小兒神經(jīng)源性肺水腫

1、小兒神經(jīng)源性肺水腫,富陽(yáng)市人民醫(yī)院 兒科謝 忠 羅,神經(jīng)源性肺水腫(neurogenic pulmonary edema，NPE)是指在無(wú)原發(fā)性心、肺和腎等疾病的情況下，由顱腦損傷或中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervoussystem，CNS)其他疾病引起的突發(fā)性顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致的急性肺水腫 ，稱(chēng)中樞性肺水腫。小兒NPE較成人相對(duì)少見(jiàn)，許多兒科臨床醫(yī)生對(duì)其缺乏認(rèn)識(shí)。NPE 起病急，治療困難，病死率高(60％～100％)，其臨

2、床過(guò)程和表現(xiàn)類(lèi)似于急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome ARDS)。NPE還為CNS損傷后的肺部感染提供了一個(gè)易感環(huán)境，直接導(dǎo)致肺內(nèi)氧彌散障礙，繼而引起嚴(yán)重的低氧血癥并加重腦的繼發(fā)性損傷，成為影響患兒預(yù)后和導(dǎo)致患兒死亡的重要并發(fā)癥之一。,一、 NPE概況和發(fā)病機(jī)制,1874年，Nathnagel首次談及實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后可出現(xiàn)急性肺水腫。1908年Shana—han通過(guò)對(duì)11

3、例癲癇發(fā)作患者的研究首次報(bào)道了NPE。在世界大戰(zhàn)和越戰(zhàn)期間人們發(fā)現(xiàn)NPE與顱腦外傷關(guān)系密切，尸檢報(bào)告的發(fā)生率一般在11％～70％之間，其中孤立性顱腦損傷50％，癲癇80％，蛛網(wǎng)膜下腔出血71％，最常見(jiàn)原因?yàn)轱B腦損傷和腦出血。,在小兒NPE可見(jiàn)于開(kāi)放性和閉合性顱腦損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、大腦出血、腦炎、癲癇持續(xù)狀態(tài)、頸脊髓損傷等顱內(nèi)壓增高疾病及麻醉劑氯胺酮中毒等 。小兒手足口病，合并嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染而導(dǎo)致NPE者屢有報(bào)道，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)

4、感染引起小兒NPE最常見(jiàn)的原因。 NPE，是導(dǎo)致小兒手足口病死亡的最主要原因。,NPE確切的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。公認(rèn)的引起NPE的理論有沖擊傷(blast theory)和滲透缺陷理論(permeability defect theory)，但目前普遍為NPE是這兩種損傷共同作用的結(jié)果。,沖擊傷理論1975年由Theodore等提出。這一理論認(rèn)為，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后引起突然的顱內(nèi)壓增高，從而造成視丘下部和延髓孤束核功能紊亂，機(jī)體的應(yīng)激

5、反應(yīng)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，血中兒茶酚胺(腎上腺素、去甲腎上腺素等)含量顯著增高（交感風(fēng)暴），進(jìn)而全身血管收縮，動(dòng)脈血壓急劇增高，體循環(huán)內(nèi)大量血液進(jìn)入肺循環(huán)內(nèi)。一方面肺毛細(xì)血管床有效濾過(guò)壓急劇增高，大量體液潴留在肺組織間隙，從而形成肺水腫；另一方面血流沖擊造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，同時(shí)體內(nèi)血管活性物質(zhì)(如組織胺和緩激肽等)大量釋放，使血管通透性增加，大量血漿蛋白外滲導(dǎo)致急性肺水腫進(jìn)一步加重。由于這一理論將血流動(dòng)力性學(xué)說(shuō)和肺毛細(xì)血管通透性學(xué)說(shuō)有機(jī)結(jié)

6、合在一起，故一些學(xué)者認(rèn)為這可能是NPE發(fā)生的最終決定因素。,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察到隨著肺動(dòng)脈壓增高，肺水腫明顯增加。臨床試驗(yàn)觀察到NPE患者均出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變，如心輸出量下降，肺動(dòng)脈壓升高 ，因而證實(shí)了此機(jī)制的存在。Colice認(rèn)為，NPE應(yīng)分為兩型：暴發(fā)型即上述的沖擊傷循環(huán)動(dòng)力學(xué)理論；非暴發(fā)型不是突然發(fā)病的，時(shí)間可達(dá)幾天，也不像前者那樣致命。后者機(jī)制不清，可能為顱內(nèi)損傷不猛烈，導(dǎo)致交感神經(jīng)持續(xù)興奮，或其他因素持續(xù)作用，損傷血?dú)馄琳系耐暾裕?/p>

7、引起通透性肺水腫。滲透缺陷理論認(rèn)為，NPE的發(fā)生由交感神經(jīng)系統(tǒng)介導(dǎo)。正常情況下，肺內(nèi)a受體(主要為al受體)介導(dǎo)肺微血管和支氣管平滑肌收縮，促進(jìn)肥大細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)和呼吸道腺體分泌；而β 受體介導(dǎo)肺微血管和支氣管擴(kuò)張，抑制炎性介質(zhì)的釋放，促進(jìn)Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)，從而增加肺的順應(yīng)性，擴(kuò)張周?chē)?，降低心臟負(fù)荷，加快肺組織液的清除。,NPE過(guò)程中，兩者在交感神經(jīng)興奮時(shí)比例失調(diào)，a受體興奮，可能通過(guò)以下幾種機(jī)制介導(dǎo)NPE的血管通

8、透性改變：(1)鈣內(nèi)流，作用于細(xì)胞骨架，使細(xì)胞收縮，內(nèi)皮細(xì)胞間連接間隙擴(kuò)大，使血管通透性增加；(2)中性粒細(xì)胞趨化作用增加及脫顆粒，ATP無(wú)氧酵解，氧代謝過(guò)程增強(qiáng)，產(chǎn)生相對(duì)過(guò)量氧自由基，損害肺組織；(3)內(nèi)皮素增加；(4)神經(jīng)肽Y釋放。,而β受體興奮，可對(duì)抗肺血管滲漏，增加肺液清除。一些動(dòng)物和臨床實(shí)驗(yàn)均觀察到腦外傷后血漿中去甲腎上腺素及腎上腺素明顯上升，肺組織中a受體呈持續(xù)高水平，而β受體則進(jìn)行性下降。,另有研究發(fā)現(xiàn)顱腦損傷后腦脊液及腦

9、組織液中興奮性氨基酸含量明顯升高，并伴有神經(jīng)細(xì)胞損害和肺水腫。有人認(rèn)為這是顱腦損傷后興奮性氨基酸影響了CNS的興奮狀態(tài)，啟動(dòng)了引起NPE發(fā)生的中樞機(jī)制?？傊琋PE的發(fā)生是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過(guò)程，具體發(fā)病機(jī)制目前還不完全清楚?？赡苁荂NS損傷后，多種生物活性物質(zhì)以及神經(jīng)因素通過(guò)直接或間接途徑，對(duì)肺循環(huán)血液動(dòng)力學(xué)和血?dú)馄琳贤ㄍ感跃C合影響的結(jié)果。,各年齡期體液的分布（占體重％）,年 齡 細(xì)胞內(nèi)液

10、 體液總量 足月新生兒 35 38 5 78～1歲 40 25 5 702～14歲 40 20 5 65成 人 40 ～ 45 10 ～

11、 15 5 55 ～ 60,細(xì)胞外液,間質(zhì)液 血漿,,,,小 兒 NPE,起病更急；病情更重；治療更困難；病死率更高。,二、 臨 床 表 現(xiàn),多數(shù)起病急劇，在CNS損傷后的數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)發(fā)生，輕者出現(xiàn)煩躁、心率增快、年長(zhǎng)兒自覺(jué)胸悶，雙肺中下野可聞及細(xì)濕噦音等；嚴(yán)重者可出現(xiàn)氣促，咳白色泡沫痰，甚至血性泡沫痰、咯血，或吐咖啡樣物。當(dāng)僅限于間質(zhì)肺水腫時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難和發(fā)紺；嚴(yán)重的患兒可出現(xiàn)皮膚蒼

12、白濕冷和瀕死感，雙肺布滿(mǎn)濕噦音并進(jìn)行性加重，可發(fā)展至充血性肺不張、呼吸衰竭和類(lèi)似于ARDS的表現(xiàn)。血?dú)夥治鲇胁煌潭鹊腜aO2下降和PacO2增高；胸部x線片為肺泡性肺水腫。早期可發(fā)現(xiàn)輕度間質(zhì)改變，如肺紋理增粗、模糊、有間隔線和透光度下降等；晚期則表現(xiàn)為雙肺斑片狀或云霧狀陰影，肺門(mén)兩側(cè)呈蝴蝶狀陰影。數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)有明顯變化。,某院PICU 收治5例手足口病合并NPE患兒，其中合并無(wú)菌性腦膜腦炎4例，腦干腦炎1例。年齡最小18個(gè)月，最大1

13、3歲?；純壕谠l(fā)病基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)明顯呼吸急促、鼻翼扇動(dòng)、三凹癥、發(fā)紺，并伴有面色蒼白、出冷汗、心率增快、血壓增高。3例先出現(xiàn)吐咖啡樣物，5例氣管插管后均有粉紅色泡沫痰或血性分泌物吸出。雙肺可聞及密集的濕噦音，spO2和PaO2進(jìn)行性下降。3例有高血糖癥、白細(xì)胞升高，胸部x線胸片均符合肺水腫的改變。,三、診斷和鑒別診斷,NPE在臨床上以急性呼吸困難和進(jìn)行性低氧血癥為特征，類(lèi)似于ARDS，但在早期僅表現(xiàn)為心率增快，血壓升高，呼吸急促等非特

14、異性臨床表現(xiàn)。胸部x線檢查也常無(wú)異常發(fā)現(xiàn)或僅有雙肺紋理增粗模糊，使得早期診斷較為困難。待出現(xiàn)皮膚蒼白濕冷和瀕死感、雙肺濕噦音、粉紅色泡沫痰、嚴(yán)重低氧血癥或胸部x線片見(jiàn)雙肺大片浸潤(rùn)影時(shí)雖能明確診斷，卻已晚期，救治成功率很低，病死率高達(dá)90％。我們認(rèn)為，遇有手足口病合并CNS癥狀、體征，腦干腦炎，顱內(nèi)出血，尤其是珠網(wǎng)膜下腔出血，顱腦創(chuàng)傷，特別是重型顱腦創(chuàng)傷患兒應(yīng)高度警惕NPE的發(fā)生。因肺水腫主要表現(xiàn)為 氧氣彌散功能障礙，因此呼吸和動(dòng)脈血?dú)鈩?dòng)

15、態(tài)監(jiān)測(cè)具有重要意義。,Pyeron[ J認(rèn)為在排除心、肺原發(fā)疾病，無(wú)誤吸、過(guò)快過(guò)量輸液時(shí)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)呼吸頻率進(jìn)行加快，而氧合指數(shù)(PaO2／F~02)呈進(jìn)行性下降時(shí)，臨床上雖無(wú)NPE的典型表現(xiàn)，也應(yīng)警惕NPE的發(fā)生。當(dāng)Pa02／Fi02≤300即可確診，需及時(shí)采取有效的治療措施。,NPE與心源性肺水腫因其臨床表現(xiàn)和肺部聽(tīng)診極為相似，應(yīng)認(rèn)真鑒別。其鑒別要點(diǎn)有：(1)心源性急性肺水腫是心臟病患兒因水鈉潴留、高血壓、補(bǔ)液過(guò)多、過(guò)快、感染、快速心律

16、失常等因素而誘發(fā)，有明顯誘因。其臨床特點(diǎn)多表現(xiàn)為輕度呼吸困難，不能平臥，以雙肺對(duì)稱(chēng)性濕噦音為主。(2)嚴(yán)重者可出現(xiàn)明顯呼吸困難，端坐呼吸，鼻翼扇動(dòng)，頸靜脈怒張，吸氣費(fèi)力，呼氣延長(zhǎng)，無(wú)CNS疾患。,ARDS是重度急性肺損傷，是指由心源性以外的各種內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性、缺氧性呼吸衰竭。其病理基礎(chǔ)是由多種炎癥細(xì)胞介導(dǎo)的肺臟局部炎癥反應(yīng)和炎癥反應(yīng)失控所致的彌漫性肺泡毛細(xì)血管膜的損傷。其主要病理特征為由肺微血管通透性增高而導(dǎo)致的肺泡滲出

17、液中富含蛋白質(zhì)的透明膜形成及肺水腫。,因此，NPE與ARDS兩者在發(fā)病機(jī)制和病理改變上均有相同之處，臨床表現(xiàn)則更難以鑒別。但ARDS血痰常是非泡沫性稀血水樣，肺部噦音廣泛，吸氧情況下不能改善缺氧，PaO，呈進(jìn)行性下降。而NPE經(jīng)治療后，短期內(nèi)肺水腫可吸收好轉(zhuǎn)，呼吸困難緩解，肺部噦音減少。也有學(xué)者將NPE歸為ARDS的一種特殊類(lèi)型，但需進(jìn)一步研究探討。,四、 治 療,由于NPE在腦損傷后較短時(shí)間內(nèi)即可發(fā)生，而且進(jìn)展迅速，對(duì)疾病

18、的預(yù)后可產(chǎn)生重要影響。因其系CNS病變所致，故本病表現(xiàn)與原發(fā)病密切相關(guān)。一旦出現(xiàn)肺水腫和下丘腦其他表現(xiàn)，應(yīng)高度重視，及時(shí)干預(yù)和治療能明顯降低病死率。,目前針對(duì)NPE的主要治療措施有：,(1)首先應(yīng)保持呼吸道通暢，高流量吸氧，及時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)，早期采用呼吸機(jī)輔助通氣；(2)快速交替應(yīng)用甘露醇和速尿以降低顱內(nèi)壓，有手術(shù)指征者行開(kāi)顱手術(shù)，顱內(nèi)血腫早診早治，及早清除有占位效應(yīng)的顱內(nèi)血腫是提高療效的有效措施；(3)合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，如

19、甲潑尼龍沖擊治療。因?yàn)榧に丶瓤山档头蚊?xì)血管通透性，減輕肺水腫，也可有效防治腦水腫，阻斷肺水腫 腦水腫的惡性循環(huán)；,(4)選擇性應(yīng)用抑制交感神經(jīng)過(guò)度興奮藥物及 血管活性劑，如多巴酚丁胺等；(5)有效的抗生素防治肺部感染；(6)控制體溫，減少氧耗，保護(hù)腦細(xì)胞；(7)應(yīng)用胰島素控制高血糖；(8)注意監(jiān)測(cè)氧飽和度、血?dú)狻⑿穆屎秃粑?變化。,Wang等應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑甲晴吡酮治療感染腸道病毒71型的肺水腫患兒，發(fā)現(xiàn)其通

20、過(guò)影響交感神經(jīng)的調(diào)控能力和減少I(mǎi)L-13的產(chǎn)生，顯著減慢心率，降低白細(xì)胞和血小板水平，改善癥狀。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，利多卡因能明顯抑制顱腦損傷后交感神經(jīng)過(guò)度興奮引起的血流動(dòng)力學(xué)急劇變化，并能阻止心血管功能進(jìn)一步受損和NPE的發(fā)展，提高血流量而改善腦缺血、缺氧狀態(tài)。因此，可適時(shí)試用利多卡因。B受體興奮劑如特布他林等能提高II型肺泡上皮細(xì)胞Na 主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，從而提高肺泡內(nèi)液體的清除率；角質(zhì)化細(xì)胞生長(zhǎng)因子具有促進(jìn)II型肺泡上皮細(xì)胞增殖、維持肺泡結(jié)構(gòu)完

21、整性的作用，二者聯(lián)合應(yīng)用可起協(xié)同作用，但對(duì)NPE的預(yù)防和治療作用尚需進(jìn)一步研究。,NPE搶救成敗的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)和早期處理。因此，對(duì)有發(fā)生NPE高危因素的患兒應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)；對(duì)發(fā)生者應(yīng)在處理原發(fā)病的基礎(chǔ)上迅速降低顱內(nèi)壓、早期采用機(jī)械通氣呼吸支持，防止過(guò)快、過(guò)多輸入液體，改善血液動(dòng)力學(xué)等綜合治療，這是提高NPE搶救成功率的有效措施。,一、典型病例簡(jiǎn)介：,病例1： XXX男、2.5歲，…。2008年5月8日起發(fā)熱、T38.6℃，伴嘔

22、吐1次，非噴射性，口腔、手掌、臀部有紅色斑丘皰疹。,次日去某醫(yī)院就診并留觀，入院時(shí)T 39.4℃，P 144次/分，R30次/分，BP 90/60mmHg。查血常規(guī)WBC ：13.5×109/L N 80.6% L 15% Hb 104g/L PL 343×109/L。 當(dāng)天嘔吐2次，精神較軟，頸抵抗（＋－），巴氏征（－），予甘露醇靜滴。 第三日，精神萎靡，無(wú)嘔吐，站立不穩(wěn)，頸抵抗（－），轉(zhuǎn)住院。

23、 第四天，精神較前更軟，兩肺呼吸音粗，予靜丙2.5g靜滴，甘露醇35ml q8h靜滴。,第五天，呈嗜睡狀態(tài)，頸抵抗可疑，布、克氏征可疑，雙巴氏征（＋），查血糖6.76mmol/L，EEG輕度異常，腰穿腦脊液滴速不快，有核細(xì)胞數(shù)15×106/L，余均在正常范圍。當(dāng)晚患兒出現(xiàn)神志不清，呼吸不規(guī)則，查血?dú)夥治鯬H 7.47 PO2 45.5mmHg PCO2 61.9mmHg SaO2 75.5%，即予呼吸機(jī)輔助呼吸，

24、甲強(qiáng)龍沖擊治療（17:00時(shí)150mg 21:30時(shí) 150mg），靜丙靜滴（12:00 2.5g 21:30 10g）。,第六天，呼吸機(jī)輔助呼吸，2PM甲強(qiáng)龍225mg靜滴，甘露醇、速尿、白蛋白脫水、減輕腦水腫，咪唑安定鎮(zhèn)靜，舒普森加強(qiáng)抗感染，靜脈營(yíng)養(yǎng)、維持水電解質(zhì)酸堿平衡等治療。 第七天，治療基本同13日。 第八天，拔除氣管插管，甲強(qiáng)龍按2mg/kg.d使用。 第九天，神志恢

25、復(fù)清醒。 十天后，痊愈出院。,病例2： XXX，男，… 2008年5月8日起發(fā)熱，手、足、臀部有紅色斑丘疹及皰疹，到余杭婦幼保健院就診，診斷為“手足口病”，予阿莫西林克拉維酸和阿昔洛韋靜滴治療2天。 10日再次到該院復(fù)診，予繼續(xù)靜滴同樣藥物治療2天。 11日中午12時(shí)左右輸液完畢回家，一小時(shí)后在家突然出現(xiàn)嘔吐，意識(shí)不清，口吐白沫，再次急送該院。,入院時(shí)患兒已意識(shí)不清，呼吸、心率變