肺栓塞護(hù)理查房詳解

1、一例骨盆骨折患者合并肺栓塞的護(hù)理個案護(hù)理查房,基本概念,,,肺栓塞（pulmonary embolism, PE)是內(nèi)源性或外源性栓子阻 塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合癥 栓子多為靜脈血栓，其余為少見的腫瘤細(xì)胞、脂肪滴、羊水、氣泡等,,肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism, PTE)若PE由來自深靜脈或右心房的血栓阻塞肺動脈或其分支所引起，占PE大多數(shù)，是最常見

2、類型, 即通常PTE即指PE,靜脈血栓形成的條件,? 血流淤滯 ? 靜脈血管壁損傷 ? 高凝狀態(tài),發(fā)生PE危險因素 ： 高齡 惡性腫瘤 中心靜脈插管 血栓性靜脈炎 制動 血液高黏狀態(tài) 靜脈曲張 妊娠和服用避孕藥 慢性心力衰竭

3、 外科手術(shù) 長期臥床 心房纖顫 骨折和創(chuàng)傷 肥胖 心肺腦血管疾病 吸煙

4、 腎病綜合癥 長途旅行,,,,,,,血栓形成的危險度分層,肺栓塞的病理生理--血流動力學(xué)改變,,,肺血管床減少,血管阻力增加,肺動脈高壓,急性右心衰,心輸出量下降,心率加快血壓下降,,,,,肺栓塞的病理生理--呼吸影響,生理死腔增大,通氣受限,表面活性物質(zhì)減少,,,,通氣/血流比值失調(diào),嚴(yán)重低氧血癥,,肺栓塞的病理生理--神經(jīng)體液介質(zhì),生物活性物質(zhì)釋放,TXA2、5-HT、組胺、內(nèi)皮素-

5、1、FDP等,神經(jīng)受體血管、氣道受體,,刺激,呼吸困難加重心率加快等,,肺動脈高壓加重血管通透性增加,,,肺動脈栓塞的臨床表現(xiàn),,下肢深靜脈血栓分類,根據(jù)栓塞血管部位劃分： 1.周圍型 2.中心型 3.混合型,肺栓塞的臨床分型,,急性肺栓塞 大面積PE 臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓<90mmHg,或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15分鐘以上

6、 非大面積PE 未出現(xiàn)休克和低血壓的PE,,慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）,肺動脈栓塞的實驗室及影像學(xué)檢查,一般檢查：血常規(guī)、心肌酶等動脈血氣分析心電圖胸部X線檢查超聲心動圖血漿D-二聚體核素肺通氣/灌注顯像增強(qiáng)CT掃描磁共振成像肺動脈造影,肺動脈栓塞治療原則,肺動脈栓塞的預(yù)防,重在預(yù)防,機(jī)械預(yù)防措施,藥物預(yù)防,分級壓迫長筒襪間歇性充氣壓迫下腔靜脈濾器,肝素/低分子肝素華法令安卓,病例資料,患者，

7、女性，74歲, 退休工人 因“骨盆骨折十一天，伴心前區(qū)不適一天余”于 2014-01-01收治入CCU病房 入院查體：T 36.5℃ P 76次/分 R 18次/分 BP 102/78mmHg,既往史,高血壓史八年，血壓最高160/100mmHg糖尿病史二十五年，現(xiàn)口服降血糖藥物一年前因急性心肌梗死予我科行CAG+PCI術(shù)一周前在我院骨科行骨盆外固定術(shù),入院診斷

8、,肺栓塞右下肢深靜脈血栓冠狀動脈粥樣硬化性心臟病陳舊性心肌梗死PCI術(shù)后高血壓2級（極高危）2型糖尿病骨盆骨折外固定術(shù)后,實驗室檢查,心電圖:SⅠQⅢ TⅢ RBBB,,,,,,,,實驗室檢查,血氣分析,,,實驗室檢查,肺動脈CTA：兩側(cè)肺動脈主干及其分支肺栓塞,左肺,左肺分支,,,,右肺,正常,治療經(jīng)過,入院當(dāng)天（1月1日）行尿激酶50萬單位靜脈溶栓治療入院第2d（1月2日）行下肢靜脈造影：右側(cè)股靜脈、左側(cè)脛靜脈見

9、血栓影，在右腎靜脈下1cm處植入COOK下腔靜脈濾器,,,病例資料,01月06日：由CCU轉(zhuǎn)入普通病房，繼續(xù)給予 抗凝抗血小板治療 02月13日：去除骨盆外固定器 02月17日：出院,,1、改變飲食習(xí)慣困難2、活動受限,1、感染2、有壓瘡的危險,,嚴(yán)密觀察是早期發(fā)現(xiàn)問題的唯一途徑,,,,,,,,,2014-01-01,2014-01-02,2014-01-06,2014-01-14,,1、懊喪2、自

10、理缺陷3、舒適的改變4、支具固定后自我護(hù)理知識缺乏,1、重要臟器缺氧性損傷2、軀體移動障礙3、出血的危險4、溶栓和介入手術(shù)知識缺乏5、潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致的心律失常,,2014-02-13,健康指導(dǎo),護(hù)理重點,,,,,,,病情觀察,專科護(hù)理,用藥護(hù)理,基礎(chǔ)護(hù)理,出院指導(dǎo),溶栓護(hù)理介入圍手術(shù)期護(hù)理心電圖觀察血指標(biāo)監(jiān)測,溶栓藥物抗凝、抗血小板藥物血管活性藥物降糖藥物,臥床休息合理用氧體位與活動

11、心理護(hù)理皮膚護(hù)理,活動指導(dǎo)飲食指導(dǎo)用藥指導(dǎo)隨訪,心電監(jiān)護(hù)、SPO2重視患者主訴 雙下肢觀察,預(yù)防護(hù)理,盡量避免下肢穿刺/輸液盡量避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物避免在同一靜脈進(jìn)行多次穿刺穿刺部位如出現(xiàn)炎癥反應(yīng)立即重新建立靜脈通道盡量減少扎止血帶的時間使用靜脈留置針,深靜脈血栓重在預(yù)防,,提高認(rèn)識,預(yù)防為主,細(xì)節(jié)決定成敗,,,,,,,肺栓塞,護(hù)理要點（介入手術(shù)前后）,,,,心理護(hù)理知識宣

12、教一般護(hù)理,術(shù)后護(hù)理,并發(fā)癥的觀察與護(hù)理,用藥指導(dǎo)活動指導(dǎo),傷口護(hù)理體位護(hù)理生命體征觀察生活護(hù)理,出血意識改變再栓塞,溶栓護(hù)理,軟毛刷刷牙禁止活動，患肢提高制動，防止栓子脫落注意出血傾向觀察全身新老穿刺點并給予加壓包扎或延長按壓 時間用藥后密切觀察雙下肢膚色、溫度、感覺等，測 量周徑記錄對照監(jiān)測凝血指標(biāo),雙下肢護(hù)理要點,每日定位定時用皮尺測量和比較雙下肢周徑，記錄周長，并觀察雙下肢膚色、溫度、腫脹度、及感