腹腔感染的診斷和治療

1、腹腔感染的診斷和治療,寧波李惠利醫(yī)院 ICU 金雨虹,,腹腔感染?腹膜炎,,腹膜炎,腹腔感染,腹腔感染定義Intra-abdominal Infections,狹義：腹腔感染是指腹膜炎和腹腔膿腫 廣義：腹腔感染包括了腹膜腔感染、腹膜后感染和腹部器官的感染性外科疾病,腹腔感染(Intra-abdominal Infections),復(fù)雜性腹腔感染（cIAI）：指源于空腔臟器穿孔破裂，擴散至腹膜腔內(nèi)，伴有腹膜炎或膿腫形成手術(shù)是主

2、要的，但必須輔以恰當(dāng)?shù)目咕幬镏委煼菑?fù)雜性腹腔感染：手術(shù)常能可靠清除感染源，只需預(yù)防性使用抗菌藥物到手術(shù)后24h,社區(qū)獲得性腹腔感染,感染發(fā)生于社區(qū)，如化膿性闌尾炎，結(jié)腸憩室穿孔多為革蘭陰性菌、厭氧菌多為輕中度腹腔感染如有臟器功能不全、免疫抑制的病人則歸為重度腹腔感染,醫(yī)院獲得性腹腔感染,多為術(shù)后感染，如腸吻合口瘺并發(fā)腹腔感染可合并休克、臟器功能損害，多為重度腹腔感染可為革蘭陰性桿菌、腸球菌或條件致病菌，多為耐藥菌。如產(chǎn)E

3、SBL的大腸埃希菌，陰溝腸桿菌，銅綠假單胞菌等,腹腔感染的診斷,臨床懷疑腹腔感染感染的表現(xiàn)腹部癥狀、消化道癥狀必要的實驗室檢查 --血常規(guī)、CRP、PCT等明確腹腔感染B超或CT腹腔穿刺手術(shù)探查,腹腔感染的外科處理,切除或轉(zhuǎn)流感染源適當(dāng)消除壞死組織腹腔沖洗腹腔雙套管沖洗引流CT或B超引導(dǎo)的膿腫穿刺引流腹腔開放療法,復(fù)蘇處理感染源清除感染源清創(chuàng)壞死組織引流應(yīng)用抗菌藥物營養(yǎng)與免疫調(diào)控,腹腔感染的治

4、療原則,腹腔感染應(yīng)用抗菌藥物的目的,清除感染灶內(nèi)細(xì)菌減少復(fù)發(fā)的可能盡快促進感染癥狀的消退避免SSI,11,腹腔內(nèi)感染主要致病菌,注：數(shù)據(jù)來源于三項隨機前瞻性試驗，共1237例生物學(xué)確診感染，圖中列出檢出率超過10%的細(xì)菌檢種類,IDSA Guidelines. Clin Infect Dis, 2010;50:133-164,大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBLs發(fā)生率SMART, 2002-2012, IAI, China,Da

5、ta not published,北京協(xié)和醫(yī)院楊啟文教授提供,13,產(chǎn)ESBLs比例（Chinet監(jiān)測2005-2012）,我國耐藥監(jiān)測ESBLs的發(fā)生率（主要是院內(nèi)分離菌）,%,Wang H, Chen M. Diagnos Microbiol Infect Dis, 2005, 51, 201-208 CMSS/SEANIR/CARES.CMSS 2010,王輝等,中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2011,Vol34.No10,897－90

6、4,year,大腸、肺克感染治療最關(guān)注,主要是：是否產(chǎn)ESBLs,2012年CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陰性菌菌種分布,2012年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院產(chǎn)ESBL菌株檢出率,2012年15家醫(yī)院14154株大腸埃希菌耐藥率（%）,2012年15家醫(yī)院產(chǎn)與非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的耐藥率（%）,2012年15家醫(yī)院9576株克雷伯菌屬耐藥率（%）,,2012年13家醫(yī)院產(chǎn)與非產(chǎn)ESBLs克雷伯菌屬的耐藥率（%）,2012年15家醫(yī)院3031

7、株腸桿菌屬細(xì)菌耐藥率（%）,對3種碳青霉烯類的耐藥率上升對阿米卡星、兩種酶抑制劑復(fù)方、頭孢吡肟和環(huán)丙沙星的耐藥率＜20%,,產(chǎn)ESBLs菌株感染治療藥物,治療藥物 碳青霉烯類 復(fù)合制劑 頭霉素類 氨基糖苷類 氟喹諾酮類 磷霉素 甘氨酰環(huán)類 （替加環(huán)素） 多粘菌素 呋喃妥因等,也可取得臨床療效，但一般不作為首選。,,根據(jù)病情分

8、層治療國內(nèi)ESBLs菌株感染治療,1. 嚴(yán)重感染的病人：碳青霉烯類；2. 輕中度的感染：可選擇復(fù)合制劑（舒普深等），應(yīng)用時劑量應(yīng)加大；療效不佳 時可改碳青霉烯類；3. 頭霉素也可應(yīng)用，但耐藥比國外嚴(yán)重；4. 環(huán)丙沙星85%左右耐藥；阿米卡星50%左右耐藥。,1.送培養(yǎng)盡可能獲取病原學(xué)依據(jù)，轉(zhuǎn)為目標(biāo)治療2.監(jiān)測癥狀、體征、血炎癥指標(biāo)變化,2012年15家醫(yī)院7271株銅綠假單胞菌耐藥率（%）,,頭孢哌酮/舒巴坦應(yīng)對銅綠假單胞

9、菌,耐藥率較低舒普深 3.0 q8~6h，增加臨床療效較好的藥物經(jīng)濟學(xué)符合治療原則的作為聯(lián)合的核心對CRAB、CRE、CRPA 篩選和播散壓力小,2012年15家醫(yī)院8739株不動桿菌屬(鮑曼不動89.6%)細(xì)菌的耐藥率（%）,,我國不動桿菌藥物選擇方案與推薦劑量,中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識。中華醫(yī)學(xué)雜志 2012, 92(2):76-85,針對 MDR/XDR 鮑曼不動桿菌,中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家

10、共識。中華醫(yī)學(xué)雜志 2012, 92(2):76-85,（1）非多重耐藥鮑曼不動桿菌感染： 可根據(jù)藥敏結(jié)果選用β-內(nèi)酰胺類抗生素等抗菌藥物； （2）MDRAB感染： 根據(jù)藥敏選用 頭孢哌酮/舒巴坦、 氨芐西林/舒巴坦或 碳青霉烯類抗生素， 聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗菌藥物等； （3）XDRAB感染：采用兩藥聯(lián)合方案，甚

11、至三藥聯(lián)合方案 兩藥聯(lián)合用藥方案有： ①以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：米諾環(huán)素（或多西環(huán) 素）、多黏菌素E、氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素等 ②以多黏菌素E為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素[ ③以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素、多黏菌素E、喹諾酮類

12、抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素[29-31]。 三藥聯(lián)合方案有： 含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）＋多西環(huán)素＋碳青霉烯類抗生素、亞胺培南＋利福平＋多黏菌素或妥布霉素等,頭孢哌酮/舒巴坦應(yīng)對不動桿菌,舒巴坦對不動桿菌的親和力高耐藥率最低臨床療效好對 ESBLs、VRE 的抗生素選擇性壓力小舒巴坦對染色體天然攜帶 AmpC 酶沒有誘導(dǎo)性,2012年15家醫(yī)院19613株非發(fā)酵菌耐藥率（%）,頭孢哌酮/舒巴坦

13、院內(nèi)感染中的地位,不動桿菌的首選銅綠假單胞菌單藥治療或聯(lián)合治療的重要選擇指南推薦嗜麥芽窄食假單胞菌的首選產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌的重要選擇,,34,腹腔感染合理選用抗菌藥物原則,（1）對致病菌敏感：應(yīng)選擇對致病菌有較強活性、細(xì)菌耐藥性較少的廣譜抗菌藥物（2）組織濃度高：應(yīng)選在肝、膽組織、膽汁和腹腔等濃度高的抗菌藥物（3）除藥物治療之外，引流至關(guān)重要,35,膽汁濃度高的抗菌藥物,氨芐西林、美洛西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、

14、環(huán)丙沙星、莫西沙星、克林霉素、利福平、紅霉素等哌拉西林、頭孢哌酮和頭孢曲松膽藥濃度：達到血藥濃度10倍以上環(huán)丙沙星：梗阻情況下分泌到膽汁不受影響，仍有較高膽藥濃度，且超過血藥濃度,36,血-胰屏障穿透力強的藥物,急性胰腺炎本身為化學(xué)性炎癥，無應(yīng)用抗菌藥物的指征有較強穿透能力的藥物是喹諾酮類、碳青霉烯類、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢噻肟、甲硝唑等,應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見（草案）VIII。中華外科雜志，200

15、4, 42(2): 117-118,37,頭孢類抗菌藥物在膽汁中的濃度,梁力建等．中華消化外科雜志，2007, 6(2): 107-11,38,膽汁中藥物濃度(mg/ml)(2g靜注時),致病菌MIC90(mg /ml)凝固酶陰性葡萄球菌16(產(chǎn)β－內(nèi)酰胺酶)銅綠假單胞菌8金黃色葡萄球菌2肺炎克雷伯菌2陰溝腸桿菌1大腸埃希菌0.5不動桿菌0.12,,,,,,,,,,,,,,,,,

16、,,,,,,,,,,,,13.4mg/ml,2,248mg/ml,200015002010210.50.10,2 4 6 24,(時間),,,頭孢哌酮舒巴坦,頭孢哌酮/舒巴坦在膽汁中的高濃度能確保有效治療各種常見致病菌所致的感染,T管引流患者靜注舒普深后藥物在膽汁中的濃度與重要致病菌MIC90值的對比,39,頭孢哌酮/舒巴坦在腹腔滲出液中的高濃度能確保有效治療各種常見致病菌所致的感染,胃癌術(shù)后患者靜

17、注舒普深后在腹腔滲出液中的藥物濃度與重要致病菌MIC90值的對比,,,頭孢哌酮舒巴坦,致病菌MIC90(mg /ml)銅綠假單胞菌8金黃色葡萄球菌2肺炎克雷伯菌2陰溝腸桿菌1大腸埃希菌0.5不動桿菌0.12,,,,,,,,,,,,,,腹腔滲出液中藥物濃度(mg/ml)(2g×2d靜注時),2010210.50.10,,,,術(shù)后1日,2日,3日,40,細(xì)菌性肝膿腫抗

18、菌藥物選擇,抗菌治療需覆蓋腸桿菌科細(xì)菌和厭氧菌哌拉西林＋甲硝唑、三代頭孢菌素＋甲硝唑復(fù)合制劑＋甲硝唑、碳青霉烯類喹諾酮類＋甲硝唑血行性肝膿腫，針對葡萄球菌和鏈球菌甲氧西林敏感葡萄球菌(MSS)：首選苯唑西林，次選頭孢1代，還可選氟喹諾酮類甲氧西林耐藥葡萄球菌(MRS)：首選萬古霉素，次選替考拉寧，還可選用利奈唑胺,41,重度急性膽囊炎經(jīng)驗性抗菌治療方案,J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007)

19、 14:83–90,42,頭孢哌酮／舒巴坦治療膽道感染的前瞻性、多中心臨床研究,治療后體溫顯著迅速下降,治療有效率高達87%,中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2008，18（4）：552-5,43,臨床病例,患者女性，75歲反復(fù)右上腹痛7年，再發(fā)伴發(fā)熱1天血常規(guī)WBC 11.3*109/L，N 92.7%B超：1.膽囊泥沙樣結(jié)石，膽囊炎；2.左肝內(nèi)膽管積氣：膽總管及右肝內(nèi)膽管擴張,44,,,體溫曲線,45,腹腔感染抗菌藥物的選擇,單一用藥：

20、?-內(nèi)酰胺類/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑：頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南聯(lián)合用藥：頭孢菌素類：第三代或第四代頭孢菌素＋甲哨唑喹諾酮藥物：莫西沙星＋甲硝唑單環(huán)類：氨曲南+甲硝唑,46,抗菌藥物不能代替引流,膿腫要引流胃腸道穿孔要修補或切除腔靜脈導(dǎo)管要拔除,47,,經(jīng)驗性抗菌治療,,,當(dāng)?shù)啬退幀F(xiàn)狀,藥敏結(jié)果,合理用藥！,小結(jié),1、腹腔感染的治療原則是處理感染源及抗菌藥物、營養(yǎng)等治療；2、腹腔感染并