毛定安兒科病歷書寫

1、概 述,兒科病歷是對(duì)兒科疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載。它不但對(duì)患兒疾病的正確診斷與治療有著現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義。而且是臨床教學(xué)、科研、預(yù)防工作必不可少的客觀資料。同時(shí)也是衡量醫(yī)療質(zhì)量的重要標(biāo)志并具有法律效力。兒科病歷書寫是每個(gè)兒科醫(yī)師必須掌握的一項(xiàng)基本技能。,內(nèi)容及要求,門（急）診病歷 首頁(yè)、病歷記錄、化驗(yàn)單及醫(yī)學(xué)影像檢查資料等門（急）診病歷 初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄急診留觀記錄門（急）診搶救記錄,住院病歷入院記錄

2、再次或多次入院記錄24小時(shí)內(nèi)入院記錄病程記錄 首次病程記錄、日常病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房記錄疑難病例討論記錄,交（接）班記錄轉(zhuǎn)科記錄階段小結(jié)搶救記錄有創(chuàng)診療操作記錄會(huì)診記錄出院記錄死亡記錄死亡討論記錄,手術(shù)同意書輸血治療知情同意書特殊檢查、特殊治療同意書病危（重）通知書醫(yī)囑,兒科病歷的特點(diǎn),入院記錄（成人）,一般情況（14項(xiàng)）主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史 月經(jīng)史 婚姻史 家族史體格檢查?？魄闆r輔

3、助檢查結(jié)果入院診斷 醫(yī)師簽名,兒科入院記錄的特點(diǎn),一般情況 13項(xiàng) 缺婚姻、電子郵件，加聯(lián)系人（父母姓名） 主訴現(xiàn)病史既往史 與現(xiàn)病相同或類似的疾病，急性傳染病史；藥物及其他過(guò)敏史；創(chuàng)傷、手術(shù)史。,個(gè)人史 應(yīng)從以下五個(gè)方面重點(diǎn)描述 一般情況下，三歲以內(nèi)的患兒均應(yīng)詳細(xì)書寫生活史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史以及免疫史。三歲以上的患兒僅書寫與本次發(fā)病有密切關(guān)系的生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史以及免疫史，重點(diǎn)描述生活史。出生史：胎

4、次、產(chǎn)次、孕期、生產(chǎn)方式（順產(chǎn)或難產(chǎn)），接產(chǎn)方式及地點(diǎn)（新法或舊法，醫(yī)院或家中），出生時(shí)體重，出生時(shí)情況，必要時(shí)加問(wèn)母親孕期營(yíng)養(yǎng)及健康情況。,喂養(yǎng)史：喂養(yǎng)方式（母乳、人工、混合喂養(yǎng)）；人工喂養(yǎng)者詢問(wèn)其理由，乳品種類（奶粉、鮮奶）、調(diào)配方法、份量（一日幾次、每次毫升數(shù)）；加添輔食品的日期、種類、份量和方法，斷奶日期及有無(wú)困難。（嬰兒營(yíng)養(yǎng)不良及消化功能紊亂者應(yīng)重點(diǎn)描述。年長(zhǎng)兒可從略，但應(yīng)詢問(wèn)飲食習(xí)慣及現(xiàn)在食譜、食欲和大便情況。）,生長(zhǎng)發(fā)育史

5、：體格發(fā)育（何時(shí)能豎頭、獨(dú)坐、獨(dú)步，何時(shí)出第一顆牙，身高、體重增長(zhǎng)情況），智力發(fā)育（何時(shí)能笑、能認(rèn)人、能發(fā)單字及短名；如已入學(xué)，應(yīng)詢問(wèn)其學(xué)習(xí)成績(jī)及一般活動(dòng)情況）。預(yù)防接種史：包括結(jié)核、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、流腦、乙腦、百日咳、白喉、破傷風(fēng)、乙型肝炎等病的預(yù)防接種，記錄接種時(shí)年齡、反應(yīng)及最近一次的接種時(shí)間。,生活史：居住條件、戶外活動(dòng)、曬太陽(yáng)、生活有無(wú)規(guī)律、睡眠時(shí)間，個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。青春期發(fā)育后加月經(jīng)史。無(wú)婚姻史家族史家庭成員及密切接觸

6、者的健康情況。有無(wú)家族性或遺傳性疾病史及傳染病史。父母年齡、職業(yè)，是否近親結(jié)婚。母親各次分娩情況，孕期健康情況。同胞健康情況（死亡者應(yīng)詢問(wèn)死亡原因及死亡年齡）。,體格檢查的特點(diǎn),一般測(cè)量：體溫、脈搏(次/分)、呼吸(次/分)、血壓(病情需要或五歲以上者測(cè)量)、體重、身長(zhǎng)，結(jié)合患兒病情需要可測(cè)量頭圍、胸圍、上部量和下部量。一般情況：發(fā)育(好、中、差)、營(yíng)養(yǎng)(好、中、差)、體位(自動(dòng)、被動(dòng)、強(qiáng)迫)、病容(急、慢、輕、危重)、神志(

7、清楚、模糊、昏睡，譫妄、昏迷)、步態(tài)、表情和面容(安靜、淡漠，痛苦、恐慌)、檢查是否合作。,皮膚及皮下組織：色澤(紅潤(rùn)，潮紅，紫紺，蒼白、黃疸，色素沉著)、水腫(部位、性質(zhì)、程度)、皮疹、出血點(diǎn)、紫斑、蜘蛛痣、皮膚彈性、毛發(fā)分布、皮下脂肪厚度(檢查方法：在鎖骨中線與臍孔水平交叉點(diǎn)，檢查者從右手拇指與食指相距3厘米與腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂層，再測(cè)量拇指與食指間同一平面的腹壁皮下脂肪厚度)，皮下結(jié)節(jié)、潰瘍、疤痕。,淺表淋巴結(jié)：淺表

8、淋巴結(jié)腫大應(yīng)描述其部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、壓痛、活動(dòng)度，有無(wú)粘連、瘺管、疤痕。頭部及頭部器官：頭顱大小、形狀、顱骨軟化(乒乓球感)；顱骨縫、前囟門、后囟門是否閉合，前囟大?。ㄒ粤庑芜呏悬c(diǎn)假設(shè)連線記錄）、緊張度(平坦、突出、凹陷)、頭發(fā)分布及顏色光澤。,面部：有無(wú)特殊面容。眼：眼球有無(wú)突出、震顫；眼眶有無(wú)下陷；眼裂是否對(duì)稱；眼瞼有無(wú)水腫、外翻、下垂，結(jié)合膜有無(wú)充血、濾泡、顆粒；鞏膜有無(wú)黃疸；角膜有無(wú)混濁、潰瘍、白斑；眼球活動(dòng)有否受限；

9、視力如何；瞳孔形狀、大小，雙側(cè)是否等大，對(duì)光反應(yīng)是否存在。耳：聽(tīng)力，外耳道有無(wú)流膿，耳屏及乳突有無(wú)壓痛。,鼻：有無(wú)畸形、堵塞、排液，鼻竇區(qū)有無(wú)壓痛，鼻唇溝是否對(duì)稱?？谇唬簹馕叮谇徽衬ゎ伾?，有無(wú)斑疹潰瘍、色素沉著。唇：有無(wú)紫紺、皰疹、潰瘍、皸裂、兔唇。齒：牙齒數(shù)目，有無(wú)缺齒、齲齒，齒齦有無(wú)紅、腫、齒槽溢膿、色素沉著和出血。 舌：舌苔與乳突顏色，伸出方向、震顫，舌系帶是否過(guò)短。咽：有無(wú)充血及分泌物；扁桃體大小、充血、滲出物、偽

10、膜；喉發(fā)音有無(wú)嘶啞。,頸部：是否對(duì)稱、有無(wú)強(qiáng)直，頸靜脈是否怒張，有無(wú)頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管位置有無(wú)移位，甲狀腺(大小、硬度、壓痛、搏動(dòng)、雜音、震顫、結(jié)節(jié)感)。胸部：胸廓的形狀、對(duì)稱性、有無(wú)壓痛；有無(wú)異常搏動(dòng)和畸形(雞胸、漏斗胸、桶狀胸、心前區(qū)隆起、肋骨串珠、肋緣外翻、赫氏溝)；呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱、是否受限。,肺部：望診：有無(wú)軟組織下陷，呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱，呼吸頻率、節(jié)律和深度．觸診：語(yǔ)音震顫(可利用患兒哭啼聲音)的改變(增強(qiáng)、減弱)、是

11、否對(duì)稱、有無(wú)壓痛、有無(wú)摩擦感和皮下捻發(fā)感。叩診：叩診音的性質(zhì)(清音、濁音、實(shí)音、鼓音、過(guò)清音)、左右兩側(cè)是否對(duì)稱。聽(tīng)診：呼吸音強(qiáng)弱、左右兩側(cè)是否對(duì)稱、羅音性質(zhì)(干性、濕性)、部位(滿肺、雙肺背基部、右肺背基部、左肺背基部)、程度(大量、中量、少量、偶聞)、有無(wú)胸膜摩擦音、支氣管呼吸音。,心臟及血管：望診：心尖搏動(dòng)位置、范圍及強(qiáng)度，心前區(qū)有無(wú)隆起。觸診：心尖搏動(dòng)位置、范圍，有無(wú)震顫(收縮期、舒張期或連續(xù)性)。叩診：三歲以內(nèi)嬰兒除

12、心臟血管疾病外，一般不叩心界。3～7歲的小兒可叩心界。叩左界時(shí)，應(yīng)在心尖搏動(dòng)部位左側(cè)起自左而右。如發(fā)覺(jué)有濁音改變則為左界。同時(shí)以左乳線作為標(biāo)準(zhǔn)記錄在內(nèi)或在外多少厘米。叩右界時(shí)應(yīng)在肝濁音界上一肋間水平自右而左，有濁音改變即為右界。以右胸骨線(即胸骨右緣)外多少厘米來(lái)記錄。七歲以上年長(zhǎng)兒按成人方法檢查記錄。,心臟擴(kuò)大與否聽(tīng)診：心音強(qiáng)弱、心率、節(jié)律(有心律不齊時(shí)詳細(xì)描述其特點(diǎn))、有無(wú)雜音，有雜音則要求檢查雜音部位、強(qiáng)弱、性質(zhì)、時(shí)期、傳導(dǎo)與否

13、，摩擦音。各瓣膜區(qū)均要仔細(xì)聽(tīng)診(同內(nèi)科診斷學(xué))。血管：橈動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度、節(jié)律，有無(wú)水沖脈、奇脈、交替脈、脈搏短絀、射槍音、毛細(xì)血管搏動(dòng)。,腹部： 望診：外形 （平坦、飽滿、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟狀腹）；腹部呼吸運(yùn)動(dòng)，腸型，蠕動(dòng)波，血管曲張及血液流向，新生兒臍部有無(wú)出血、分泌物。觸診：腹軟或腹肌痙攣；壓痛、反跳痛；有無(wú)包塊，如有，應(yīng)記錄包塊的部位大小、邊緣清楚與否、硬度、表面光滑或結(jié)節(jié)感、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度；肝臟脾臟是否腫大，其

14、大小記錄同成人（5歲以上正常肝臟肋下不能觸及，1歲以上脾臟肋下不能觸及）；液波震顫。叩診：有無(wú)移動(dòng)性濁音。 聽(tīng)診:腸鳴音有無(wú)增強(qiáng)、減弱或消失。有無(wú)腹部血管雜音。,脊柱四肢： 脊柱有無(wú)畸形（脊柱側(cè)凸、前凸、后凸、僵直、壓痛）；四肢有無(wú)畸形（手、腳鐲、“O”型腿、“X”型腿、杵狀指（趾）、多指（趾）、肌肉有無(wú)萎縮，關(guān)節(jié)有無(wú)畸形、有無(wú)紅、腫、痛、熱、活動(dòng)障礙。肛門： 肛周皮膚有無(wú)充血、皮疹、瘺管，有無(wú)脫肛、肛裂、畸形。 外生殖器：男

15、孩：兩側(cè)睪丸是否下降、有無(wú)包莖或包皮過(guò)長(zhǎng)、陰囊水腫、腹股溝斜疝或陰囊鞘膜積液。女孩：外生殖器有否畸形，外陰是否清潔，陰道有無(wú)分泌物。,神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌張力有否異常。運(yùn)動(dòng)：有無(wú)癱瘓、不自主運(yùn)動(dòng)。 反射：淺反射（腹壁反射、提睪反射）、深反射（膝腱反射）。病理征：布氏征、克氏征、踝陣攣、巴氏征等。,兒科病程記錄特點(diǎn),危重病人隨時(shí)記錄。急性病人一般每天記錄1次；慢性病人至少2天記錄1次。,新生兒?？迫朐河涗洠ū砀袷讲v）,一般情況（

16、7項(xiàng)） P219主訴現(xiàn)病史個(gè)人史 出生史、 喂養(yǎng)史、預(yù)防接種、母親孕期、生產(chǎn)時(shí)患病及治療、用藥情況既往史家族史體格檢查?？魄闆r輔助檢查結(jié)果入院診斷 醫(yī)師簽名,新生兒?？瞥鲈河涗洠ū砀袷讲v）,一般情況入院時(shí)情況入院后檢查主要治療經(jīng)過(guò)出院情況出院診斷出院醫(yī)囑 法定代理人簽名 住院醫(yī)師簽名,兒科病歷常見(jiàn)的醫(yī)療缺陷,病歷缺陷入院記錄主訴與第一診斷不相符。首次病程記錄中缺有說(shuō)服力的診斷依據(jù)；C、