抗菌藥物監(jiān)測和應(yīng)用管理

1、抗菌藥物監(jiān)測與應(yīng)用管理,抗菌藥物的定義,抗菌藥物(Antibacterial drugs)系指對細(xì)菌、真菌或分支桿菌的生長和繁殖過程中產(chǎn)生具有殺滅和抑制作用的微生物產(chǎn)物，或使用化學(xué)方法對結(jié)構(gòu)進(jìn)行修飾和改造的半合成的衍生物和全合成的仿制品。其具效價(jià)和使用期限，對自然環(huán)境依據(jù)各藥的理化性質(zhì)具有特殊的限定。其來源包括天然、半合成和全合成產(chǎn)物。,抗菌藥物作用機(jī)理,抗菌藥物分類和發(fā)明年代,一、β-內(nèi)酰胺類抗生素 (一)青霉素類抗生素：

2、天然、半合成青霉素 1941年 (二)頭孢菌素類抗生素：第1、第2、第3、第4代頭孢菌素 1962年 (三)其他非典型β-內(nèi)酰胺類抗生素： 1.頭霉素類抗生素 1980年

3、 2.碳頭孢烯抗生素 1970年 3.氧頭孢烯抗生素 1981年

4、 4.單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素 1984年 (四)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑與其復(fù)方制劑 1978年二、氨糖苷類抗生素 1949年三、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素

5、 1952年四、四環(huán)素類抗生素 1948年五、林可霉素類抗生素

6、 1962年六 多肽類抗生素：1糖肽類；2.鏈肽類;3.環(huán)脂肽類 1954年 七、酰胺醇類抗生素和其他抗生素 1967年八、抗結(jié)核

7、病藥 1949年九、抗麻風(fēng)病藥 1943年十、氟喹諾酮類化合物

8、 1963年十一、磺胺藥 1935年十二、硝基呋喃類化合物,合理使用抗菌藥物迫在眉睫！,抗菌藥物是人類在醫(yī)藥領(lǐng)域

9、取得的最偉大成就之一，在對人類健康水平的提高和生命安全的保障方面起到了極其重要的作用，是人類健康和生存的必要保證。在抗菌藥物治愈并挽救了許多患者生命的同時(shí)，其不合理使用的問題也日益嚴(yán)重，以致給患者健康乃至生命造成極大影響。目前，我國已成為世界上細(xì)菌耐藥最嚴(yán)重的國家之一，對我國人民的身體健康構(gòu)成極大危害。合理使用抗菌藥物已經(jīng)迫在眉睫??！!,我國抗菌藥物使用現(xiàn)狀,世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示，中國住院患者抗菌藥使用率高達(dá)80%，其中使用廣譜抗生

10、素和聯(lián)合使用兩種以上抗生素的占58%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于30%的國際水平。在中國醫(yī)藥市場中，抗菌藥物已經(jīng)連續(xù)多年位居銷售榜首，年銷售額占全國藥品銷售額的30%。2008上半年，抗感染藥物在16城市樣本醫(yī)院的占銷售額的24％。,,涉及人民健康的合理用藥、用藥安全問題已受到黨和政府的高度重視衛(wèi)生部要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物的動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警機(jī)制抗感染藥物的合理使用問題被列入各級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及管理部門工作的重要日程。,上海2003,2004年醫(yī)院

11、購各類藥品金額與增減率的年度報(bào)告顯示：2003年抗感染藥物的購入金額為63464.9萬元，占購藥總金額的25.36%;2004年抗感染藥物的購入金額為77217.7萬元，占購藥總金額的23.46%，其中頭孢菌素類藥物的購入金額為36832.2萬元，占到抗感染藥物的購入總金額的47.7%。 某三甲醫(yī)院2005年抗感染藥物的購藥總金額為6699.4萬元，占全年購藥總金額的21.97%。,抗菌藥物不合理使用的后果,增加了藥品不良反應(yīng)和藥

12、害事件的發(fā)生 。約三分之一的ADR是由抗生素引起的，包括 耳聾，肝腎損害，牙齒、骨骼發(fā)育異常等。據(jù)上海市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心統(tǒng)計(jì)，2006年已經(jīng)提交審核的藥品不良反應(yīng)報(bào)告中，藥物不良反應(yīng)報(bào)告約占40%。 由于不合理使用和濫用抗菌藥物，致使越來越多的致病菌產(chǎn)生了耐藥性，一些有效的抗菌藥物不斷減效甚至失效，給人類健康和生命安全造成了極大威脅。,國家細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報(bào)告（2006年),常見細(xì)菌： G+: 金黃色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 肺

13、炎鏈球菌 G-：大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌 銅綠假單胞菌 常見耐藥菌：金葡菌對青霉素類和喹諾酮類耐藥率在40～90％肺炎鏈球菌對青霉素耐藥11.6％，對大環(huán)內(nèi)脂類和克林霉素耐藥率較高為60～80％大腸埃希菌對喹諾酮類耐藥性>60％(02年為20％）銅綠假單胞菌對炭青霉烯類、加酶抑制劑復(fù)合制劑的耐藥率升至20～40% (02年為20％）,上海地區(qū)細(xì)菌監(jiān)測（2005.4-2006.3) —

14、上海11家醫(yī)院,檢測菌株：14855株 G＋34.5% G－65.6%常見細(xì)菌：大腸桿菌16％ 凝固酶陰葡萄球菌14.3％ 克雷伯菌12.3% 金葡菌11.5％ 綠膿桿菌9.2％ 不動(dòng)桿菌8.1％ 腸球菌 6.6％ 腸桿菌屬6.4％,2004年上海某醫(yī)院住院病人細(xì)菌（3230株

15、）構(gòu)成,6種喹諾酮藥物對葡萄球菌的耐藥率（%）,RuiJin MRSA 731,抗菌藥物不合理使用的后果（續(xù)）,浪費(fèi)：醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)，加重了本已十分缺乏的國家和個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的支出。菌群失調(diào)：長期使用某種抗生素會(huì)導(dǎo)致某些未被殺死的細(xì)菌大量繁殖、生長，引起人體二重感染，尤其是機(jī)會(huì)致病菌感染、真菌感染等。院內(nèi)感染：我國每例院內(nèi)感染的住院費(fèi)用增加2000～14000元，延長住院時(shí)間達(dá)20天?！翱股氐臑E用將意味著抗生素時(shí)代的結(jié)束？”

16、 The End of Antibiotics? －“Time" Magazine,抗菌藥物不合理使用的原因,醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)的缺陷基本概念不清：微生物、抗感染藥理學(xué)抗感染藥物：針對各種病原體大類抗菌藥物：針對細(xì)菌感染性疾病治療的藥物抗生素：微生物分泌物質(zhì)（抑菌或抗腫瘤）藥物劑量掌握不正確劑量越大效果越好？劑量越小越安全？,,盲目用藥

17、：多種藥物聯(lián)合應(yīng)用：同時(shí)5種以上使用？“統(tǒng)一處方”：感染菌、部位、程度不分。長期經(jīng)驗(yàn)用藥：不作標(biāo)本培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。對本院和本地區(qū)細(xì)菌耐藥情況不了解或不關(guān)心。對炎癥的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)：發(fā)熱 炎癥 消炎 抗菌藥物,,,,,藥劑人員參與抗菌藥物合理使用有限人員素質(zhì)：藥學(xué)教育以化學(xué)模式設(shè)置課程，培養(yǎng)的學(xué)生擔(dān)任抗感染臨床藥師難度大。知識(shí)老化：對抗菌藥物的新進(jìn)展缺乏了解，尤其是藥理學(xué)和制劑學(xué)方

18、面的知識(shí)。工作重點(diǎn)：藥劑師忙于日常工作難以脫身；已有的工作也偏重于抗生素用藥調(diào)查，很少涉及不合理用藥的干預(yù)與指導(dǎo)。醫(yī)護(hù)關(guān)系：專業(yè)差距溝通少，需要醫(yī)藥護(hù)技人員密切協(xié)作、共同努力，合理用藥不僅僅是醫(yī)師或藥師的事。,,醫(yī)院管理缺乏有效監(jiān)管措施醫(yī)院藥事委員會(huì)沒有充分行使職能。醫(yī)院沒有建立合理使用抗菌藥物的規(guī)章制度和組織機(jī)構(gòu)。個(gè)別醫(yī)院為了追求利益最大化，放任抗菌藥物濫用?；颊卟缓侠硎褂每咕幬镝t(yī)藥公司和生產(chǎn)廠家的促銷,合理使用抗菌藥

19、物任重而道遠(yuǎn),限售令：SFDA規(guī)定，從2004.7.1.起，所有零售藥店必須憑醫(yī)生處方銷售抗菌藥物我國抗菌藥物用藥占到藥品銷售總額的30％，其中不合理用藥占40％，合計(jì)200多億元?？股夭缓侠硎褂玫脑蛑唬簢乙恢睕]有相應(yīng)的政策法規(guī)（美國）“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”剛剛出臺(tái),《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》出臺(tái),2004年10月，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)和中國藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)共同編寫的《抗菌藥物

20、臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，作為衛(wèi)生部的文件正式在國內(nèi)頒布實(shí)施。這是我國首次頒布的關(guān)于合理應(yīng)用抗菌藥物的文件，旨在提高細(xì)菌感染的抗菌治療水平，保障患者用藥安全及減少細(xì)菌耐藥性。,《指導(dǎo)原則》 的主要內(nèi)容,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)，各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原菌治療,《指導(dǎo)原則》的五大特點(diǎn),強(qiáng)調(diào)抗菌藥物應(yīng)用的指征 強(qiáng)調(diào)盡早查明感染病原，針對性用藥 強(qiáng)調(diào)制定合理科學(xué)的給藥方案 強(qiáng)

21、調(diào)處于特殊生理、病理狀況患者謹(jǐn)慎用藥 強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對抗菌藥物臨床應(yīng)用的有效管理,① 強(qiáng)調(diào)抗菌藥物應(yīng)用的指征,針對目前國內(nèi)普遍存在的無指征濫用抗菌藥物的現(xiàn)狀，《指導(dǎo)原則》強(qiáng)調(diào)對于治療性用藥，只有“診斷為細(xì)菌性感染者”或“由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體等病原微生物所致的感染”才能作為應(yīng)用抗菌藥物的指征?！霸\斷不能成立者，以及病毒性感染者”，均無指征。因此，臨床醫(yī)生必須提高對細(xì)菌及其他致病

22、微生物所致感染的確診能力，并能依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、有關(guān)化驗(yàn)等輔助檢查結(jié)果及流行病學(xué)資料排除病毒性感染的可能。,,對于預(yù)防性應(yīng)用的指征以及用藥方案，在《指導(dǎo)原則》中規(guī)定得更為具體。 在內(nèi)科、兒科領(lǐng)域“預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染”和“預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染”可列為指征。例如在傳染病的流行期，應(yīng)用有效抗菌藥物預(yù)防霍亂弧菌所致的霍亂、鼠疫桿菌所致的鼠疫等?！吨笇?dǎo)原則》同時(shí)指出一系列不宜常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的情況，包括病毒

23、性感染、昏迷、休克等。,,對外科預(yù)防用藥的要求很明確，即“預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔—污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染”。因此清潔手術(shù)因“手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物”。僅對某些特定情況才考慮預(yù)防用藥，包括手術(shù)范圍大，時(shí)間長，污染機(jī)會(huì)多；重要臟器（頭顱、心臟）手術(shù)或異物（心臟瓣膜、起博器、人工關(guān)節(jié)）植入術(shù)；高齡或免疫缺陷者等高危人群施行手術(shù)。,② 強(qiáng)調(diào)盡早查明感染病原，針對性用藥,《指導(dǎo)原則》強(qiáng)調(diào)合

24、理用藥的關(guān)鍵在于“盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感測驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物”?！吨笇?dǎo)原則》要求“有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人可根據(jù)病情需要開展藥敏工作”。,,在臨床實(shí)踐中遇到危重感染，在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前就必須給予抗菌藥物，此時(shí)該怎么辦？《指導(dǎo)原則》指出：“可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等來推斷最可能的病原菌，并

25、結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案”?！吨笇?dǎo)原則》第四部分“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”中，進(jìn)一步闡明如何針對病原菌選用抗菌藥物，其中包含的經(jīng)驗(yàn)治療經(jīng)典（宜選、可選藥物），對指導(dǎo)用藥具有較高的實(shí)用價(jià)值。,③強(qiáng)調(diào)制定合理科學(xué)的給藥方案,為確保適合患者病情的抗菌藥物能充分發(fā)揮療效，就必須制定合理科學(xué)的給藥方案，包括：藥物的劑量：重癥、CNS感染，尿路感染給藥途徑：

26、 IV, PO, IM；抗生素序貫療法；局部應(yīng)用應(yīng)盡量避免給藥次數(shù)：時(shí)間依賴和濃度依賴療程：體溫正常、癥狀消失3～4天,抗生素序貫療法中藥物的選用,抗菌藥物治療的藥理學(xué),給藥方案,血藥濃度,組織體液藥物濃度,藥理毒理效應(yīng),感染部位藥物濃度,抗菌效應(yīng),,,,,,吸收分布消除,藥動(dòng)學(xué) 藥效學(xué) Ka;Vd;T1/2 Cmax;MIC;AUC;T＞MIC,,,,主要藥效學(xué)參數(shù)

27、包括： AUC/MIC Cmax/MIC T>MIC(藥物濃度維持在MIC以上持續(xù)的時(shí)間) PAE（抗生素后效應(yīng)）,,MIC抗生素藥效的靈敏指標(biāo)抗生素抑制細(xì)菌生長的最低濃度MBC抗生素殺滅細(xì)菌的最低濃度,,抗生素療效的傳統(tǒng)評估指標(biāo),時(shí)間(小時(shí)),,濃度,藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)預(yù)測抗生素藥物療效,Craig W. Pharmacokinetic/Pharmacodynamic Parameters:

28、Rationale for Antibacterial Dosing of Mice and Men. Clin Infect Dis. 1998; 26:1-12.,,,,藥物濃度大于MIC的時(shí)間,峰濃度/MIC 比值,AUC/MIC 比值,,,,,MIC,,青霉素頭孢菌素類克林霉素大環(huán)內(nèi)酯類碳青霉烯類,氨基糖苷喹諾酮類 多粘菌素B甲硝唑,,Time＞MIC(時(shí)間依賴性殺菌),,,,MIC,,,,,,,AUC(Cma

29、x) /MIC(濃度依賴性殺菌),,,,Craig W. Pharmacokinetic/Pharmacodynamic Parameters: Rationale for Antibacterial Dosing of Mice and Men. Clin Infect Dis. 1998; 26:1-12.,,,24小時(shí)AUC/MIC比值與氟喹諾酮類殺滅肺炎鏈球菌感染的患者死亡率,④ 強(qiáng)調(diào)處于特殊生理、病理狀況謹(jǐn)慎用藥,《指導(dǎo)

30、原則》對于處于特殊生理狀況的患者，在選擇抗菌藥物品種和制定用藥方案上均有說明，如：肝功能減退患者腎功能減退患者老年患者：正常劑量的2/3~1/2新生兒患者: 按日齡調(diào)整劑量小兒患者：避免用喹諾酮類妊辰期：FDA分類A,B,C,D,X哺乳：應(yīng)用任何抗菌藥物，均宜暫停哺乳,,肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用肝功能減退的患者，其感染時(shí)應(yīng)盡可能選用“主要由腎排泄，肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量的抗菌藥物”。氨基糖苷類。應(yīng)“避免使用主要經(jīng)

31、肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時(shí)清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā)生”的藥物。氯霉素、紅霉素酯。對于“主要由肝臟清除，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但并無明顯毒性反應(yīng)的抗菌藥物”，“肝病時(shí)需謹(jǐn)慎使用，必要時(shí)減量給藥，治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測肝功能”。大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素、克林霉素。,,腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，調(diào)整給藥方案。氨基糖苷類、萬古霉素（實(shí)例）。主要由肝臟代

32、謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出時(shí)，維持原劑量或略減少。大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素、青霉素、頭孢菌素等。主要由腎臟排泄，藥物本身并無或輕度腎毒性，劑量應(yīng)適當(dāng)調(diào)整。碳青霉烯類、米唑類抗真菌藥。,實(shí)例：氨基糖甙類和萬古霉素,BL為66歲男性，體重80kg，意外受傷后體重65kg，病人創(chuàng)面G+感染，急性腎衰外科手術(shù)后用慶大霉素和萬古霉素治療，由于體重變化和血清肌酐濃度改變，確定劑量有困難藥師應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)公式計(jì)算開始劑量，測定血濃度預(yù)估藥動(dòng)學(xué)參數(shù)該

33、病人的劑量按照血藥濃度進(jìn)行最佳設(shè)計(jì)治療，使腎功能損害的危險(xiǎn)性最小，而能產(chǎn)生最大治療作用,⑤強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對抗菌藥物臨床應(yīng)用的有效管理與督查,合理應(yīng)用抗菌藥物已是幾十年臨床治療領(lǐng)域的熱點(diǎn)與難點(diǎn)。多年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)證明，僅在專業(yè)技術(shù)方面努力，難以顯著改變?yōu)E用抗菌藥物的現(xiàn)象?！吨笇?dǎo)原則》明確提出“各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理”，根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則”?！皩⒖咕幬锖侠硎褂眉{入醫(yī)療質(zhì)量和綜

34、合目標(biāo)管理考核體系”，定期與不定期監(jiān)督檢查。,,《指導(dǎo)原則》明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對“抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理”和“重視病原微生物檢測”兩項(xiàng)具體規(guī)定。要求結(jié)合實(shí)際“將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用和特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理”，其使用范圍及其擁有處方資格者均作具體規(guī)定。要求各級(jí)醫(yī)院應(yīng)重視病原微生物檢測工作，特別對三級(jí)和二級(jí)醫(yī)院提出較高的要求，其要求具體、嚴(yán)格、合情合理。,抗菌藥物合理使用的三步走,政策法規(guī)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《上海市

35、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》實(shí)施細(xì)則應(yīng)用監(jiān)測“全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)”“全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)”“上海市抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)”應(yīng)用干預(yù)種類、總量、重點(diǎn)控制,,1. 衛(wèi)生部2004年9月份頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、11月WHO專家培訓(xùn)、12月正式建立“全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)”,并委托中國醫(yī)院學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)組織工作;2 上海瑞金醫(yī)院、中山醫(yī)院于2004年底首批加入該監(jiān)測網(wǎng)（全國共40家）; 長海醫(yī)

36、院、龍華醫(yī)院于2005年6月第二批加入（全國共129家）；3. 衛(wèi)生部在啟動(dòng)全國監(jiān)測網(wǎng)之時(shí)，即提出今后有條件的地區(qū)可以自行、或在衛(wèi)生部指導(dǎo)下建立區(qū)域（分中心）監(jiān)測網(wǎng)。目前，河北、廣東省已按要求建立了本省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)。,上海地區(qū)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)的籌建過程,,合理使用抗菌素是醫(yī)院藥學(xué)部門參與臨床合理用藥的重要內(nèi)容。然而，上海地區(qū)已有的抗菌藥物耐藥監(jiān)測主要由醫(yī)生和微生物專家進(jìn)行，藥劑科作為抗菌藥物采購、調(diào)劑的部門很少參

37、與; 上海市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)和市藥學(xué)會(huì)對這項(xiàng)工作非常支持，衛(wèi)生局臨床藥事處委托上海瑞金及中山醫(yī)院為牽頭單位建立了上海地區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)，按照國家監(jiān)測網(wǎng)的統(tǒng)一要求、結(jié)合上海實(shí)際和特色，從2005年7月正式開展工作。目前，已經(jīng)進(jìn)行過3次集中監(jiān)測。今天匯報(bào)最新一次（2006年）監(jiān)測情況匯總。2007年10月，衛(wèi)生局召集監(jiān)測網(wǎng)牽頭單位和市臨床藥事質(zhì)控中心負(fù)責(zé)人開會(huì)，經(jīng)商討今后有關(guān)監(jiān)測網(wǎng)工作納入質(zhì)控范圍，并可能要擴(kuò)大到所有72家二級(jí)以上醫(yī)院

38、。,上海地區(qū)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)的籌建過程,監(jiān)測網(wǎng)成員單位情況調(diào)查,,2006年共有23家醫(yī)院參加此次調(diào)查按性質(zhì)為：軍隊(duì)醫(yī)院有1家，地方醫(yī)院有22家；按等級(jí)為：三級(jí)醫(yī)院有10家，二級(jí)醫(yī)院有13家；都是醫(yī)保定點(diǎn)單位；平均床位使用率從86.47％—112.12％不等；都設(shè)有藥事管理、藥物治療委員會(huì)與醫(yī)院感染管理部門；20家醫(yī)院編有抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則。,上海地區(qū)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)目前成員單位,上海瑞金醫(yī)院上海

39、中山醫(yī)院上海市龍華醫(yī)院上海第一人民醫(yī)院上海第六人民醫(yī)院上海第十人民醫(yī)院上海長征醫(yī)院上海新華醫(yī)院上海同濟(jì)醫(yī)院上海華東醫(yī)院,寶山區(qū)中心醫(yī)院吳淞區(qū)中心醫(yī)院青浦區(qū)中心醫(yī)院松江區(qū)中心醫(yī)院奉賢區(qū)中心醫(yī)院市東醫(yī)院,,第三人民醫(yī)院閘北區(qū)中心醫(yī)院閔行區(qū)中心醫(yī)院長寧區(qū)中心醫(yī)院盧灣區(qū)中心醫(yī)院黃浦區(qū)中心醫(yī)院金山區(qū)中心醫(yī)院,2006年上海市二、三級(jí)醫(yī)院全年用藥情況分析,三級(jí)醫(yī)院2006年與2005年全年用藥情況的變化,二級(jí)醫(yī)

40、院2006年與2005年全年用藥情況的變化,抗菌藥物消耗量前十五位排名（以用藥頻度DDDs計(jì)）,二級(jí)醫(yī)院,三級(jí)醫(yī)院,2006年抗菌藥物使用點(diǎn)評,從醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用的總體情況來看：以頭孢哌酮/舒巴坦鈉為主的頭孢類藥物依然占了主流，其次是以左氧氟沙星為代表的喹諾酮類藥物青霉素類藥物雖然對G+菌的敏感性一般，但是具有價(jià)格低廉的優(yōu)勢，無論在二級(jí)醫(yī)院還是三級(jí)醫(yī)院，都依然被頻繁使用頭孢類藥物在臨床的廣泛濫用(～50%)，耐藥率居高不下，造

41、成患者的治療周期延長，治療費(fèi)用大幅度提高必須建立相應(yīng)的制度如：三線抗菌藥物使用申請制等，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇使用抗菌藥物，減少經(jīng)驗(yàn)用藥,門診100張?zhí)幏降碾S機(jī)抽樣調(diào)查分析,非手術(shù)住院病人抗菌藥物使用情況,二級(jí)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院用藥情況比較：X2=23.406，P=0.000二級(jí)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院用藥目的比較：X2=35.424，P=0.000二、三級(jí)醫(yī)院用藥者中治療與預(yù)防的分布比較：X2=0.645，P=0.422,抗菌藥物用藥頻數(shù)排序（

42、r=0.934, P=0.000）,抗菌藥物合并使用,用藥頻數(shù)排序 （ P>0.05 ),聯(lián)用藥物評價(jià)（ P>0.05 ),費(fèi)用與平均用藥天數(shù),二級(jí)醫(yī)院――9.67天；最長18.72天；最短長中心6.57天三級(jí)醫(yī)院――10.1天；最長14.59天；最短同濟(jì)6.89天,非手術(shù)住院病人抗菌藥物使用點(diǎn)評,非手術(shù)住院病人使用抗菌藥物的比例較高，二級(jí)醫(yī)院(65.8%)較三級(jí)(51.6%)更高。用藥起點(diǎn)高，三代頭孢菌素的使用頻次二級(jí)

43、醫(yī)院中排名第一，三級(jí)醫(yī)院中排名第二。喹諾酮類藥物使用頻次從2005年第四位升高到第一、二位。其細(xì)菌耐藥性的快速增長已經(jīng)受到普遍的關(guān)注，需加強(qiáng)管理。費(fèi)用，二級(jí)醫(yī)院使用抗菌藥物費(fèi)用占藥品費(fèi)用比值 (34%) 要比三級(jí)醫(yī)院(23%)高出很多。,手術(shù)住院病人抗菌藥物使用情況,二、三級(jí)醫(yī)院用藥情況比較X2＝77.438　　P＝0.000二、三級(jí)醫(yī)院用藥目的比較X2＝4.695　　P＝0.030二、三級(jí)醫(yī)院用藥者中治療與預(yù)防的分布情況比較X

44、2＝72.212　　P＝0.000,抗菌藥物用藥頻數(shù)排序（r=0.758, P=0.000）,術(shù)前用藥時(shí)間,術(shù)后用藥時(shí)間,抗菌藥物合并使用,聯(lián)用藥物評價(jià)（ P<0.05 ),用藥頻數(shù)排序 （ P>0.05 ),費(fèi)用與平均用藥天數(shù),二級(jí)醫(yī)院――6.56天；最長10.66天；最短：市東4.6天三級(jí)醫(yī)院――5.94天；最長6.93天；最短：龍華4.37天,手術(shù)住院病人抗菌藥物使用點(diǎn)評,手術(shù)住院病人使用抗菌藥物的比例較高(~90%

45、)。圍手術(shù)期用藥三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院的術(shù)前未用藥病例數(shù)的比例較2005年分別降低了10％和30％。術(shù)前用藥，三級(jí)醫(yī)院有超過60％的病例≦2h，而二級(jí)醫(yī)院只有28％，原因是二級(jí)醫(yī)院漏填多，超過50％。普遍術(shù)后用藥時(shí)間過長，I類和II類切口的手術(shù)術(shù)后用藥大多要持續(xù)3-7天。用藥起點(diǎn)高，二級(jí)醫(yī)院三代頭孢菌素的使用頻次排名第一，而三級(jí)醫(yī)院用藥頻次排名第一、第二是二代頭孢和三代頭孢。,手術(shù)住院病人抗菌藥物使用點(diǎn)評（續(xù)）,喹諾酮類藥物在手術(shù)住

46、院病人中用藥頻次的排序較去年有所上升。去年該類藥物在三級(jí)醫(yī)院的排名為第八位，二級(jí)醫(yī)院為第六位；而今年都上升為第四位。聯(lián)用藥物，一聯(lián)用藥的病例數(shù)比例較去年提高了近10％。二級(jí)醫(yī)院出現(xiàn)四聯(lián)用藥，而三級(jí)醫(yī)院本次抽樣結(jié)果無四聯(lián)及以上的用藥情況。二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院的藥品費(fèi)用占住院總費(fèi)用的比例差不多，但二級(jí)醫(yī)院使用抗菌藥物占藥品費(fèi)用的比例較三級(jí)醫(yī)院高。,抗菌藥物應(yīng)用干預(yù),衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于“2006年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果通報(bào)

47、”中指出：根據(jù)監(jiān)測結(jié)果對醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇和應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行指導(dǎo)與干預(yù)。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和廣大醫(yī)護(hù)人員，要采取積極有效措施，糾正不合理應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)象，遏制細(xì)菌耐藥的發(fā)展。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)制度，規(guī)范醫(yī)師用藥行為，同時(shí)積極培養(yǎng)臨床藥師參與藥物治療工作。,,主要問題：大量使用左氧氟沙星抗炎（上海第一、二）過多使用硝基咪唑類藥物預(yù)防II類切口手術(shù)感染（上海二級(jí)醫(yī)院第三位）外科I類切口手術(shù)抗菌藥物使用率過高、使用時(shí)間過長抗菌藥物使用集中在幾個(gè)高

48、價(jià)格品種上，費(fèi)用過高聯(lián)合用藥比例太高（50～60％）,醫(yī)院成立抗菌藥應(yīng)用委員會(huì)，在院內(nèi)感染委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。出臺(tái)《醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用規(guī)范》，要求各級(jí)醫(yī)務(wù)人員掌握應(yīng)用指征。病人使用二線以上的抗菌藥物，必須填寫申請表，由主治以上醫(yī)師簽字。每季出版《醫(yī)院感染監(jiān)控信息》，發(fā)布院內(nèi)監(jiān)測到的主要細(xì)菌。每月出版的《藥訊》也將抗菌藥物合理使用作為宣傳重點(diǎn)。2006年開始的衛(wèi)生部“醫(yī)院管理年”活動(dòng)，也將抗菌藥物合理使用作為藥事管理的一項(xiàng)重要內(nèi)

49、容。,干預(yù)措施,2004~2007年統(tǒng)計(jì)匯總,,瑞金醫(yī)院重點(diǎn)抗菌藥物督查目的：對住院病人使用抗菌藥物情況進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋并解決人員：醫(yī)務(wù)處、藥劑科、院感辦、質(zhì)控辦、醫(yī)保辦 范圍：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、亞胺培能、頭孢曲松、頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培能與頭孢吡肟項(xiàng)目：抗菌藥物使用天數(shù)、用藥前有無送菌檢、是否根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素、抗菌藥物使用申請單、用藥指征 ；每周一次，根據(jù)電腦生成使用科室分組查。結(jié)果：增

50、強(qiáng)了醫(yī)師合理使用抗菌藥物的意識(shí)；減少了病人負(fù)擔(dān)；積累了對其他抗感染藥物和藥物使用監(jiān)控的經(jīng)驗(yàn),,,重點(diǎn)抗菌藥物督查反饋,尊敬的 病區(qū) 醫(yī)生：您負(fù)責(zé)的 床 于 月 日使用 。根據(jù)《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》與《瑞金醫(yī)院抗菌藥物管理要求》，經(jīng)專家討論我們認(rèn)為存在以下問題：抗菌藥物使用之

51、前未采集標(biāo)本送病原學(xué)檢查。無指征使用抗菌藥物。用法用量不正確。使用限制或特殊抗菌藥物的醫(yī)師職稱不相符時(shí)未經(jīng)上級(jí)醫(yī)生同意。所使用抗菌藥物菌檢顯示為耐藥，未及時(shí)調(diào)整用藥（有特殊情況者除外）其他： 瑞金醫(yī)院重點(diǎn)抗菌藥物管理小組回 執(zhí)（請于 月 日之前將回執(zhí)交到新門診6樓院感辦，逾期不交我們將將督查結(jié)果向院領(lǐng)導(dǎo)反映或在院周會(huì)上點(diǎn)名批

52、評）未按要求執(zhí)行的特殊情況或困難：,抗菌藥物合理應(yīng)用的3R原則,Right Time 恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)Right Patient 合適的病人Right Antibiotic 正確的抗菌藥物,,,,小結(jié),嚴(yán)格貫徹執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其實(shí)施細(xì)則，合理應(yīng)用抗菌藥物。積極開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測，為臨床合理使用提供依據(jù)。充分發(fā)