肝膽泌尿燒傷講訴

1、燒 傷,會(huì)寧縣人民醫(yī)院燒傷整形科,一、概念,燒傷泛指各種熱力或非熱力因素對(duì)機(jī)體組織造成的損傷，包括熱燒傷、化學(xué)燒傷、電燒傷等，其中以熱燒傷最常見。熱燒傷 —— 由熱力引起的組織損傷，如火焰、熱液、熱蒸氣、熱金屬等等,二、燒傷傷情判斷,決定燒傷嚴(yán)重程度的因素：燒傷的面積和深度是否伴吸入性損傷或合并傷，中毒患者的年齡與傷前的健康等情況傷后能否得到及時(shí)處理創(chuàng)面有否污染,燒傷面積的估計(jì)方法：,燒傷面積的估計(jì)方式： 燒

2、傷面積以相對(duì)于體表面積的百分率來表示用以估計(jì)燒傷面積的方法： 手掌法 中國(guó)新九分法,手掌法,無論年齡大小或性別差異，以病人自已的手五指并攏，整個(gè)手所占面積為體表面積的1%，此法可估計(jì)較小面積的燒傷,中國(guó)新九分法,,,,,小兒頭部偏大，下肢短小，故該部分占體表面積如圖。,圖3-3 小兒各部位體表面積（%）的估計(jì),舉例：,女性患者，40 歲，燒傷后3小時(shí)入院，查體可見：頸部、軀干部及雙下肢可見大小不等水皰，試估計(jì)該病人燒傷面積

3、。2歲小兒，頭、面、頸、會(huì)陰、雙下肢燒傷，試估計(jì)該病人燒傷面積。,燒傷程度的估計(jì):,一、燒傷深度的判斷：一般采用三度四分 法，即I度、淺II度、深I(lǐng)I度和III度。 臨床上據(jù)創(chuàng)面表現(xiàn)劃分燒傷深度 創(chuàng)面的組織病理學(xué)是劃分燒傷深度的 理論依據(jù)。(如圖),I?燒傷-紅斑性燒傷,僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在，再生能力強(qiáng)。輕度紅腫熱痛，感覺過敏，表皮干燥無水泡，紅斑狀。3~7天脫

4、屑痊愈短期色素沉著，無瘢痕,淺Ⅱ?燒傷-水皰性燒傷,傷及表皮的生發(fā)層、真皮的乳頭層局部紅腫明顯，有水泡形成水泡剝脫后，創(chuàng)面紅潤(rùn)、潮濕、疼痛劇烈如無感染，1~2周內(nèi)愈合一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著,表皮游離大水泡形成,,基底紅潤(rùn)痛覺敏感,,淺Ⅱ?燒傷,深Ⅱ?燒傷,損傷深達(dá)真皮層，有皮膚附件殘留可有水泡，水泡剝脫后創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍有殘存的皮膚附件，如無感染，可融合修復(fù)需時(shí)3~4周，且常有瘢痕增生,深二度燒傷

5、，創(chuàng)基紅白相間,Ⅲ?燒傷,皮膚全層甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨胳創(chuàng)面無水泡，焦黃炭化，部分如皮革狀，痂下血管栓塞痛覺非常遲鈍或消失除小面積燒傷外，常需要植皮瘢痕增生明顯,二、燒傷程度的判斷Ⅱ?以上燒傷面積輕度：9%以下中度：10-29%，或有III度燒傷但在10%以下重度：30-49% 或III度10-19% ?；螂m小于30% 但 有下列情況者：1）全身情況嚴(yán)重或者休克；2）復(fù)合傷（嚴(yán)重創(chuàng)傷、沖擊傷、化學(xué)中毒等）；3）中重

6、度呼吸道燒傷（波及喉以下者）特重度：總面積在50%以上或III度20%以上或有嚴(yán)重并發(fā)癥。,燒傷的臨床分期及應(yīng)對(duì)措施,一、急性體液滲出期： 燒傷面積較大而深者此期成為休克期（shock stage）。燒傷后創(chuàng)面可立即有體液滲出，一般持續(xù)36~48h，其中傷后2~3h最劇，48h后逐漸回吸收。 應(yīng)對(duì)措施：早期、足量補(bǔ)液,抗休克治療,1、補(bǔ)液公式： 液體總量=額外喪失量+生理需要量 額外喪失

7、量=燒傷面積ⅹ體重（Kg）ⅹR R即每公斤體重每1%燒傷面積的額外損失量： 第一個(gè)24h：成人1.5ml/Kg、兒童1.8ml/Kg、嬰兒 2.0ml/Kg。第二個(gè)24h：第一個(gè)24h/2. 基礎(chǔ)生理需要量：成人2000ml/日、兒童68~80ml/日、嬰兒100ml/日。 燒傷面積：指Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積總和。,2、補(bǔ)液量第一個(gè)24h：液體總量=額外喪失量+生理需

8、要量第二個(gè)24h：液體總量=額外喪失量/2+生理需要量3、補(bǔ)液種類額外喪失部分：晶膠比：中、重度為2:1,；特重度為1:1晶體液（saline）：為含電解質(zhì)的各種制劑，例如：平衡鹽溶液、生理鹽水等。膠體液（colloidal injection）：指全血等各種血液制品、血漿代用品、低分子右旋糖酐等?；A(chǔ)需要量：用5%葡萄糖,4、補(bǔ)液方法:（1）、量的分配：（2）質(zhì)的搭配：先晶體、糖，后膠體，而后晶體、

9、膠體、水均衡搭配輸入,觀察指標(biāo),尿量：成人應(yīng)大于30~40ml/h，兒童應(yīng)大于1ml/h·Kg?；颊甙察o不煩躁無明顯口渴脈搏、心跳有力，頻率90mmHg，脈壓>20mmHg。呼吸平穩(wěn)，氧飽和度>90若出現(xiàn)異常，應(yīng)加快輸液速度。,舉例,燒傷面積60％，體重50kg，年齡30歲.計(jì)算第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量？應(yīng)補(bǔ)膠體和電解質(zhì)液量？ 燒傷面積45%，體重65Kg，年齡25歲，計(jì)算第一個(gè)24h的前8h內(nèi)補(bǔ)液量

10、。,二、感染期,嚴(yán)重?zé)齻装l(fā)生全身性感染的原因主要有以下幾個(gè)：a、皮膚、粘膜屏障功能障礙；b、機(jī)體免疫功能受損；c、機(jī)體抵抗力降低；d、易感染性增加。 診斷：性格改變、體溫驟升驟降、心律快、呼吸急促、創(chuàng)面驟變、白細(xì)胞驟升驟降、其它指標(biāo)都有可能發(fā)生變化,,防治：（1）及時(shí)糾正休克，保護(hù)腸粘膜的組織屏障。（2 ）正確處理創(chuàng)面：重度燒傷早期切痂,削痂植皮。（3） 抗生素應(yīng)用選擇：動(dòng)態(tài)菌群。（4） 營(yíng)養(yǎng)支持，水電

11、解質(zhì)紊亂糾正，臟器功能維護(hù)。,燒傷后全身感染,,三、修復(fù)期,創(chuàng)面修復(fù)（wound repair）過程在傷后不久即開始。淺二度和部分深二度可自愈。三度創(chuàng)面較小者（小于3cm*3cm）可有創(chuàng)緣的上皮擴(kuò)展覆蓋，較大的創(chuàng)面只能靠皮膚移植修復(fù)。,燒傷的治療原則,1、保護(hù)燒傷創(chuàng)面，防止和清除外源性污染2、防治低血容量性休克3、預(yù)防局部和全身性感染4、用非手術(shù)及手術(shù)方法促使創(chuàng)面早日愈合5、防治器官的并發(fā)癥6、重視功能、形態(tài)的恢復(fù),化學(xué)燒傷,

12、化學(xué)燒傷(Chemical burn)是指化學(xué)物接觸人體后可產(chǎn)生局部損害及全身?yè)p害，其損害程度與化學(xué)物的性質(zhì)、劑量、濃度、接觸時(shí)間及面積、處理是否及時(shí)有效等因素有關(guān)。常見的有：酸燒傷、堿燒傷、磷燒傷等。,,,化學(xué)燒傷處理原則,迅速使傷者脫離致傷源，去除被污染的衣服，清除殘余化學(xué)物質(zhì)，以減少創(chuàng)面繼續(xù)損傷；立即用大量流動(dòng)清水沖洗傷面，以達(dá)到稀釋或清除致傷的化學(xué)物質(zhì)的目的。沖洗時(shí)間不能少于30分鐘，防止毒物繼續(xù)對(duì)皮膚的損傷，減少因皮膚吸收而

13、發(fā)生中毒；恰當(dāng)?shù)厥褂媒舛緞┘爸泻蛣Ｈ纾核嶙苽捎?—5%稀蘇打熔液或3%的食鹽水、肥皂水沖洗中和；堿灼傷則用2%的醋酸溶液或3%硼酸水沖洗中和。中和后再用清水沖洗包扎創(chuàng)面，增加輸液量，加用利尿劑。,（一）酸燒傷特點(diǎn)： 酸性化學(xué)物質(zhì)與皮膚接觸后引起細(xì)胞脫水及蛋白質(zhì)凝固變性，并伴有熱力燒傷。酸燒傷很少有水泡產(chǎn)生，其創(chuàng)面干燥，邊緣分界清楚，腫脹較輕 。 氫氟酸燒傷 氫氟酸滲透性強(qiáng)。因此，

14、除酸燒傷特點(diǎn)外，還具有強(qiáng)烈腐蝕作用，可溶解脂肪和脫鈣，造成較持久的局部組織壞死。重者潰瘍長(zhǎng)期不愈，如不及時(shí)處理，損害可達(dá)骨膜，引起骨質(zhì)無菌性壞死。此類患者應(yīng)及時(shí)給予補(bǔ)鈣、止痛、抗休克治療?？捎枰?%-10%葡萄糖酸鈣加入1%普魯卡因創(chuàng)周浸潤(rùn)注射。,（二）、堿燒傷（base burn）特點(diǎn)： 堿性物質(zhì)可吸收組織水分，使細(xì)胞脫水壞死，同時(shí)產(chǎn)熱加重?fù)p傷，而且能結(jié)合組織蛋白，使之變性。堿性變性蛋白化合物易于溶解，可進(jìn)一步作

15、用于正常的組織蛋白，致使病變向縱深發(fā)展；同時(shí)它還能皂化脂肪，皂化時(shí)產(chǎn)生的熱量可使深層組織繼續(xù)壞死。因此堿燒傷早期即可導(dǎo)致機(jī)體大量體液丟失，造成休克。 痂皮不能阻止堿性物質(zhì)繼續(xù)浸潤(rùn)深層組織 ，提倡早期切痂和植皮,（三）磷燒傷1、黃磷燒傷 除有化學(xué)和熱力燒傷外，多伴有磷中毒。燒傷一般較深，甚至深達(dá)骨骼。 處理：應(yīng)立即滅火，脫去已污染的衣服，并用大量流動(dòng)清水沖洗創(chuàng)面 ，用硝酸銀溶液

16、清洗創(chuàng)面，至創(chuàng)面無白煙冒出為止。然后再用清水或鹽水沖洗，并以5%碳酸氫鈉濕敷。24h后可行暴露療法，并盡可能早期清除受損壞死組織，用異種或異體皮覆蓋創(chuàng)面。,2、有機(jī)磷燒傷 被有機(jī)磷沾染的創(chuàng)面，應(yīng)用肥皂水輕拭數(shù)遍，然后用大量生理鹽水沖洗，禁用熱水及酒精擦洗。眼部污染可用2%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水連續(xù)沖洗至少10min。休克期間可按燒傷面積、病員體重計(jì)算補(bǔ)液，并適當(dāng)應(yīng)用利尿劑，可預(yù)防可能發(fā)生的腦水腫。全身解毒藥物可參照