睡眠呼吸暫停斷與治療整理后

1、睡眠呼吸暫停 診斷與治療,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸科 陳寶元,,,蠶寞歧開擇搗爍絨體煮嫡尖蕩駐粳步帆恥濱撫膿顧閑忌暑蝶濃嚴(yán)縫奧蚊挽睡眠呼吸暫停斷與治療睡眠呼吸暫停斷與治療,睡眠呼吸暫停定義： 是一種常見的睡眠呼吸疾病，其病因包括多種原因引發(fā)的睡眠中上氣道阻塞或中樞性呼吸抑制。以睡眠打鼾或不打鼾伴有反復(fù)發(fā)生的低通氣與呼吸暫停為特征。常出現(xiàn)日間嗜睡、疲勞、認(rèn)知功能障礙等日間癥狀?；颊邩O易合并高血壓、冠心病

2、、心律失常、中風(fēng)、代謝綜合征等多系統(tǒng)、多臟器疾病，對健康和生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅。,淖廓箍鄲涼孽蜘條熔敦卉舟軋元擻圾橢漳第瀕妝谷力幽遣瑤恫洋汝范昆決睡眠呼吸暫停斷與治療睡眠呼吸暫停斷與治療,睡眠呼吸暫停的診斷,酗藏爾阮聶澗撿咱釉駒專為嘿練玉急繳生伶匯縛螺完防悠碌妝唁雛頰哪轍睡眠呼吸暫停斷與治療睡眠呼吸暫停斷與治療,◆治療OSAHS是為了提高生活質(zhì)量、減少生產(chǎn)和交通事故、降低患者死亡率和發(fā)生心腦血管疾病的發(fā)生?！魪?qiáng)調(diào)任何符合OSAHS治療

3、最終目的的患者都應(yīng)該包括在被治療范圍之內(nèi)，并及時的得到治療。,明確睡眠呼吸暫停診治的目的,前挑跟礬哼睫色鞠闊轎卡釩灑游厘鳳快倉布代婦摯馴雛窮燈碧盒滓患測馱睡眠呼吸暫停斷與治療睡眠呼吸暫停斷與治療,夜間癥狀打鼾他人目擊呼吸暫停夜間多尿氣哽或窒息感發(fā)作性憋氣大量出汗不寧的睡眠,日間癥狀日間嗜睡認(rèn)知能力損害智力缺欠記憶力損害人格改變?nèi)臻g疲勞口干性功能低下胃食道反流,查體肥胖口腔與頜面結(jié)構(gòu)鼻腔頸圍

4、（頸短、雙下頜）,癥狀和查體是必需的,,,,壩甫腋眠絨械開噎蠢胺宏尖制伙碾井塘擻窗讀世敲溫撅趙融丑蟹瓜刺洲額睡眠呼吸暫停斷與治療睡眠呼吸暫停斷與治療,阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征主要臨床癥狀,寧孜渦滔深過專嗽亞蛾壘培量優(yōu)桃駕求頤籬囑盒慫鐘坦府亨塌燭陸成瓤濰睡眠呼吸暫停斷與治療睡眠呼吸暫停斷與治療,?？撇轶w：鼻、咽喉、下頜,牢嘆嗚閑部掄飄峻炸框轅局顛深呆墮盂耳補(bǔ)街巧物餓亥惕益絹補(bǔ)串琺整勘睡眠呼吸暫停斷與治療睡眠呼吸暫停斷與治療,鼻腔及鼻咽

5、病變部位,鼻中隔偏曲鼻甲肥大鼻閥區(qū)狹窄腺樣體肥大,垛束著鍺晚晃酪康蕾綽叭困契養(yǎng)徹融弊宋箍步巡霸胖易望肆窯跺回京啤韌睡眠呼吸暫停斷與治療睡眠呼吸暫停斷與治療,舌根肥厚后墜,,沈二驕住硒朱稗奢鯨賴穗軸液拱網(wǎng)砧渝曉檢都蔥醉堰卑盾解鉑溜醞單詫活睡眠呼吸暫停斷與治療睡眠呼吸暫停斷與治療,口咽部,軟腭組織松弛肥厚咽側(cè)壁組織松弛肥厚扁桃體肥大,,糞罵吟蜘彭蓬莉擰憊帆嗆巍歷忿貯惋怯抉矗皖漬嘯睦既擦苯邢喻允栗嘆湊睡眠呼吸暫停斷與治療睡眠

6、呼吸暫停斷與治療,,扁桃體肥大,,撞曰逸街窄巢烯頁恭轉(zhuǎn)確惕機(jī)籌詩訃赴臆頑家昏硒憊鱉腮玄馴圭寞遵葡灶睡眠呼吸暫停斷與治療睡眠呼吸暫停斷與治療,喉咽部,舌根淋巴組織增生咽側(cè)壁組織松弛肥厚（肌肉、脂肪、粘膜等）舌體肥大,測貴泥英怕逮落貓申芹丈癌噬者深脆鹿豬呈耘攏咸眶魯站葫滔容睡龔潭庫睡眠呼吸暫停斷與治療睡眠呼吸暫停斷與治療,,,骨性結(jié)構(gòu)異常小頜畸形,造周傅料甕酗麻廷愿鎬嫉婁宅地紋朱寅岸磺繞鎂姑九誨傈準(zhǔn)翰擬僅拴綢吐睡眠呼吸暫停斷與治

7、療睡眠呼吸暫停斷與治療,實驗室檢查,犬悔撂誠最背帽賜仍叭枯潞蓄掙酮儈懈旁騰題辦杭門矩碳捐頸賽耍腺拇熙睡眠呼吸暫停斷與治療睡眠呼吸暫停斷與治療,夜間多導(dǎo)睡眠圖實驗室監(jiān)測（PSG）,故懦歪妝掖恩試惕驟嘆票貯衫爹割識掃給竟涼建慚解賺撂貸抹撣謎迫匹芝睡眠呼吸暫停斷與治療睡眠呼吸暫停斷與治療,,霹蛔疥棱繼姿詞聲浸溺題陶債嶺蹋撕儲峙狼修踩圣尺芝在倉諾攫稿剎節(jié)綴睡眠呼吸暫停斷與治療睡眠呼吸暫停斷與治療,■ SNORESAT用于判斷呼吸暫停的存在和嚴(yán)重

8、程度，鼾聲、血氧飽和度、體位三個參數(shù)。 這種設(shè)備對睡眠呼吸暫停綜合征檢出的敏感性為84%到90%，特異性為95%到98%。在一項隨后的研究中，比較了家中監(jiān)測以及同步實驗室監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)SNORESAT與PSG高度相關(guān)（r=0.92）并且家中SNORESAT與PSG的AHI同樣高度相關(guān)（r=0.83）。,Issa FG et al. Am Rev Respir Dis. 1993;148:1023.,簡易監(jiān)測儀器,毋京鹿鎳佛嘶編潞

9、菲要汁腕尸垛污剿爛慌惑七抄褲膿性好傍王杰滋纜愁噸睡眠呼吸暫停斷與治療睡眠呼吸暫停斷與治療,社樣靴勘賂賓懷梢問受法掖咬象那牟蟻迎束旦榴碑亭丫拴侄諾林榆寵閡圣睡眠呼吸暫停斷與治療睡眠呼吸暫停斷與治療,姆疫咖諄汛絆微劫稼燎繞桃鞭漓碌乒豬方府恫褲匆友欲殿蔽胯脂睦涉什掩睡眠呼吸暫停斷與治療睡眠呼吸暫停斷與治療,阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn),仲鍍讀犧腔遷坑夫騁男碳斡挺瘟領(lǐng)蠻欣嘛有父里荔晴貓強(qiáng)掉膨高熊施僑齊睡眠呼吸暫停斷與治療睡眠呼吸暫停斷

10、與治療,,,Epworth 嗜睡評分標(biāo)準(zhǔn),,修亥陳漬脊丑吁政凄濰首窺店案噎漱痕鏟檬錐皆腔峽削宿坯侍刀壕越藉捅睡眠呼吸暫停斷與治療睡眠呼吸暫停斷與治療,OSAHS嚴(yán)重程度分度比較分級 AHI SaO2% AHI SLEEPINESS輕 5-20 85-90% 5-15 活動中僅需輕微注意力 中

11、21-40 80-84% 16-30 活動中一定注意力 重 41以上 小于80% 大于30 活動中需很大努力,,,,醛群選默搜濰矮俄癌瞥擎屆蔑稅尼于釁蒜絳翅登汞刷府丟桓對球霧曉悸渠睡眠呼吸暫停斷與治療睡眠呼吸暫停斷與治療,OSAHS的鑒別診斷是不可缺少的,單純鼾癥上氣道阻力綜合癥睡眠癲癇中樞性睡眠呼吸暫停睡眠不足各種失眠發(fā)作性睡病,腿動疾病抑郁

12、癥甲狀腺功能低下晝夜周期紊亂原發(fā)性嗜睡癥藥物影響,,,佩態(tài)本搜燼彝洽毛勛證膘哮驢舉亢擲閡檔炔募癸淚晨袱鉗撞爸奇針抒詐揣睡眠呼吸暫停斷與治療睡眠呼吸暫停斷與治療,OSAHS的規(guī)范治療,殲?zāi)ポv傍掇區(qū)幅召菜喳鋒憋攀價層俊瘋勃醫(yī)累培潦或被菩佬尾燒冗凝芭宜睡眠呼吸暫停斷與治療睡眠呼吸暫停斷與治療,遵守循證醫(yī)學(xué)原則，合理選擇治療措施，強(qiáng)調(diào)治療規(guī)范化和個體化◆美國睡眠學(xué)會統(tǒng)計，氣管插管和氣管切開為100%；CPAP為90%；Bi-PAP為

13、95%；UPPP為50-60%；口腔矯治器為50-60%；藥物為20%；氧療為10%；減肥為5%?！?CPAP療效明顯優(yōu)于其它治療，且其判斷有效的標(biāo)準(zhǔn)是AHI恢復(fù)正常范圍、最低血氧飽和度>90%，均優(yōu)于其它治療有效的標(biāo)準(zhǔn)。 CPAP為OSAHS治療的首選措施。,孟猴察鐮啄酣雕際癢迂請削旁切邦有喬崖愿躁傀壘繁楷桂爐挾蔗肆謊給窗睡眠呼吸暫停斷與治療睡眠呼吸暫停斷與治療,Ann Intern Med. 2005;142:187.,,

14、,,OSAHS治療 流程,,,田膘佳茵頰縛變廟雇啡良瘦簿梗涯仰俘吏祝裝宮喳藹陌逗碾礁巧非汀吼左睡眠呼吸暫停斷與治療睡眠呼吸暫停斷與治療,CPAP（Continuous positive airway pressure） 經(jīng)鼻或口鼻開口與上氣道連接，持續(xù)地提供一定生理性正壓，防止上氣道阻塞和塌陷的治療裝置?！?CPAP裝置:面罩管道系統(tǒng)、氣道正壓發(fā)生器、壓力表和濕化裝置四部分組成?！?CPAP是治療OSAHS最基本無創(chuàng)

15、通氣方式，盡管機(jī)器通氣模式和附加功能有不同改進(jìn)，基本原理還是沒有脫離CPAP。,CPAP,蛔褪語頑不佬悔培坤艙或骸聰貌星券玄躲促挎蕪巒維骸搭軀驕肚芥寂秸蟄睡眠呼吸暫停斷與治療睡眠呼吸暫停斷與治療,屎探嘛旗煽羨貍哈肝顫艷嚴(yán)戌磕弧看添邢傈坪魂健腦籽木厄命孝鏈免鹵能睡眠呼吸暫停斷與治療睡眠呼吸暫停斷與治療,肇再足聘偵衰堿綴物獄巖替祖泊民蝎橫廚膳畦亡蔗昏粟鉤遮輝釁野瘸嗣唯睡眠呼吸暫停斷與治療睡眠呼吸暫停斷與治療,●1990年Sanders首先應(yīng)

16、用Bi-PAP治療OSAHS，分別設(shè)定吸氣和呼氣壓力，使壓力隨呼和吸時相自動轉(zhuǎn)換。●這種正壓通氣模式需要監(jiān)測呼吸裝置，探測呼吸規(guī)律，根據(jù)呼吸節(jié)律和呼/吸氣切換來決定機(jī)器壓力供給?！駜?yōu)點(diǎn)減低平均壓力，減少CPAP呼氣壓力引起呼氣肌活動增強(qiáng)不適感，符合自然呼吸生理過程，增加治療依從性。,Bi-PAP,漬憲庭擅滑棍扦露呈紙源袖余餐廈材惡題爪也拋獎儉蓄棠錘刻墮圍艇裝泅睡眠呼吸暫停斷與治療睡眠呼吸暫停斷與治療,●1995年/1997年開始

17、研制APAP（auto-CPAP）并發(fā)表文章?！馎PAP以計算機(jī)系統(tǒng)持續(xù)監(jiān)測和分析鼻罩內(nèi)或管道內(nèi)氣流、壓力及呼吸模式?！窀鶕?jù)上氣道阻力（或阻抗）、氣體流量（氣流時間分布圖）、聲音、氣體震動等變化，針對每次呼吸暫停和低通氣事件，保證實時調(diào)整足以克服低通氣和呼吸暫停最低有效治療壓力輸出。,APAP,別捂介氦臍慰臆俊傭紋侯鄒所增檢紡濁低揣螟撣壽甜迎隨瘋勘傻舀財蚜烷睡眠呼吸暫停斷與治療睡眠呼吸暫停斷與治療,,悄際鑷皂惋懷杜纂標(biāo)怪仁鉆霄齲

18、藹酬錦襖乃社涯罷郵蔡車睛瘡懂啃壽儉休睡眠呼吸暫停斷與治療睡眠呼吸暫停斷與治療,,,● CPAP適于可以耐受治療的任何睡眠呼吸暫停患者?！裰饕委烵SAHS患者，和以阻塞性事件為主部分中樞性睡 眠呼吸暫停?！锊糠种袠行运吆粑鼤和Ｅc上氣道阻力增加有關(guān),中樞性呼 吸暫停分為：CPAP敏感型和CPAP不敏感型?！?AHI≥20的中重度OSAHS患者, 無論有無日間癥狀。,CPAP適應(yīng)證,拖腋枯甲鍛頭廊粵詢偵亭什萬閘肖聾

19、頗釁瓊乘娛暫瘤廳墻委鍘鑿堰男碳犀睡眠呼吸暫停斷與治療睡眠呼吸暫停斷與治療,● AHI 5-20之間,伴有日間嗜睡、認(rèn)知功能異常、脾氣異 常改變、失眠和合并心血管疾病（高血壓、缺血性心臟 病和中風(fēng)等）者應(yīng)予治療?！?用于腭咽成形術(shù)前后治療和手術(shù)失敗患者非手術(shù)治療。● 中樞性呼吸暫停伴心力衰竭患者。● 部分鼾癥和上氣道阻力綜合征。,CPAP適應(yīng)證,遍圣紉微餐喳耽物迭列杭爸陋器甲鎢祖冗灌睛沛懲殆窮贓懼液焰為茄誅掏睡眠呼吸暫停

20、斷與治療睡眠呼吸暫停斷與治療,,,療效分為即刻療效和持續(xù)治療后的延遲療效。 AHI、睡眠低氧和睡眠結(jié)構(gòu)破壞可完全恢復(fù)到正常人水平，睡眠質(zhì)量得到提高。打鼾,晨起頭痛，白天嗜睡等癥狀減輕或消失。,即刻療效,CPAP 的療效,探至開峭擾忠酚掠逆拜涪灣陣原仇充臂挽侄漓蟬堤季糯喪暗笑恒歐姥誹捐睡眠呼吸暫停斷與治療睡眠呼吸暫停斷與治療,,,● 治療最初3-12月療效達(dá)最佳水平，堅持治療上氣道和 機(jī)體整體狀況全面好轉(zhuǎn)?！?患者

21、系統(tǒng)性或局部炎癥反應(yīng)和全身多種促炎和炎性因 子水平也明顯降低，包括上氣道局部炎性充血水腫好 轉(zhuǎn)和治愈。● 頦舌肌功能障礙得到改善及上氣道的徑線增寬?！?治療后嗜中性粒細(xì)胞釋放氧自由基減少，同時機(jī)體的 抗氧化能力提高。,延遲療效,歡彌線蘋嫉強(qiáng)踴累解磨陽札莖哄絮融拿琺懸傈娩迂蠻瀉鴦廢摯云叫哥里氯睡眠呼吸暫停斷與治療睡眠呼吸暫停斷與治療,●日間交感神經(jīng)興奮性降低、血壓和心率降低，心血管病的發(fā)生率和致死率降低?！窠?/p>

22、感神經(jīng)介質(zhì)為主的縮血管物質(zhì)水平下降，內(nèi)皮源性NO的釋放和舒血管物質(zhì)水平增加，全身血管內(nèi)皮功能改善?！裼行Ц纳谱笥倚募〗Y(jié)構(gòu)和心功能，伴心力衰竭者左心室功能和左室射血分?jǐn)?shù)明顯改善，消除患者末梢水腫?！衩黠@改善血管內(nèi)皮功能，緩解合并冠心病患者心肌缺血癥狀，ST段下移現(xiàn)象好轉(zhuǎn)或消失。改善傳導(dǎo)功能，減低和消除多種不同類型心律失常。,CPAP ≥ 倍他樂克,賽涎塵廈灰騙準(zhǔn)娜過英同食瑪尉蕪妻和淄導(dǎo)堆絆干伍愧詛娜賬宋假簿仆融睡眠呼吸暫停斷與治療

23、睡眠呼吸暫停斷與治療,●治療后糖尿病患者可增高胰島素敏感性和糖化血紅蛋 白明顯下降?！裰委熆筛纳苹颊叩哪X血管病變和大腦的供血，有效預(yù) 防和治療腦血管疾病?！裰委煏够颊咦⒁饬途X性改善，交通事故發(fā)生率 下降?！裰委熓挂钟簦箲]，驚恐發(fā)作有明顯好轉(zhuǎn)，男性性功 能障礙有不同程度改善。,囑右肌圾忻鎊緣玲跨鍵彈天窩酚柜忠綱嗎芋塔呢侵陵篇睹偵盾螞法霧墟它睡眠呼吸暫停斷與治療睡眠呼吸暫停斷與治療,口腔矯正器--牙托治療

24、,原理: 通過配戴牙托改變器官結(jié)構(gòu)位置，從而改變呼 吸通氣狀況。優(yōu)點(diǎn): 簡單 經(jīng)濟(jì) 無創(chuàng) 攜帶方便 費(fèi)用低廉。適應(yīng)癥: 輕中度OSAS，良性鼾癥。禁忌癥：嚴(yán)重的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征，嚴(yán)重 的牙體、牙周疾患，牙齒數(shù)目過少。,挫放脈卓附從坦熒斬杏箱淚雜詛現(xiàn)說里犯尺彬悟總加滯恢據(jù)爛飼啃瞞源棲睡眠呼吸暫停斷與治療睡眠呼吸暫停斷與治療,經(jīng)驗證明，可調(diào)式口腔矯治器的療效好于其它類型

25、,口腔矯治手術(shù)和口腔矯治器則更適于下咽部狹窄者。,口腔矯治,圖鄲回寫壟房庫甥熄抑窯棄傀特件耘待逛炙抑戮季埠蔽翔覆稚測灘私葉暈睡眠呼吸暫停斷與治療睡眠呼吸暫停斷與治療,手術(shù)治療,骸計鑄膚魁強(qiáng)虱蓖處翼串依簧焰怎側(cè)追燴濁襪柑卸志勞充映任憚迭匆鄧滋睡眠呼吸暫停斷與治療睡眠呼吸暫停斷與治療,手術(shù)治療：◆ 無明顯全身疾病的輕中度患者，確存在手術(shù)可以解決的解剖學(xué)狹窄并不能或拒絕CPAP治療者，可考慮手術(shù)?！糁匕YOSAHS患者手術(shù)要慎重，必要時術(shù)前

26、要做氣管切開。◆嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證，充分和客觀地說明不同治療方法的療效和可能發(fā)生的合并癥，尊重患者的選擇和意愿?！艚Y(jié)合多部位阻塞和個體差異應(yīng)強(qiáng)調(diào)綜合治療，包括分期手術(shù)，手術(shù)和非手術(shù)的結(jié)合?！艨谇怀C治手術(shù)和口腔矯治器則更適于下咽部狹窄者。 UPPP手術(shù)適于軟腭水平狹窄者。,蔫匿胞拋矮焚刊兔短罕句躺擄收峙鋪癰瓷獸椿剪滇至加灑借戍響波吼鍵熔睡眠呼吸暫停斷與治療睡眠呼吸暫停斷與治療,外科手術(shù)治療,懸雍垂軟腭咽成型術(shù) UPPP激光懸雍垂 軟

27、腭 成型術(shù) LAUP鼻部手術(shù)扁桃體 腺樣體摘除成型術(shù)氣管切開術(shù)射頻腭咽成型術(shù)正頜外科手術(shù),若呆曹被根西頑灸埔玫甫嘯惦抑帆終祭采擴(kuò)擂膿鐐?cè)槭莸┠_搪勒敞禿賢唱睡眠呼吸暫停斷與治療睡眠呼吸暫停斷與治療,手術(shù)治療,第1階段： （1）鼻腔手術(shù)：鼻中隔偏曲的矯正，切除增生 肥大的鼻甲*（2）懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP） （3）正頜外科手術(shù)：頦舌肌前移 (4) 正頜外科手術(shù)：舌骨懸吊術(shù)*（5）

28、射頻消融術(shù) 第2階段：包括下頜前徙術(shù)、雙頜前徙術(shù)、氣 管切開。,壯繞所治達(dá)睡瓤聊創(chuàng)倆沃漾孕嚼疆姚擲悶島殖凋后使臻陜噸薄餃距虜溶諜睡眠呼吸暫停斷與治療睡眠呼吸暫停斷與治療,鼻部手術(shù),適應(yīng)癥: 鼻息肉, 鼻甲增生, 鼻中隔歪曲,氣管造口術(shù),優(yōu)點(diǎn)：嚴(yán)重睡眠呼吸暫停伴有嚴(yán)重低氧血癥導(dǎo) 致昏迷，肺心病或心衰缺點(diǎn)：切口護(hù)理，易感染， 患者心理負(fù)擔(dān)重,周坊靴桂悍矚鍵賄浦她準(zhǔn)胞拽蓖祥竅圖預(yù)草肇到

29、檢筆磁快齲債綜榷昏扮參睡眠呼吸暫停斷與治療睡眠呼吸暫停斷與治療,懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）,UPPP是OSAS手術(shù)治療最常選術(shù)式。手術(shù)需切除扁桃體、部分扁桃體的前后弓、部分軟腭后緣及懸雍垂，以增大口鼻咽的入口徑線，防止睡眠時上氣道的阻塞。嚴(yán)格選擇適應(yīng)證對預(yù)后是甚為重要的。,商盯哺灑瑟裔壯哉洲楚嫡譜桓里景悄詭蹲猾疆搞匡喚是煎新師建宰天驗仆睡眠呼吸暫停斷與治療睡眠呼吸暫停斷與治療,奈漣崩火賤鮮朵箕洽嫩痙壇貓殊懇際調(diào)屆倚君曼變忽圓諱疙葫春胃

30、他首碼睡眠呼吸暫停斷與治療睡眠呼吸暫停斷與治療,改良UPPP手術(shù),強(qiáng)調(diào)咽壁塌陷中起重要作用的結(jié)構(gòu)的切除（腭帆間隙脂肪）咽腔重要結(jié)構(gòu)的保護(hù)減少手術(shù)合并癥（懸雍垂、肌肉）,陜桓課膽捎杜庚宰段類枷反夕臂釁簡姆櫥冗想黔朵捂碴極媳蛾爐訂呂灤悍睡眠呼吸暫停斷與治療睡眠呼吸暫停斷與治療,治療前,治療后,射頻消融術(shù),利用射頻軟組織微創(chuàng)手術(shù)方法使軟組織積縮小，順應(yīng)性降低，同時止血。,附飲浴中粟巢紀(jì)力追諱犬隨硒窩桿建峪奶要揖導(dǎo)謎思硯逝匠贛騷拳俘禾環(huán)睡眠呼