腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷的發(fā)生原因及其預防治療措施

1、LC膽道損傷發(fā)生原因&預防治療措施,隨著LC技術(shù)的廣泛開展，LC所致的膽道損傷（BDIs）數(shù)量也逐年遞增 BDIs是LC術(shù)中發(fā)生率（0.3%-0.6%）最高、后果最嚴重的并發(fā)癥,LC BDIs概述,BDIs如果得不到及時診斷和正確治療，往往使病情更加惡化，不但會給病人帶來較其原發(fā)疾病更大的痛苦，而且還可能導致極為嚴重和難以恢復的終身性疾病(如膽汁性肝硬化、門脈高壓癥、肝功能衰竭等) 隨著修復手術(shù)失敗的次數(shù)越多，效果也越

2、差， 甚至致殘、死亡,LC BDIs概述,Contents,LC BDIs分類,常見損傷類型膽總管或肝總管橫斷傷膽總管被鈦夾部分或完全夾閉 變異或迷走膽管損傷 肝（膽）總管斜口狀撕裂傷 膽管被電刀灼傷,膽道外科應用解剖,膽道外科應用解剖,膽道外科應用解剖,膽道外科應用解剖,膽道外科應用解剖,膽道外科應用解剖,膽道外科應用解剖,LC BDIs分類,Bismuth分類A：低位狹窄>2cmB：高位狹窄<2cmC：肝

3、門部狹窄D：肝管狹窄E：副肝管狹窄,LC BDIs分類,Strasbery分類A：小膽管膽汁瘺B：副肝管夾閉無膽瘺C：副肝管切斷膽瘺D：膽管側(cè)壁傷膽瘺E：相同于Bismuth分類,LC BDIs特殊性,LC BDIs多由高頻電灼所致——不同于傳統(tǒng)的開放法膽囊切除術(shù) 常有膽管組織被切除缺失和膽管分離所致膽管壁血供障礙對端吻合術(shù)后易發(fā)生膽漏、T管支撐失敗、愈合不良、吻合口狹窄等并發(fā)癥——手術(shù)失敗,LC BDIs特殊性,術(shù)中

4、不易發(fā)現(xiàn) 穿孔性BDIs：膽管壁焦痂，焦痂周圍呈同心圓性壞死延遲性膽管狹窄 術(shù)前膽總管均不擴張BDIs位置高 BDIs范圍廣，在傷緣兩側(cè)均有熱傷失活組織,LC BDIs原因分析,腹腔鏡顯示的二維平面圖像有別于開放手術(shù)直視下的立體圖像膽道的解剖變異、膽道疾病引起膽囊、膽管的病理變化 術(shù)者對上述因素認知和判斷能力及手術(shù)操作的技術(shù)不足,LC BDIs原因分析,解剖病理因素 肝外膽道解剖學因素膽道解剖學變異 膽總管細長、肝十

5、二指腸韌帶松弛膽囊動脈走行異常過度肥胖Calot’S三角脂肪堆積,LC BDIs原因分析,解剖病理因素 病理因素膽囊結(jié)石嵌頓伴膽囊積液 膽囊萎縮、纖維化并與膽（肝）總管致密粘連 Calot’S三角纖維化Mirizzi綜合征 膽內(nèi)瘺 既往手術(shù)所引起的粘連 肝硬變的膽囊切除,LC BDIs原因分析,主觀因素培訓和經(jīng)驗責任心對膽道和血管解剖變異認知缺乏術(shù)者膽道外科素質(zhì)水平,LC BDIs原因分析,主觀因素操作

6、技術(shù)&手術(shù)經(jīng)驗誤判 未遵循辨清“三管一壺腹”膽道外科原則誤認膽總管為膽囊管誤認右側(cè)副肝管為膽囊管,LC BDIs原因分析,主觀因素操作技術(shù)&手術(shù)經(jīng)驗誤傷技術(shù)操作不熟練膽管銳性損傷 器接觸鈦夾熱電傳導而造成膽管灼傷術(shù)中因出血盲目止血導致BDIs,LC BDIs原因分析,主觀因素操作技術(shù)&手術(shù)經(jīng)驗操作不當不適當解剖游離膽囊技術(shù) 膽囊牽引不正確，牽拉過度 電凝鉤不適當應用 生物夾位置不妥

7、致 膽道部分或完全夾閉鈍性分離時過度牽拉引起膽道撕裂傷 不善于運用鉤、分離鉗，尤其沖洗棒器械處理復雜病例,LC BDIs原因分析,膽道和血管解剖變異缺乏認識 不了解病人個體膽道差異情況缺乏膽道影像學資料,LC BDIs原因分析,LC BDIs原因分析,主觀因素術(shù)者責任心 術(shù)者對LC重視程度不夠，操作細節(jié)注意不足過分追求低中轉(zhuǎn)開腹率；不能適時把握中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)指征盲目追求手術(shù)速度術(shù)中盲目自信手術(shù)操作粗暴,LC BDIs原

8、因分析,客觀因素LC內(nèi)在缺陷和特殊性 視覺轉(zhuǎn)換：腹腔鏡所顯示二維平面圖像不同于開放手術(shù)直視下立體圖像——易誤認腹腔鏡長臂器械使用不協(xié)調(diào)性 腹腔鏡器械致喪失對組織精細觸覺 高頻電刀應用術(shù)中對膽囊管、膽管不能充分地解剖,LC BDIs診斷,早期：膽管破損——膽汁滲漏、膽汁聚積和膽汁性腹膜炎，少數(shù)情況可有因損傷膽管夾閉而于術(shù)后早期即出現(xiàn)梗阻性黃疸晚期：膽管閉塞（狹窄） ——膽管不同程度狹窄及狹窄近端膽管擴張,LC BDIs診斷

9、,術(shù)中診斷：膽汁漏、雙口征、“膽囊管”管徑粗等特征 膽囊切除后即復查膽道解剖 檢查是否有膽汁外滲 常規(guī)檢查切除膽囊標本 一旦出現(xiàn)橫斷后即明顯回縮“膽囊管”殘端——警惕 術(shù)中可疑有損傷病人，應及時行術(shù)中膽道造影或術(shù)中超聲檢查,LC BDIs診斷,術(shù)后早期診斷：膽汁性腹膜炎、梗阻性黃疸、進行性黃疸和復發(fā)性膽管炎 持續(xù)腹痛、繼而腹脹，且不緩解 持續(xù)低熱、鞏膜輕度黃染，尿色深黃 術(shù)后出現(xiàn)BDIs可能表現(xiàn)時——超聲、MRCP、 E

10、RCP等檢查以明確診斷,LC BDIs診斷,術(shù)后晚期診斷：依賴于既往史、臨床表現(xiàn)和影像學檢查結(jié)果 既往LC手術(shù)史、術(shù)后出現(xiàn)膽漏、梗阻性黃疸、復發(fā)性膽管炎等化驗結(jié)果——肝功能異常（血清AKP、r-GT反復升高或持續(xù)升高 ）MRCP、ERCP——明確損傷部位及狹窄程度和范圍,LC BDIs診斷,LC BDIs診斷,LC BDIs治療,處理時機：預后與首次修復時機密切相關(guān)：“越早越好” 是基本原則 改善 BDIs預后——首先提高術(shù)中發(fā)

11、現(xiàn)率 術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)并采取有效措施局部組織無炎癥、水腫問題可供選擇的手術(shù)方式多預后多較好術(shù)后發(fā)現(xiàn)損傷的病例 ——盡早診斷、盡早手術(shù),LC BDIs治療,處理方法傷緣兩側(cè)有熱傷失活組織——徹底剪除常有膽管組織被切除缺失和膽管分離所致的膽管壁血供障礙如未完全去除失活組織即行對端吻合易出現(xiàn)膽瘺、愈合不良、吻合口后期狹窄,LC BDIs治療,術(shù)中處理膽管對端吻合：保存括約肌功能、符合生理需要——技術(shù)要求高膽管條件：低位損傷、

12、切緣整齊、無血運障礙、內(nèi)徑不小于6.0mm、膽道缺損6個月,LC BDIs治療,術(shù)中處理膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)：操作相對較容易、吻合口瘺及逆行感染發(fā)生率相對較低 若不能實施膽總管對端吻合，則可選擇膽總管空腸吻合術(shù)操作要求①徹底剪除失活組織，保證膽管斷緣血運良好 ②準確的黏膜對黏膜吻合，且吻合口應盡可能大 ③距屈氏韌帶20cm橫斷空腸 ④兩吻合口之間距離應在50cm左右 ⑤放置內(nèi)支撐管，時間不少于6個月,LC BDI

13、s治療,術(shù)中處理膽管裂傷修補：適合膽管未完全橫斷，僅膽管側(cè)壁裂傷情況 操作要求①修整損傷周圍膽管壁組織 ②6-0可吸收縫合線橫向間斷縫合 ③根據(jù)具體情況（膽管缺損大小、部位及膽管直徑），于損傷部位上或下，可放置支撐T管，其中一短臂通過損傷處膽管 ④放置內(nèi)支撐管，時間不少于 3個月,LC BDIs治療,術(shù)后早期處理表現(xiàn)為膽漏，宜暫時避免再手術(shù)首先充分引流、控制感染，加強營養(yǎng)支持 根據(jù)病情施行膽瘺造影以了解瘺管有無自發(fā)閉合

14、可能若膽瘺無自發(fā)閉合可能，應在炎癥得到控制、全身情況良好和損傷膽管近端有擴張時考慮施行確定性膽腸吻合術(shù),LC BDIs治療,術(shù)后晚期處理“態(tài)度積極、設計和準備充分 慎重決定、一次成功” 基本原則解除和防止膽道梗阻有效引流膽管，防漏止漏消除肝下膽汁（囊樣）潴留、膽汁性腹膜炎，引流腹腔內(nèi)或腹膜后化膿性感染灶恢復膽腸連通,LC BDIs治療,術(shù)后晚期處理治療原則①可選擇多種途徑（包括經(jīng)鐮狀韌帶、肝圓韌帶、左側(cè)肝管或肝正

15、中劈開等入路）暴露近端健康膽管，建立充分膽道引流②準備膽腸吻合腸管③做大口徑、引流通暢肝門膽管-空腸吻合,LC BDIs治療,術(shù)后晚期處理高位復雜BDIs修復關(guān)鍵技術(shù) ①良好的肝膽管顯露 ②徹底清除失活及纖維瘢痕組織③膽管斷緣良好血運④精確的膽管與腸管的黏膜對黏膜吻合⑤膽管吻合口足夠大⑥膽腸吻合無張力⑦內(nèi)支撐管引流,LC BDIs治療,術(shù)后晚期治療,LC BDIs治療,術(shù)后晚期治療,LC BDIs治療,術(shù)后晚期處理

16、其他治療手段的選擇①非手術(shù)綜合治療：適用于BDIs后僅表現(xiàn)一局限區(qū)域的膽管狹窄或BDIs后已形成膽腸內(nèi)瘺引流通暢者或年老的高危病人 ②LTx：損傷后多次修復、失敗的終末期膽病病人,LC BDIs預防,盡管BDIs可通過開腹手術(shù)得以矯正，但無論如何對病者、術(shù)者來說都是不幸的 LC崗前培訓①具備開腹膽囊切除術(shù)經(jīng)驗 ②經(jīng)過LC專業(yè)技能的培訓和督導 ③通過相應機構(gòu)的資質(zhì)審核和認定后，方能進行LC手術(shù)操作 ④初期的術(shù)者必須在有經(jīng)驗

17、腹腔鏡外科醫(yī)生嚴格督導下操作,LC BDIs預防,嚴格掌握LC適應證選擇①初學者應選擇炎癥輕、無明顯萎縮、結(jié)石小、頸部無結(jié)石嵌頓、無肝硬化慢性膽囊炎或膽囊息肉 ②熟練掌握操作并積累一定經(jīng)驗后，才能逐步擴大適應證,LC BDIs預防,完善術(shù)前檢查及準備，充分估計LC手術(shù)難度 術(shù)中高度重視，充分注意操作細節(jié) ①高度責任心：避免過分追求速度、過于自信 ②膽囊三角精細解剖：認清三管關(guān)系 ③三角區(qū)粘連嚴重和結(jié)石嵌頓膽囊頸情況下，緊

18、靠膽囊壺腹解剖處理 ④避免過度牽引 ⑤避免術(shù)中盲目止血損傷膽管 ⑥警惕肝外膽管和血管解剖異常 ⑦預防器械熱電效應BDIS,LC BDIs預防,適時中轉(zhuǎn)開腹 ①膽囊三角區(qū)由于長期慢性炎癥粘連或急性炎癥而無法辨認解剖關(guān)系 ②Mirizzi綜合征的Ⅱ～Ⅳ型 ③胃十二指腸或橫結(jié)腸與膽囊粘連，或存在膽腸內(nèi)瘺 ④術(shù)者腹腔鏡技術(shù)水平無法勝任當前正在實施的手術(shù) ⑤術(shù)前漏診需外科處理的病變，而術(shù)者又沒有腹腔鏡下處理這種病變的能力 ⑥術(shù)