) 壓，增加膀胱容量及其穩(wěn)定性，改 善尿頻和漏尿癥狀。 適用癥：逼尿肌反射亢進(jìn)患者。,藥物治療,α腎上腺素能受體阻滯劑（特拉唑嗪，阿夫唑嗪） 作用：松弛膀胱頸平滑肌，降低尿道內(nèi)口阻力， 促進(jìn)排尿功能恢復(fù)

24、 適用癥：逼尿肌內(nèi)括約肌不協(xié)同和逼尿肌無(wú)力。 骨骼肌松弛劑 作用：緩解尿道外括約肌痙攣 適用癥：逼尿肌外括約肌不協(xié)同以及外括約肌 痙攣的患者。,肉毒素注射,尿道外括約肌肉毒素注射： 降低膀胱出口阻力膀胱壁肉毒素注射： 增大膀胱容積、減少逼尿肌反射亢進(jìn),膀胱處理,制度：定時(shí)定量飲水，定時(shí)排尿藥物：抗乙酰膽堿藥、擬乙酰膽堿藥、抗痙攣藥、 α受體阻滯劑等導(dǎo)尿：清潔導(dǎo)尿、保留導(dǎo)尿、恥骨上造瘺膀胱訓(xùn)

25、練技術(shù)：恥骨區(qū)叩擊、觸摸手法擠壓技術(shù)盆底肌訓(xùn)練技術(shù)肛門牽拉技術(shù)電刺激技術(shù)：直腸、骶叢、植入、體表手術(shù)：尿道、膀胱,神經(jīng)源性膀胱的外科治療,儲(chǔ)尿障礙的處理--擴(kuò)大膀胱容量的術(shù)式--增加尿道控尿能力術(shù)式排尿障礙的處理--逼尿肌成形術(shù)（腹直肌轉(zhuǎn)位膀胱重建術(shù)、背闊肌轉(zhuǎn)位膀胱重建術(shù)）,神經(jīng)調(diào)節(jié)和電刺激,脊髓刺激骶神經(jīng)刺激盆神經(jīng)電刺激盆底肌肉電刺激逼尿肌直接電刺激,盆底肌肉電刺激,盆底肌肉電刺激：是一種非侵入性功能電刺激

26、的方法，將治療電極棒置入直腸或陰道內(nèi)5-7cm，利用電極棒兩端電流刺激盆底肌肉組織，使其產(chǎn)生收縮。,常見(jiàn)并發(fā)癥及處理要點(diǎn),尿路感染：是神經(jīng)病源性膀胱最常見(jiàn)的并發(fā)癥，尿路結(jié)石：10%～15%的患者發(fā)生腎積水：10%～40%可發(fā)生膀胱輸尿管反流，通常為可逆性，當(dāng)排尿情況改善，剩余尿減少，膀胱壓力減低時(shí)有自行好轉(zhuǎn)的可能。還可并發(fā)腎盂腎炎，腎功能減退，甚至腎功能衰竭,尿路損傷、出血的處理要點(diǎn),操作時(shí)動(dòng)作輕柔；選擇合適的導(dǎo)尿管及潤(rùn)滑劑

27、，每天間歇導(dǎo)尿 次數(shù)不超過(guò)6次；如尿道損傷或假道形成，一般通過(guò)留置導(dǎo)尿（6周左右）和用抗生素（5d左右）可治愈,泌尿系感染的處理,SCI病人無(wú)癥狀性尿菌陽(yáng)性者較多見(jiàn)，如每高倍鏡視野白細(xì)胞數(shù)8～10個(gè)以上同時(shí)細(xì)菌數(shù)大于10000,則需要積極治療，通常服用適當(dāng)抗菌素5～7天即可。病人應(yīng)注意外部清洗，如懷疑有膀胱出口梗阻、輸尿管返流等感染的危險(xiǎn)因素應(yīng)及時(shí)處理。,脊髓損傷病人的泌尿系結(jié)石,男性SCI病人患泌尿系結(jié)石者比女性多見(jiàn)，膀胱結(jié)石

28、多見(jiàn)于SCI最初的3個(gè)月，總的來(lái)說(shuō)在8年之內(nèi)大約36％病人可患膀胱結(jié)石，其中27％為留置尿管者。結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素包括泌尿系感染和神經(jīng)完全損傷，膀胱結(jié)石和腎結(jié)石的發(fā)生與留置尿管有關(guān)。近20年來(lái)泌尿系結(jié)石的治療有突破性進(jìn)展。,泌尿系結(jié)石的處理,進(jìn)行早期活動(dòng)；經(jīng)常變換體位，限制飲食中的鈣含量以防結(jié)石形成；治療性站立和步行可以減少骨鈣的丟失，從而減少鈣從泌尿系統(tǒng)的排泄在無(wú)禁忌的情況下，多飲水、勤排尿，每天攝入水量2000～2500m

29、l保證每天尿量在1500ml以上,腎積水和膀胱輸尿管返流處理要點(diǎn),腎積水：B超發(fā)現(xiàn)有腎積水存在；選擇合適留置尿管并開放，保持膀胱低內(nèi)壓使腎積水經(jīng)輸尿管排出。復(fù)查B超腎積水消失，方可拔尿管，或間斷夾閉尿管。,針灸療法,電針療法直接刺激骶神經(jīng)根所傳出神經(jīng)，腰骶部穴位或小腹部穴位，如會(huì)陰、關(guān)元、氣海等灸法艾灸具有溫陽(yáng)補(bǔ)氣、溫經(jīng)通絡(luò)、消淤散結(jié)、補(bǔ)中益氣的作用。采用艾灸小腹部上的穴位，如氣海、關(guān)元穴為主，或者以中極、曲骨穴熱敏疚治療