新生兒輸液外滲的護(hù)理對(duì)策

1、3/8/2024,新生兒輸液滲漏后的護(hù)理對(duì)策,3/8/2024,在靜脈輸液過(guò)程中，藥物外滲是兒科臨床實(shí)踐中經(jīng)常出現(xiàn)、不可避免的護(hù)理問(wèn)題之一。文獻(xiàn)報(bào)道[1]靜脈輸液藥物外滲發(fā)生率為0.1％～6％。藥物外滲所導(dǎo)致的后果，輕的可使局部組織出現(xiàn)發(fā)紅、疼痛、腫脹、瘀血，重的可出現(xiàn)組織潰瘍、壞死，甚至殘疾。所以，對(duì)藥物外滲后的妥善處理對(duì)于減輕患兒痛苦、減少并發(fā)癥、減少護(hù)患矛盾尤其重要。,[1].雪麗霜.日本對(duì)臨床護(hù)理路徑的管理研究[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)?

2、護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2001,20(12):547.,3/8/2024,3/8/2024,輸液滲漏的概念,何謂輸液外滲？何謂輸液外漏？,3/8/2024,輸液外滲,藥物本身理化性質(zhì)或毒性作用，使血管通透性增加，液體經(jīng)血管壁進(jìn)入局部組織原因：非人為或客觀因素 藥物本身理化性質(zhì)影響 病人血管結(jié)構(gòu)與功能障礙,3/8/2024,輸液外漏,血管穿破，液體經(jīng)血管破損處流入局部組織原因：人為

3、或主觀因素多 穿刺技術(shù)不過(guò)關(guān) 輸液管理不到位 病人不合作,3/8/2024,兒科靜脈外滲的不同表現(xiàn),一般表現(xiàn)：頭皮靜脈輸液外滲一般局部鼓起腫塊，四肢靜脈呈彌散性腫脹，外滲面積以針尖為中心向四周均勻擴(kuò)散。外滲局部皮膚表現(xiàn)為顏色蒼白或者紅暈，繼之腫脹，以靜脈血管周邊為主。化學(xué)物質(zhì)外滲表現(xiàn)：鉀、鈣劑具有強(qiáng)烈的刺激性，它能對(duì)毛細(xì)血管致密度增加，降低毛細(xì)血管通

4、透性。新生兒頭皮靜脈叢交錯(cuò)連接，且無(wú)靜脈瓣，雖然回血良好，推注無(wú)滲漏，但在它的周?chē)哑茐牡难懿课豢沙霈F(xiàn)外滲、漏出、引起鈣鹽沉著，毛囊破壞，不長(zhǎng)毛發(fā)或毛發(fā)稀少、枯黃，影響美觀。,3/8/2024,血管收縮劑外滲表現(xiàn):以多巴胺為主的血管收縮劑在使用30分鐘后即可出現(xiàn)注射靜脈顏色發(fā)白，呈條索狀延伸，有時(shí)會(huì)呈現(xiàn)樹(shù)枝狀蔓延。如持續(xù)使用同一靜脈，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)引起整條注射靜脈色素沉著，呈條索狀硬化、甚至失去彈性。高分子抗生素外滲表現(xiàn):抗生素一般是

5、高分子物質(zhì)的化學(xué)藥品，它們?cè)陟o脈使用時(shí)，濃度過(guò)大會(huì)造成針尖周?chē)嗜毖陨n白色，局部皮膚缺血，如果缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)造成局部組織呈青色、紫色，甚至發(fā)黑壞死。,兒科靜脈外滲的不同表現(xiàn),3/8/2024,營(yíng)養(yǎng)性物質(zhì)外滲表現(xiàn)：無(wú)論蛋白制劑、血制品劑靜脈高營(yíng)養(yǎng)制劑均為滲透壓較高的藥物，一旦外滲，可引起局部腫脹，血管紅腫變黑，不易短時(shí)間恢復(fù)，腫脹部位的肌肉組織亦容易缺乏彈性，影響肢體活動(dòng)。,兒科靜脈外滲的不同表現(xiàn),3/8/2024,液體外滲的病理生理

6、學(xué)變化,,,,a.留置針尖端刺破血管壁，導(dǎo)致輸入液體進(jìn)入血 管周?chē)M織。,b.雖然留置針尖端在血管內(nèi)，但是由于輸入液引 起的靜脈收縮或?qū)е录舛藢?duì)血管壁的刺激，產(chǎn) 生了向后的壓力，使得輸入液從置管時(shí)留下的 針眼處滲漏。,c.高滲性或其他性質(zhì)的輸入液刺激血管壁，引起 液體的擴(kuò)散從而造成外滲。,3/8/2024,藥物外滲的常見(jiàn)因素,藥物方面：PH值、滲透性、藥物本身毒性及Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)護(hù)理人員方面：護(hù)理技術(shù)、用藥知識(shí)、責(zé)任

7、心。病人方面：血管方面、組織水腫、病人及家屬對(duì)藥物外滲的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足。,3/8/2024,常見(jiàn)外滲藥品,20％甘露醇、10%氯化鉀、10%葡萄糖酸鈣、多巴胺、碳酸氫鈉、 丙種球蛋白、白蛋白、 氨基酸、脂肪乳等,3/8/2024,導(dǎo)致血管內(nèi)膜損害的藥物因素(PH值 ),PH值 正常血液PH值7.35~7.45，藥物PH值超過(guò)此范圍會(huì)干擾 血管內(nèi)膜的正常代謝和機(jī)能。P H＜4.1為強(qiáng)酸，PH＞9.0為強(qiáng)堿部分藥物PH值5

8、%GS、 10%GS 、50%GS PH=3.2~5.50.9%NS PH=4.5~7.55%GSNS PH=3.5~5.5復(fù)方氯化鈉 PH=4.55%NaHCO3 PH=7.5~8.520%甘露醇 PH=4.5~6.5低分子右旋糖苷GS PH=3.5~6.0多巴胺 PH=2.5~4.510%KCL PH=4.5~6.5氨芐P PH=10,3/8/2024,導(dǎo)致血管內(nèi)膜損害的藥物因素(滲透壓 )

9、,滲透壓 血漿滲透壓為280~310mosm/L，滲透壓＞600mosm/L的藥物可在24小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎臨床常用藥物的滲透壓 藥物 滲透壓阿奇霉素 2805%GS 352生理鹽水 3083%氯化鈉 103020%甘露醇

10、 10985%碳酸氫鈉 119050%GS 2526,3/8/2024,藥物因素,藥物輸注速度—— 液流>血流時(shí)，會(huì)引起機(jī)械性靜脈炎，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致滲出而造成化學(xué)性靜脈炎；外周小靜脈 5ml/min手背及前臂靜脈 ＜90 ml/min肘部及上臂靜脈 100—300 ml/min鎖骨下靜脈 1—1.5 L/min上腔靜脈 2—2.

11、5 L/min 不容忽略血流變緩的的因素：偏癱側(cè)靜脈炎發(fā)生率高達(dá)32%臥床或術(shù)后下肢活動(dòng)少血流緩慢局部包扎與滯動(dòng),3/8/2024,液體外滲相關(guān)因素的分析,踝部大隱靜脈外滲機(jī)率最大，其次是手腕部、頭靜脈、貴要靜脈、頸外靜脈，小兒靜脈留置針應(yīng)72小時(shí)撥除，一旦發(fā)生炎癥，會(huì)使血管通透性增加。,3/8/2024,輸入刺激性藥物發(fā)生外滲機(jī)率高，而高濃度、高滲透壓的液體進(jìn)入靜脈，輸液時(shí)間越長(zhǎng)外滲的機(jī)率越高，推注速度越快，越易引

12、起外滲，過(guò)快的速度會(huì)損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，使毛細(xì)血管通透性增高。,液體外滲相關(guān)因素的分析,3/8/2024,室溫降低時(shí)，全身末梢血管收縮，管腔變窄，流速變慢，大量微粒沉積在局部血管引起阻塞。血管因素主要是指輸液局部血管的舒縮狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)不足。,液體外滲相關(guān)因素的分析,3/8/2024,新生兒尚無(wú)自主意識(shí)，不能按需要制動(dòng)，且血管細(xì)小、充盈度差、尤其在疾病狀態(tài)下組織有效循環(huán)灌注不足，如新生兒休克、硬水腫時(shí)，血管通透性增強(qiáng)。護(hù)士的技術(shù)不熟

13、練和責(zé)任心不強(qiáng)。,液體外滲相關(guān)因素的分析,3/8/2024,臨床資料（17例）2011年10月~2013年3月,性別： 男：10例 女： 7例藥物種類(lèi)： 20%甘露醇外滲6例，人血丙種球蛋白3例，復(fù)方小兒氨基酸5例，多巴胺2例，外院帶入潰瘍形成者1例。臨床表現(xiàn)： 外觀無(wú)改變，觸摸有壓痛者4例；血管呈條索狀改變者2例；外滲處局部組織腫脹者8例；水皰者2例；創(chuàng)面潰瘍1例。,,,3/8/2024,藥液滲

14、出的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1],0級(jí)：沒(méi)有癥狀；l級(jí)：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑小于2.54 cm，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛；2級(jí)：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑在2.54 cm～15.24 cm。皮膚發(fā)涼．伴有或不伴有疼痛；3級(jí)：皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍的最大處直徑大于15.24 cm，皮膚發(fā)涼輕到／或中等程度疼痛；4級(jí)：皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，可凹陷性水腫，皮膚變色、有淤傷、腫脹，水腫范圍的最小處直徑大于15.2

15、4 cm，循環(huán)障礙，中度或重度疼痛。,[1]. 謝貞.美國(guó)2006版《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》摘登(一)[J].中華護(hù)理教育，2007,4(4):2．,3/8/2024,藥物外滲后的護(hù)理,3/8/2024,緊急處理 一旦發(fā)現(xiàn)或者懷疑刺激性藥物滲漏到血管外,須立即停止注射, 利用原針頭接無(wú)菌注射器進(jìn)行多方向強(qiáng)力抽吸，盡可能將針頭及皮下藥液吸出,拔針后用干棉球按壓3 min左右。,3/8/2024,局部外敷,熱敷：使局部血管

16、擴(kuò)張，血液循環(huán)速度加快，促 進(jìn)滲漏液的吸收，達(dá)到消除腫脹的目的。應(yīng)用于對(duì)血管刺激性較小的一般普通液體的滲漏。如如抗生素類(lèi)、葡萄糖溶液、等滲電解質(zhì)溶液、維生素類(lèi)等。常用熱水袋和熱水毛巾熱敷，溫度 在50度左右，防燙傷注意：滲漏超過(guò)24h以后，不可熱敷。因此時(shí)，局部皮膚蒼白，之后逐漸轉(zhuǎn)暗紅色，可產(chǎn)生局部出血，如此時(shí)熱敷，可造成局部皮膚溫度升高、代謝增強(qiáng)、細(xì)胞耗氧量增加，可加速組織壞死,3/8/2024,局部外敷,冷敷

17、：可使局部血管收縮，減輕局部水腫和藥物的吸收，滅活藥物毒性作用，從而減輕局部組織的損害。應(yīng)用于血管刺激性較大的化學(xué)藥物的滲漏（局部產(chǎn)生無(wú)菌炎性反應(yīng)）。如柔紅霉素、表阿霉素等。常用冰袋冷敷，滲漏后應(yīng)早期用，防凍傷。,3/8/2024,局部封閉方法,用41／2 ~ 51／2 針頭，在紅腫皮膚的邊緣呈點(diǎn)狀或扇狀封閉，邊推藥邊退針進(jìn)針?lè)椒ǎ号c皮膚成15~20度為宜注射藥物量：以能使紅腫范圍明顯突出皮膚，進(jìn)針長(zhǎng)以針尖最好在紅腫正中處，

18、使藥物均勻地向四周擴(kuò)散封閉次數(shù)：根據(jù)情況2~3天封閉1次，一般封閉3~5次,3/8/2024,局部封閉藥物,一般用利多卡因、地塞米松進(jìn)行封閉治療 利多卡因有擴(kuò)張血管、麻醉止痛，減少炎癥滲出和促進(jìn)組織修復(fù)的作用；地塞米松有穩(wěn)定生物膜，減少炎性物質(zhì)的釋放，提高組織耐受性和特異性抗炎作用。局部注射解毒劑 多 巴 胺：酚妥拉明5mg+0.9%NS10~15ml 碳酸氫鈉：利多

19、卡因+VitC 脂肪乳劑：利多卡因+透明質(zhì)酸 甘 露 醇：利多卡因+地塞米松 化療藥物：不同類(lèi)型解毒劑,3/8/2024,評(píng)價(jià)為0級(jí)時(shí)，立即停止靜脈輸入，保留注射針頭，用2ml注射器連接穿刺針緩慢回抽，盡量抽吸出剛滲出的藥液，多巡視，觀察有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。,3/8/2024,評(píng)價(jià)為1級(jí)時(shí)，在藥物外滲后48h內(nèi)，抬高外滲肢體，以促進(jìn)局部外滲藥物的吸收，促進(jìn)血液回流，減輕局

20、部組織腫脹。,3/8/2024,評(píng)價(jià)為2級(jí)時(shí)，在抬高患肢的同時(shí)配合喜療妥軟膏外涂。局限性外滲用喜遼妥軟膏外涂，邊緣大于滲出處直徑2cm，并局部按摩20分鐘以上，使藥物充分吸收。,3/8/2024,評(píng)價(jià)為3級(jí)時(shí)，患肢抬高制動(dòng)，并予以康惠爾透明貼應(yīng)用。對(duì)于早期滲出和腫脹范圍較大的患兒，及早使用康惠爾透明貼，將整個(gè)腫脹部位覆蓋，待其腫脹消失，自然脫落。此法簡(jiǎn)便易操作，效果良好。,3/8/2024,評(píng)價(jià)為4級(jí)伴/或有水皰者，如水皰直徑小于5mm

21、，則用康惠爾透明貼外敷，促進(jìn)吸收；水皰直徑大于5mm，且張力較高者，在水皰底部用1ml注射器刺破水皰，抽出滲出液，保留水皰表皮，注意無(wú)菌操作，再用康惠爾透明貼外敷。,3/8/2024,水泡的處理（小水泡） 對(duì)多發(fā)性小水泡注意保持水泡的完整性 避免摩擦和熱敷 保持局部清潔并抬高局部肢體 每天用碘伏消毒、生理鹽水沖洗后貼水膠體薄膜敷料，讓水泡自然吸收（無(wú)條件者仍局部濕敷）水泡的處理（大水泡直徑1cm以上） 傷口消毒

22、 針頭在水泡的邊緣刺破水泡 無(wú)菌紗布覆蓋，吸干滲液 黏貼水凝膠片狀敷料,3/8/2024,評(píng)價(jià)為4級(jí)伴/或創(chuàng)面潰瘍者，用3%過(guò)氧化氫溶液清洗創(chuàng)面，淺度潰瘍用康惠爾潰瘍貼外敷；深度潰瘍者予成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（貝復(fù)濟(jì)）外用，并輔以康樂(lè)寶造口粉，以及3M液體敷料外敷以保護(hù)創(chuàng)面。,3/8/2024,對(duì)于血管呈條索狀改變者，早期應(yīng)用25%硫酸鎂濕敷，將無(wú)菌紗布以25%硫酸鎂浸濕，沿血管走形敷于創(chuàng)面，再用3M透明貼或保鮮膜包裹，保證持續(xù)濕敷，

23、直至癥狀消失。,3/8/2024,靜脈外滲的預(yù)防,選擇有彈性，位置好，稍粗的血管提高一次性穿刺率留置針植入的深度要深熟悉藥物的性質(zhì)，高滲性液體盡量經(jīng)中心靜脈輸入輸入液體前，嚴(yán)格按A-C-L流程評(píng)估留置針合理掌握靜脈輸入速度嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，加強(qiáng)責(zé)任心，輸注過(guò)程中多巡視長(zhǎng)期靜脈輸液患兒提倡使用中心靜脈（PICC）盡量減少藥液外滲，一旦發(fā)現(xiàn)外滲即進(jìn)行妥善處理。,3/8/2024,識(shí)別高危藥物,藥物的酸堿度藥物的滲透壓藥物