感染的鑒別和抗菌治療

1、細(xì)菌感染的鑒別和抗菌治療,中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科血液專科 羅學(xué)群,感 染,Sepsis1991年美國胸科醫(yī)師協(xié)會和美國危重病醫(yī)學(xué)會 推薦的術(shù)語和概念由感染或高度可疑感染灶所致全身炎癥反應(yīng) 綜合征(SIRS)病原體包括細(xì)菌、真菌、寄生蟲及病毒等細(xì)菌感染細(xì)菌侵入宿主機(jī)體生長繁殖、釋放毒性物質(zhì)引起機(jī)體不同程度病理反應(yīng),發(fā)熱并不都是感染,致熱原

2、性發(fā)熱，最常見 感染（細(xì)菌/非細(xì)菌），腫瘤，免疫性疾病產(chǎn)熱過多 運動，驚厥，攝入高熱能、高蛋白，甲亢散熱障礙 衣被過多，外胚層發(fā)育不良，燒傷體溫中樞調(diào)節(jié)異常 夏季熱，顱腦損傷，中暑，嚴(yán)重脫水,細(xì)菌感染的判斷,發(fā)熱時白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞高的意義，細(xì)菌感染？中重度細(xì)菌感染時敏感性和特異性有限白細(xì)胞和中性粒高：糖皮質(zhì)激素 幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎

3、 高熱反應(yīng)、運動、緊張白細(xì)胞不高反低：典型的傷寒 王藝.中國循證兒科雜志 2009,4:135,細(xì)菌感染的判斷,CRP（C反應(yīng)蛋白）定量檢測的意義？,敏感性比血常規(guī)高，但特異性仍不理想 感染（細(xì)菌、真菌、結(jié)核、寄生蟲、個別病毒） 風(fēng)濕熱、川崎病、類風(fēng)濕、急性心梗、創(chuàng)傷、 嚴(yán)重肝疾病 王藝.中國循證兒科雜

4、志 2009,4:135,細(xì)菌感染的判斷,PCT（降鈣素原）是否有更高的價值？細(xì)菌感染6-12h后升高，反應(yīng)比CRP快，特異性高病毒感染、深部真菌感染、自身免疫病無明顯升高血培養(yǎng) 發(fā)熱懷疑感染的患者，陽性率只有約30% 降鈣素原急診臨床應(yīng)用專家共識組。中華急診醫(yī)學(xué)雜志 2012,21:9,細(xì)菌感染的判斷,發(fā)熱患者，判斷是否細(xì)菌感染： 應(yīng)結(jié)合臨床、血常規(guī)、CRP、PCT、血/體

5、液 培養(yǎng)和影像學(xué)綜合分析。PCT與CRP相結(jié)合有助判斷發(fā)熱原因：,與其他病原的鑒別,發(fā)熱，胸痛，CRP 129mg/L，PCT 0.14ng/ml，CT:提示真菌感染可能性大后來加用抗真菌治療有效,中山一院兒科血液?？脐P(guān)于發(fā)熱病人的檢查指南,臨床病例,診斷？治療？有問題？,思 考,最后頭顱MR+增強(qiáng)、CSF診斷為化腦！思考：3個月小嬰兒高熱診斷為”上感“是否合理，為什么？第二天才查血常規(guī)，第7天查CRP？

6、應(yīng)早查？3個月高熱超過24h，有必要檢查CSF？或頭顱MR？頭顱CT平掃的意義？該年齡如果考慮細(xì)菌感染，抗生素的選用和劑量？,高熱的臨床意義,中國0-5歲兒童不明病因急性發(fā)熱診斷處理指南：發(fā)熱持續(xù)時間不能預(yù)測疾病嚴(yán)重程度發(fā)熱高度也多不能預(yù)測疾病嚴(yán)重程度但以下情況應(yīng)注意嚴(yán)重的細(xì)菌感染注意敗血癥和顱內(nèi)感染等嚴(yán)重細(xì)菌感染 王藝.中國循證兒科

7、雜志 2009,4:135,經(jīng)驗和教訓(xùn),小嬰兒高熱有別于大齡兒童，不應(yīng)只考慮“上感” 應(yīng)注意嚴(yán)重細(xì)菌感染可能！應(yīng)提早血常規(guī)、CRP等檢查CSF、MR/CT + 增強(qiáng)對化腦診斷有幫助，而單純CT平 掃提供的信息有限 ?。”M早、合理、經(jīng)驗用抗生素中樞神經(jīng)感染的可能且后果嚴(yán)重，選擇能通過血腦 屏障的抗生素，且劑量足夠大,發(fā)熱的診斷和處理步驟,結(jié)合臨床、急相蛋白、血培養(yǎng)、影像學(xué)判斷是否感染病原體不能排除細(xì)菌

8、感染者先經(jīng)驗用抗感染藥物應(yīng)建立本科室的經(jīng)驗用藥依據(jù)ICU和其他科室的差異我?？泼?年統(tǒng)計病原和藥敏，建立自己經(jīng)驗 用藥依據(jù)根據(jù)藥敏和治療反應(yīng)調(diào)整抗感染用藥和措施,早期經(jīng)驗抗菌治療的重要性,一項對念珠菌敗血癥的回顧性研究：,有血培養(yǎng)陽性結(jié)果24h內(nèi) 抽血培養(yǎng)后48h內(nèi),早期經(jīng)驗抗菌治療的重要性,,,,早期經(jīng)驗抗菌治療的重要性,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作：主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，

9、應(yīng)當(dāng)及時 將預(yù)警信息通報本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員；主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重 經(jīng)驗用藥；主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照 藥敏試驗結(jié)果選用；主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停 針對此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測 結(jié)果，再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。 《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號） 2012年,早期經(jīng)驗抗菌治療的重要性,每

10、三年統(tǒng)計：2007-2009 舒普深 馬斯平 碳青酶烯 特治星 丁胺卡那2010-2012 舒普深 馬斯平 碳青酶烯 特治星 丁胺卡那 喹諾酮 頭孢他定,中山一院兒科血液?？扑幟艚y(tǒng)計資料：耐藥率<30%的抗生素作為經(jīng)驗用藥首選,,,定義：抗菌藥對某一細(xì)菌的MIC，隨接種細(xì)菌數(shù)量的增加而 明顯升高，該現(xiàn)象稱為接種效應(yīng)以產(chǎn)ESBLs大腸埃希桿菌為例，

11、不同抗菌藥的接種效應(yīng)不同,接種效應(yīng)對MIC的影響：體外藥敏的局限性,體外研究提示：對輕中感染敏感的抗菌藥，重感染不一定敏感。而臨床報告的藥敏是輕中度感染藥敏的結(jié)果,Thomson KS, et al. AAC 2001;45:3548,細(xì)菌感染的治療,高度懷疑或確診致病菌感染后，抗菌藥是必要的早期經(jīng)驗用藥合理用藥 藥效學(xué) 藥動學(xué)去除感染源杜絕濫用！,抗菌藥臨床應(yīng)用對比,國內(nèi)濫用嚴(yán)重!,Urbánek K,et

12、al. J Clin Pharm Ther.2007;32:403,,,1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005,,,ESBLs(+)肺炎克雷伯菌發(fā)生率的增加與三代頭孢菌素使用率的增加相關(guān),DDD*/每100床位-天,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3.02.52.01.51.00.50.0,,,,,,,,,,三代頭孢菌素使用率ESBLs(

13、+)的肺炎克雷伯菌,捷克大學(xué)附屬醫(yī)院的回顧性研究：不合理用藥的后果,*DDD=限定日劑量,中國: 產(chǎn)ESBLs 菌的發(fā)生率,Wang H,et al. Diagnos Microbiol Infect Dis,2005;51:2011CMSS/SEANIR/CARES,年,近年我院兒童血液專科ESBL發(fā)生率,我院兒童血液?？艵SBL耐藥菌發(fā)生率E. coli: 69% K. pneumonia: 60%與三代頭孢應(yīng)用較多有關(guān)

14、產(chǎn)ESBL耐藥菌在世界范圍內(nèi)都有增多趨勢為治療帶來挑戰(zhàn) Luo XQ, et al. Pediatr Infect Dis J. 2010,29:968,治療產(chǎn)ESBLs菌的感染,碳青霉烯類可選擇，但其誘導(dǎo)耐藥值得關(guān)注阿米卡星、環(huán)丙沙星可能有效但在兒童需慎重含酶抑制劑的抗菌藥，多數(shù)屬低誘導(dǎo)

15、頭孢哌酮/舒巴坦（2:1）哌拉西林/他唑巴坦（8:1）氨芐西林/舒巴坦（2:1）阿莫西林/舒巴坦（2:1）替卡西林/克拉維酸（30:1）國內(nèi)的產(chǎn)品更多，有各種比例，合理性和療效未明 張衛(wèi)紅,

16、等.中國實用醫(yī)藥 2009,26:221,,,,,,,,,,PK / PD參數(shù),根據(jù)PK/PD抗菌藥物大致分為兩大類,時間依賴型抗生素,時間依賴型抗生素的優(yōu)化使用,,,PK / PD參數(shù),,時間（h）,T > MIC的計算公式,抗菌作用主要與T > MIC相關(guān)，而非血藥峰濃度當(dāng)血藥峰濃度>4倍的MIC時：其殺菌效果達(dá)到飽和程度，繼續(xù)增加血藥濃度， 殺菌效應(yīng)也不再增加。這時抗菌效應(yīng)與T > MIC值密切

17、相關(guān)。該類藥物應(yīng)提高T > MIC這一指標(biāo)來增加臨床療效,時間依賴型抗生素,,藥效動力學(xué)參數(shù)： T > MIC,Craig WA. Clin Infect Dis, 1998, 26:1,不同的β-內(nèi)酰胺類，最優(yōu)化的T > MIC有差異,如何提高T > MIC？,增加給藥劑量？增加每天用藥次數(shù)？延長滴注時間？,第一種方法：增加給藥劑量,增加用藥劑量可提高T＞MIC，但提高有限費用-效果較差藥物毒副作用,

18、MIC,第二種方法：每天劑量不變次數(shù)增加,月刊藥事2003.5vol.45No 8 森田邦彥,增加每日給藥次數(shù)是增加T > MIC的更高效率的方法,T > MIC增加,碳青霉烯給藥研究結(jié)果顯示：滴注時間由30分鐘延至3h，T > MIC增加30%,,,第三種方法：延長點滴時間,Dandekar PK, et al. Pharmacotherapy, 2003; 23: 988,30分鐘滴注,延長滴注時間的局限性,過

19、度緩慢滴注使血藥濃度不能超過MIC ！,提高T > MIC有多種途徑,增加劑量、增加每天次數(shù)、延長滴注時間三者都有效后兩種方法的費用-效果較佳必要時聯(lián)合采用，獲得最大效果,對于VAP,2g q8h(6g/日)，靜滴3h的給藥方案治療耐藥程度高的致病菌感染，T>MIC可達(dá)60%，達(dá)到有效治療。,Jaruratanasirikul S, et al. Antimicrob Agents Chemother.2005;4

20、9:1337,9例VAP患者用美洛培南,較高耐藥菌：延長給藥時間+增加劑量,第四種方法：時間依賴性抗生素的新用法 —— 兩步點滴法,在重癥感染患者： 每6-8小時用藥一次 每次用藥時先將一半劑量在半小時內(nèi)輸入 隨后的一半劑量在2.5小時內(nèi)勻速輸入,兩步點滴法,時間依賴抗生素：1.血藥峰濃度需> MIC的4倍 2.抗菌效應(yīng)與T> MIC密切相關(guān),兩

21、步滴注法優(yōu)點：> MIC的時間長， 較高的%T> MIC較高的峰濃度， 達(dá)峰時間快不增加藥物劑量只適用于重癥感染,,,,,,,,,,,,濃度依賴型抗菌藥,根據(jù)PK/PD抗菌藥物大致分為兩大類,,,,,PK / PD參數(shù),,濃度依賴型---氨基糖甙類,每天劑量一次給藥濃度依賴：Cmax/MIC > 10長PAE（抗生素后效應(yīng)）首次接觸效應(yīng) 再次用藥需間隔較長時間才達(dá)到首次的抗菌

22、效應(yīng)耳毒性降低：谷濃度低需聯(lián)合其他有效的抗菌藥，單用效果差不宜作為兒科輕中度感染和門急診一線用藥療程和毒性 國家抗微生物治療指南. 人民衛(wèi)生出版社,2012,臨床反思----例一,3歲，發(fā)

23、熱390C 1天，除咽充血無異常體征當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院診斷“上呼吸道感染”處理： 5%GS 250ml 頭孢曲松 1g 靜脈點滴 qd 地塞米松 4mg 利巴韋林 0.23分鐘后呼吸困難，昏迷，呼吸停止，死亡家屬投訴，如何做醫(yī)療鑒定？病毒腦炎？,,臨床反思----例一,該患者有無抗生素應(yīng)用指征？DXM？為何靜脈用藥？如果用，頭孢曲松能否與其他藥混合？藥物說明書與下述混合出現(xiàn)混濁：紅霉素、四環(huán)素、兩性

24、霉素、 血管活性藥(間羥胺、去甲腎上腺素等)、苯妥英鈉、 氯丙嗪、異丙醇、維生素B族、維生素C等與含鈣液體混合可能導(dǎo)致死說明書無注明禁忌的藥物可混合？ 例如：頭孢曲松 + 地塞米松,臨床反思----例一,國內(nèi)常見的混合用藥頭孢曲松 + 地塞米松頭孢曲松 + 地塞米松 + 利巴韋林潛在危險嚴(yán)重不良反應(yīng)時有出現(xiàn)甚至有死亡病例頭孢曲松應(yīng)單獨一瓶滴注！與其他藥混合可能藥效減弱，或毒性增大

25、 李成山. 四川生理科學(xué)雜志 2009,31(2),臨床反思----例二,2歲，咳嗽4天，發(fā)熱半天，雙肺哮鳴音私人診所診斷“喘息性支氣管炎”處理 1. NS 100ml 靜脈點滴 qd 氨茶堿 30mg 2. NS 100ml 頭孢哌酮/舒巴坦(1:1) 2g 靜脈點滴 qd 地塞米松 3mg10分鐘后抽搐持續(xù)狀態(tài)，轉(zhuǎn)院CT

26、平掃無異常， CSF：WBC 10×106/L，壓力稍高，余無異常,,,臨床反思----例二,最后遺留智力低下后遺癥家屬狀告診所是抗生素應(yīng)用不當(dāng)所致多地醫(yī)療鑒定“病毒性腦炎”用藥無不當(dāng)家屬不服，法院指定機(jī)構(gòu)再鑒定如何鑒定？,臨床反思----例二,同樣，該患者有無抗生素應(yīng)用指征？能否將每天總劑量，合并1次用藥？姑且不論T > MIC是否合理 能否與其他藥混合？說明書提到混合禁忌的藥物： 氨基糖

27、苷類，多西環(huán)素，氯酯醒，阿馬靈，苯海拉明， 門冬酸鉀鎂，安太樂，普魯卡因胺，氨茶堿，丙氯拉 嗪，細(xì)胞色素C，鎮(zhèn)痛新，抑肽酶，酸制劑，含胺， 胺堿制劑無提到地塞米松,臨床反思----例二,國家食品藥品監(jiān)督管理總局2009年發(fā)布警告呼吸道感染兒童用頭孢哌酮/舒巴坦 + 地塞米松， 可導(dǎo)致昏迷、抽搐、死亡，可在數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)警告： 禁忌與其他藥物混合，聯(lián)合用藥也應(yīng)注意間隔 每天總劑量等量分次用藥

28、 藥品不良反應(yīng)信息通報，第21期，2009年4月,警 鐘,抗菌藥盡量不要與其他藥物混合還要注意避免輸液管殘留藥液混合避免濫用,感染的預(yù)防,交叉感染擁擠的病房過多的探視加強(qiáng)病房管理，通風(fēng),我院兒科血液病房的管理,病房管理： 限制陪人和探視，病房消毒通風(fēng)，飲食衛(wèi)生，微波爐個人衛(wèi)生： 指甲頭發(fā)，口腔肛周，衣