心肺復(fù)蘇若干進(jìn)展

1、心肺復(fù)蘇若干進(jìn)展,上海第二醫(yī)科大學(xué)瑞金醫(yī)院蔣 健,心搏驟停的高危因素,心搏驟停幸存者 一年內(nèi)50%復(fù)發(fā)有室速發(fā)作史 復(fù)發(fā)危險(xiǎn)率較高 病死率20%-40%陳舊性心肌梗死 國(guó)外統(tǒng)計(jì)猝死患者 OMI占75%,,冠心病

2、 猝死患者尸解 ——90%冠心病 ——50%生前無(wú)癥狀家族史 猝死患者第一代親屬 MI 及CA 危險(xiǎn)率50%LVEF EF≤0.3是SCD危險(xiǎn)因

3、素冠心伴室早 頻發(fā)（＞10個(gè)/小時(shí)） 復(fù)雜（成對(duì)、連續(xù)3個(gè)）,,左室肥厚 猝死是最常見(jiàn) 肥厚梗阻心肌病 死 因擴(kuò)張性心肌病 心律失常致心搏驟停 47% 心 衰 心功能Ⅱ-Ⅳ級(jí)發(fā)生不明原

4、 因暈厥是預(yù)測(cè)猝死可靠指標(biāo)急性心衰 可致猝死（任何原因）,,QT間期延長(zhǎng)致心律失常 心肌為纖維及脂肪代替 右室發(fā)育不良Brugada綜合征 心肌正常 EKG右束枝傳導(dǎo)阻滯 伴STV1-V3抬高

5、 暈厥或猝死,成人BLS指南若干變更,Phone first or fast成人心跳呼吸驟停 phone first溺水、創(chuàng)傷、藥物中毒 phone fast 先CPR后呼救,缺血性卒中,盡早發(fā)現(xiàn)中風(fēng)病人，速送醫(yī)院，途中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，爭(zhēng)取早溶衰懷疑中風(fēng)，應(yīng)與AMI、嚴(yán)重創(chuàng)傷一樣，優(yōu)先醫(yī)院（能在一小時(shí)內(nèi)溶栓的醫(yī)院）運(yùn)送路程不超過(guò)30分鐘,人工呼吸或氣囊

6、-面罩呼吸,沒(méi)有氧供——潮氣量10ml/kg 總量700-1000ml 2秒＞40%氧供——潮氣量6-7ml/kg 總量400-600ml 2秒,脈搏的檢查,★不作為非醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)的內(nèi)容 無(wú)呼吸，不咳嗽，不動(dòng)（肢體、睜眼、吞咽等）即認(rèn)為循環(huán)停頓，立即給予胸外心按壓。,胸外心臟按壓,頻率：100次

7、/分 按壓/人工呼吸：15/2 取消 5/1 不愿作口對(duì)口或不能作口對(duì)口呼吸，可僅作胸外按壓,口腔異物清除,★不列為非醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)內(nèi)容呼吸急救時(shí)見(jiàn)到異物應(yīng)予取出,急性冠脈綜合征（ACS）,MONA口訣Morphine： 止痛，心肌氧需下降，左室 前后負(fù)荷下降Oxygen ： 3小時(shí)內(nèi)吸入100%氧Nitroglycerrin：擴(kuò)冠,降低前負(fù)荷,

8、減少氧需Asprine： 抑制溶栓后冠脈再閉塞，死 亡率下降,中風(fēng)急救的7D,1、Detection(發(fā)現(xiàn)）——及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者2、Dispatch(派遣）——及時(shí)派救護(hù)車3、Delivery(運(yùn)送）——及時(shí)送醫(yī)院4、Door(指到達(dá)急診)——急診預(yù)檢分診5、Data(神經(jīng)系統(tǒng)檢查,包括CT）——明確中風(fēng)類型6、Decision(決策）——決定是否溶栓7、Drug（藥物）—— 決定溶

9、栓藥物,生命之鍵,四 早 ——早呼救 ——早CPR ——早電擊 ——早開始ACLSAED 已列為BLS一部分,2000年國(guó)際復(fù)蘇指南藥理學(xué)簡(jiǎn)介,上海第二醫(yī)科大學(xué),附屬瑞金醫(yī)院急診科 蔣健修訂時(shí)間： 美國(guó)：1974，1980，1986，1992 歐洲：1992，1996，1998

10、 國(guó)際：2000修改原則： 循證醫(yī)學(xué)：(1)缺乏有效證據(jù) (2)證明有害或無(wú)效 (3)有更好方法,一、作用于心律失常藥物,(一)心動(dòng)過(guò)速分類1、狹QRS波(室上性)心動(dòng)過(guò)速： 竇速；房顫；房撲；房速(異位或折返)；結(jié)性心動(dòng)過(guò)速；旁路介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速。2、寬QRS波心動(dòng)過(guò)速： 室速；室顫；室上速伴差異(束枝

11、阻滯 或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯)；預(yù)激性(房速+旁路； 房顫或房撲+旁路；房室結(jié)折返),大部分寬QRS波心動(dòng)過(guò)速是室性；病人無(wú)脈、休克、心衰是室性；診斷疑問(wèn)，作食道導(dǎo)聯(lián)；區(qū)別偽差。,(二)心搏驟停藥物治療選擇,首要：CPR、電擊、氣道管理；次要：藥物給藥途徑： (1)外周V(肘前、頸外)---藥峰低循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)； (2)中央V(頸內(nèi)、鎖下)---當(dāng)電擊、外周給藥 不出現(xiàn)ROSC；

12、 (3)氣管內(nèi)---劑量2-2.5倍加水10ml，經(jīng)導(dǎo)管， 停按胸，快注，打氣。,(三)心律失常藥物治療,1.血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定寬QRS心動(dòng)過(guò)速： (1)利多卡因:有效；二線；不作預(yù)防用藥。 (2)ATP:室上速有效；室速及預(yù)激房顫房撲無(wú)效。 (3)Procaineamide:室上性及室性均有效。 (4)Amiodarone:室上速(不論有無(wú)心衰)；VT、VF。 (5)Sotalol，心律平，F(xiàn)lecain

13、ide:室上速有效。,2.心功損害與“促心律失常的抗心律失常藥物”,心功損害：慎用抗心律失常藥。兩種藥同時(shí)用---心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、Tdp等。Amiodarone：廣譜，負(fù)性收縮作用小，推薦用；若無(wú)效，考慮電擊。,3.單形室速：血?jiǎng)恿W(xué)穩(wěn)定、無(wú)低灌或休克表現(xiàn)；IV：Procaineamide, Sotalol, Amiodarone, β-Blockers均優(yōu)于Lidocaine。 4.多形室速容易致VF，停延長(zhǎng)QT藥，

14、糾正誘因。同時(shí)給予MgSO4 IV，臨時(shí)起搏(超速)，異丙， β-Blockers,5.VF及無(wú)脈VT： 腎上腺素，Amiodarone;6.PSVT： 興奮迷走N；ATP，異搏定，恬爾心，Esmolol，Metoprolol，Procaineamide，Amiodarone，心律平等。7.房速(異位或多形房速)： 與Af鑒別(三種以上P波)；電擊無(wú)效； β受體及鈣離子拮抗劑，洋地黃，胺碘酮，氟卡胺，心律平有效。(

15、奎、普魯、苯妥等無(wú)效),8.房顫、房撲血液動(dòng)力學(xué): 不穩(wěn)定---立即電轉(zhuǎn)復(fù)；穩(wěn)定---控制心率；左室功能: 好--- β受體及鈣離子拮抗劑，洋地黃； 心衰---洋地黃，恬爾心，胺碘酮；預(yù)激性房顫、房撲: 禁用β受體及鈣離子拮抗劑，洋地黃； 心功好可用普魯、胺碘酮、氟卡胺、心律平Sotalol；心衰可用胺碘酮。,轉(zhuǎn)律治療---房顫>48h，轉(zhuǎn)律治療防止栓塞，應(yīng)先抗凝3周，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

16、例外，立即電轉(zhuǎn)復(fù)。有病竇電轉(zhuǎn)復(fù)防止嚴(yán)重竇緩或收縮。糾正誘因---低氧；貧血；高血壓；心衰；二尖瓣返流；甲亢；低血鉀；低血鎂；中毒或代謝異常。,9.交界處心動(dòng)過(guò)速：,真性少見(jiàn)，室上速誤診。胺碘酮靜注； β受體及鈣離子拮抗劑；多用于洋地黃中毒，外源性兒茶酚胺、氨茶堿等,(四)抗心律失常藥及其治療的心律失常,1.ATP：抑制AV結(jié)、竇房結(jié)活性。 PSVT 大多有折返通路，ATP有效；非折返A(chǔ)F/Af，房速、VT無(wú)效； 半

17、衰期<5min，初劑6mgIV1-3 min，20mlNS沖洗。1-2min后無(wú)效再12mg。 副作用：面紅、呼吸困難、胸痛。,2.Amiodarone作用于鈉、鉀、鈣通道；α、β腎上腺能阻滯；控制Af伴心衰的心率；電擊、腎上腺素后持續(xù)VT、VF；控制單形或多形VT、寬QRS不明來(lái)源心動(dòng)過(guò)速；頑固PSVT轉(zhuǎn)律輔助用藥；控制預(yù)激房速等心室率；劑量150mgIV10`，1mg/分滴注6小時(shí)→0.5mg/分。對(duì)復(fù)發(fā)或頑

18、固心律失常可追加150mg，最大達(dá)到2g/日。復(fù)蘇(VT/VF)用300+20ml NS IV.,3.Atropine,適用：AV結(jié)阻滯及無(wú)收縮。禁忌：莫氏Ⅱ型AVB(AV結(jié)下阻滯)用法：1mg IV/3-5min(無(wú)收縮) 心動(dòng)過(guò)緩---0.5-1mg IV/3-5min， 日總量<3mg。注意：因增快心率而加重缺血及梗死 面積，

19、AMI慎用。,4. β受體阻滯劑,適用：ACS；Non-Q-MI；不穩(wěn)定心絞痛。1、Metoprolol用法：5mg IV 5min，10min后重復(fù) 一次，以后改口服50mg q12h。2、Esmolol(β1選擇性)：適用于PSVT、非預(yù)激AF/Af、異位房速、多形VT、Tdp。 用法：先0.5mg/kg IV 1 min，繼以IV4 min；無(wú)效再次給0.5mg/kg IV 1 min后，增加維持量100μ

20、g /kg/min(最大300μg/kg/min) ,可持續(xù)用48h。,5.異搏定及恬爾心,減慢AV傳導(dǎo)，增加不應(yīng)期，終止折返心律失常?？刂艫F/Af及MAT的心室率。異搏定---2.5-5mg IV 2min，無(wú)效可重復(fù)5-10mg/15-30min，最大量20mg。適用于PSVT(狹QRS)，心肌損害慎用。恬爾心---首劑0.25mg/kg，第二劑量0.35mg/kg，維持量5-15mg/h?？煽刂艫f心室率。心肌收縮較少抑制

21、。,6.Disopyramide(雙異丙吡胺),減慢傳導(dǎo)速度，延長(zhǎng)有效不應(yīng)期。有負(fù)性收縮及降低血壓作用，應(yīng)用受限制。用法：2mg/kg IV10 min，繼以0.4mg/kg/h IV。,7.多巴胺,擬β 受體激動(dòng)劑，可增加心輸出量和心率；劑量：3-7.5 μg/kg/min；用于心動(dòng)過(guò)緩較異丙安全，尤其是Atropine無(wú)效或反指征。小劑量(2μg/kg/min) 擴(kuò)張腎血管，利尿治療腎衰已棄用。,8.氟卡胺,鈉通道阻滯劑，減

22、慢傳導(dǎo)；適應(yīng)證：AF/Af，異位房速，AV結(jié)折返心動(dòng)過(guò)速，SVT伴旁路(包括預(yù)激Af)；劑量：2mg/kg，速度10mg/min(IV 10min)。副作用：負(fù)性收縮作用，心動(dòng)過(guò)緩，低血壓，口麻，視力模糊等。,9.Ibutilide,延長(zhǎng)動(dòng)作電位，增加心肌不應(yīng)期，短效。適應(yīng)證：AF/Af藥物轉(zhuǎn)律，或電轉(zhuǎn)律輔佐治療。用法： ≥60kg---1mg IV10min,無(wú)效重復(fù)一次。 ＜60kg---0.01mg/kg。

23、用藥時(shí)需監(jiān)護(hù)4-6小時(shí)。,10.異丙腎上腺素,Tdp應(yīng)用電轉(zhuǎn)復(fù)前(臨時(shí)起搏)應(yīng)用異丙。劑量：2-10μg/min。心臟停搏、低血壓不適用。,11.利多卡因,適應(yīng)證：VF/無(wú)脈VT于除顫及腎上腺素后仍存在；PVCs；VT。劑量：不超過(guò)3mg/kg或200-300mg/h。 AMI低血壓、休克、心衰、肝功差或年齡>70歲時(shí)，應(yīng)減量。作為第二線用藥。,12.硫酸鎂,低血鎂促使VF，妨礙細(xì)胞內(nèi)鉀補(bǔ)充。急救用：1-2g加10

24、0ml液體1-2min內(nèi)注完。(快速給藥可致低血壓、無(wú)收縮)抗心律失常藥致Tdp，硫酸鎂有效。劑量1-2g(8-16mEq)加50-100ml中，5-60min滴完，繼以0.5-1g/h。,13.Procainamide,房性、室性心律失常均有效；20mg/min IV直到心律失常控制(或BP下降；QRS增寬>50%);維持量靜滴1-4mg/min；QT延長(zhǎng)及Tdp不用。,14.心律平,減慢傳導(dǎo)，負(fù)性收縮，非選擇β阻滯作

25、用；用于室性心律失常，SVT；1-2mg/kg IV，速度為10mg/min；副作用：心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、胃腸道不適。,15.Sotalol,類似胺碘酮，延長(zhǎng)動(dòng)作電位，增加心肌不應(yīng)期，非選擇β阻滯作用；美國(guó)口服用于室性心律失常；口服及IV對(duì)室性、室上性心律失常均有效。劑量：1-1.5mg/kg IV 10mg/min；副作用：心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、促心律失常(Tdp)。,二、改善心排量及血壓的藥物,(一)腎上腺素SDE---0

26、.01-0.02mg/kg次；HDE---0.1-0.2mg/kg/次；HDE作用---冠脈灌注壓升高；ROSC； 神經(jīng)系統(tǒng)功能及存活無(wú)差異；副作用：高腎上腺素；肺內(nèi)分流；死亡率升高；心律失常；心功欠佳；腦細(xì)胞毒性。,(二)血管加壓素 Vasopressin,IV。刺激血管平滑肌V1受體；長(zhǎng)時(shí)間心搏驟停對(duì)腎上腺素不敏感；Vasopressin 40U IV。,(三)

27、去甲腎上腺素適用證：嚴(yán)重低血壓，外周血管阻力低，頑固性休克；劑量：8-30μg/min。(四)多巴胺興奮腎上腺素受體及多巴胺受體；復(fù)蘇后心動(dòng)過(guò)緩、低血壓；劑量：5-20μg/kg/min；勿與堿性藥物同用。,(五)多巴酚丁胺,正性變力變速；較大個(gè)體差異；劑量：5-20μg/kg/min，>20μg/kg/min，HR增加>10%；>40μg/kg/min，可產(chǎn)生毒性。,(六)氨力農(nóng)、米力農(nóng),類似多巴酚丁胺

28、適用證：常規(guī)治療無(wú)效的嚴(yán)重心衰；心源性休克。劑量：氨力農(nóng)初劑0.75mg/kg IV 2-3min。繼以5-15μg/kg/min ivgtt。米力農(nóng)半衰期較長(zhǎng)，首劑50μg/kg IV 10 min，繼以375-750μg/kg/min ivgtt 2-3天。,(七)氯化鈣：臨床未證明有益作用。高血鉀、低血鈣及鈣阻滯劑中毒。(八)洋地黃：慢房顫控制心室率；陣發(fā)Af效果差；多用恬爾心、β受體阻滯劑替代。,(九)硝酸甘油,劑量：含服0

29、.3或0.4mg/3-5min；靜脈：50-100mg加250ml液體，10-20μg/min；每5-10min追加5-10μg/min；小劑量(30-40μg/min)靜脈擴(kuò)張；大劑量(150-500μg/min)小動(dòng)脈也擴(kuò)張，耐藥24h后出現(xiàn)。,(十)硝普鈉,擴(kuò)張靜脈而降低前負(fù)荷；小動(dòng)脈松弛而致外周阻力降低，后負(fù)荷降低。適應(yīng)證：返流性瓣膜病致嚴(yán)重心衰，前、后負(fù)荷升高的心臟病，如高血壓伴心衰、冠心病等。劑量：50-100mg/2