推拿治療學(xué)——頸椎病

1、主講人：AAA 教授,湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬中醫(yī)院針灸推拿科,頸椎病,概念（Conception）,頸椎?。?Cervical vertebra disease）又稱 頸椎綜合征 是指頸椎間盤退行性改變、頸椎骨質(zhì)增生及頸椎急/慢性損傷等原因引起脊柱內(nèi)外力平衡失調(diào)，刺激或壓迫頸神經(jīng)根、椎動(dòng)脈、脊髓或交感神經(jīng)而引起的一組綜合征。 屬于中醫(yī)“項(xiàng)痹病”、“眩暈病”范疇,解剖生理（ Anatomy

2、& Physiology ）,解剖概要 1.脊柱頸段有7個(gè)頸椎，6個(gè)椎間盤，8對頸神經(jīng)。第2-6頸椎的橫突有橫突孔。 2.頸椎之間的連接特點(diǎn)。 3.頸脊柱是脊柱中活動(dòng)范圍最大的一個(gè)節(jié)段。 4.與頸脊柱有關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，病變后臨床表現(xiàn)也多樣化。,解剖生理（ Anatomy & Physiology ）,1、 頸椎 頸椎骨有七塊，典型的椎骨由前

3、方的椎體和后部的椎弓構(gòu)成，椎體和椎弓圍成一孔，稱為椎孔。椎孔相連成一管，稱為椎管，容納脊髓和神經(jīng)根及其被膜。,,,2、 頸椎的連結(jié)（1）寰枕關(guān)節(jié)（2）寰樞關(guān)節(jié)（3）鉤椎關(guān)節(jié)——為頸椎特有。（4）關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)（5）椎管（6）橫突孔,解剖生理（ Anatomy & Physiology ）,上頸椎,頸枕關(guān)節(jié)無間盤寰椎 (C1)與顱骨 (C0) 和樞椎 (C2)形成關(guān)節(jié)寰樞關(guān)節(jié)無間盤樞椎 (C2)與C1和C3形

4、成關(guān)節(jié),骨環(huán)無椎體大椎孔結(jié)節(jié)無棘突,上面觀,寰椎C1,下面觀,寰椎C1,前面觀,后面觀,樞椎C2,齒狀突寰椎的旋轉(zhuǎn)中心橫突橫突孔椎動(dòng)脈神經(jīng)根溝側(cè)塊，較大關(guān)節(jié)面棘突 (分叉),樞椎C2,C3 to C7一般前凸 20° to 40 °每個(gè)患者單獨(dú)評估所以節(jié)段都有間盤,下頸椎,下頸椎,關(guān)節(jié)（過渡）C5-6-7高運(yùn)動(dòng)性損傷風(fēng)險(xiǎn)增加,下頸椎,大而長的棘突解剖標(biāo)志,棘突,橫斷位,椎骨突起,寰

5、枕關(guān)節(jié): C0-C1屈/伸無椎間盤,寰枕關(guān)節(jié)（枕頸關(guān)節(jié)）,齒狀突旋轉(zhuǎn)中心,所有方向運(yùn)動(dòng)無間盤,寰樞關(guān)節(jié),鉤狀突形成又叫 Luschka關(guān)節(jié)為頸椎所特有不是真正的關(guān)節(jié) 無關(guān)節(jié)囊 有時(shí)醫(yī)生作為關(guān)節(jié)提到,鉤椎關(guān)節(jié),,,鉤椎關(guān)節(jié),頸枕韌帶,前頸枕韌帶,后頸枕韌帶,側(cè)頸枕韌帶,,,,上頸椎韌帶,寰樞椎韌帶,上頸椎韌帶,寰枕韌帶,上頸椎韌帶,下縱束,上縱束,Transverse ligament,后位,,,,上頸椎韌帶,十字韌帶

6、,厚，縱向長纖維從C2的骶骨在每個(gè)椎體上比在間盤上寬緊密附著在每個(gè)椎體的終板上下,前縱韌帶,,下頸椎韌帶,前縱韌帶,連接鄰近棘突纖維從一個(gè)棘突的基底到下面棘突的頂端形成頸椎的項(xiàng)韌帶,棘間韌帶,,,項(xiàng)韌帶,,下頸椎韌帶,棘間韌帶,堅(jiān)強(qiáng)地連在棘突尖從C7到骶骨C7以上項(xiàng)韌帶一部分,棘上韌帶,,,項(xiàng)韌帶,,下頸椎韌帶,棘上韌帶,“黃韌帶”彈性纖維垂直C2到骶骨連接椎板前面和下位椎板上緣和后面進(jìn)行性加厚,黃韌帶,,,下頸椎

7、韌帶,黃韌帶,3、血管 椎動(dòng)脈是由鎖骨下動(dòng)脈左右各發(fā)出一支，從第6頸椎橫突孔進(jìn)入后沿各橫突孔上行，至環(huán)椎側(cè)塊有一個(gè)迂曲，然后進(jìn)入大腦匯合成基底動(dòng)脈，主要支配大腦后1/3與小腦。,解剖生理（ Anatomy & Physiology ）,4、神經(jīng)枕大神經(jīng)第三枕神經(jīng)枕下神經(jīng)頸叢C1-3神經(jīng)后分支,解剖生理（ Anatomy & Physiology ）,解剖生理（ Anatomy & Physiology

8、 ）,病因病理 （Pathogeny）,椎間盤退變,髓核中水分減少,椎間盤變薄,椎間隙變窄,前后縱韌帶松弛,椎體失穩(wěn),后關(guān)節(jié)囊松弛,關(guān)節(jié)腔變小,關(guān)節(jié)面磨損,椎體緣代償性增生,骨質(zhì)增生,椎間孔變窄,椎前后徑變窄,脊髓、神經(jīng)根、椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)受壓,跌、扭、閃,長期伏案工作,內(nèi)因,外因,急性損傷,慢性勞損,椎間盤、關(guān)節(jié)、韌帶損傷,頸椎內(nèi)外平衡失調(diào),椎體及附件代償性骨質(zhì)增生,椎周軟組織平衡失調(diào),頸部運(yùn)動(dòng)功能障礙,頸椎病各年齡段的病理及表

9、現(xiàn)特點(diǎn)年輕人--曲度變直、頸椎失穩(wěn) --多表現(xiàn)為頸型頸椎病,病因病理 （Pathogeny）,中年人 --突出的椎間盤或骨刺易刺激或壓迫頸 椎周圍相關(guān)神經(jīng)、血管 --多以神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型、交感型頸椎 病為主,病因病理 （Pathogeny）,老年人--頸椎間盤突出、骨質(zhì)增生、黃韌帶肥厚等比較嚴(yán)重 --以神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型、交感型頸椎病為常見表現(xiàn)且嚴(yán)重，容易復(fù)發(fā)；脊髓型頸椎

10、病在這個(gè)年齡段并不少見。,頸椎病與骨質(zhì)增生的關(guān)系 骨質(zhì)增生是頸椎病的一個(gè)病理表現(xiàn)，但并非所有的頸椎病患者都有骨質(zhì)增生，更別把骨質(zhì)增生等同于頸椎病。隨著年齡的增長，關(guān)節(jié) 的軟骨逐漸退化，細(xì)胞的彈性減少，骨關(guān)節(jié)在不知不覺中被磨損，尤其是活動(dòng)度較大的頸、腰 關(guān)節(jié)。損傷的關(guān)節(jié)軟骨沒有血管供給營養(yǎng)時(shí)，就很難修復(fù)。這時(shí)，在關(guān)節(jié)軟骨的周圍，血液循 環(huán)比較旺盛，就會出 現(xiàn)代償性軟骨增長，即為骨質(zhì)增生的前身。時(shí)間久了，增生的軟骨又

11、被鈣 化，這就是骨質(zhì)增生，也叫骨刺。,病因病理 （Pathogeny）,輔助檢查（ Accessory Examination ）,通過X線片醫(yī)生可以了解到頸椎的生理曲度、椎間隙改變、是否有骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)錯(cuò)位等。,,輔助檢查（ Accessory Examination ）,正側(cè)位片：了解頸椎曲度和椎體錯(cuò)位情況 。,,,斜位片 判定椎間孔中神經(jīng)受壓的情況。,,,輔助檢查（ Accessory Examination ）,張口位片：可以了

12、解寰樞椎之間的關(guān)系是否正常。,,,輔助檢查（ Accessory Examination ）,動(dòng)力位片（即過屈過伸位）） 是了解頸椎穩(wěn)定性的重要途徑。,,,,輔助檢查（ Accessory Examination ）,CT、MRI對于椎間盤突出的位置、移位方向、大小顯示清晰，使醫(yī)生清楚了解到脊髓是否受壓及受壓的情況,,,輔助檢查（ Accessory Examination ）,臨床分型,,1,【癥狀】1、頸

13、部或肩背陣發(fā)性或持續(xù)性的隱痛或疼痛。2、頸部僵滯，運(yùn)動(dòng)不同程度受限或痛性斜頸。3、患側(cè)上肢沉脹、無力，握力減退或持物墜落。4、患側(cè)上肢沿頸脊神經(jīng)走行方向有燒灼樣或刀割樣疼痛，針刺樣或過電樣麻感。5、頸部運(yùn)動(dòng)、腹壓增高時(shí)癥狀可加重。【體征】1、病變節(jié)段間隙、棘突旁壓痛，相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)域有放射痛、麻木癥狀。2、頸椎生理曲度變直或消失，甚至反弓，脊椎側(cè)凸，肌張力增高，棘突旁有條索狀或結(jié)節(jié)狀陽性物。3、叩頂試驗(yàn)、椎間孔擠壓試驗(yàn)

14、、臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性。【輔助檢查】X線正位片可見椎間隙變窄，斜位片可見椎間孔變窄或有骨刺形成。,1、神經(jīng)根型頸椎病,頸神經(jīng)感覺支配區(qū),上肢肌肉神經(jīng)支配,2、脊髓型頸椎病,【癥狀】1、頸部疼痛不明顯，運(yùn)動(dòng)不同程度受限，可有頭痛、頭昏。2、四肢麻木、酸脹、燒灼感、僵硬無力。3、行走不穩(wěn)，有踩棉花絮樣感覺，可出現(xiàn)大小便失禁，甚至癱瘓?！倔w征】1、四肢肌張力增高，肌力減弱。2、肱二、三頭肌肌腱及膝、跟腱反射亢進(jìn)，可出現(xiàn)髕陣

15、攣和踝陣攣。3、腹壁反射和提睪反射減弱。4、霍夫曼征和巴賓斯基征陽性?！据o助檢查】1、X線可見椎體后緣骨質(zhì)增生。2、CT或MRI檢查可見頸段脊髓受壓變形。,2、脊髓型頸椎病,脊髓型頸椎病MRI表現(xiàn),3、椎動(dòng)脈型頸椎病,【癥狀】1、頸枕部疼痛酸脹，運(yùn)動(dòng)有不同程度受限。2、當(dāng)頭部過屈、過伸位或轉(zhuǎn)向某一方位時(shí)，出現(xiàn)位置性眩暈、惡心嘔吐、視物模糊等，脫離該方位則癥狀減弱或消失。3、猝倒但神志清醒。【體征】1、寰枕、寰樞關(guān)

16、節(jié)兩側(cè)壓痛。2、旋頸試驗(yàn)陽性。【輔助檢查】1、X線可見鉤椎關(guān)節(jié)側(cè)方或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，椎動(dòng)脈造影或MRA可見椎動(dòng)脈扭曲、狹窄、入橫突孔異?；虺蚀闃盈d攣。2、TCD（經(jīng)顱多普勒）：椎基底動(dòng)脈血流速增快或減慢。,椎動(dòng)脈造影,串珠樣改變,增強(qiáng)MRA表現(xiàn),4、交感神經(jīng)型頸椎病,【癥狀】1、后枕部痛，頭痛或偏頭痛，頭沉或頭暈。2、心率加快或減慢，或有心前區(qū)隱痛。3、肢體發(fā)涼，局部皮溫降低，肢體遇冷時(shí)有刺癢感，繼而出現(xiàn)紅腫、疼痛

17、加重，也有指端發(fā)紅、發(fā)熱、疼痛或痛覺過敏等癥狀。4、可有耳鳴、堵塞感等【體征】1、頸5椎旁壓痛。2、根據(jù)臨床體征排除其他疾患?！据o助檢查】X線可見椎體和鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，頸椎弧度消失、反張或脊椎側(cè)凸改變。,,頸椎相關(guān)疾?。?視力障礙、猝倒、心律失常、心絞痛、高血壓、胃腸功能紊亂等。,兼有上述兩型或兩型以上癥狀者。,5、混合型頸椎病,各型頸椎病鑒別,鑒別診斷,【神經(jīng)根型頸椎病】1、落枕：以晨起疼痛多見，頸僵項(xiàng)強(qiáng)

18、，運(yùn)動(dòng)障礙無上肢痛、麻癥狀。2、前斜角肌綜合征：前斜角肌痙攣壓痛，以患肢痛、麻、脹、涼及膚色改變?yōu)樘卣?；肩部下垂時(shí)癥狀加重，上舉時(shí)緩解；艾迪森征陽性?！炯顾栊皖i椎病】1、頸脊髓腫瘤：頸、肩、枕、臂、手指疼痛或麻木，同側(cè)上肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害。脊髓造影可見梗阻部呈“倒杯狀”影。2、脊髓空洞癥：好發(fā)于20-30歲人群，痛覺和深、淺感覺分離，尤以溫度覺的減退或消失明顯?！咀祫?dòng)脈型頸椎病】1、梅尼埃?。憾嘁娪谀贻p

19、女性，呈發(fā)作性眩暈、頭痛、惡心、嘔吐、耳鳴、眼球震顫等癥。2、位置性低血壓：多見于蹲位起立時(shí)眩暈，即發(fā)即止，旋頸試驗(yàn)陰性?！窘桓猩窠?jīng)型頸椎病】 心絞痛：有冠心病病史，發(fā)作時(shí)心前區(qū)劇烈疼痛，心電圖檢查ST段壓低。含服硝酸甘油有效。,急性期 在神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)控制障礙、深部肌肉功能降低的前提下，淺層肌肉為維持頸椎穩(wěn)定而產(chǎn)生保護(hù)性痙攣，甚至因此產(chǎn)生軟組織水腫，而產(chǎn)生局部疼痛、根性痛，或是神經(jīng)血管功能障礙而產(chǎn)生眩暈。,治療 （Ther

20、apy ）——分期綜合治療方案,急性期，推薦使用輕刺激治療后頸椎制動(dòng)的原則。方法：腕踝針、輕刺激量手法、治療后頸椎制動(dòng),治療 （Therapy ）,緩解期 急性癥狀得到較大改善，表明外層肌肉痙攣、炎癥水腫明顯消退。這時(shí)，重新調(diào)整脊柱力學(xué)的平衡成為治療的重點(diǎn)。,治療 （Therapy ）,緩解期，頸椎被動(dòng)接受整脊治療為主，以期達(dá)到，調(diào)整關(guān)節(jié)紊亂，消除肌肉筋膜炎癥，減輕繼發(fā)神經(jīng)水腫、腦供血不足等病理改變，消除癥狀的目的。方法：以頸椎推拿

21、（間歇牽抖法）、牽引為主，配合針灸、頸椎制動(dòng)及藥物改善微循環(huán)治療。,治療 （Therapy ）,患者頸椎動(dòng)靜力平衡的失調(diào)已被最大限度地改善，因此，如何加強(qiáng)頸椎穩(wěn)定性，防止復(fù)發(fā)就成為治療的重點(diǎn)。,治療 （Therapy ）,康復(fù)期，以主動(dòng)頸部功能鍛煉為主，鍛煉頸椎相關(guān)肌肉，提高神經(jīng)肌肉控制能力，達(dá)到加強(qiáng)頸椎穩(wěn)定性，減少復(fù)發(fā)的目標(biāo)。配合使用對癥治療，解決患者日常疲勞、外傷、受寒等引起的癥狀。,治療 （Therapy ）,推拿治療 （Ther

22、apy of Tuina）,（一）治療原則 舒筋活血，解痙止痛，益髓止眩，整復(fù)錯(cuò)縫（二）取穴與部位 風(fēng)府、風(fēng)池、缺盆、肩井、肩外俞、天宗、曲池、小海、合谷等穴，頸肩背區(qū)域及患側(cè)上肢部。（三）主要手法 滾、拿、按揉、拔伸、屈伸旋轉(zhuǎn)、搓、牽抖、拍等,推拿治療 （Therapy of Tuina）,（四）操作方法1．準(zhǔn)備手法：患者取坐位，醫(yī)者站其后。先用滾法放松患者頸、肩背

23、部的肌肉 3 分鐘左右；接著，用拇指與食中三指拿捏頸項(xiàng)兩旁的軟組織由上而下操作10遍。2．治療手法：接著，用拇指指腹點(diǎn)揉風(fēng)池穴1分鐘，以酸脹感向頭頂放散為佳，再點(diǎn)揉太陽、百會、風(fēng)府、天宗、曲池、合谷等穴，約3分鐘，以局部酸脹為度；彈撥缺盆、極泉、小海等穴，以手指有觸電樣感為宜；醫(yī)者兩前臂尺側(cè)放于患者兩肩部并向下用力，雙手拇指頂按在風(fēng)池穴上方，其余四指及手掌托住下頜部，囑患者身體下沉，術(shù)者雙手向上用力，前臂與手同時(shí)向相反方向用力，把頸牽

24、開，持續(xù)20秒；接上勢，邊牽引邊使頭頸部前屈、后伸及左右旋轉(zhuǎn)，其動(dòng)度由小逐漸加大，當(dāng)達(dá)到最大限度結(jié)束，反復(fù)5次。3．結(jié)束手法：最后，拍打肩背部和上肢，約2分鐘；搓揉患肢肌肉，往返4次；牽抖上肢20次。,其他治療,針刺治療根據(jù)不同證型取穴，每日或隔日一次，10次為一個(gè)療程。頸椎牽引牽引時(shí)間為20-30分鐘，每日1次，10次為一個(gè)療程。,手術(shù)指征（Operative indication）,手術(shù)治療,,,,,,診斷明確,,,,,貳

25、,癥狀重，保守治療無效,,,,反復(fù)發(fā)作，或顯著脊髓受壓,,癥狀進(jìn)行性加重,預(yù)防調(diào)護(hù)（Therapy of Tuina）,1.避免長時(shí)間低頭工作或保持某一姿勢太久，注意頸肩部保暖。2.睡眠時(shí)枕頭高低和軟硬要適度，以項(xiàng)后部墊高墊實(shí)頭略后仰為宜，以保持頸椎正常生理曲度。3.科學(xué)使用電腦、手機(jī)。4.常做頸項(xiàng)部保健操。,預(yù)防調(diào)護(hù)（Therapy of Tuina）,在坐姿上，要盡可能保持自然端坐位，調(diào)節(jié)桌、椅之間的高度比例，避免頭頸部過度后

26、仰或前傾、前屈，使頭、頸、肩、胸保持正常生理曲線,仰臥位頸部應(yīng)枕在枕頭上，不能懸空，使頭部保持略后仰，高度依據(jù)個(gè)人情況而定，一般為12～16cm。這樣，枕頭的支點(diǎn)與頸背部弧度相適應(yīng)，才能襯托 頸曲，以保持正 常的生理曲線狀 態(tài)。,預(yù)防調(diào)護(hù)（Therapy of Tuina）,側(cè)臥位時(shí)，仍應(yīng)將頸部置于枕頭中間凹陷處，使枕頭的支點(diǎn)位于頸側(cè)部的中央處，整個(gè)枕頭的高度，應(yīng)將使枕頭 與肩同高。,預(yù)防調(diào)護(hù)（Therap