肺癌hhp概要課件

1、患者，男性，71歲?？人?、咳痰1月余。患者1月余前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳痰，呈陣發(fā)性發(fā)作，咳少量白色粘稠痰，于當?shù)卦\所予以抗生素治療2周（具體藥物不詳），癥狀無改善。,2024/3/9,1,既往史：有高血壓病史3年，血壓控制可；有十二指腸潰瘍病史多年。個人史：有50余年吸煙史，每天30支。查體：T36.8℃， P100次/分，R20次/分， BP150/80mmHg。神志清楚。雙肺聽診呼吸音粗，可聞及濕性啰音，以左下肺明顯。心率1

2、00次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音。其它檢查（-）。,胸部正位片：考慮左肺感染可能性大。,咳嗽、咳痰。雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，以左下肺明顯。胸片：左肺感染。 肺部感染？,,年齡40歲以上；吸煙指數(shù)＞400年·支；咳嗽持續(xù)2周，抗生素治療無效。 診斷？,,2024/3/9,6,原發(fā)

3、性支氣管肺癌Primary Bronchogenic Carcinoma,海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科黃華萍,2024/3/9,7,原發(fā)性支氣管肺癌 簡稱肺癌（Lung Cancer）， 指起源于支氣管粘膜或腺體的惡性腫瘤。,一、定義（definition),2024/3/9,8,二、流行病學,2003年WHO公布的資料顯示，肺癌無論是發(fā)病率還是死亡率，均居全球癌癥首位。,2024/3/9,9,,,2024/3/9

4、,10,我國的調(diào)查報告： 肺癌死亡率90年代較70年代增加111.85%（1倍多） 肺癌在城市已躍居癌癥死亡首位（男性首位，女性僅次于乳腺癌）,,,,,死亡率,70年代,90年代,7.17/10萬人,15.9/10萬人,英國腫瘤學家R.Peto預(yù)言：如果我國不及時控制吸煙和空氣污染，到2025年，我國每年肺癌發(fā)病人數(shù)超過100萬，成為世界第一肺癌大國。,2024/3/9,11,2024/3/9,12,

5、三、病因,吸煙 是公認的肺癌危險因素。煙霧中含20多種致癌物（苯并芘）。 吸煙者肺癌發(fā)生率比非吸煙者高4-10倍，重度吸煙者可達10-25倍。被動吸煙者危險性增加50%。 吸煙年齡開始越早、年限越長、吸煙量越大、肺癌死亡率越高。,2024/3/9,13,2024/3/9,14,職業(yè) 已知石棉、鈾、煤焦油、瀝青、石油、無機砷、煙草加熱產(chǎn)物、鉻、鎳、芥子氣等與肺癌有關(guān)。 石棉—肺癌、胸膜

6、間皮瘤發(fā)生率明顯升高。鈾暴露肺癌，尤小細胞肺癌發(fā)生率升高。,2024/3/9,15,空氣污染 煤、石油燃燒廢氣、公路瀝青、廚房油煙氣（含苯并芘）。電離輻射 自然界、醫(yī)療、工礦產(chǎn)生的輻射線。,2024/3/9,16,其它 飲食與營養(yǎng)。氣道慢性刺激（結(jié)核病、炎癥、疤痕）。遺傳因素（致癌及抑癌基因變化） 原癌基因--- myc、ras、c-jun、s

7、rc、lck 抑癌基因--- P53、Rb、nm23、P16,2024/3/9,17,四、病理分類,按組織病理學分類：1. 鱗狀上皮細胞癌最常見，占40-50%，多為中央型。常見于老年人、男性，與吸煙有關(guān)。易致管腔阻塞—肺不張、阻塞性肺炎，易出現(xiàn)癌性空洞。生長緩慢、轉(zhuǎn)移較晚—手術(shù)機會較多，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早，血行轉(zhuǎn)移晚，5年生存率較高。,鱗狀細胞癌,2024/3/9,19,2. 腺癌 占25%，多為周圍型

8、、女性多見，與吸煙無關(guān)。局部浸潤及血行轉(zhuǎn)移早（血管豐富），淋巴轉(zhuǎn)移晚，易出現(xiàn)胸水。包括腺泡狀腺癌、乳頭狀腺癌、細支氣管-肺泡細胞癌、實體癌。,腺癌,2024/3/9,21,3. 大細胞未分化癌 可中央型或周圍型。轉(zhuǎn)移較小細胞癌晚，手術(shù)切除機會較多。,混合型 鱗腺癌、類癌、未定型（分化差或未分化）癌。,5、未分化小細胞癌（燕麥細胞癌）占10-15%，多中央型。年齡較輕（40歲左右），與吸煙有關(guān)。惡性程

9、度高、生長快、侵襲力強、轉(zhuǎn)移早，較早出現(xiàn)淋巴(為主)、 血行廣泛轉(zhuǎn)移。,2024/3/9,24,由于小細胞癌生物學行為，以及對放、化療敏感性與其他類型肺癌明顯差異，故臨床上將肺癌分為：小細胞癌（Small Cell Lung Cancer, SCLC）非小細胞癌（Non-Small Cell Lung Cancer, NSCLC） 包括鱗癌、腺癌、大細胞癌。,2024/3/9,25,按解剖學部位分類：中央型肺癌

10、 生長在段以上的支氣管，位于肺門附近，占3/4，以鱗癌、未分化癌小細胞多見。周圍型肺癌 生長在段支氣管以下，位于肺周邊，占1/4，以腺癌多見。,2024/3/9,27,中央型肺癌,2024/3/9,28,周圍型肺癌,2024/3/9,29,五、臨床表現(xiàn),原發(fā)腫瘤引起癥狀咳嗽 最常見，早期癥狀，抗炎無效。 早期—刺激性—頑固性、陣發(fā)性 腫瘤增大，堵

11、塞管腔—阻塞性—持續(xù)高音調(diào)，帶金屬音。 細支氣管-肺泡癌可有大量粘液痰。,咯血 占50-60%（癌組織血管豐富），持續(xù)性或間斷性痰中帶血，大咯血少見。,2024/3/9,31,發(fā)熱 一般不發(fā)熱，可有低熱。喘鳴 腫瘤、腫大淋巴結(jié)壓迫導致支氣管狹窄，可有喘鳴、時間短暫、部位固定、局限、吸氣明顯、咳嗽不消失。,,,2024/3/9,32,呼吸困難、氣促,,呼 吸 困 難,管

12、腔內(nèi)腫瘤 大氣道狹窄、阻塞或隆突被廣泛侵犯腫瘤或腫大淋巴結(jié) 壓迫氣管、大支氣管病變廣泛 肺泡癌腫瘤侵犯胸膜、心包膜 胸腔積液、心包積液腫瘤侵犯膈神經(jīng) 膈肌麻痹,,體重下降 消瘦—惡病質(zhì)。,腫瘤局部擴展引起的癥狀胸痛 侵犯胸膜

13、、肋骨、壓迫肋間神經(jīng)，可引起劇烈胸痛。,2024/3/9,35,聲音嘶啞 腫大淋巴結(jié)壓迫喉返神經(jīng)導致聲帶麻痹。,咽下困難 腫瘤侵犯或壓迫食道，可引起咽下困難。 胸水 腫瘤累及胸膜或淋巴回流受阻，出現(xiàn)胸腔積液。,2024/3/9,37,上腔靜脈受壓綜合征 由于上腔靜脈被腫大的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)壓迫或右上肺的原發(fā)性肺癌侵犯，以及腔靜脈內(nèi)癌栓阻塞靜脈回流引起

14、。表現(xiàn)為頭面部、上胸部及上肢浮腫，頸靜脈、胸壁靜脈曲張。,Horner綜合征 肺上溝癌（Pancoast 癌：位于肺尖部的肺癌），可壓迫頸部交感神經(jīng)，引起病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、同側(cè)額部與胸壁無汗。,2024/3/9,39,臂叢受壓 肩關(guān)節(jié)、上肢劇痛或感覺異常。,2024/3/9,40,胸外轉(zhuǎn)移癥狀轉(zhuǎn)移至：腦——顱內(nèi)高壓：頭痛、嘔吐、腦疝。骨——骨痛和病理性骨折。肝——肝、胃腸道、胰

15、腺、腎上腺、腹膜后：肝腫大、肝區(qū)痛、黃疸、腹水、厭食。淋巴結(jié)——右鎖骨上淋巴結(jié)腫大 。,2024/3/9,41,肺外表現(xiàn) 又稱副癌綜合征（Paraneoplastic Syndrome）。肥大性骨關(guān)節(jié)病 多見于鱗癌。杵狀指：生長快、指端 疼 痛、甲床周圍圍繞紅暈。肥大性骨關(guān)節(jié)病：長骨端 痛、骨膜增生、關(guān)節(jié)腫脹。,2024/3/9,42,2）異位促性腺激素

16、 多見于大細胞癌，表現(xiàn)為男性乳房發(fā)育腫大。,2024/3/9,43,3）分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物。 多見于小細胞癌，表現(xiàn)為柯 興氏征 。,4）分泌甲狀旁腺樣激素 多見于鱗癌，表現(xiàn)為高鈣、低磷血癥，多尿、煩渴、便秘、心律失常、精神錯亂。5）分泌抗利尿激素 水、鈉潴留，水中毒表現(xiàn)。,2024/3/9,45,6) 神經(jīng)—肌肉綜合征 肌力下降（重癥肌無力）、小腦運動失調(diào)、眼球震顫、精神

17、錯亂 。 7) 類癌綜合征 表現(xiàn)為面部、上肢軀干的潮紅或水腫，胃腸蠕動增強，腹瀉，哮喘、陣發(fā)性心動過速、水瀉、瘙癢、感覺異常。血管活性物質(zhì)分泌增多，如5-羥色胺等。,六、診斷方法,胸部影像學檢查:胸透、胸片、胸CT 痰細胞學檢查胸水檢查腫瘤標志物：CEA、NSE支氣管鏡檢查經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查,轉(zhuǎn)移病灶活檢:鎖骨上淋巴結(jié)。胸腔鏡檢查MRI放射性核素肺掃描檢查、PET縱隔鏡檢查開胸探查,202

18、4/3/9,48,胸部影像的直接征象,2024/3/9,49,中央型肺癌,肺門塊影,2024/3/9,50,周圍型肺癌,肺周圍——圓形或橢圓型塊影,2024/3/9,51,毛刺征 分葉狀,,,2024/3/9,52,癌性空洞,厚壁偏心、內(nèi)壁凹凸不平,2024/3/9,53,肺泡癌（彌漫型）,2024/3/9,54,肺泡癌（結(jié)節(jié)型）,胸部影像的間接征象,2024/3/9,56,肺癌阻塞征—肺不張（反“S

19、”征）,2024/3/9,57,局限性肺氣腫,,2024/3/9,58,阻塞性肺炎,2024/3/9,59,肺癌胸膜轉(zhuǎn)移（胸腔積液）,2024/3/9,60,肺癌心包轉(zhuǎn)移（心包積液）,2024/3/9,61,肺癌并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,2024/3/9,62,痰脫落細胞學檢查陽性率70%-90%。多次、深部咳出、新鮮痰液、立即送檢。,鱗狀細胞癌,小細胞癌,腺癌,纖維支氣管鏡檢查,2024/3/9,65,中央型 直接窺視、活檢、刷檢；

20、陽性率可達到80-90%，表現(xiàn)為管腔阻塞、隆突增寬等周圍型 無法窺視，可行經(jīng)纖支鏡肺活檢,2024/3/9,66,中央型肺癌纖支鏡下改變,支氣管鏡檢查,2024/3/9,68,經(jīng)纖支鏡下肺活檢,禁忌癥： 肺動脈高壓、低氧血癥伴CO2潴留、出血體質(zhì)。,2024/3/9,70,七、診斷,早期診斷 ---- 關(guān)鍵在于提高警惕 ---- 加強宣教、普及防癌知識＞40歲男性、吸煙者出現(xiàn)下列

21、情況應(yīng)疑及肺癌：吸煙指數(shù)大于400年·支 （吸煙指數(shù)=支/天×吸煙年數(shù)）刺激性咳嗽、持續(xù)2-3周以上，治療無效者持續(xù)或間斷痰中帶血，無其他原因可解釋者,2024/3/9,71,反復同一部位肺炎單側(cè)局限性哮鳴音，不因咳嗽改變X線胸片示局限性肺氣腫、肺不張、孤立性圓形病灶或單側(cè)肺門增大血性胸水，增長迅速，無毒性癥狀原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛、杵狀指,高危因素臨床癥狀體征輔助檢查 最

22、終依靠組織細胞學、病理學明確診斷。,美國聯(lián)合癌癥分類委員會和國際抗癌聯(lián)盟2002年制訂的TNM分期。 T-原發(fā)腫瘤。 N-局部區(qū)域性淋巴結(jié)的侵犯。 M-遠處轉(zhuǎn)移。,2024/3/9,76,肺癌分期: TNM分期法肺癌TNM分期 隱性肺癌 TxN0M00期（原位癌） TisN0M0Ⅰ期 T1N0M0 T2N0M0Ⅱ期 T

23、1N1M0 T2N1M0 T3N0M0Ⅲa期 T3N1M0 T1-3N2M0Ⅲb期 任何 T N3 M0 T4任何N，任何M0Ⅳ 期 任何T ，任何N，M1,八、鑒別診斷,肺結(jié)核,多見于青年 病程長 上葉后段 下葉背段X線密度不均 鈣化點 肺內(nèi)散在結(jié)核灶,結(jié)核球,肺門淋巴結(jié)結(jié)核,兒童 青年常見結(jié)核中毒癥狀結(jié)核菌素實驗

24、陽性抗癆有效,粟粒性結(jié)核,常見青年全身毒性癥狀明顯抗癆有效,肺癌(1/4)早期 肺炎形式出現(xiàn) 肺癌所致肺炎起病緩慢，無毒性癥狀 抗炎治療吸收緩慢肺炎,肺膿腫,明顯感染癥狀 痰多膿性抗癆無效X線薄壁空洞，內(nèi)壁光滑常有出血,2024/3/9,83,八、治療,手術(shù)治療放射線治療（放療）化學藥物治療（化療）免疫治療中醫(yī)中藥治療基因治療,SCLC-以化療為主，輔以手術(shù)和/或放療。NSCLC-隨分期不同，

25、治療原則也不同。NSCLC Ⅰa, Ⅰb,Ⅱa，Ⅱb，首選手術(shù)治療。Ⅲa期若患者的年齡、心肺功能和解剖位置合適，也可考慮手術(shù)。,2024/3/9,85,1.手術(shù)治療 切除病灶肺葉，清除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)鱗癌效果最佳，腺癌次之，小細胞未分化癌最差。非小細胞癌： 首選手術(shù)，早期無轉(zhuǎn)移者手術(shù)切除可治愈。 無遠處轉(zhuǎn)移，未侵犯胸內(nèi)鄰近器官或組織 （胸膜、心血管、神經(jīng)、

26、食道），心、肺、 肝腎功能及全身情況可耐受手術(shù)小細胞肺癌 轉(zhuǎn)移較早，手術(shù)僅限于Ⅰ期,2024/3/9,86,2.放療 一般為姑息治療，少數(shù)可根治（4%） 小細胞未分化癌最敏感，鱗癌次之，腺癌最差。適應(yīng)：拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥小細胞未分化癌配合手術(shù)（術(shù)前后照射）已有遠處轉(zhuǎn)移的晚期病人——減輕癥狀姑息治療副作用：放射性肺炎——肺纖維化 重度肺氣腫——肺功能不

27、全者慎用,2024/3/9,87,3. 化療 小細胞未分化癌最敏感，鱗癌次之，腺癌最差。常用藥物：鉑類：（順鉑 DDP ；卡鉑CBP ）抗生素類：阿霉素(ADR) 或表阿霉素(EPI)、絲裂霉素（MMC ）、植物類：足葉乙叉甙（VP16）、紫杉醇（TXL 泰素或泰素帝）、長 春瑞賓（NVB ）烷化劑： 環(huán)磷酰胺（CTX ）或異環(huán)磷酰胺（IFO ）抗代謝類：吉西

28、他賓（Gemcitabine）,2024/3/9,88,常用方案:小細胞癌(SCLC),EP(VP16+DDP)CE(VP16+CBP) NP (NVB+DDP),2024/3/9,89,非小細胞癌(NSCLC),GP （Gemciabine+DDP）NP (NVB+DDP)TP （TXL+DDP）EP,副作用：血象降低，骨髓抑制，脫發(fā)，肝腎損害，心肌損害。,2024/3/9,90,4.免疫治療——輔助作用非特異

29、性免疫療法： 卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、干擾素等生物制品 左旋咪唑等藥物，激發(fā)人體免疫功能。 特異性免疫療法： 自體腫瘤細胞或加用佐劑后 皮下接種、靜脈輸入，如DC-CIK腫瘤生物治療。,5.基因治療 分子生物學及相關(guān)學科的發(fā)展 應(yīng)用基因治療疾病的設(shè)想成為現(xiàn)實： 基因治療是通過基因轉(zhuǎn)導賦予靶細胞一種新功能或改變靶細胞的某些基因表達 從而達到治病的目的。,5.中醫(yī)中藥

30、治療 抗癌驗方或辨證措施。,2024/3/9,93,戒煙避免吸入含致癌物的污染空氣、粉塵、放射線整治大氣污染宣教和普及防癌知識高發(fā)人群定期普查,九、預(yù)防,小結(jié),肺癌是當前世界最常見的惡性腫瘤之一。其發(fā)生與吸煙等因素有關(guān)，可根據(jù)解剖部位、組織學分類，癥狀包括由原發(fā)腫瘤引起的癥狀、腫瘤局部擴展引起的癥狀及遠處轉(zhuǎn)移引起的癥狀。主要檢查包括腫瘤標志物檢查、X線、CT、痰/胸水細胞學、支氣管鏡檢查、經(jīng)皮肺活檢、胸腔鏡等。臨床上應(yīng)與

31、肺結(jié)核、肺膿腫、肺炎等疾病鑒別。主要的治療措施有手術(shù)治療、化學治療、放射治療、中醫(yī)中藥治療。,教學目的與要求,（1）掌握原發(fā)性支氣管癌的解剖與病理分類。 （2）掌握原發(fā)性支氣管癌的臨床表現(xiàn)、診斷。 （3）掌握原發(fā)性支氣管癌的治療原則。,思考題,1、名詞解釋： 中央型肺癌、周圍型肺癌、類癌綜合征 、副癌綜合征、肺上溝癌（Pancoast癌）、霍納綜合征（Horner綜合征）、上腔靜脈（阻塞）綜