肝病用藥講訴

1、肝病用藥介紹,溫州市中醫(yī)院 肝病科,肝病科用藥,保肝藥物 抗肝纖維化和肝硬化藥物 抗病毒藥物 抗肝昏迷藥物 治療上消化道出血藥物 抗生素,講課內(nèi)容,保肝藥物 保肝藥物的合理應(yīng)用,一、保肝藥物分類,降酶為主 （3） 退黃為主（7） 解毒為主 （4） 肝細(xì)胞膜保護(hù)（2） 改善肝臟血供（3）,降酶為主,五味子制劑 復(fù)方肝炎靈 甘草酸制劑,五味子制劑,木蘭科果實(shí)(尤核仁)：降酶最強(qiáng)(近期)適應(yīng)癥：慢肝(輕、中度)

2、的輔助治療 不提倡——濕熱(黃疸、血脂↑)及AST↑、肝硬化副作用：胃刺激 ALT反跳，AST持續(xù)異常，少數(shù)出現(xiàn)黃疸 病理改善不同步,五味子制劑常用品種,護(hù)肝片——五味子浸膏、膽汁粉、促肝浸膏、綠豆粉五酯膠囊健肝靈——五仁醇肝加欣——五仁醇、動(dòng)物膽汁粉聯(lián)苯雙酯類雙環(huán)醇(百賽諾),雙環(huán)醇,能夠降低多個(gè)肝損傷模型中脂質(zhì)過(guò)氧化物（MDA)生成，提高抗氧化物（GSH）含量，具有顯著清除

3、自由基作用，從而保護(hù)細(xì)胞膜的穩(wěn)定性肝細(xì)胞膜的保護(hù)作用強(qiáng)于聯(lián)苯雙酯,復(fù)方肝炎靈,復(fù)方肝炎靈系山豆根提取物，另含少許氧化苦參堿臨床降酶效果較著，但易停藥后復(fù)升氧化苦參堿苦參尚有弱抗病毒作用,適量應(yīng)用可減輕心理壓力，改善自覺(jué)癥狀一味增加降酶藥并非有益,可能掩蓋病情不能替代抗病毒治療避免多種五味子類藥物聯(lián)用禁用于肝硬化，妊娠婦女慎用逐漸減量，療程6個(gè)月以上,使用體會(huì),甘草酸制劑,作用機(jī)制：腎上腺皮皮質(zhì)激素樣作用抑制肥大

4、細(xì)胞釋放組氨抑制細(xì)胞膜磷酸酶A2和前列腺素E2的產(chǎn)生促進(jìn)膽色素的代謝，減少谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）的釋放抑制自由基和過(guò)氧化脂質(zhì)的產(chǎn)生和形成,甘草酸粗提混合物,以β體單銨鹽為主的混合復(fù)方制劑,α體甘草酸為主,β體甘草酸單銨,,,,強(qiáng)力寧,甘利欣,異甘草 酸 鎂,第一代,第二代,第三代,第四代,甘草酸二銨脂質(zhì)復(fù)合物,,天晴甘平,,,,,,正大天晴　甘草酸制劑的研發(fā)歷程,適應(yīng)癥：各種急性、慢性肝臟疾病 (慢性

5、乙型肝炎, 慢性丙型肝炎, 急性肝內(nèi)膽汁郁積、肝硬化、藥物性肝病) 各種皮膚疾病 (濕疹, 接觸性皮炎…) 不良反應(yīng)： 停藥后易反彈 ；需監(jiān)測(cè)血壓、血鉀、血鈉。,甘草酸制劑,代表藥物--強(qiáng)力寧,復(fù)方甘草酸單銨（強(qiáng)力寧）靜脈滴注：每次40～80ml，加入10%葡萄糖注射液，250～500ml滴注，每日1次應(yīng)注意：①個(gè)別患者偶爾出現(xiàn)胸悶、口渴、低血鉀或血壓升高，一般停藥后即消失。②長(zhǎng)期應(yīng)用，應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀，血壓等變

6、化,代表藥物--甘利欣,復(fù)方甘草酸二銨（甘利欣）靜脈注射：一次150mg（3支），以10%葡萄糖注射液250ml稀釋后緩慢滴注，一日1次口服：一次150mg（3粒），一日3次注意：因有類固醇樣作用，可以引起水鈉渚留，所以有嚴(yán)重低鉀血癥、高鈉血癥、高血壓、心衰、腎功能衰竭患者禁用治療過(guò)程中應(yīng)定期檢測(cè)血壓、血清鉀、鈉濃度，如出現(xiàn)高血壓、血鈉潴留、低血鉀等情況應(yīng)停藥或適當(dāng)減量孕婦不宜使用,代表藥物--美能,復(fù)方甘草酸苷（美能）為

7、復(fù)方制劑：每片含甘草酸苷 25mg（臨床上用此標(biāo)明劑量），甘草酸單銨鹽 35mg，甘氨酸25mg，蛋氨酸 25mg。成人通常 2～3片/次，小兒 1片/次，3次/日 飯后服注射：每瓶（20ml）含甘草酸苷40mg、甘氨酸400mg、鹽酸半胱氨酸20mg，成人通常1次/日，1次 2～3瓶靜脈注射或者靜脈點(diǎn)滴有類固醇作用，引起水鈉貯留和低鉀。,代表藥物—天晴甘美,異甘草酸鎂（天晴甘美） 一日一次，一次0.1-0.2g（2-4支），以

8、10%葡萄糖注射液250ml稀釋后緩慢滴注，四周為一療程或遵醫(yī)囑 嚴(yán)重低鉀血癥、高鈉血癥、高血壓、心力衰竭、腎功能衰竭的患者禁用,使用體會(huì),降酶療效：確切副作用：長(zhǎng)期大量用藥時(shí)可能出現(xiàn) —— 偽醛固酮癥、休克、皮疹鞏固療效：不應(yīng)驟停，宜減量維持增強(qiáng)療效：與多種藥物聯(lián)合報(bào)道↑無(wú)效處理：不宜盲目增量或同類聯(lián)用,α-甘草酸體的親脂性>β-甘草酸，且與潑尼松龍相似，易于類固醇類激素的靶細(xì)胞結(jié)合，故其抗病毒

9、、抗炎作用大于后者美能的半胱氨酸尚能提供活性巰基，故有抗氧化、清除自由基作用美能在肝性腦病時(shí)慎用，因含巰基可能增加硫醇含量,使用體會(huì),退黃為主,思美泰®熊去氧膽酸茵梔黃門冬氨酸鉀鎂熊膽膠囊舒肝寧 糖皮質(zhì)激素,思美泰®,內(nèi)源性氨基酸，普遍存在于機(jī)體所有組織生物活性僅次于ATP在肝臟經(jīng)腺苷蛋氨酸合成酶催化蛋氨酸而成參與兩大重要生化反應(yīng)-----轉(zhuǎn)甲基和轉(zhuǎn)硫基,思美泰用途—— 特異性治療肝內(nèi)膽汁郁

10、積— 病毒性 — 毒物性、藥物性— 酒精性— 自身免疫性— 代謝性、妊娠性注意： 中樞：興奮、晝夜節(jié)律紊亂 胃腸：燒心感,使用體會(huì),一般黃疸超過(guò)100umol/L時(shí)使用，黃疸越高，效果越好常用劑量：口服：500mg-1000mg bid，口服應(yīng)整片吞服靜脈：0.5-1g/d靜脈用藥不可與堿性、含鈣或高滲液配伍孕婦可使用因含巰基有可能增加硫醇含量，肝性腦病時(shí)慎用適用于非梗阻性肝內(nèi)膽汁淤積性肝

11、炎,熊去氧膽酸,熊去氧膽酸(3α，7β-二羥基-5β-膽烷酸，UDCA)是一種二羥基膽酸，在人類總膽汁中占3%。最早由日本岡山大學(xué)的Shoda從中國(guó)熊膽汁中分離而命名，1985年Leuschner等用其治療合并肝炎的膽結(jié)石時(shí)發(fā)現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶降低，此后大量臨床研究也證實(shí)了UDCA對(duì)一些肝病有確切的治療作用。,藥理作用 本藥可促進(jìn)內(nèi)源性膽汁酸的分泌，減少重吸收 ；拮抗疏水性膽汁酸的細(xì)胞毒作用，保護(hù)肝細(xì)胞膜 ；溶解膽固醇性結(jié)石 ；并具有免疫調(diào)

12、節(jié)作用 適應(yīng)癥 膽固醇性膽結(jié)石。原發(fā)性膽汁淤積性肝硬變，原發(fā)性硬化性膽管炎。膽汁返流性胃炎。不良反應(yīng) 治療期可引起膽結(jié)石鈣化，軟便。 禁忌癥 急性膽系感染、膽道梗阻、孕婦及哺乳期婦女。,臨床應(yīng)用,目前世界上唯一能夠治療PBC(原發(fā)性膽汁性肝硬化）和PSC（原發(fā)性硬化性膽管炎）的藥品全球唯一用于肝臟移植術(shù)，提高肝臟移植成活率的藥物酒精性和脂肪性肝病、病毒性肝炎、藥物性肝炎等膽汁淤積性肝病的首選藥物膽固醇性結(jié)石溶石治

13、療的首選藥物治療膽汁反流性胃炎起效快、療效確切治療內(nèi)窺鏡檢查并發(fā)的反流性胃炎、食道炎治療膽源性胰腺炎,使用體會(huì),主要治療輕中度黃疸效果較好劑量為13-15mg/kg.d，早晚兩次服用嚴(yán)重肝功能不全和完全性膽道阻塞時(shí)禁用,茵梔黃,茵梔黃制劑為茵陳、梔子、黃芩苷、金銀花提取物作用機(jī)制：利膽、退黃、降酶、保肝、利尿、清熱、提高免疫力常用劑量：成人40—60ml加入10%葡萄糖250ml或500ml中靜滴 顆粒劑，一次2袋

14、，一日3次妊娠及哺乳期婦女慎用，靜脈滴注，極個(gè)別病例對(duì)該藥有過(guò)敏反應(yīng),門冬氨酸鉀鎂,門冬氨酸鉀鎂（潘南金、天甲美、益樂(lè)）作用機(jī)制：門冬氨酸結(jié)合氨合成門冬酰胺，鉀鎂借門冬氨酸膜親和性入胞，參與三羧酸、鳥(niǎo)氨酸循環(huán)，用于急性黃疸型肝炎注意：測(cè)量鉀含量，腎衰慎用常用劑量：20-40ml加入500ml液體中緩慢靜滴，防止引起高鉀血癥和高鎂血癥,熊膽膠囊,適應(yīng)癥 清熱，平肝，明目；用于驚風(fēng)抽搐，咽喉腫痛 用法用量 口服，一次2

15、～3粒，一日3次 不良反應(yīng) 少數(shù)病人出現(xiàn)腹痛、腹瀉及胃部刺激癥狀 注意事項(xiàng)建議飯后30分鐘服用腸道功能障礙者慎用,舒肝寧,成份：茵陳、桅子、黃苓、板藍(lán)根、靈芝 功能主治： 清熱解毒、利濕退黃、益氣扶正、保肝護(hù)肝。用于濕熱黃疸，癥見(jiàn)面目俱黃、胸脅脹滿、惡心嘔吐、小便黃赤、乏力納差、便溏，急性、慢性、遷延性肝炎，見(jiàn)前述癥候者 用法用量：靜脈滴注：一次10-20ml，用10%葡萄糖注射液250-500ml稀釋后滴

16、注癥狀緩解后，可改用肌肉注射一日2-4ml 不良反應(yīng)： 偶見(jiàn)極少數(shù)患者在使用過(guò)程中出現(xiàn)皮膚瘙癢、皮疹等現(xiàn)象，停藥后逐漸消失 注意事項(xiàng)：使用時(shí)滴注速度不宜過(guò)快,糖皮質(zhì)激素,保肝機(jī)理是抗炎、抑制免疫反應(yīng)、利膽等綜合作用代表藥物是甲強(qiáng)龍、地塞米松臨床應(yīng)用于FHF、肝內(nèi)膽汁淤積、藥物性肝損害、慢活肝、肉芽腫肝炎和肝紫癜病,解毒為主,還原型谷胱甘肽（GSH） 硫普羅寧 青霉胺 葡醛內(nèi)酯（肝泰樂(lè)）,作用機(jī)制：抗氧化

17、抗自由基促進(jìn)膽酸代謝促進(jìn)脂肪及脂溶性維生素（A、D、E、K）吸收 常用劑量：口服：50-100mg tid靜脈：1200-1800mg/d,還原型谷胱甘肽（GSH）,適應(yīng)癥：各種肝臟疾病 (病毒性肝炎, 肝硬化,脂肪肝, 酒精性肝病, 藥物性肝病)化療輔助治療外科手術(shù)心臟傳導(dǎo)阻滯腎衰副作用： 皮疹,還原型谷胱甘肽（GSH）,凱西萊--硫普羅寧,作用機(jī)

18、制：提供巰基 解毒，抗組胺清除自由基，保護(hù)肝細(xì)胞不良反應(yīng)：　 皮疹/胃腸道反應(yīng),凱西萊--硫普羅寧,禁忌證：過(guò)敏 嚴(yán)重肝?。ㄖ匦透尾』蛑囟赛S疸）、腎病 減輕化療\放療的副作用 妊娠 哺乳 注意：兒童慎用，肝性腦病、消化道出血慎用常用劑量：口服：100-200mg tid 飯后服用靜脈：0.1-0.2/d,凱西萊--硫普羅寧,適應(yīng)證：治療各種急性\慢性肝病(改善肝功能以及臨床癥狀) 脂肪肝, 酒精性

19、肝病, 藥物性肝病 減輕化療\放療的副作用 升白細(xì)胞 肝中毒 不良反應(yīng)：　 皮疹/胃腸道反應(yīng),可以絡(luò)合重金屬，形成穩(wěn)定的水溶性物由尿排出，用于重金屬中毒及肝豆?fàn)詈俗冃裕╳ilson?。?dǎo)致的銅在組織中的沉積肝臟代謝，大部分由尿排出不良反應(yīng)：過(guò)敏；消化道反應(yīng)；味覺(jué)異常；蛋白尿；粒細(xì)胞減少等禁忌：過(guò)敏；重癥肝病、腎??；妊娠及哺乳婦女；系統(tǒng)性紅斑狼瘡劑量：每日500-1000mg，分次服用,青霉胺,葡醛內(nèi)酯,葡醛內(nèi)酯

20、（肝泰樂(lè)）作用機(jī)制：增強(qiáng)肝臟解毒功能 當(dāng)肝細(xì)胞損傷時(shí)，肝的解毒功能下降，葡醛內(nèi)酯進(jìn)入機(jī)體在酶的作用下，變?yōu)槠咸烟侨┧?，可與含羥基、羧基的毒物結(jié)合，形成無(wú)毒或低毒的葡萄糖醛酸結(jié)合物，從尿排出。此外本品還可以降低肝淀粉酶的活性，阻止糖原分解，使肝糖原含量增加，降低肝內(nèi)脂肪蓄積。不良反應(yīng)：輕微常用劑量：口服：成人100—200mg tid；5歲以下兒童50 mg tid ；5歲以上兒童100 mg tid。,肝細(xì)

21、胞膜保護(hù),水飛薊素多烯磷脂酰膽堿,水飛薊素,菊科植物水飛薊的種子中提取的主要有效成分通過(guò)抗脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)維持細(xì)胞膜的流動(dòng)性、保護(hù)肝細(xì)胞膜,改善肝功能,抑制其對(duì)肝細(xì)胞的攻擊及跨膜轉(zhuǎn)運(yùn),中斷其肝腸循環(huán),對(duì)抗多種肝臟毒物所致的肝損傷。品種：利加隆、水飛薊素片（西列賓胺）、水飛薊賓（水林佳）,多烯磷脂酰膽堿—— 經(jīng)典的細(xì)胞膜保護(hù)劑(酒精肝Ⅰ,非酒精肝Ⅱ-1,病毒肝)品種：易善復(fù)（Essentiale）,多烯磷脂酰膽堿——經(jīng)典的細(xì)胞

22、膜保護(hù)劑,細(xì)胞膜的重要組分，促進(jìn)肝細(xì)胞膜再生，協(xié)調(diào)磷脂和細(xì)胞膜功能，降低脂肪浸潤(rùn)可以分泌入膽汁，改善膽汁中膽固醇和磷脂的比值，增加膽汁成分的水溶性，降低膽結(jié)石形成指數(shù)能明顯改善營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和電解質(zhì)的跨膜過(guò)程，增加磷脂依賴性酶類的活性高能量的必需磷脂分子與肝細(xì)胞膜或細(xì)胞器膜相結(jié)合，能為患病肝臟提供大量的能量,作用機(jī)制：,口服或靜脈給藥均吸收迅速，經(jīng)肝代謝，大部分為機(jī)體利用，代謝物自尿排出含苯甲醇，禁用于新生兒，妊娠前3月慎用不良反應(yīng)

23、少見(jiàn)，口服劑量大可導(dǎo)致腹瀉，極少數(shù)過(guò)敏，口服應(yīng)餐后靜脈用藥應(yīng)以不含電解質(zhì)溶液稀釋常用劑量，口服2# tid，靜脈：20-40ml/d，維持量均減半,易善復(fù),改善肝臟血供,代表藥物：前列地爾（凱時(shí)）、丹參、肝素作用機(jī)制：改善肝臟代謝，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，抗纖維化；改善肝臟微循環(huán)，增強(qiáng)肝細(xì)胞血供，改善肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)常用劑量： 凱時(shí) 20ug加入250ml生理鹽水中靜滴，qd 丹參 加入5% 250ml葡萄

24、糖中靜滴，qd 速避凝 2500u，IH，bid,保肝藥物的合理應(yīng)用,保肝藥物的合理應(yīng)用,遵循下列原則： 三合理原則 三避免原則 去因原則,三合理原則,合理選藥 正確認(rèn)識(shí)保肝藥的作用機(jī)理和特性，根據(jù)不同病因、病期、病情，針對(duì)性地選擇2-3種即可。藥物應(yīng)用并非越多越好，保肝藥物也需要肝臟代謝，使用不當(dāng)不但達(dá)不到辦稿效果，反而增加肝臟負(fù)擔(dān),三合理原則,合理搭配

25、 在使用保肝藥物過(guò)程中，不能只看其治療作用，同時(shí)要密切觀察其不良反應(yīng)，正確評(píng)估其正反兩方面的作用，以決定其取舍 在病因治療未達(dá)顯效、肝臟炎癥未完全控制之前，某些保肝藥驟然停用易導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。如甘草酸制劑和降酶藥等需要有一個(gè)逐漸減量、密切觀察。甘草酸制劑還有加重水鈉潴留的作用，應(yīng)避免用于有肝硬化腹水的病例。激素類藥物有抑制免疫、損害胃黏膜屏障等副作用及停藥反跳，應(yīng)注意合理配伍藥物和逐漸減量等,三合理原則,合理

26、取舍 根據(jù)不同作用機(jī)制和作用位點(diǎn)合理搭配能更好地起到保肝作用。如甘草酸類制劑和抗氧化劑分別作用于炎癥因子產(chǎn)生前、后的各階段，兩藥配合使用一方面減少了炎癥因子的繼續(xù)產(chǎn)生，避免了肝損的繼續(xù)加重；另一方面中和了已產(chǎn)生的炎癥因子，減輕已造成的損害。抗炎藥(甘草酸)與細(xì)胞膜保護(hù)劑聯(lián)用可從不同環(huán)節(jié)起到保肝作用。以膜損害為主要損害的酒精肝比較適合多烯磷脂酰膽堿等,三避免原則,避免重復(fù) 重復(fù)使

27、用同類藥物則屬不當(dāng)用藥。如靜滴甘利欣同時(shí)口服甘平、谷胱甘肽合用硫普羅寧等 避免濫用 保肝藥物遵循“成分不明的不用、療效不明的不用、不良反應(yīng)不清楚的不用”三不用原則。特別是中成藥的使用。濫用保肝藥會(huì)反而會(huì)加重肝臟損害、增加患者對(duì)藥物的依賴性、干擾用藥的科學(xué)性和針對(duì)性,三避免原則,避免過(guò)度 病因治療收到明顯效果，肝功能明顯好轉(zhuǎn)后，即應(yīng)該及時(shí)停用保肝藥，避免資源浪費(fèi)和過(guò)度醫(yī)療。任何保肝藥

28、的療效都有限，不可過(guò)度依賴一種藥物，不可過(guò)長(zhǎng)時(shí)間使用保肝藥。不過(guò)度看重肝功能“正常”：依賴降酶藥物使轉(zhuǎn)氨酶達(dá)到正常范圍，給患者一種“治好”的假象，是非常不可取的 聯(lián)苯雙酯、五味子制劑等療效尚有爭(zhēng)議的藥物，應(yīng)謹(jǐn)慎使用，不應(yīng)該作為常規(guī)用藥,去因原則,任何保肝治療與必須與病因治療合理配合，才能可達(dá)到最理想的療效 保肝為治標(biāo)，去因?yàn)橹伪?藥物選擇時(shí)的注意點(diǎn) — 體內(nèi)外作用的不一致性 — 不宜過(guò)

29、于強(qiáng)調(diào)某一藥物的療效 — 高價(jià)者未必高效、新藥未必優(yōu)于老藥 — 個(gè)體化原則及不同病程階段的選擇 — 聯(lián)合用藥與合理應(yīng)用,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說(shuō)“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^(guò)閱讀科技書籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過(guò)閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過(guò)閱讀報(bào)刊，我們能增長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。有許多書籍還能培