護理不良事件的分析與防范

1、何謂護理不良事件？,是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件。,護理不良事件分級（香港醫(yī)管局）,0 級：事件在執(zhí)行前被制止Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進 行臨 床觀察及輕微處理。Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進

2、 一 步臨床觀察及簡單處理。Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升 護理級別及緊急處理。Ⅴ級：永久性功能喪失。Ⅵ級：死亡。,常見護理不良事件的分類,管路滑脫　　　　　　壓瘡　　　　　　　　跌倒　　　　　　　　輸液相關事件　　　　　給藥錯誤墜床,分娩意外識別錯誤患者自殺燙傷其他,案例1： 2000年2月16日13點，高知紅十字醫(yī)院的一名護士為一位

3、69歲的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴注通路，輸液按計劃進行?？墒窃?7日1點10分，護士發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳停止，究其原因發(fā)現(xiàn)輸液管與靜脈留置管分離、脫節(jié)，大量血液從靜脈留置管流出，醫(yī)護人員立即將患者移往ICU，但患者終因失血過多死亡。(簡化流程),案例2： 2000年3月2日20點，一位患腦神經(jīng)系統(tǒng)疾患的17歲女性患者在京都大學醫(yī)學部附屬醫(yī)院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18點，一位20多歲的護

4、士發(fā)現(xiàn)該患者使用的蒸餾水（用于人工呼吸機加濕器）已用完，便予以更換。可她錯將酒精當作蒸餾水放于患者床下，各班護士每隔2h為患者用注射器抽吸數(shù)十毫升加入加濕器，就這樣直到患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀且病情急劇惡化時，一位護士于3月4日23點才解明原因。此時，時間已過了53h，錯誤操作也經(jīng)過了數(shù)名護士之手，加入的酒精約600~700ml，由于未能及時采取酒精中毒治療措施，患者不幸死亡。(工作態(tài)度不嚴謹),案例3：

5、 2000年4月9日8點45分東海大學醫(yī)學部附屬醫(yī)院的一名護士在給一位一歲半的女患兒推注口服藥液時（共7種藥物，溶解后約5ml的量），同樣未經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入患兒的靜脈滴注通路，致使患兒于次日19點29分死亡。(工作態(tài)度不嚴謹，給藥途徑錯誤),案例4： 2000年5月10日，在札幌市中村紀念 醫(yī)院一位62歲的腦出血女性患者，由于護士錯誤輸血而死亡。4月24日17點15分，護士在給該患者輸

6、血前沒有注意到這個病房的床位發(fā)生了變化，錯誤將其他患者備用的“A”型血液輸給了本來是“B”型血的該患者，當這位護士發(fā)現(xiàn)錯誤時，血液已被輸入約50ml，結(jié)果該患者因急性腎功能衰竭16d之后死亡。（執(zhí)行查對制度不嚴）,案例5：宿州眼球事件,2005年12月11日，宿州，為10名患者做白內(nèi)障手術。結(jié)果10名患者均出現(xiàn)感染情況，其中9人的單眼眼球被摘除。 手術間進行了一例中耳炎手術，患者排出大量含綠膿桿菌的膿性分泌物，之后于上午10點，在這

7、間手術間進行了眼科手術，一直持續(xù)到下午一點多，十位病人全部做完手術。下午開始出現(xiàn)感染……,照片,照片,管理工作不重視，這樣的事還會出現(xiàn)！,無菌手術室與污染手術室混用，管理混亂 手術器械存在混用情況，沒有做到一人一用一滅菌 連臺手術間隔時間短，不能保證滅菌時間，采用浸泡法消毒，導致手術器械污染 操作過程中污染 使用的醫(yī)療器材被污染,照片,事件6: 22:00一患兒以發(fā)燒收入傳染病病房，入院后兩名護士給予入院介紹，并告知紫外線燈的

8、開關不能隨意打開。早晨6點護士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫外線燈開著，趕緊關了，并問了一句：什么時間打開了？事后，患兒和陪人發(fā)生了不同程度的不良反應，多次到醫(yī)院要求賠償。,分析原因：1、紫外線的開關安裝的位置不合適。2、護士巡視不到位。3、護士的安全意識不強。,事件7：一患者做B超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，于早晨7點行導尿術。晨會8點護士交班說：患者行導尿術后無尿液排出。交班后到患者床前查看，發(fā)現(xiàn)尿管和尿袋內(nèi)無尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導尿管的管

9、道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。,分析原因：1、護士未按操作規(guī)程進行操作。2、操作結(jié)束后，未有尿液排出，應查找原因。3、患者1小時沒有尿液排出，應該報告醫(yī)生，及時處理， 應考慮患者病情異常。,,事件8： 患者常規(guī)輸液，液體未滴完，護士拔了針（情況一患者未掛輸液卡，情況二患者懸掛輸液卡），發(fā)現(xiàn)還有液體后給患者解釋，并重新進行輸液。,分析原因：1、護士未做好三查七對。2、護士未執(zhí)行操作流程。,輸液流程：醫(yī)生下長期醫(yī)囑

10、 → 主班護士轉(zhuǎn)抄到治療本上并與治療班護士查對醫(yī)囑 → 護士抄寫巡視卡和輸液貼 →治療班護士查對姓名、藥物，配制藥液 → 責任護士再次查對姓名、床號，進行輸液操作，在巡視卡上簽名，注明時間 → 護士更換液體，每瓶要簽名注明時間 → 液體滴完，查看巡視卡，拔針。,事件9：2009.05北京海淀區(qū)一20歲青年從移植艙內(nèi)走出自殺。醫(yī)院給予賠償，理由是護士未及時發(fā)現(xiàn)心理變化，給予指導，從移植艙內(nèi)出走未及時發(fā)現(xiàn)。事件10：2010年6月29

11、日上午， 常州一家醫(yī)院一名護士在給病人掛鹽水時，誤將打入食道的營養(yǎng)液當成了鹽水輸入了病人的靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院積極救治，但病人還是不治而亡。護士未做好三查七對。,事件11：一病人輸液后，護士忘記松壓脈帶，造成病人截肢，最后死亡。原因是護士沒有按操作流程去做。事件12：醫(yī)院停電后，護士把嬰兒放在暖氣片上，來電后嬰兒被烤死。原因是護士交班內(nèi)容不全不細。,,事件13：香港瑪嘉烈醫(yī)院發(fā)生護士燙傷男嬰事件，院方成立調(diào)查小組結(jié)果批評該名護士“走快捷方式

12、”，只用手掌無用手肘試水溫，鑄成大錯。采取的改正措施是購入洗澡用的溫度計，檢討護理程序，培訓及監(jiān)督年資較淺護理人員。,發(fā)生在我們身邊的事,輸液過快：10：５５開始輸液，１１：５０輸入約３5０ml液體，突發(fā)胸悶氣急明顯，舌下含服硝酸甘油片１片，靜推速尿針２０mg等處理，約半小時后癥狀緩解。 配伍禁忌：１７：００患者靜滴加替沙星后，護士直接接上丹參酮，導致輸液管中發(fā)生了紅色絮狀沉淀。,誤用外用制劑：護士誤將７５％酒精當作純化水用于７床

13、患者的氧氣濕化，約１小時后患者出現(xiàn)面色潮紅如醉酒貌，經(jīng)檢查聞到酒精味，立即更換霧化管道，酒精換為純化水，報告醫(yī)生，靜滴林格氏液５００ml加地塞米松５mg，vc針vb6針.并向病人道歉,未發(fā)生嚴重后果及糾紛。,不良事件發(fā)生的因素,人員因素： 主要指由于護理人員素質(zhì)或數(shù)量方面的原因不能保證工作基本要求而給患者造成的不安全影響或隱患。 1、護士法律意識淡漠（搶救時） 2、工作態(tài)度不嚴謹： 如巡視病人輸液，只顧液

14、體量多少，不觀察穿刺部位情況； 工作粗心大意，查對不認真 3、人員配置不足,護士壓力負荷過重,技術因素：主要由于護理人員技術水平低、經(jīng)驗不足或協(xié)作能力不強等原因?qū)颊甙踩珮?gòu)成威脅。 1、專業(yè)知識缺乏：（對?？朴盟幾饔?、副作用、危害認識不足，用錯藥。） 護理新項目無操作規(guī)程 2、技術不熟練：抽血過多、過少，影響化驗結(jié)果的準確性；鼻飼液溫度不掌握。 護理記錄存在問題,醫(yī)源性因素：主要指護理人員行

15、為不當或過失、用藥時藥物配備不當、給藥途徑不當，設備、設施使用不當?shù)确矫嬖蚪o患者造成不安全感或不安全結(jié)果 服務滯后（不注重語言交流，解釋不耐心，引起病人不滿，發(fā)生護患糾紛）,護理不良事件原因分析　　 1. 查對制度不嚴 因不認真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品

16、包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果?！　?. 執(zhí)行醫(yī)囑不嚴格 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時

17、執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。,3 .藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。 4. 未嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術操作規(guī)程 表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規(guī)程，如護士讓家屬

18、給病人鼻飼造成窒息；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。,5 .護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗 表現(xiàn)為不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中；另外，護士由于年輕經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應，出現(xiàn)一些不應發(fā)生的錯誤。 6. 護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生 由于護理工作平凡

19、瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。,預防護理不良事件措施　　1. 嚴格執(zhí)行護理三查七對制度。(三查八對)　　2.嚴格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外?！　?. 加強

20、各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，嚴格交接班，做到帳物相符。　　4.定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行?！?5. 各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風險?！?6. 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成

21、醫(yī)源性感染。,7. 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應有“四防”字樣，保證病人安全?！?8. 嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生?！　?.提高護士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護理工作的保證?！　?0. 學習相關護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導失誤、疏忽

22、大意、侵權(quán)行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循?！　?1. 護理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。,你在護理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦？？？,發(fā)生護理不良事件積極采取補救或搶救措施 妥善保管有關記錄、標本、及相關的藥品、器械 當事人立即報告值班醫(yī)師、護士長、主任 當事人填寫護理不良事件報告單，記錄不良事件經(jīng)過、 原因、后果

23、及本人對不 良事件的認識和建議 護士長及時對事件進行調(diào)查，組織科內(nèi)討論，分析管理制度、工作流程及層級 管理方面存在的問題，確定事件的原因，提出改進措施，并將討論結(jié)果交護理部護理部要提出建設性看法，并定期跟蹤改進措施的落實 護理部組織護理管理委員會成員對事件進行討論，,不良事件的管理流程,主動上報有何意義？,鼓勵上報不良事件，積極上報者不懲罰，對隱瞞不報者在質(zhì)量檢查中被發(fā)現(xiàn)后，給予懲罰。,1、當事人積極主動上報

24、，事件起因、經(jīng) 過、結(jié)果比較熟悉，能比較真實的記錄 事件過程，找到事件發(fā)生的根本原因。2、出現(xiàn)不良事件能夠得到及時有效的處 理。3、通過及時的與大家分享錯誤，避免了 同行發(fā)生類似錯誤。4、為管理者提供醫(yī)療安全管理的真實依 據(jù)。,給藥差錯的現(xiàn)狀,在國內(nèi)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥物治療失誤占護理差錯的78％。給藥差錯中有27.3％未及時上報。 有的護士認為發(fā)生的事件如果沒有給

25、患者帶來傷害，或是沒有導致嚴重的后果，沒有嚴重到需要去報告。例如，護士發(fā)現(xiàn)給藥忘記或遺漏了，之后再給予，他們認為錯誤已被彌補，不是差錯了，靜脈給藥速度過快、過慢，護士認為不值得報告。,沒有人愿意故意犯錯人誰無過？過而能改，善莫大焉對事，不對人重視每一件小事，透過小事預防,海恩法則：是德國飛機渦輪機的發(fā)明者帕布斯·海恩提出一個在航空界關于飛行安全的法則。海恩法則指出: 每一起嚴重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未