慢性肺原性心臟病

1、慢性肺原性心臟病,,目 的 要 求,一、了解繼發(fā)性肺動脈高壓和原發(fā)性肺動脈高壓的概念二、掌握慢性肺原性心臟?。苑涡牟。┚徑馄诩凹毙约又仄谂R床表現(xiàn)的特點、診斷方法；掌握慢性肺心病呼吸功能不全與心功能不全的處理特點三、掌握慢性肺心病時“肺動脈高壓”的發(fā)病機制四、了解本病是以肺功能不全作為基本矛盾的全身病變，具有復雜多變的特點；了解本病的預防措施,呼吸系統(tǒng)解剖,呼吸系統(tǒng)的組成,體循環(huán)與肺循環(huán),定 義,慢性肺原性心臟病（簡稱

2、肺心病）是指由于肺、胸廓或肺動脈的慢性病變引起肺組織結構和功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，致使右心肥大、擴張，伴或不伴右心衰竭的心臟病,流 行 病 學,中國患病率：4‰占≥15歲人群7‰占住院心臟病的46%~38.5%北方高于南方，農(nóng)村高于城市，山區(qū)高于平原吸煙者患病率高于不吸煙者冬春季節(jié)、氣候驟然變化是發(fā)病的重要因素,病 因,1、支氣管、肺疾病 慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫(COPD)最常見，占80

3、%~90%支氣管哮喘支氣管擴張重癥肺結核塵肺彌漫性肺間質(zhì)纖維化等,通氣與換氣功能障礙,,,,COPD,2、胸廓運動障礙性疾病 各種原因所致的脊椎畸形膜廣泛增厚、粘連所致的嚴重胸廓畸形3、限制性通氣功能障礙4、肺血管疾病 甚少見,病 因,脊柱右側突,發(fā)病機制和病理,肺動脈高壓的形成肺血管阻力增加的功能性因素? 缺氧性肺血管收縮：收縮物質(zhì)/舒張物質(zhì)花生四烯酸及前列腺素、白三烯增加收縮血管的活性物質(zhì)增多組胺

4、、5-HT、AT-II、PAF內(nèi)皮源性舒張因子(如一氧化氮)減少，內(nèi)皮源性收縮因子(如內(nèi)皮素)增加直接收縮肺血管,,? 高碳酸血癥 PaCO2增高H+增加肺血管對缺氧收縮敏感性增強肺動脈壓增高,肺血管阻力增加的解剖學因素? 炎癥累及鄰近肺小動脈炎，導致管狹窄或閉塞? 肺泡內(nèi)壓增加，壓迫肺毛細血管? 肺泡壁的破裂造成毛細血管網(wǎng)的毀損，肺泡毛細血管床減損? 慢性缺氧致肺血管重建，平滑肌細胞肥大，纖維組織增生，血管

5、壁增厚，管腔狹窄,血容量增多和血液粘稠度增加? 繼發(fā)性紅細胞增多，致血液粘稠度增加? 醛固酮增加而導致水鈉潴留? 缺氧使腎小動脈收縮，腎血流量減少而加重了水鈉潴留,心臟病變和心力衰竭? 肺循環(huán)阻力增加，右心代償致右心室肥厚? 右心室失代償，右心排血量下降，舒張末壓增 高，右心室擴大和右心衰竭? 缺氧、高碳酸血癥、細菌毒素、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂致左、右心室損害? 伴發(fā)的高血壓或冠心病,其他重要器官的損害?

6、缺氧和高碳酸血癥尚可損害其他重要器官? 腦、肝、腎、胃腸道等發(fā)生病變? 多臟器的功能障礙,臨床表現(xiàn),肺、心功能代償期（包括緩解期）主要是慢支、肺氣腫等原發(fā)病的表現(xiàn)肺氣腫體征以及肺部干、濕羅音P2 亢進，提示有肺動脈高壓三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下可見明 顯心臟搏動，提示有右心室肥厚與擴大,肺心功能失代償期（急性加重期）呼吸衰竭右心衰竭,呼 吸 衰 竭,急性呼吸道感染為常見誘因呼吸困難紫紺神經(jīng)精神癥狀系統(tǒng)癥狀

7、,心 力 衰 竭,頸靜脈怒張肝腫大和壓痛肝—頸靜脈回流征陽性下肢水腫, 嚴重者出現(xiàn)全身性水腫明顯腹水提示有心原性肝硬化的存在三尖瓣區(qū)收縮期雜音，舒張期奔馬律,并 發(fā) 癥,肺性腦病 缺氧、二氧化碳潴留引起精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的綜合征鑒別診斷：腦血管意外 感染中毒性腦病 代謝性堿中毒 電解質(zhì)紊亂等,酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂,二氧化碳潴留可導致呼吸性酸中毒

8、嚴重缺氧可致代謝性酸中毒低鉀、低氯血癥可致代謝性堿中毒機械通氣過度致呼吸性堿中毒各種類型酸堿失衡致電解質(zhì)紊亂,心律失常,房性早搏陣發(fā)性室上性心動過速(以紊亂性房性心動過速最具特征性)心房撲動心房顫動心室顫動心臟驟停,休克,感染中毒性休克失血性休克心源性休克,彌散性血管內(nèi)凝血(DIC),上消化道出血,胃腸道瘀血缺氧、高碳酸血癥肺性腦病藥物,實驗室和其他檢查,X線檢查 肺、胸基礎疾病急性肺部感染的征象肺動

9、脈高壓征右下肺動脈干擴張（橫徑?15mm）肺動脈段明顯突出(其高度?7mm) 右心室增大征,心電圖檢查,肺型P波電軸右偏重度順鐘向轉位RV1+SV5 ? 1.05mV等右心室肥大的改變,超聲心動圖檢查,右心室流出道內(nèi)徑增大右心室內(nèi)徑增大肺動脈干增大右心房增大等,血氣分析,PaO26.7kPa(50mmHg) 判斷各種類型酸堿失衡,診斷和鑒別診斷,診斷依據(jù) ? 患者有慢支、肺氣腫、其他肺胸疾病或肺血管病變? 有肺

10、動脈高壓與右心室增大的征象? 有右心功能不全的臨床表現(xiàn) 具備以上?、?兩項者即可診斷為肺心病，若同時具備三項則已為肺心病失代償期,鑒別診斷,冠心病易患因素心絞痛或心肌梗塞的表現(xiàn)左心室肥大左心衰竭的發(fā)作史各種心律失常肺心病與冠心病合并存在,風濕性心臟病,風心病三尖瓣病變應與肺心病的三尖瓣相對關閉不全鑒別風濕性關節(jié)炎的病史風濕性心肌炎的病史二尖瓣、主動脈瓣常有病變,原發(fā)性心肌病,全心長大充血性心

11、力衰竭的表現(xiàn)常合并各種心律失常,1、控制感染2、通暢呼吸道，改善呼吸功能3、糾正缺氧和高碳酸血癥4、控制呼吸和心力衰竭,治療,抗感染治療,COPD急發(fā)感染臨床表現(xiàn)不典型呼吸道感染抗生素的使用：保持呼吸道引流通暢痰涂片大致了解致病菌情況痰細胞培養(yǎng)、藥物敏試經(jīng)驗選用抗生素據(jù)藥敏選用抗生素注意抗生素的藥代動力學,通暢呼吸道，糾正缺氧和高碳酸血癥,1、清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢2、解除支氣管痙攣3、呼吸興奮劑的使

12、用4、無創(chuàng)通氣5、人工氣道6、常規(guī)機械通氣,糾正心力衰竭,改善通氣，糾正低氧血癥適當限制液體入量必要時使用血管擴張劑、利尿劑、洋地黃類藥物,利尿劑的應用,減少血容量，減輕右心負荷，消腫選用作用緩和的利尿藥，重度水腫速尿劑量偏小間歇或短期應用尿量多時應注意補鉀利尿過多可導致低鉀、低氯性堿中毒，痰液粘稠，血液濃縮等,正性肌力藥,對洋地黃類藥物耐受性低，易發(fā)生心律失常劑量宜小，并選用作用快、排泄快的制劑不宜單純以心率作

13、為衡量強心藥應用和療效考核的指征用藥前注意糾正缺氧、防治低鉀血癥,正性肌力藥使用指征,感染已控制，呼吸功能已改善，利尿劑效差，仍反復浮腫的心力衰竭以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯感染者急性左心衰竭,血管擴張劑,減輕心臟前、后負荷，降低心肌耗氧量，降低肺動脈壓有血壓下降、心率增快、PaCO2下降、PaCO2上升等副作用常用藥物有硝苯吡啶、川芎嗪、NO、巰甲丙脯酸,控制心律失常,一般當通氣改善、感染控制心律失常即自行消失如果持續(xù)存

14、在，可根據(jù)心律失常的類型選用藥物,加強護理,心 理 護 理心 肺 監(jiān) 護健 康 教育,營養(yǎng)支持,呼衰患者多有營養(yǎng)不良，免疫力低下，呼吸泵衰竭鼻飼：高能量、高蛋白、高脂肪、低碳水化合物，適量多種維生素與微量元素能量：30 kCal/d；蛋白質(zhì)1.0~1.5g/d必要時建立靜脈高營養(yǎng)三大能量要素比例：碳水化合物50%；脂肪30％；蛋白質(zhì)20％,緩解期治療,增強免疫力：斯奇康、泛復舒去除誘因長程氧療適當?shù)闹夤軘U張劑呼吸肌

15、功能鍛煉康復治療肺減容術與肺移植術,治療進展,抗炎治療：GCs、趨化因子抑制劑、白三烯拮抗劑、黏附分子阻斷劑、磷酸二酯酶抑制劑、其他中性粒細胞抑制劑、表面活性物質(zhì)抗蛋白酶治療抗氧化治療前列腺素抑制劑,急性肺原性心臟病,Economic Class Syndrome肺動脈栓塞肺細小動脈痙攣肺動脈壓急劇增高右心擴張、右心衰竭,診斷,劇烈胸痛、與肺部體征不相稱的呼吸困難、發(fā)紺、休克，有誘因肺動脈高壓體征心電圖：電舳顯著右

16、偏、極度順鐘轉位、右束支傳導阻滯X線胸片：肺浸潤影、底部連胸膜等HRCT肺灌注掃描肺動脈造影,治療,一般治療溶栓治療：6小時內(nèi)抗凝治療手術治療,思考題,肺心病的定義?慢性肺心病A高壓形成的機理?肺心病的并發(fā)癥有哪些?其多發(fā)的機制及處理原則?慢性肺心病急性發(fā)作的處理原則?,參考文獻,Goldman ,Bennett（美國）總主編,王賢才總譯,希氏內(nèi)科學,第21版.西安:世界圖書出版社,2003 王吉耀主編.七年制規(guī)