呼吸系統(tǒng)疾病慢性阻塞性肺疾病

1、前 言,在世界，COPD居當(dāng)前死亡原因的第四位在我國，COPD約占15歲以上人口的3% 2001年4月發(fā)表了《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》（GOLD）中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會 2002年正式發(fā)表《COPD診治指南》,定義,COPD是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。,正常,COPD,COPD與慢支、肺氣腫,慢支指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰

2、3個月以上，并連續(xù)2年者肺氣腫指肺部終末細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化當(dāng)慢支、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限、并且不能完全可逆時(shí)，則能診斷COPD如患者只有慢支和（或）肺氣腫，而無氣流受限，則不能診斷為COPD，可視為COPD的高危期,COPD與支氣管哮喘,哮喘是一種特殊的氣道炎癥性疾病，其氣流受限具可逆性，它不屬于COPD某些在患病過程中，可能慢支合并哮喘或哮喘合并慢支，在這種情況下，表現(xiàn)為氣流受限不完全可逆，使兩

3、種疾病難以區(qū)分,,一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核纖維化病變、肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等，均不屬于COPD,病因,吸煙損傷氣道上皮細(xì)胞→纖毛運(yùn)動減退和巨噬細(xì)胞吞噬功能降低支氣管粘液腺肥大，杯狀細(xì)胞增生黏液分泌增加支氣管粘膜充血水腫、粘液積聚副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)→支氣管平滑肌收縮氧自由基產(chǎn)生增多，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞釋放蛋白酶，破壞肺彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫,病因,職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)空氣污染

4、感染：本病急性加重期重要因素蛋白酶和抗蛋白酶失衡其他,發(fā)病機(jī)制,氣道炎癥 氧化應(yīng)激 蛋白酶/抗蛋白酶失衡COPD患者肺組織中分解結(jié)締組織的蛋白酶和對抗此作用的抗蛋白酶之間存在失衡彈性蛋白是肺實(shí)質(zhì)結(jié)締組織的主要成分，蛋白酶引起彈性蛋白破壞，是導(dǎo)致肺氣腫的重要原因，并且是不可逆的,病理,按累及肺小葉的部位小葉中央型全小葉型混合型,病理生理,粘液高分泌纖毛功能失調(diào)氣流受限肺過度充氣氣體交換異常肺動脈高壓和肺心病,臨

5、床表現(xiàn),癥狀 慢性咳嗽 通常為首發(fā)癥狀，晨間咳嗽明顯 咳痰 一般為白色粘液或漿液性泡沫痰 劇咳：痰中帶血 合并感染：黃色膿痰 氣短或呼吸困難 呈進(jìn)行性加重 喘息和胸悶 其他 晚期患者常有體重下降，食欲減退，精神抑郁焦慮等,體征,早期：體征可無異常視診：桶狀胸：前后徑增大 ，腹上角增寬 呼吸變淺，頻率加快

6、 嚴(yán)重者可出現(xiàn)縮唇呼吸，胸腹矛盾運(yùn)動，前傾坐位觸診：語顫減弱叩診：呈過清，心濁音界縮小，肺下界下移聽診：兩肺呼吸音減低；呼氣延長；可聞及干、濕羅音； 心音遙遠(yuǎn),實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查,肺功能檢查 FEV1/FVC是評價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo) FEV1%預(yù)測值是評價(jià)COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。 吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%及FEV1<80% 預(yù)計(jì)值確定為不能完全可

7、逆的氣流受限。 肺過度充氣指標(biāo)：TLC、RV、RV/TLC增高；VC下降,胸部x線檢查,早期：胸片可無明顯變化↓中期：肺紋理增多、紊亂 ↓ 肺過度充氣：肺野透高度增加，橫膈低平，心臟呈懸垂狹長，肺血管紋理呈殘根狀↓并發(fā)肺動脈高壓和肺心病：動脈圓錐凸出，右下肺動脈干擴(kuò)張，右心增大,,,,胸部CT檢查：不應(yīng)作為COPD?，F(xiàn)檢查血?dú)夥治觯篎EV1<40％預(yù)計(jì)值者及具有呼吸衰竭或右心衰竭臨床征象者，均應(yīng)做血?dú)?/p>

8、檢查。血?dú)鈾z查對晚期病人十分重要,診斷,COPD的診斷應(yīng)根據(jù)病史、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料，綜合分析確定。存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件用支氣管舒張劑后FEV1＜80%預(yù)計(jì)值及FEV1/FVC＜70%可確定為不完全可逆性氣流受限,,部分患者無咳嗽，咳痰等癥狀僅在肺功能做檢查時(shí)FEV1/FVC<70%及FEV1≥80%預(yù)計(jì)值，除外其他疾病也可診斷COPD的早期輕度氣流受限時(shí)可有或無臨床癥狀。胸

9、部X線檢查有助于確定肺過度充氣的程度及與其他肺部疾病鑒別,鑒別診斷-1: COPD 和支氣管哮喘,中年起病癥狀逐漸進(jìn)展長期吸煙史運(yùn)動后呼吸困難氣流受限大部分不可逆,發(fā)病年齡較輕(常在兒童期)每日癥狀變化較大癥狀好發(fā)于夜間和清晨常伴有過敏、鼻炎和蕁麻疹哮喘家族史氣流受限大部分可逆,COPD,支氣管哮喘,鑒別診斷-2：COPD和其他疾病,支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核肺癌其他原因所導(dǎo)致的呼吸氣腔擴(kuò)大 呼吸氣腔均

10、勻規(guī)則擴(kuò)大而不伴肺泡壁的破壞（代償性肺氣腫，老年性肺氣腫，先天性肺氣腫）臨床表現(xiàn)出現(xiàn)勞力性呼吸困難和肺氣腫征，但沒有氣流受限，即FEV1/FVC≧70%,并發(fā)癥,慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病,COPD嚴(yán)重程度分級,COPD嚴(yán)重度分級是基于氣流受限的程度氣流受限是診斷COPD的主要指標(biāo)，也反映了病理改變的嚴(yán)重度FEV1的變化是嚴(yán)重度分級的主要依據(jù)臨床嚴(yán)重度分為四級,COPD的嚴(yán)重程度分級,級別

11、 分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級（輕度） FEV1/FVC＜70% FEV1≥80%預(yù)計(jì)值 有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀Ⅱ級（中度） FEV1/FVC＜70%　　　　　　　　 50% ≤FEV1＜80%預(yù)計(jì)值 有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀Ⅲ級（重度） FEV1/FVC＜70%　　　　　　　　 30%≤FEV

12、1＜50%預(yù)計(jì)值　　　　　　　　 有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀Ⅳ級（極重度） 　FEV1/FVC＜70% FEV1＜30%預(yù)計(jì)值　　　　　　　　 或FEV1＜50%預(yù)計(jì)值，伴慢性呼吸衰竭,COPD病程分期,急性加重期是指在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。穩(wěn)定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。,COPD穩(wěn)定期治療,治療目的

13、　1．減輕癥狀，阻止病情發(fā)展2．緩解或阻止肺功能下降3．改善活動能力，提高生活質(zhì)量4．降低死亡率,治療原則,（一）教育與管理 A 教育和督促患者戒煙 B 使患者了解COPD的基礎(chǔ)知識 C 掌握一般和某些特殊的治療方法 D 學(xué)會自我控制病情的技巧，如腹式呼吸、縮唇呼吸鍛煉（二）控制職業(yè)性或環(huán)境污染，避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體吸入,藥物治療,支氣管舒張劑（1） β2腎上腺素受

14、體激動劑短效定量霧化吸入劑：（沙丁胺醇，特布他林）療效持續(xù)4-5小時(shí)，<8-12噴/24小時(shí)長效定量霧化吸入劑：（沙莫特羅，福莫特羅）療效持續(xù)12小時(shí)，50微克/次 2次/24小時(shí)（2）抗膽堿藥異丙托溴胺：療效持續(xù)6-8h，40-80微克/次，3-4次/24h長效抗膽堿藥：塞托溴胺，療效持續(xù)24h以上,,（3）茶堿類茶堿緩釋片（舒氟美）0.1-0.2 一天兩次茶堿濃度>5毫克/升，即有治療作用

15、 >15毫克/升，副作用明顯增加 >20毫克/升，中毒劑量 24小時(shí)一般不超過1克,祛痰藥,常用藥物有：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸除少數(shù)痰液粘稠的患者獲效外，總的來說效果并非十分確切對COPD穩(wěn)定期患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用祛痰藥,長期家庭氧療（LTOT）,指征　　PaO2≤ 55mmHg或SaO2 ≤ 88%，有或沒有高碳酸血癥；　　PaO2 55-60mmHg或SaO215h/d目的