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文檔簡介
1、慢性肺源性心臟病 (chronic pulmonary heart disease),長治醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室,定 義,簡稱慢性肺心病(chronic cor pulmonale) 是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和(或)功能異常,產(chǎn)生肺血管阻力增加,肺動脈壓力增高,使右心室擴(kuò)張或(和)肥厚,伴或不伴右心功能衰竭的心臟病,并排除先天性心臟病和左心病變引起者,流行病學(xué),常見病 患病率高 地區(qū)差異
2、 隨年齡增高而增加 吸煙者高 男女無差異 冬春季節(jié)和氣候驟變易出現(xiàn)急性發(fā)作,病 因,1 支氣管、肺疾病 COPD最為多見 2 胸廓運(yùn)動障礙性疾病 胸廓或脊椎畸形、 神經(jīng)肌肉疾患 3 肺血管疾病 4 其他,,,,,,,,發(fā)病機(jī)理和病理 先決條件:肺組織結(jié)構(gòu)和功能的不可逆性改變 反復(fù)的氣
3、道感染、低氧血癥 肺血管阻力增加 ,肺血管結(jié)構(gòu)重建 肺動脈高壓 右心室肥厚、擴(kuò)張,,,,,肺心?。河倚谋谠龊瘢倚那粩U(kuò)張,Cor pulmonale,一、肺動脈高壓的形成1 肺血管阻力增加的功能性因素 2 肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素 3
4、 血容量增多和血液粘稠度增加 二、心臟病變和心力衰竭三、其它重要器官的損害,,,,,,,,(一)肺血管阻力增加的功能性因素,高碳酸血癥,呼吸性酸中毒,缺氧,肺血管收縮痙攣,肺動脈高壓,體液因素,收縮血管物質(zhì) 擴(kuò)張血管物質(zhì),,,,,H+,,Ca2+內(nèi)流,,神經(jīng)因素,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(二)肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素,COPD,肺小動脈炎,血管狹窄或閉塞,肺泡內(nèi)壓,毛細(xì)血管狹窄/閉塞,肺泡壁破裂,毛細(xì)血管床
5、減損,肺血管壁張力,生長因子,肺血管重建,慢性缺氧,肺氣腫,肺 血 管 解 剖 結(jié) 構(gòu) 變 化,肺血管阻力增加,肺動脈高壓,,,,,,,,,,血管狹窄,,,,,,,,,,,,,,,,,(三)血容量增多和血液粘稠度增加,繼發(fā)性紅細(xì)胞,血液粘稠度,醛固酮,腎小動脈收縮,慢性缺氧,肺動脈壓增高,水鈉潴留,血容量增多,,,,,,,,,,,,,,二、心臟病變和心力衰竭 右心病變:右心室肥厚 右心室擴(kuò)大
6、 右心室功能衰竭 左心病變:左心室肥厚 左心衰竭 三、其他重要器官的損害,臨床表現(xiàn),發(fā)展緩慢 急性加重期與緩解期交替出現(xiàn) 原有肺、胸疾病的癥狀和體征 肺、心功能衰竭征象 其他器官損害的征象,一、肺、心功能代償期,(一)癥狀 咳嗽、咳痰 氣促 活動后可有心悸、呼吸困難
7、乏力和勞動耐力下降,,(二)體征 發(fā)紺 頸靜脈充盈:胸腔內(nèi)壓升高 肺氣腫體征 心臟體征:心音遙遠(yuǎn)、 P2>A2 、肺動脈高壓、三尖瓣區(qū)收縮期雜音、劍突下心臟搏動增強(qiáng) 、肝界下移 右心肥厚、擴(kuò)張,二、肺、心功能失代償期,(一)呼吸衰竭 1.癥狀 呼吸困難加重 頭痛 肺性腦病,,2.體征 明顯發(fā)紺 顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)
8、:球結(jié)膜充血、水腫 、眼底視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、視乳頭水腫 腱反射減弱或消失、病理反射 周圍血管擴(kuò)張:皮膚潮紅、多汗,,(二)右心衰竭 1.癥狀 氣促更明顯 心悸 食欲不振、腹脹、惡心,,2.體征 發(fā)紺更明顯 頸靜脈怒張:靜脈壓升高 心率增快、心律失常、劍突下雜音
9、 肝腫大、壓痛 、肝頸回流征陽性 下肢水腫、腹水,實(shí)驗(yàn)室檢查,一、X線檢查 ①右肺下動脈干擴(kuò)張:橫徑≥15mm或右肺下動脈橫徑與氣管橫徑比值≥1.07,或經(jīng)動態(tài)觀察較原右肺下肺動脈干增寬2mm以上。②肺動脈段中度凸出或其高度≥3mm。③中心肺動脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)兩者形成鮮明對比。④圓錐部顯著凸出(右前斜位45°)或錐高≥7mm。⑤右心室增大。上述5項(xiàng)中具有一項(xiàng)即可診斷。,,,,,
10、,,,右下肺動脈干增寬,肺動脈突出,心尖上凸,,,,,,,,二、心電圖檢查,①額面平均電軸≥90° ②V1R/S≥1 ③重度順鐘向轉(zhuǎn)位(V5R/S≤1) ④avR R/S或R/Q≥1 ⑤Rv1+Sv5>1.05mv ⑥V1~3呈Qs、Qr、qr(需除外心肌梗塞) ⑦肺型P波:P電壓≥0.22mv;或電壓≥0.2mv,呈尖峰型,結(jié)合P電軸>+80
11、°;或低電壓時(shí)P電壓>1/2R,呈尖峰型,結(jié)合電軸>+80°,慢性肺心病心電圖改變圖示:電軸右偏,順鐘向轉(zhuǎn)位,肺性P波,V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈qR,V5R/S﹤1,Rv1+Sv5=1.5mV,三、超聲心動圖檢查,①右心室流出道內(nèi)徑≥30mm。②右心室內(nèi)徑≥20mm。③右心室前壁的厚度≥5mm,或有前壁搏動幅度增強(qiáng)者。④左/右心室內(nèi)徑比值1.4。⑦肺動脈瓣曲線出現(xiàn)肺動脈高壓征象者。,,四、血?dú)夥治?
12、 低氧血癥 高碳酸血癥 呼吸衰竭時(shí),PaO2<60mmHg和/或 PaCO2 >50mmHg,,五、血液檢查 血象增高、紅細(xì)胞及血紅蛋白可升高、全血粘度及血漿粘度可增加 肝腎功能改變 電解質(zhì)異常 六、其他 痰細(xì)菌學(xué)檢查,診斷,1 病史 慢性支氣管胸肺疾病或肺血管病變 2 癥狀 3 體征 肺、胸基礎(chǔ)
13、疾病的體征(COPD) 肺動脈高壓征 右心室增大或右心功能不全 4 實(shí)驗(yàn)室檢查 右心增大肥厚征象,鑒別診斷,一、冠心病 典型的心絞痛、心肌梗死病史 左心衰竭發(fā)作史、原發(fā)性高血壓、高脂 血癥、糖尿病史 心電圖表現(xiàn):ST及T波改變 左心室肥厚征象,,二、風(fēng)濕性心瓣膜病 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎病史
14、其他瓣膜如二尖瓣、主動脈瓣病變 X線、心電圖、超聲心動圖有特殊表現(xiàn) 三、原發(fā)性心肌病 全心增大 無慢性呼吸道疾病史 無肺動脈高壓的x線表現(xiàn),并發(fā)癥,1、肺性腦病 2、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 3、心律失常 4、休克 5、消化道出血 6、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC),治療,一、急性加重期
15、 (一) 積極控制感染 (二) 通暢呼吸道、改善呼吸功能 (三) 糾正缺氧和二氧化碳潴留 (四) 控制心力衰竭 (五) 積極處理并發(fā)癥,,(一)控制感染抗生素的應(yīng)用 經(jīng)驗(yàn)性用藥 社區(qū)獲得性感染:革蘭陽性菌 醫(yī)院內(nèi)感染:革蘭陰性菌 參考痰菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇,,(二)通暢呼吸道支氣管擴(kuò)張劑 黏液溶解劑、祛痰劑
16、物理方法促進(jìn)排痰,,(三)糾正缺氧和二氧化碳潴留 鼻導(dǎo)管吸氧或面罩給氧 無創(chuàng)機(jī)械通氣 建立人工氣道、機(jī)械通氣,,(四)控制心力衰竭主要在控制感染,改善呼吸功能和缺氧,糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂,以及合理應(yīng)用利尿劑,一般不用強(qiáng)心劑而心力衰竭多能糾正。,,1、利尿藥 選用作用輕的利尿劑;小劑量;預(yù)防低鉀低氯性堿中毒、痰液粘稠2.血管擴(kuò)張藥 減輕心臟前、后負(fù)荷 ;降低心肌耗氧量 ;增加心肌收縮
17、力;擴(kuò)張肺動脈的同時(shí)也擴(kuò)張?bào)w動脈,,3、正性肌力藥 劑量宜小 選用作用快、排泄快的洋地黃類藥物 應(yīng)用指征 (1)感染已被控制、呼吸功能已改善、利尿藥不能得到良好療效而反復(fù)水腫的心力衰竭 (2)以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯感染者 (3)出現(xiàn)急性左心衰竭者,,(五)積極處理并發(fā)癥 1 控制心律失常 2 糾正酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂 3 抗凝治療
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