孕婦甲狀腺功能異常的風(fēng)險(xiǎn)

1、1,孕婦甲狀腺功能異常的風(fēng)險(xiǎn),上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科,2,妊娠期甲狀腺的生理學(xué)改變,甲狀腺素結(jié)合球蛋白的代謝改變碘缺乏人絨毛膜促性腺激素甲狀腺激素的脫碘代謝,3,大約從妊娠6-16周起HCG增高，非依賴(lài)性刺激甲狀腺分泌HCG對(duì)甲狀腺刺激作用，使FT4、FT3輕度增加，進(jìn)而反饋抑制使TSH輕度下降妊娠婦女FT4、FT3、 TSH 正常參考范圍稍有改變?nèi)焉飲D女，輕度的高FT4和（或）低TSH，很少提示 有任何甲狀

2、腺功能異常，早期妊娠階段幾乎每周都在變化，不應(yīng)稱(chēng)妊娠甲亢 ，而稱(chēng) 妊娠高甲狀腺激素血癥,4,妊娠婦女甲狀腺功能的生化評(píng)價(jià),由于TBG的干擾，TT4、TT3水平不可信依據(jù)FT4、FT3水平評(píng)價(jià)甲狀腺功能的測(cè)定結(jié)果應(yīng)以此期間特定的參考范圍解釋,5,妊娠期甲狀腺功能試驗(yàn)的正常參考范圍,非妊娠 妊娠早期 妊娠中期 妊娠晚期游離T4(pmol/L) 11-23

3、 11-22 11-19 7-15游離T3(pmol/L) 4-9 4-8 4-7 3-5TSH(mu/L) 0-4 0-1.6

4、 1-1.8 7-7.3,Paker(1985);Chan, Swaminathan(1988);Katarba(1995),6,母親甲狀腺對(duì)胎兒甲狀腺功能的影響,胎兒甲狀腺功能開(kāi)始于妊娠10-12周孕早期依賴(lài)于母體的T4孕早期母體低甲狀腺素血癥對(duì)胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不利在碘缺乏地區(qū)更為嚴(yán)重孕早期胎盤(pán)對(duì)碘化酪氨酸的通透性很差胎盤(pán)脫碘酶對(duì)甲狀腺素的滅活,Haddo

5、w,Pop 1999;,7,妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥,妊娠婦女中的發(fā)病率為2/100095%由Graves 病所致孕早期的高甲狀腺素血癥最常見(jiàn)的原因?yàn)槿焉飮I吐和葡萄胎部分Graves病患者在孕期出現(xiàn)緩解，應(yīng)減少抗甲狀腺藥物的劑量孕中期30%的孕婦可能終止治療產(chǎn)后應(yīng)增加劑量或重新開(kāi)始治療以預(yù)防復(fù)發(fā),8,甲狀腺疾病癥狀與妊娠期表現(xiàn)的重疊妊娠 甲亢

6、 甲減怕熱 ?食欲增加 ?惡心 ?心悸 ?心動(dòng)過(guò)速

7、 ?顫抖 ?出汗 ?手掌溫暖 ?甲狀腺腫 ?

8、 ?閉經(jīng) ?體重增加 ?脈管綜合癥

9、 ?水潴留 ?便秘

10、 ?注意力減低 ? ?疲乏 ? ?,9,妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療,藥物治療：首選

11、PTU為一線(xiàn)藥物但有認(rèn)為甲巰咪唑與PTU通過(guò)胎盤(pán)的量相似安全根據(jù)母親的癥狀和生化指標(biāo)調(diào)節(jié)劑量，使游離T4達(dá)到妊娠正常水平的上限藥量最小化,10,手術(shù)治療：妊娠中期進(jìn)行。藥物治療失敗甲狀腺腫大有壓迫癥狀懷疑或確診甲狀腺癌,11,放射性碘妊娠期、哺乳期、準(zhǔn)備懷孕的婦女完全禁止。,12,預(yù)后,妊娠前已控制——預(yù)后最好妊娠期控制良好——預(yù)后較好控制不良——并發(fā)癥多未控制——預(yù)后最差,13,妊娠期甲狀腺功能減退癥,病因

12、自身免疫性甲狀腺疾病多為橋本甲狀腺炎甲亢過(guò)度治療碘缺乏,14,妊娠與甲減,Klein等發(fā)現(xiàn)在2000例妊娠婦女中臨床甲減的發(fā)生率為0.3%亞臨床甲減的發(fā)生率為2.5%Glinoer報(bào)告與此相同,15,亞臨床甲減指血清TSH升高，而甲狀腺激素水平正常人群中患病率4-10%亞臨床甲減可帶來(lái)多種危害心血管功能、血脂的異常發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)↑認(rèn)知功能、神經(jīng)肌肉功能↓病死率↑生存率↓亞臨床甲減成為近年臨床內(nèi)分泌學(xué)研究

13、的熱點(diǎn)篩查是早期診斷的唯一途徑,16,排卵障礙，懷孕率低，流產(chǎn)率高母親-胎盤(pán)和胎兒合并癥明顯增加系列研究報(bào)告：胎兒圍產(chǎn)期死亡率9-20%多因胎盤(pán)早剝先天性畸形增多可能影響后代的甲狀腺的發(fā)育,亞臨床甲減對(duì)孕婦和胎兒的影響,17,回顧性研究1987~1999年間150例妊娠甲減婦女妊娠的轉(zhuǎn)歸,原發(fā)性甲狀腺功能減退癥---TSH水平超過(guò)5mIU/L 臨床甲減 — T4＜

14、4·5mg/dL， 亞臨床甲減---T4正常 150例孕婦根據(jù)懷孕時(shí)甲狀腺功能分三組：經(jīng) L-T4治療甲功正常組：N=99 TSH 1·09±0·7mIU/L 51例妊娠期間甲狀腺功能減退癥 明顯甲減 16 例 TSH 33.4±8.82mIU/L

15、亞臨床甲減 35例 TSH 12.7 ±8.34mIU /LM.Abalovich,S.Gutierrez,G.Alcaraz,G.Maccallini,A.Garcia,and O.LevalleThyroid,Volume 12,Number 1, 2002Overt and Subclinical hypothyroidism Complicating Pregnancy,18,不適當(dāng)治療 (N

16、＝24),,,,流產(chǎn),早產(chǎn),足月分娩,適當(dāng)治療 (N＝27),流產(chǎn),早產(chǎn),足月分娩,亞臨床甲狀腺功能減退癥------增加妊娠危險(xiǎn)性適當(dāng)治療可減少妊娠的危險(xiǎn)性，維持足月分娩,治療目標(biāo)： TSH水平在0.5~2.0mIU/L 產(chǎn)后共有51例婦女隨診. TSH<4mIU/L為適當(dāng)治療 TSH超過(guò)4mIU/

17、L為治療不當(dāng),19,臨床甲減 亞臨床甲減流產(chǎn) 60% 71.4%早產(chǎn) 20% 7.2%足月分娩 20% 21.4%接受適當(dāng)治療27例：100%臨床甲減及90.5%的亞臨床 甲減達(dá)到足月妊娠。本文評(píng)價(jià)126名新生兒---1

18、10足月分娩，16早產(chǎn)（12·64%）；4早產(chǎn)死亡（3·16%）120甲狀腺功能正常，2先天甲減； 3例早產(chǎn)兒患先天畸形及早產(chǎn)死亡均為懷孕期間治療不當(dāng)者,未達(dá)到適當(dāng)治療24例妊娠結(jié)局,20,治療后甲狀腺功能正常組99例妊娠期間L-T4需要量變化,N,%,妊娠前(LT4 ug/d),妊娠期間(L-T4 ug/d),L-T4劑量

19、變化（ug/d),增加L-T4 66 69.5 113±39.3 157.8±49.0 B 46.2±29.6不變L-T4 24 25.3 115.5±42.0 115.4±42.0

20、 0減少L-T4 5 5.2 156.3±100.7 112.5±60.4 43.8±41.3總計(jì) 95A 100,A:,除外流產(chǎn)者B: p<0.007L-T4劑量 M±(SD),,,,一

21、些報(bào)道孕期不需調(diào)整L-T4劑量，由于有了超敏TSH測(cè)定方法，更多研究證實(shí)45-100%的患者需增加L-T4 42-62ug/d,21,產(chǎn)后能夠隨診的51例孕婦妊娠期和產(chǎn)后L-T4需要量,,妊娠 產(chǎn)后 ?L-T4 n L-T4劑量變化 n % L-

22、T4劑量變化 ug/天(X±SD) 25 69·4 減少 39·26± 17·67 增加 8 22.2 不變

23、 0 3 8.3 增加 20.8±7.22 2 15.4 減少 62.5 不變 10 76.9 不變

24、 0 1 7.7 增加 18.0 1 50.0 不變 02 減少 1 50.0 減少 87.0,,

25、66例孕期需要增加L-T4劑量孕婦產(chǎn)后69·4%減少L-T4用量，說(shuō)明孕期甲狀腺激素需要量比孕前增加,22,亞臨床甲狀腺功能異常的危害,妊妊娠期亞臨床甲減（N Engl J Med 1999;341:549) 62/25216妊娠血標(biāo)本 TSH輕度升高 初生無(wú)甲減 7~9年后配對(duì)比較 智力、注意力、語(yǔ)言表達(dá)、

26、閱讀能力、 學(xué)校表現(xiàn)均較對(duì)照差,,,23,胎兒腦發(fā)育損傷的原因,孕期碘缺乏甲狀腺發(fā)生缺陷（先天性甲狀腺功能減退癥）嚴(yán)重的和暫時(shí)存在的母親甲狀腺功能不足,24,亞臨床甲減對(duì)妊娠婦女后代智力的影響,Haddow 等報(bào)告：62例婦女妊娠17周時(shí)發(fā)現(xiàn)高TSH血癥（平均13.2mU/L），TT4和FT4正常。77%患者甲狀腺自身抗體陽(yáng)性。對(duì)她們所生的后代在7-8歲時(shí)做智商（IQ）評(píng)價(jià)，并且與124例健康婦女所生的同齡后代做對(duì)照

27、。他們發(fā)現(xiàn)病母所生的兒童在所有測(cè)試中表現(xiàn)不佳，智商評(píng)分值（IQ）比對(duì)照組低4個(gè)點(diǎn)。其中48例婦女在妊娠期間未接受LT4治療，她們所生的后代中有9例的智商（IQ）低于86分（占19%），而對(duì)照組中只有5%低于此值。 Haddow JE et al: N Engl J Med. 1999,341:549,25,即使孕婦的甲狀腺功能減退癥是輕度、無(wú)癥狀的，也會(huì)使兒童的智力

28、和學(xué)習(xí)成績(jī)降低。AITD是甲減最常見(jiàn)原因，大多數(shù)發(fā)展為甲減。（診斷的平均中位時(shí)間為5年）甲減的孕婦只要及時(shí)接受適當(dāng)?shù)腖T4治療，后代的智力及學(xué)習(xí)成績(jī)將不會(huì)受影響在孕早期進(jìn)行篩查是必要的，建議在孕后首次就診進(jìn)行,26,甲狀腺功能異常對(duì)母親和子代有明顯的影響國(guó)外資料：孕婦臨床甲減的患病率3～6％俄羅斯孕婦亞臨床甲減11.3％，TPOAb+10.8%孕婦臨床甲減的危害流產(chǎn)、死產(chǎn)、早產(chǎn)等總發(fā)生率可高達(dá)60％，而對(duì)照人群則不到12

29、.2％先天性甲減↑↑不同程度的低智商兒童↑↑,27,從孕7－8周開(kāi)始，甲狀腺激素對(duì)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育起著至關(guān)重要的作用但孕20周之前，胎兒不能有效分泌甲狀腺激素孕20周之后，胎兒自身也不能獨(dú)立提供足夠的甲狀腺激素從母體獲得足夠的甲狀腺激素，是保證胎兒正常發(fā)育，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的關(guān)鍵,28,導(dǎo)致孕婦臨床甲減的原因及后果甲狀腺自身免疫功能異常碘缺乏：子代輕度的智商下降到嚴(yán)重的克汀病荷蘭的回顧性研究發(fā)現(xiàn)孕婦甲減未及時(shí)診斷者

30、所生的后代，其平均智商可較對(duì)照低7～11分孕婦有TSH和TPOAb升高（亞臨床甲減？）的后代，其學(xué)齡兒童大小時(shí)，均呈現(xiàn)不同程度的智商下降 低智商兒童給家庭和國(guó)家造成巨大負(fù)擔(dān),29,妊娠甲減的治療,主要治療：補(bǔ)充T4妊娠及哺乳均安全依據(jù)生化結(jié)果調(diào)節(jié)劑量多數(shù)患者需妊娠期增加劑量，產(chǎn)后再調(diào)整劑量,30,未治療的甲減與死產(chǎn)、早產(chǎn)、先天性異常、智商減低等相關(guān)與甲功正常婦女后代相比，孕早期未治療的甲減母親的后代7-9歲時(shí)低7個(gè)IQ分孕

31、前或孕期盡早使母親的T4治療達(dá)到最佳程度,31,妊娠期合并癥不決定于是否有甲減，關(guān)鍵是是否得到適當(dāng)治療,超敏TSH測(cè)定對(duì)早期發(fā)現(xiàn)L-T4需要量增加，尤其是妊娠前三個(gè)月至關(guān)重要，99例妊娠時(shí)經(jīng)過(guò)治療甲狀腺功能正常的患者流產(chǎn)的發(fā)生率為4%, 和普通人群的發(fā)生率沒(méi)有差別.即使到妊娠中期和后三個(gè)月能接受適當(dāng)治療, 也能足月妊娠.,32,孕期L-T4需要量增加的原因,孕激素血癥-----TGB水平增高，甲狀腺激素結(jié)合容量增加，即血液中激素的游

32、離部分減少胎盤(pán)水平T4脫碘不足，妊娠前3月T4通過(guò)胎盤(pán)對(duì)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、兒童期智商（IQ）很重要HCG沒(méi)能發(fā)揮作用,33,孕期亞甲減的L-T4治療,孕期及計(jì)劃懷孕的婦女建議在下列人群中檢查T(mén)SH.甲狀腺疾病病史及家族史。1型糖尿病自身免疫性疾病甲狀腺腫有甲減征象此期間TSH水平升高，應(yīng)及時(shí)給予L-T4治療,34,孕期亞甲減的L-T4治療,甲減患者已服用L-T4但仍處于亞甲減水平，應(yīng)調(diào)整劑量并考察患者的依從性L(fǎng)-T

33、4的需要量在孕期明顯升高每4-8周隨訪(fǎng)檢測(cè)TSH，調(diào)整L-T4的劑量使TSH降至參考值范圍的低值部分,35,防微杜漸：早期診斷，及時(shí)治療,TSH是早期發(fā)現(xiàn)甲減或亞臨床甲減最敏感的參數(shù)簡(jiǎn)單而經(jīng)濟(jì)的治療方式，明顯降低診療費(fèi)用預(yù)防臨床甲減的發(fā)生預(yù)防甲減的相關(guān)并發(fā)癥，如不孕、不育、流產(chǎn)等。有效改善甲減的各種危險(xiǎn)因素提高生活質(zhì)量,36,產(chǎn)后甲狀腺炎,37,產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT),亞急性破壞性自身免疫狀態(tài)，與抗TPOAb密切相關(guān)。

34、妊娠和妊娠前無(wú)甲狀腺功能異常的病史出現(xiàn)于產(chǎn)后第一年表現(xiàn)：甲亢、甲減或僅為生化檢查異常典型病例：產(chǎn)后1-3個(gè)月---甲亢產(chǎn)后3-8個(gè)月---甲減：一過(guò)性甲減，永久性甲減（每年5%發(fā)生）產(chǎn)后1年后---甲功正常,38,患 病 率,PPT的發(fā)病率報(bào)告為 1.9 – 16.7% 不等 影響因素： 地域的區(qū)別 TSH的測(cè)定方法 隨訪(fǎng)的頻度和隨訪(fǎng)的時(shí)間,39,文獻(xiàn)報(bào)道產(chǎn)后甲狀腺炎的患病率,40,妊娠

35、和妊娠前無(wú)甲狀腺功能異常的病史 產(chǎn)后一年之內(nèi)發(fā)生甲狀腺功能異常（血清 TSH 增高或者降低） TSH受體（TRAb）抗體陰性 篩查 PPT 最經(jīng)濟(jì)的方法是測(cè)定血清 TSH；TSH 異常的產(chǎn)婦加測(cè)甲狀腺激素（FT3、FT4）,診 斷,41,鑒別診斷,本病需要與產(chǎn)后 Graves’ ?。ê?jiǎn)稱(chēng)產(chǎn)后 GD）鑒別 產(chǎn)后GD表現(xiàn)為甲亢，但是TSH受體抗體（TRAb）陽(yáng)性 產(chǎn)后GD發(fā)生甲亢的原因與PPT發(fā)生甲亢不同：前者是由于TRAb刺激

36、甲狀腺細(xì)胞所致，后者是甲狀腺細(xì)胞炎性損傷漏出所致 在普通妊娠婦女中，產(chǎn)后GD的發(fā)生率為0.54%,42,典型臨床表現(xiàn),三個(gè)階段：甲亢期（激素的炎性漏出）、甲減期、恢復(fù)期 多數(shù)為自限性的過(guò)程 約20%的PPT的甲狀腺功能減退不能恢復(fù)，成為永久性甲狀腺功能減退癥：Tachi等曾隨訪(fǎng)44例 PPT 平均8.7年，其中77%患者在一年內(nèi)甲狀腺功能恢復(fù)正常；23%患者發(fā)生了永久性甲減,43,非典型臨床表現(xiàn),根據(jù)對(duì)十余篇 PPT 的文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，

37、上述經(jīng)歷3個(gè)階段的典型 PPT 僅占所有 PPT 的 26%。 有 38% PPT 僅有甲狀腺功能亢進(jìn)期；有 36% PPT 僅有甲狀腺功能減退期。 西班牙對(duì)511例產(chǎn)婦隨訪(fǎng)1年報(bào)告：典型 PPT 者占35.5%; 僅甲亢期者占22.2%; 僅有甲減期者占42.2%。,44,產(chǎn)后甲狀腺炎,產(chǎn)后甲狀腺功能異常的不同表現(xiàn)形式,45,TPOAb 和 PPT,甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb，舊稱(chēng)甲狀腺微粒體抗體 MCAb）是預(yù)測(cè) PPT

38、的重要指標(biāo) 網(wǎng)野信行研究組報(bào)告： 經(jīng)過(guò)對(duì)尸體的甲狀腺研究證實(shí)，只要TPOAb陽(yáng)性，甲狀腺必然會(huì)有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) 妊娠初期 TPOAb 陽(yáng)性婦女有60-70%在產(chǎn)后發(fā)生 PPT,產(chǎn)后甲狀腺炎,46,TPOAb 和 PPT,另有文獻(xiàn)報(bào)道： TPOAb 陽(yáng)性的婦女發(fā)生 PPT 的危險(xiǎn)率是 TPOAb 陰性婦女的 20-23 倍 TPOAb 陰性婦女發(fā)生PPT的機(jī)率僅為 TPOAb 陽(yáng)性婦女的 1% 甲狀

39、腺自身抗體陽(yáng)性婦女發(fā)生的 PPT 的病情較陰性者嚴(yán)重,產(chǎn)后甲狀腺炎,47,產(chǎn)后甲狀腺炎,普通人群妊娠女性的抗甲狀腺微粒體抗體陽(yáng)性率和產(chǎn)后甲狀腺功能異常發(fā)生率,48,產(chǎn)后甲狀腺炎,妊娠和產(chǎn)后期間TPOAb和TGAb水平的變化,49,治 療,PPT 的甲亢期呈現(xiàn)自限性經(jīng)過(guò)，一般不需要應(yīng)用抗甲狀腺藥物的治療；癥狀嚴(yán)重者可以給予β-受體阻斷劑治療 PPT 的甲減期可以給予甲狀腺激素替代治療 對(duì)于 PPT 患者應(yīng)當(dāng)定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，一