棘紅細(xì)胞與舞蹈病

1、棘紅細(xì)胞與舞蹈?。ㄗ钚卵a(bǔ)充和修訂版）,2016年6月22日,THE content,內(nèi)容,,引 言：,棘紅細(xì)胞與舞蹈病，這聽上去似乎是風(fēng)馬牛不相及的事情，他們之間有什么聯(lián)系嗎？通過閱讀這篇文章，你可以了解棘紅細(xì)胞與舞蹈病的密切關(guān)系，了解為何我們教材和專著中基本不提及這種關(guān)系導(dǎo)致的后果，了解血細(xì)胞分析儀與篩檢規(guī)則的漏洞，了解形態(tài)學(xué)讀片設(shè)備的不足，了解棘紅細(xì)胞增多判斷標(biāo)準(zhǔn)，等等。后續(xù)作者將結(jié)合本文給出標(biāo)準(zhǔn)考卷（10題），

2、希望大家答題回復(fù)，看看你是否真正閱讀了本文，讀懂了本文，了解了本文的真正意義和價值,THE content,內(nèi)容,,,1．什么是棘紅細(xì)胞（acanthocyte）？ 這個問題似乎不難回答，其形態(tài)特點(diǎn)也易于識別：紅細(xì)胞表面有多種形式的突起，突起間距不規(guī)則，突起的長度和寬度也不規(guī)則，可以在細(xì)胞輪廓周邊，也可在細(xì)胞表面（只有電鏡下明顯可見）。診斷價值：多見于遺傳性或者獲得性棘形紅細(xì)胞增多癥（β-脂蛋白缺乏癥），某些病例甚至可高達(dá)70

3、%-80%；也可見于地中海貧血、溶血性貧血、脾切除術(shù)后、慢性肝病、肝硬化、酒精中毒性肝臟疾病、尿毒癥和低鉀血癥等。圖1和圖2為光學(xué)顯微鏡下的棘紅細(xì)胞，圖3和圖4為電子顯微鏡下的棘紅細(xì)胞,,THE content,內(nèi)容,,,,,,,,,,2．什么是舞蹈?。课也皇桥R床醫(yī)學(xué)家，只能借助資料介紹一些。舞蹈病(chorea)是錐體外系病變常見疾病之一，又稱風(fēng)濕性舞蹈病，常發(fā)生于鏈球菌感染后，為急性風(fēng)濕熱中的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。病變主要影響大腦皮層、基

4、底節(jié)及小腦，由錐體外系功能失調(diào)所致。臨床表現(xiàn)特征主要為不自主的舞蹈樣動作。產(chǎn)生舞蹈癥和手足徐動癥最常見的疾病是慢性進(jìn)行性舞蹈病。但此病相當(dāng)少見，在100萬入口中，患病者不到1人。這看似與我們主題談到的棘紅細(xì)胞毫無關(guān)系，但是請繼續(xù)往下看,THE content,內(nèi)容,,,,3．舞蹈病-棘紅細(xì)胞增多癥(ChAc)：或叫做神經(jīng)性棘紅細(xì)胞增多癥(neuroacanthocytosis，NA）,或棘紅細(xì)胞增多癥(aeanthoeytosis)，

5、又稱Bassem-Kornzweig綜合征、Levine-Critchley綜合征，為一種獨(dú)立的錐體外系疾病，本病主要缺陷是血中β脂蛋白減少或缺乏，是較罕見的遺傳性疾病，故又稱無β-脂蛋白血癥(betaripoproteinemia)。該疾病是一種以進(jìn)行性運(yùn)動增多伴有棘紅細(xì)胞增多為主要臨床特征的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，遺傳方式以常染色體隱性遺傳多見，少數(shù)可呈常染色體顯性遺傳。本病發(fā)病年齡10～70歲，平均35歲。舞蹈樣動作是患者最特征性的運(yùn)動

6、障礙，表現(xiàn)為突然的、偶發(fā)的、不規(guī)則的、不自主運(yùn)動、嚴(yán)重程度不一、累及四肢(主要為下肢)、類似于亨廷頓?。℉untington disease，HD，也稱Huntington舞蹈病、慢性進(jìn)行性舞蹈病，是一種常染色體顯性遺傳?。┑谋憩F(xiàn)。不自主運(yùn)動常累及口面部，導(dǎo)致咬舌和咬指頭、發(fā)出怪聲、吞咽困難和構(gòu)音障礙。約半數(shù)患者可出現(xiàn)反復(fù)的運(yùn)動性抽動，肌張力低下亦很常見，少數(shù)病例可出現(xiàn)帕金森綜合征。目前認(rèn)為，神經(jīng)一棘紅細(xì)胞增多癥有4種不同的神經(jīng)系統(tǒng)綜合

7、征，分別為無脂蛋白血癥、舞蹈病一棘紅細(xì)胞增多癥、McLeod綜合征和散發(fā)性合并棘紅細(xì)胞疾病(Hallervorden—Spatz disease)。,,THE content,內(nèi)容,,,4．密切相關(guān)：上面這段文字單從疾病名稱上看就感覺棘紅細(xì)胞和舞蹈病確有關(guān)系了，于是我檢索了一些文獻(xiàn)，在國內(nèi)所發(fā)表報(bào)道的病例中此類疾病的發(fā)現(xiàn)與診斷，確與棘紅細(xì)胞數(shù)量增多有關(guān)系，請看表1，其中魏妍平和劉彩燕等的病例報(bào)道文章是我院神經(jīng)科醫(yī)師撰寫的文章,表1：國內(nèi)

8、有關(guān)神經(jīng)性棘紅細(xì)胞增多癥中發(fā)現(xiàn)棘紅細(xì)胞的報(bào)道列表,THE content,內(nèi)容,,由此可見，舞蹈癥，或者舞蹈病-棘紅細(xì)胞增多癥這一類患者外周血中可見明顯增多的棘形紅細(xì)胞，反過來說棘形紅細(xì)胞增多現(xiàn)象也可見于舞蹈病。,,,,圖5：劉彩燕等發(fā)表的文章中棘紅細(xì)胞光學(xué)顯微鏡和電子顯微鏡圖,THE content,內(nèi)容,,,,,,,,,,,,,,,,5．非常遺憾：我們總強(qiáng)調(diào)檢驗(yàn)結(jié)合臨床，檢驗(yàn)服務(wù)臨床，檢驗(yàn)醫(yī)師參與臨床，可是查閱最新出版的《實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)

9、（第三版）》，《臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)（第五版）》，《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第四版）》，所有在棘紅細(xì)胞增多的臨床意義上（如第1段文章中的描述），均未提及與舞蹈病或舞蹈病-棘紅細(xì)胞增多癥有關(guān)，不能不說是非常遺憾。我們的檢驗(yàn)人員，檢驗(yàn)醫(yī)師是否真正知道這個現(xiàn)象呢？,THE content,內(nèi)容,,,,而我們在解釋棘紅細(xì)胞增多的臨床意義上多有提到β-脂蛋白缺乏癥。β-脂蛋白缺乏癥(abetalipoproteinemia，ABL)也稱棘紅細(xì)胞β-脂蛋

10、白缺乏癥，該病男女發(fā)病率無明顯差別 五個基本特征是：β-脂蛋白缺乏，脂肪吸收不良，棘紅細(xì)胞增多，共濟(jì)失調(diào)和視網(wǎng)膜色素變性。病人首先出現(xiàn)脂肪性腹瀉和腹脹，但到4～5歲腹瀉常自行減輕。約在6歲左右逐步出現(xiàn)進(jìn)行性共濟(jì)失調(diào)，腱反射消失，病理征陽性和雙下肢深感覺消失。亦可伴發(fā)肌肉萎縮、眼球震顫、眼瞼下垂、眼外肌麻痹，手足徐動，脊柱側(cè)凸等征。少數(shù)患者有心臟擴(kuò)大，心電圖異常 實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)血清中β-脂蛋白缺乏，血液中棘紅

11、細(xì)胞增多，血維生素E低，血膽固醇和甘油三酯降低。周圍神經(jīng)活檢可見脫髓鞘改變。,THE content,內(nèi)容,,,,但是這還不準(zhǔn)確完整：文獻(xiàn)報(bào)道舞蹈病-棘紅細(xì)胞增多癥的診斷尚需與棘紅細(xì)胞增多癥的其他兩種類型，無β脂蛋白血癥和Mcleod 綜合征相鑒別，與棘紅細(xì)胞的形成無關(guān)。無β脂蛋白血癥是一種常染色體隱性遺傳的疾病, 患者血中缺乏含β載脂蛋白的脂蛋白，因而對脂肪不耐受, 導(dǎo)致脂溶性維生素, 特別是維生素E 缺乏，因而患者表現(xiàn)為進(jìn)行性脊髓小

12、腦性共濟(jì)失調(diào)和周圍神經(jīng)病以及色素性視網(wǎng)膜炎。,THE content,內(nèi)容,,,,了解臨床疾病，有助于我們發(fā)現(xiàn)問題。檢驗(yàn)科的檢驗(yàn)醫(yī)師和技師更需要加強(qiáng)相關(guān)臨床知識的學(xué)習(xí)，為臨床提供參謀意見一般認(rèn)為棘紅細(xì)胞20%為“+++”，在臨床診斷上“++”以上具有診斷意義,,THE content,內(nèi)容,,,6．新發(fā)現(xiàn)病例與復(fù)檢所想到的：最近我們新發(fā)現(xiàn)一個病例，其臨床癥狀符合舞蹈癥的診斷，臨床醫(yī)生提示外周血棘形紅細(xì)胞可能增多。我們先使用Advi

13、a 2120血細(xì)胞分析儀，測定結(jié)果顯示患者未有貧血，白細(xì)胞正常，紅細(xì)胞和血小板數(shù)正常，但紅細(xì)胞散點(diǎn)圖向右移，顯示為高色素性紅細(xì)胞增多，其比例在13.1%，無其他異常報(bào)警提示。見圖6.,THE content,內(nèi)容,,,,圖6：Advia2120血細(xì)胞分析結(jié)果和散點(diǎn)圖及細(xì)胞分布比例,THE content,內(nèi)容,,,再使用XE-5000血細(xì)胞分析儀測定，其指標(biāo)基本正常，與前面儀器測定結(jié)果相近，檢驗(yàn)數(shù)據(jù)和紅細(xì)胞直方圖均正常，甚至無任何報(bào)警提

14、示。見圖7,圖7：XE-5000血細(xì)胞分析結(jié)果和直方圖及報(bào)警信息,THE content,內(nèi)容,,,根據(jù)臨床診斷信息以及我們對該病的了解，在未觸發(fā)任何復(fù)檢規(guī)則的情況下，我們?yōu)樵摶颊呒幼隽搜科瑥?fù)檢，觀察紅細(xì)胞形態(tài)。結(jié)果見到大量棘紅細(xì)胞，見圖8和圖9,圖8 舞蹈病患者棘紅細(xì)胞增多,THE content,內(nèi)容,,,,圖9 舞蹈病患者棘紅細(xì)胞增多,THE content,內(nèi)容,,顯微鏡觀察，該患者棘紅細(xì)胞比例在40%。 形態(tài)特點(diǎn)

15、符合棘紅細(xì)胞特征，特別是中心淡染區(qū)消失，細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白可見濃集現(xiàn)象，這也許是高色素性紅細(xì)胞增多的一種表現(xiàn)形式 Advia2120提示高色素性紅細(xì)胞增多，可能與這種現(xiàn)象有關(guān)，也許是因細(xì)胞形態(tài)出現(xiàn)多個不規(guī)則突起，影響激光散射測定紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白含量有一定影響有關(guān)。我們在檢驗(yàn)報(bào)告中注明了發(fā)現(xiàn)棘紅細(xì)胞，將這一情況報(bào)告給臨床，這或許是對臨床診斷舞蹈病-棘紅細(xì)胞增多癥又多了一項(xiàng)有力佐證 儀器制定的顯微鏡復(fù)檢規(guī)則依然會有缺陷

16、或漏洞，依然會有假陰性結(jié)果出現(xiàn)，本病例也是如果僅按規(guī)則進(jìn)行血涂片復(fù)檢，所不能發(fā)現(xiàn)的特殊病例之一,THE content,內(nèi)容,,,,數(shù)字圖像原理的血細(xì)胞圖像分析設(shè)備DM96對該血片進(jìn)行分析，該設(shè)備也不能正確辨識本例的棘紅細(xì)胞。雖然在該設(shè)備拍攝的圖像上我們可以直觀的見到許多典型的棘紅細(xì)胞（圖10），但是在他自動判斷歸類時將其劃入到異形紅細(xì)胞（Poikilocytosis）類別中（圖11）。而異形紅細(xì)胞可能會包含許多種異常的形態(tài)，并不能準(zhǔn)確

17、指向棘紅細(xì)胞增多，而臨床意義也會完全不同。因此對圖像識別的儀器，依然需要進(jìn)行人工圖像復(fù)核，將儀器不能正確識別的細(xì)胞，或者識別錯誤的細(xì)胞，進(jìn)行人工圖像復(fù)核糾正,THE content,內(nèi)容,,,,,,圖10：DM96掃描拍攝的棘紅細(xì)胞,THE content,內(nèi)容,,,,概述,圖11：DM96將棘紅細(xì)胞識別為Poikilocytosis,THE content,內(nèi)容,,7．小結(jié)：對于某些特殊的病例、罕見的病例，有時候血細(xì)胞分析儀尚不能完全

18、進(jìn)行準(zhǔn)確判別，特別是對多項(xiàng)指標(biāo)基本正常的病例。盡管我們制定了詳盡的復(fù)檢規(guī)則，依然可能會有漏檢、假陰性或錯誤報(bào)告發(fā)生，形態(tài)學(xué)的檢驗(yàn)設(shè)備也是如此。在血液細(xì)胞分析工作中，也包括在所有檢驗(yàn)項(xiàng)目的測定中，我們不能確保萬無一失，不能百分之百的準(zhǔn)確與正確、不能確定不漏檢、不會預(yù)先知道和防止出現(xiàn)極端的干擾因素，不能保證完全不出技術(shù)性錯誤，就像臨床醫(yī)生的診斷沒有百分之百的準(zhǔn)確，治療沒有百分之百治愈的一樣。我們要做的就是增加各方面知識，盡最大的可能避免和減

19、少錯誤的發(fā)生，我們希望能夠通過我們不斷的實(shí)踐、不斷的改進(jìn)、不斷的總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、不斷的學(xué)習(xí)新知識、不斷的提高專業(yè)設(shè)備的水平、不斷的糾正或補(bǔ)充傳統(tǒng)專業(yè)書籍的不足、不斷的提高自己解決問題的能力，最終的目的是減少錯誤發(fā)生、減少帶給臨床診斷和治療不確定性或不準(zhǔn)確性報(bào)告，最終惠及廣大患者，提高臨床醫(yī)生對檢驗(yàn)結(jié)果的信任度及患者的滿意度，為提高整個醫(yī)療體系的進(jìn)步和發(fā)展而做好自己的工作,THE content,內(nèi)容,,,,謝謝聆聽！,,,,,,,,,,,