縫合與吻合全解

1、縫合與吻合,,縫合能起對(duì)合或閉合組織的作用，可促進(jìn)傷口愈合、止血以及幫助器官結(jié)構(gòu)重建或整形。近年來(lái)，有用器械釘合和粘合劑的方法代替一部分縫合，但縫合仍是經(jīng)常用的方法。,理想的縫合材料應(yīng)具有以下條件： 1.能保持適當(dāng)?shù)膹埩?qiáng)度直至組織愈合或初步愈合。 2.進(jìn)入組織后無(wú)毒性、過(guò)敏反應(yīng)、電離及致癌作用，異物反應(yīng)甚輕。 3.容易消毒，且消毒后不變質(zhì)。 4.縫合和結(jié)扎時(shí)操作便利，結(jié)扎后不易輕脫。 5.價(jià)格較廉。迄今所用的縫線

2、雖有多種，但尚無(wú)完全具備上列條件者，因此尚在繼續(xù)研制中。,縫合材料的選擇,目前有各種各樣的縫線和針線一體的材料供選擇。為特定的手術(shù)選擇縫線要根據(jù)縫線的物理和生物學(xué)特征以及被縫合組織的愈合特點(diǎn)為了使傷口閉合，縫線要有適度的強(qiáng)度。但在選擇時(shí)，要選能使傷口安全閉合的最細(xì)縫線。不必使用強(qiáng)度比被縫合的組織大的縫線，而且在傷口內(nèi)留有過(guò)多的不必要的縫線是不明智的。所有的線結(jié)均有不同程度的滑脫。影響線結(jié)牢固性的因素有線的順應(yīng)性、線結(jié)線尾的長(zhǎng)度以及線

3、結(jié)的結(jié)構(gòu)。不考慮線本身的因素，方結(jié)是最牢固的。,多股或編織縫線易于操作，且線結(jié)不易滑脫。單股線在組織中滑動(dòng)性較好而且引起的組織反應(yīng)少，但不易操作且打結(jié)時(shí)切割進(jìn)入組織的可能性較大。單股縫線的不足之處在于，如果縫線部分?jǐn)嗔?，有可能使整個(gè)的連續(xù)縫合斷裂。在多股線表面覆蓋一層硅或聚四氟乙烯，可使縫線防止血清侵蝕，并且縫線更光滑。遺憾的是，這樣處理后，多股縫線便于打結(jié)的特點(diǎn)就消失了。在較臟的、污染的或是感染的傷口內(nèi)，盡可能不使用任何縫線。所有

4、的縫線均是異物，能明顯地降低傷口的抗感染能力。在這類(lèi)傷口內(nèi)，如果必須使用縫線，最好使用合成的單股不可吸收縫線。,針和持針器的選擇：,外科針的設(shè)計(jì)關(guān)鍵在于能夠攜帶縫線穿過(guò)組織同時(shí)對(duì)組織造成的損傷最小。在過(guò)去的20年中，外科針設(shè)計(jì)和生產(chǎn)的進(jìn)步顯著地改善了外科的傷口修復(fù)技術(shù)。這些進(jìn)步包括高鑷馬氏不銹鋼的使用，復(fù)合彎曲度針的設(shè)計(jì)生產(chǎn)，磨針?lè)椒ǖ母倪M(jìn)，為了嵌入縫線采用的激光鉆孔技術(shù)，1:1的針線比例以及針的硅鍍層。,針的選擇要根據(jù)縫合組織的類(lèi)型

5、、厚度以及線的直徑。外科針由三個(gè)解剖部位構(gòu)成：針眼、針體和針尖。針眼可以是開(kāi)放式、閉合式或嵌入式的。開(kāi)放式針眼的針容易穿上各種直徑的線，但針眼處體積也大于針體。同樣閉合式針眼的針眼處體積也在于針體，可向兩側(cè)擠開(kāi)組織。嵌入式針眼的針克服了這一缺點(diǎn)，這種針的針眼在針尾部，縫線嵌在針尾的針眼內(nèi)。針體可以是直的也可以是彎曲的。針體的橫截面可以是圓形、三角形或扁平形，并有多種大小不等的型號(hào)。針尖有帶切緣的，有圓錐形的，也可以是鈍頭的。帶切

6、緣的針用于縫合致密的組織，如皮膚；圓錐形的針用于縫合柔軟的、質(zhì)脆的組織；鈍頭針用于縫合易碎的組織或用于穿刺。,用顯微外科技術(shù)修復(fù)血管神經(jīng)時(shí)引起的內(nèi)皮損傷隨著非常細(xì)的針（50-75um）的出現(xiàn)已經(jīng)明顯減少。相應(yīng)地，由于結(jié)實(shí)、鋒利、長(zhǎng)的、有彈性、高質(zhì)量和能夠順利通過(guò)器械和組織的縫針，使在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行半月板修補(bǔ)術(shù)成為現(xiàn)實(shí)。帶有2-0聚丙乙烯縫線的Keith皮針的應(yīng)用大大加快了腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的人工合成補(bǔ)片的縫合固定。無(wú)創(chuàng)的持針器能夠保證穩(wěn)固地

7、夾住針并順利地縫合。它的腭口嵌有鎢碳化合物，并且腭口的邊緣是圓滑的，不會(huì)損壞針和縫線。目前有多種縫合材料與不同的縫針匹配。,縫線：,可吸收性：,,不可吸收性,,,,天然,人工合成,編織線,單股線,有色,無(wú)色,可吸收縫線：,1.腸線：成分為膠原纖維由豬或羊的小腸組織制成、還有用牛的肌腱加工制成 變通腸線在組織內(nèi)約72小時(shí)即失去作用，一周左右被吸收。 鉻制腸線的膠原纖維粘合較緊密，在組織內(nèi)能保持作用5日以上，2～3周被吸

8、收。主要適用于預(yù)期較快吸收和可能發(fā)生感染的縫合、結(jié)扎。例如：用于輸尿管或膽管的縫合（吻合），可避免結(jié)石成分沉積于縫線；較重的化膿性腹膜炎時(shí)腹膜的縫合也可用腸線。使用腸線時(shí)應(yīng)用溫水浸泡使之柔韌適中，否則結(jié)扎時(shí)往往欠緊或者容易斷線。,,2.聚羥基乙醇酸鋒線（Dexon）是一種可吸收的、編織的合成縫線，強(qiáng)度高于腸線。不含膠原蛋白、抗原和致熱原，因此引起的組織反應(yīng)小。在手術(shù)后60-90天被組織全部吸收。用于縫合肌肉、筯膜、包膜、肌腱和

9、皮內(nèi)縫合。在所有的可吸收縫線中， Dexon線引起的炎性反應(yīng)最小，引起感染的機(jī)率明顯低于平腸線和鉻腸線。,,3.乙交酯與環(huán)丙烷碳酸鹽共聚物（Polyglyconate線）商品名：Maxon是一種合成的單股可吸收線。與其它可吸收線相比，在體外，它的線結(jié)牢固性和強(qiáng)度最高?？捎糜谒熊浗M織的閉合，食道和腸道吻合以及縫合氣管。,,4.丙交酯和乙交酯共聚物商品名：Vicryl是一種編織的合成線，在很多方面與Dexon類(lèi)似。它的強(qiáng)度

10、也很高（僅次于Dexon）在體內(nèi)完全吸收時(shí)間為60天適用于做完全埋入式縫合來(lái)閉合傷口，能在傷口愈合良好之前保持傷口閉合。不適用于做經(jīng)皮的縫合,,5.聚酯聚合物（Polydioxanone線）單股可吸收線特點(diǎn)是吸收時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)強(qiáng)度也很高；但較硬，不易操作引起的組織反應(yīng)小，能在有細(xì)菌感染時(shí)保持完整性，在用于閉合腹部傷口時(shí)有較大的優(yōu)勢(shì)。,不可吸收縫線,1.絲線由蠶的唾液中獲得的蛋白纖維，經(jīng)染色、用化學(xué)物質(zhì)Polybutilate處

11、理后編織成絲線。為目前最常用的縫合、結(jié)扎材料。有較好的強(qiáng)度，易于操作，線結(jié)的牢固性好； 組織反應(yīng)性小、維持張力強(qiáng)度較久 但較長(zhǎng)期在組織內(nèi)存在，可促使沾染發(fā)展為感染不適用于感染和明顯沾染的手術(shù)部位 用于縫合口腔粘膜，病人沒(méi)有不適的感覺(jué)。,,2.聚酯線由聚酯纖維編織而成有很好的強(qiáng)度和持久性，非常適于縫合筋膜因其對(duì)組織有輕度切割作用，一般在其表面涂一層聚四氟乙烯、硅和Polybutilate等材料，故至少需

12、要打5個(gè)結(jié)來(lái)保證結(jié)的牢固。Polibuster線（Novafil）是種特殊類(lèi)型,,3.尼龍線是一種合成的聚酰胺多聚體有單股和多股兩種非常光滑結(jié)實(shí)，打結(jié)時(shí)應(yīng)注意防止線結(jié)滑脫大約兩年左右降解吸收，隨時(shí)間的推移強(qiáng)度顯著下降。通過(guò)組織時(shí)阻力小，引起的組織反應(yīng)小是皮膚手術(shù)中最常用的縫線，可用于經(jīng)皮縫合及皮下縫合,,4.聚丙烯線（Prolene）單股縫線能夠平滑地通過(guò)組織，引起的組織反應(yīng)小能夠嵌在與其直徑類(lèi)似的針尾上，用于血管吻

13、合時(shí)針眼出血少2-6年期間，其強(qiáng)度保持不變?nèi)菀撞鸪奶攸c(diǎn)使其非常適用于皮內(nèi)縫合,,5.不銹鋼線是由含碳量低的合金制成，可單股或多股強(qiáng)度最大，組織反應(yīng)最小但不易操作、必須注意防止紐結(jié)和切割組織主要用于韌帶、肌腱和骨骼的手術(shù)兩點(diǎn)不足之處：做CT時(shí)會(huì)出現(xiàn)偽影；行MRI時(shí)金屬線可能會(huì)移動(dòng),釘合器,1908年，Humer Hultl在奧地利制造并使用了外科釘合器。后經(jīng)Von Petz的改進(jìn)成為一種輕便的釘合器。1934年，F(xiàn)ri

14、edrich設(shè)計(jì)了類(lèi)似于現(xiàn)代線性釘合器，第二次世界大戰(zhàn)后，在俄國(guó)得到了發(fā)展。1958年，Ravitch經(jīng)過(guò)研究和改進(jìn)，成為當(dāng)今的樣子近年來(lái)最大的改進(jìn)是出現(xiàn)了可吸收的釘子。,TA系列GIA系列EEA系列LDS系列皮膚釘合器：研究證明相同條件下，與縫合相比，皮膚釘合不但快速而且效果良好。另外縫合造成的肌皮瓣壞死多于釘合 。,皮膚膠帶,法國(guó)軍醫(yī)Ambroise pare最先用粘性亞麻條閉合刀傷傷口?，F(xiàn)代的皮膚膠帶不但有較好透氣性

15、而且有很好的粘著性。炎性反應(yīng)小，感染率低，強(qiáng)度大，而且疤痕比縫合與釘合小，消除了針孔和縫線留下的痕跡應(yīng)用皮膚膠帶減少了傷口裂開(kāi)的機(jī)會(huì)并使縫合或釘子能夠較早地被拆除。用于兒童可免除縫合和拆線的痛苦無(wú)茵的紙膠帶價(jià)格便宜，使用方便。,一次性使用醫(yī)用拉鏈,縫合方法,,,單純縫合,內(nèi)翻縫合,外翻縫合,,,,間斷,連續(xù),連續(xù),連續(xù),間斷,間斷,⑴單純間斷 ⑵連續(xù)縫合 ⑶“ 8”字縫合 ⑷連續(xù)扣瑣縫合,⑴（Lem

16、bert）縫合 ⑵（Halsted）縫合 ⑶（Kushing）縫合,,⑷（Connell）縫合法 ⑸荷包縫合法,⑴間斷垂直外翻 ⑵間斷水平外翻 ⑶ 連續(xù)水平外翻,各種縫合圖示,,良好的縫合應(yīng)達(dá)到：使組織對(duì)合，而且能保持足夠的張力強(qiáng)度組織能順利修復(fù)，直至傷口愈合縫合處愈合后不影響功能,但任何方式的縫合，在縫線結(jié)扎范圍內(nèi)的組織都會(huì)發(fā)生缺血，加以縫線的刺激，局部有炎癥反應(yīng)。所以原則上縫合線騎

17、跨的組織應(yīng)盡里少，殘留在組織內(nèi)的線頭盡量短，手術(shù)中大多用間斷縫合。然而，連續(xù)縫合有增加組織對(duì)合的嚴(yán)密性，制止?jié)B血和節(jié)省時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，故可適當(dāng)使用。,1.一般傷口的縫合,主要用間斷單純縫合法縫合的層次是深筋膜、肌膜、腱膜、皮下筋膜和皮膚。方式有：普通穿線縫合；“8”字縫合；“U”形縫合普通縫合張力強(qiáng)度不如其他方式，但殘留線頭最小，故經(jīng)常使用如果傷口張力很大，超過(guò)筋膜、腱膜用“8”字或“U”開(kāi)縫合的強(qiáng)度，則需用“減張縫合”，即用粗絲線

18、或金屬絲等將多層組織一并縫合。,2.腸管的吻合,要求吻合處腸壁內(nèi)翻和漿膜對(duì)合，主要是防止外翻后粘膜對(duì)粘膜，愈合不良而發(fā)生腸內(nèi)容物漏出。腸管的粘膜較脆弱，漿膜很薄，實(shí)際可供縫合的是肌粘膜和肌層。腸管各種縫合的不同，在于縫合的層次不同：⑴漿膜對(duì)合的方式 如Lembert式、Halsted式、Dupuytren式、Connell式等⑵腸管雙層縫合的方式 如Czeray式、Parker-Kerr式⑶腸管單層縫合的方式 如Albert式

19、、Gambee式、Wolfler式等,,1.腸管漿膜對(duì)合的方式,2.腸管雙層縫合的方式（斷面）,3.腸管單層縫合的方式（斷面）,腸管的雙層縫合和單層縫合的比較,目前，腸管吻合趨向于單層縫合。因?yàn)?，雙層縫合雖有閉合腸管完全和增加張力強(qiáng)度的優(yōu)點(diǎn)，但有以下缺點(diǎn)：①組織反應(yīng)大，有明顯水腫②縫合的內(nèi)層血循環(huán)不良，容易壞死③縫合處突向腸腔，或術(shù)后形成較大的瘢痕，容易引起腸管狹窄④操作時(shí)間較長(zhǎng)。單層縫合的缺點(diǎn)可能是閉合腸壁不夠嚴(yán)密，但注意操

20、作能彌補(bǔ)這點(diǎn)缺陷。,3.血管的吻合,要求吻合處血管壁外翻，為了防止血管腔狹窄和血栓形成?？p合前常需將血管纖維被膜除去，可避免縫合時(shí)將被膜纖維帶入血管壁內(nèi)，且可減少血管痙攣的機(jī)會(huì)。縫合時(shí)又應(yīng)避免血管平滑肌裸露于血管內(nèi)面，否則也較易形成血栓。用無(wú)損傷性針線可減少縫合后血液漏出機(jī)會(huì)大血管吻合可用連續(xù)外翻法或加間斷外翻縫合。小血管吻合可有間斷外翻縫合法?？p合時(shí)應(yīng)從血管內(nèi)向外引出針線，以免帶入血管周?chē)M織。,血管的吻合,釘合,即器械性

21、縫合或吻合，其器械原理與釘書(shū)器相同。用此法代替手法縫合可以節(jié)省時(shí)間，對(duì)合比較整齊，且金屬釘?shù)慕M織反應(yīng)輕微。但由于手術(shù)區(qū)的解剖關(guān)系和各種器官的釘合器不能通用，所以釘合只能在一定的范圍內(nèi)使用。,早年胃手術(shù)曾用鉗式胃縫合器，能將胃切除平面的前、后壁釘合。以后研制的消化管吻合器有多種，其基本造構(gòu)有帶釘模座的前端（圓錐形），以及推釘器和帶有“U”形細(xì)釘?shù)尼敳?。例如：腸吻合時(shí)，將一個(gè)腸斷端固定于釘模座端，另一斷腸固定于推釘器，壓緊吻合器即可使腸

22、管兩端釘合，達(dá)到漿膜對(duì)合。這種釘合不適用于水腫、瘢痕或癌浸潤(rùn)的組織。近年來(lái)有研制磁性腸吻合器，借磁力使?jié){肌層吻合，用于結(jié)腸-直腸的吻合。,腸吻合器釘合腸管,血管的釘合：利用一對(duì)帶尖刺的吻合圈互相抱合，達(dá)到血管外翻的端對(duì)端吻合。使用血管吻合器時(shí)，先將修整的血管斷端掛到吻合夾上的一對(duì)吻合圈上；然后手抱合鉗使吻合圈壓緊，圈上的尖刺互相鉤邊，即可完成血管吻合。,血管吻合器 釘合血管,謝謝大家，圣誕快樂(lè)！