急性胃腸功能損傷的中醫(yī)綜合治療

1、器官功能障礙是一個持續(xù)的病理變化過程?！拔改c道功能障礙”是描述發(fā)生在ICU之外的大部分胃腸道癥狀（腹瀉、嘔吐等）和診斷（胃腸炎等），因此對于重癥患者，“急性胃腸損傷”概念應(yīng)運(yùn)而生。,重癥患者腸道功能障礙ESICM推薦意見,急性胃腸損傷（AGI）,急性胃腸損傷（AGI）,消化吸收：營養(yǎng)物質(zhì)、水屏障功能：調(diào)控腸道菌群及其產(chǎn)物的吸收內(nèi)分泌功能免疫功能,正常胃腸道功能,腸道功能正常的先決條件：灌注、分泌、運(yùn)動和協(xié)調(diào)的腸道微生物相互作用。,

2、急性胃腸損傷（AGI)是指由于重癥患者急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸道功能障礙。按嚴(yán)重程度分4級，按病因分有繼發(fā)性的AGI和原發(fā)性的AGI。,,急性胃腸損傷（AGI）,急性胃腸損傷（AGI）,RCT 隨機(jī)對照試驗(yàn),證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度分級,急性胃腸損傷（AGI）,嚴(yán)重程度分級,AGIⅠ級（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險）一個自限性的階段，但進(jìn)展為胃腸道功能障礙或衰竭風(fēng)險較大AGIⅡ級（胃腸功能障礙）需要干預(yù)措施來重建胃腸道功能AGI Ⅲ級（

3、胃腸功能衰竭）指胃腸道功能經(jīng)干預(yù)處理后不能恢復(fù)； AGI Ⅳ級（胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙）指急劇出現(xiàn)并立即 威脅到生命的胃腸道功能衰竭,急性胃腸損傷（AGI）,AGIⅠ級： 有明確病因，胃腸道功能部分受損。   基本原理： 胃腸道癥狀常常發(fā)生在機(jī)體經(jīng)歷一個打擊（如手術(shù)、休克等）之后，具有暫時性和自限性的特點(diǎn)。 舉例： 腹部術(shù)后

4、早期惡心、嘔吐；休克早期腸鳴音消失、腸動力減弱。,急性胃腸損傷（AGI）,AGIⅠ級的處理： 1、建議損傷后24-48小時盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng) (1B)。 2、盡可能減少損傷胃腸動力的藥物（如兒茶酚胺、阿片類藥物）的使用 (1C)。,急性胃腸損傷（AGI）,AGIⅡ級： 胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無法滿足機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)和水的需求。胃腸功能障礙未影響患者一般狀況。 基本原理： AGI

5、通常發(fā)生在沒有針對胃腸道的干預(yù)的基礎(chǔ)上，或者當(dāng)腹部手術(shù)造成的胃腸道并發(fā)癥較預(yù)期更嚴(yán)重時，此時亦認(rèn)為發(fā)生AGIⅡ級。,急性胃腸損傷（AGI）,AGIⅡ級的舉例： 胃輕癱伴大量胃潴留或返流 下消化道麻痹、腹瀉 腹腔內(nèi)高壓 (IAH) Ⅰ級（腹內(nèi)壓 (IAP) 12-15mmHg） 胃內(nèi)容物或糞便中可見出血 存在喂養(yǎng)不耐受（嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)途徑72小時未達(dá)到 20

6、kcal/kg BW/day目標(biāo)）。,急性胃腸損傷（AGI）,AGIⅡ級的處理： 1、IAH的治療 (1D)； 2、恢復(fù)胃腸道功能，如應(yīng)用胃腸動力藥 (1C)； 3、開始或維持腸內(nèi)營養(yǎng)；如果發(fā)生大量胃潴留或返流，或喂養(yǎng)不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng) (2D)； 4、胃輕癱患者，當(dāng)促動力藥無效時，考慮給予幽門后營養(yǎng) (2D)。,急性胃腸損傷（AGI）,AGI Ⅲ級： 給予干預(yù)處理后，胃腸功能仍

7、不能恢復(fù)，整體狀況沒有改善。 基本原理： 臨床常見于腸內(nèi)喂養(yǎng)（紅霉素、放置幽門后管等）后，喂養(yǎng)不耐受持續(xù)得不到改善，導(dǎo)致MODS進(jìn)行性惡化。,急性胃腸損傷（AGI）,AGI Ⅲ級的舉例： 持續(xù)喂養(yǎng)不耐受——大量胃潴留 持續(xù)胃腸道麻痹 腸道擴(kuò)張出現(xiàn)或惡化 IAH進(jìn)展至Ⅱ級 (IAP 15-20mmHg) 、腹腔灌注壓下降 (APP) (＜60mmHg) 。 喂養(yǎng)

8、不耐受狀態(tài)出現(xiàn)，可能與MODS的持續(xù)或惡化相關(guān)。,急性胃腸損傷（AGI）,AGI Ⅲ級的處理： 1、監(jiān)測和處理IAH (1D)。 2、排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。 盡早停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物 (1C)。 3、避免給予早期的腸外營養(yǎng)（住ICU前7天）以降低院內(nèi)感染發(fā)生率 (2B)。 4、需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng) (2D)。,急性胃腸損傷（AGI）,AGI Ⅳ級： AGI

9、逐步進(jìn)展，MODS和休克進(jìn)行性惡化，隨時有生命 危險。    基本原理： 患者一般狀況急劇惡化，伴遠(yuǎn)隔器官功能障礙。,急性胃腸損傷（AGI）,AGI Ⅳ級：   舉例： 腸道缺血壞死、導(dǎo)致失血性休克的胃腸道出血、結(jié)腸假性梗阻( Ogilvies) 綜合征、需要積極減壓的腹腔間隔室綜合癥 (ACS) 。 處理： 保守治療無效，需要急診

10、剖腹手術(shù)或其他急救處理（如結(jié)腸鏡減壓）(1D)。,急性胃腸損傷（AGI）,注意與既往疾病引起的癥狀鑒別 由于鑒別胃腸道急性疾病和慢性疾病非常困難，在出現(xiàn)慢性胃腸疾?。ㄈ缈肆_恩?。┮鸬南莱鲅?、腹瀉等癥狀時，建議使用與急性胃腸道疾病相同的概念。長期腸外營養(yǎng)的患者，胃腸衰竭（相當(dāng)于AGI Ⅲ級）緩慢發(fā)生，不需要給予緊急干預(yù)措施，但需參照AGI Ⅲ級處理意見，監(jiān)測IAP并排除新的腹部急性疾病。,急性胃腸損傷（AGI）,原發(fā)性AGI

11、： 是指由胃腸道系統(tǒng)的原發(fā)疾病或直接損傷導(dǎo)致的AGI（第一打擊）。   基本原理： 常見于胃腸道系統(tǒng)損傷初期。    舉例： 腹膜炎、胰腺或肝臟病理改變、腹部手術(shù)、腹部創(chuàng)傷等。,急性胃腸損傷（AGI）,繼發(fā)性AGI： 是機(jī)體對重癥疾病反應(yīng)的結(jié)果，無胃腸系統(tǒng)原發(fā)疾病（第二打擊）。  基本原理： 無胃腸道

12、系統(tǒng)直接損傷。    舉例：發(fā)生于肺炎、心臟疾病、非腹部手術(shù)或創(chuàng)傷、心肺復(fù)蘇后等。,急性胃腸損傷（AGI）,喂養(yǎng)不耐受綜合征,,喂養(yǎng)不耐受綜合征是指任何臨床原因（嘔吐、胃潴留、腹瀉、胃腸道出血、腸瘺等）引起的腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的通用名詞。嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)途徑72小時未達(dá)到20kcal/kg BW/day目標(biāo),急性胃腸損傷（AGI）,腹腔內(nèi)高壓（IAH）,指6小時內(nèi)至少兩次測量IAP≥12mmHg。,基本原理：

13、 正常IAP 5-7mmHg。IAP存在固有的變化和波動。當(dāng)一天中IAP至少4次的測量的平均值不低于12mmHg，同樣需考慮IAH。,急性胃腸損傷（AGI）,腹腔間隔室綜合癥(ACS) 指IAP持續(xù)增高，6小時內(nèi)至少兩次IAP測量均超過20mmHg，并出現(xiàn)新的器官功能障礙。,急性胃腸損傷（AGI）,胃腸道癥狀,嘔吐：是任何可見的胃腸內(nèi)容物的返流的發(fā)生，無論嘔吐物量的多少。胃潴留：單次胃內(nèi)殘留物回抽超過20

14、0ml定義為大量胃潴留。（但當(dāng)胃殘留量超過200ml時，需進(jìn)行仔細(xì)的臨床評估，僅僅單次殘留量在 200-500ml 時不應(yīng)擅自停止腸內(nèi)營養(yǎng)。目前仍將24小時殘留總量超過1000ml作為異常胃排空的一項(xiàng)指征。）,急性胃腸損傷（AGI）,腹瀉：每日解三次以上稀水樣便，并且量大于200-250g / day（或超過250ml/day）。胃腸道出血：指任何進(jìn)入胃腸道內(nèi)腔的出血，并經(jīng)嘔吐液、胃內(nèi)容物或糞便等肉眼可見來證實(shí)。下消化道麻痹（麻痹

15、性腸梗阻）： 指腸蠕動功能受損，導(dǎo)致糞便不能排出體外。臨床癥狀包括至少三天肛門停止排便，腸鳴音存在或消失，同時需排除機(jī)械性腸梗阻。,腸粘膜屏障功能這是腸道所具有的特定功能，能阻止腸道內(nèi)細(xì)菌及其分解產(chǎn)物經(jīng)腸壁逸至機(jī)體內(nèi).現(xiàn)已認(rèn)識到腸粘膜屏障功能障礙，腸內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素易位是導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）、MODS甚至MOF的一個重要因素.,胃腸道是維持人體營養(yǎng)、生存的重要器官之一，亦是對嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克，嚴(yán)重感染，大面積燒傷、嚴(yán)重顱腦損傷

16、等反應(yīng)比較強(qiáng)烈的部位.近年來有人稱腸道為“機(jī)體應(yīng)激時的器官之一”。胃腸道又是體內(nèi)最大的細(xì)菌庫。,急性胃腸損傷（AGI）,危重病人輕重程度,,,胃腸功能,中醫(yī)論脾胃,脾胃為后天之本、氣血生化之源,脾的運(yùn)化水谷精微功能旺盛，則機(jī)體的消化吸收功能才能健全，才能為化生精、氣、血、津液提供足夠原料，才能使臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢百骸，以及筋肉皮毛等組織得到充分的營養(yǎng)，進(jìn)行正常的生理活動。反之，若脾胃的運(yùn)化水谷精微的功能減退，則機(jī)體的消化吸收機(jī)能亦因此而失

17、常，故說脾為氣血生化之源。,中醫(yī)論脾胃,調(diào)理脾胃對治療危重病的作用及意義,“升降出入，無器不有”。升降出入是臨床急危重癥病機(jī)的關(guān)鍵。病發(fā)于外者，先因于中焦脾胃虧虛，衛(wèi)氣不足，營氣不充，營衛(wèi)失調(diào)，以致外邪乘機(jī)內(nèi)侵，留滯于表，出入失常而為外感之疾。更有“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌闭摺?中醫(yī)論脾胃,病發(fā)于內(nèi)者，有邪毒熾盛，內(nèi)陷于中，或情志失節(jié)，飲食所傷，意外中毒等造成脾胃受傷，中軸不運(yùn)，升降失常。升多而降少者，臟腑功能多偏亢，氣血陰陽逆

18、亂，臨床多表現(xiàn)為上盛下虛，本虛標(biāo)實(shí)之證，甚則氣升而不降，血逆而不下，暴至血脈阻絕，或氣機(jī)壅閉而病見厥逆、卒中、薄厥、卒死等危象，終則真氣脫泄而夭亡；降多而升少者，臟腑功能偏衰，三焦水道不通，氣血陰陽虧損，故臨床多表現(xiàn)為臟腑、氣血的虧虛，甚則出現(xiàn)五臟之衰，危及胃氣敗亡，水谷不進(jìn)，或氣衰失攝，陰津消亡，必死無疑。故臨證所見之危重證候，關(guān)乎胃者，必以胃治，不關(guān)胃者，亦當(dāng)時刻不忘胃氣這個根本。俾后天資其生源，中氣斡旋得復(fù)，頑疾始有轉(zhuǎn)機(jī)。,中醫(yī)論

19、脾胃,《慎齋遺書》 “脾胃一傷，四臟皆無生氣”,《金匱要略 》“四季脾旺不受邪”,《內(nèi)經(jīng)》“得胃氣者生，失胃氣者亡”,《景岳全書》 “凡欲查病者，必須先查胃氣，凡欲治病者，必須常顧胃氣.胃氣無損，諸可無慮”,中醫(yī)治療方法臨床運(yùn)用與成果,常用方法介紹：,口服或鼻飼中藥湯劑。常用方：香砂六君子湯、大承氣湯類方、參苓白術(shù)散、附子理中丸等。,,,,,,,,香砂六君子湯有益氣化痰、行氣溫中之效，主治脾胃氣虛、痰阻氣滯證。 病案

20、 患者女性，75歲，因慢性阻塞性肺病，反復(fù)感染，多次氣管插管，再次入院，出現(xiàn)呼吸衰竭，氣管插管。西醫(yī)綜合治療后，肺部影像學(xué)明顯好轉(zhuǎn)，炎癥指標(biāo)也趨于正常。但是痰仍比較多，同時腹脹明顯，選用二陳湯為主方，以燥濕化痰、理氣和中之效，鼻飼中藥三天后，無明顯改善。脫機(jī)困難，最后氣管切開。,中醫(yī)治療方法臨床運(yùn)用與成果,中醫(yī)治療方法臨床運(yùn)用與成果,舌質(zhì)淡 苔白膩 脈沉細(xì),香砂六君子湯,三天后腹脹改善，鼻飼量增多……,大承氣湯有峻下熱結(jié)之

21、功效，主治陽明腑實(shí)證、熱結(jié)旁留、里熱實(shí)證。 病案 患者女性，82歲，因重癥肺炎、感染性休克、多臟器功能不全，收入ICU。入科經(jīng)治療后，休克短時間糾正，感染情況好轉(zhuǎn)。但患者大便失禁，腹脹，口干，咽干，納差，舌紅苔少，脈細(xì)。邪入少陰，予大承氣湯（原方）急下存陰，僅給一劑，患者服后，腹瀉一次，隨后癥狀明顯改善。,中醫(yī)治療方法臨床運(yùn)用與成果,參苓白術(shù)散有健脾益氣，和胃滲濕之效，主治脾虛濕盛證。,中醫(yī)治療方法臨床運(yùn)用與成果,病案患者

22、女性，78歲，腦梗死后意識狀態(tài)差，氣管切開， 機(jī)械通氣，肺部有感染，痰多，鼻飼能全力1000ML，胃內(nèi)無潴留，但大便每日4-6次，稀便，每日300-500ML，低垂部位水腫明顯。舌淡苔白膩，脈滑。予服用參苓白術(shù)散補(bǔ)脾胃之虛，除脾胃之濕，5貼后大便次數(shù)減少。,中醫(yī)治療方法臨床運(yùn)用與成果,單味藥大黃粉鼻飼或灌腸。實(shí)熱證較輕，單純以便秘為主的病人。腦外傷、腦出血病人較多。芒硝外敷重癥胰腺炎腹脹、腹腔積液。,中醫(yī)治療方法臨床運(yùn)用與

23、成果,針灸、電針及穴位注射。常用穴位：足三里、合谷、內(nèi)關(guān)、神闕、天樞、脾腧等。足三里穴為足陽明胃經(jīng)之合穴(經(jīng)氣所匯為合)，為臨床常用之要穴。所謂“肚腹三里留”，統(tǒng)治一切腸胃病。合谷穴為手陽明大腸經(jīng)穴，配足三里穴有調(diào)理腸胃，寬中理氣之效。內(nèi)關(guān)穴配足三里穴治胃脘痛、嘔吐、呃逆。神闕穴有治腹痛、久泄、脫肛、痢疾、水腫、 虛脫。禁刺，宜灸。配足三里穴治泄痢便秘、繞臍腹痛（脾腎不和）。天樞穴屬于足陽明胃經(jīng)，是手陽明大腸經(jīng)募穴。主疏調(diào)腸

24、腑、理氣行滯、消食，是腹部要穴。脾腧穴有溫補(bǔ)脾氣，還能祛濕之效。,中醫(yī)治療方法臨床運(yùn)用與成果,,,中醫(yī)治療方法臨床運(yùn)用與成果,臍敷療法或艾灸,,中醫(yī)治療方法臨床運(yùn)用與成果,,,中醫(yī)治療方法臨床運(yùn)用與成果,患者，男，71歲。因“腹痛1天”由急診以“消化道穿孔”收入院。急性行剖腹探查術(shù)+直腸腫瘤姑息切除術(shù)+結(jié)腸造瘺術(shù)。術(shù)后血壓不穩(wěn)，隨后帶氣管插管收入我科。 入科診斷感染性休克、彌漫性腹膜炎、腎功能不全、直腸癌破裂、肝硬化。,病例分享,

25、AGI Ⅱ -Ⅲ 、原發(fā)性AGI,中醫(yī)治療方法臨床運(yùn)用與成果,患者西醫(yī)綜合治療，術(shù)后第三日，血壓逐漸平穩(wěn)，拔除氣管插管。但造瘺口仍無糞液流出，患者腹脹明顯，仍有腹痛，腸鳴音無。開始給予靜脈營養(yǎng)。,中藥口服 臍敷療法,×,針灸,合谷、足三里,,術(shù)后第四日，腹痛、腹脹均有所好轉(zhuǎn)，腸鳴音1-2次/分鐘，造瘺口少量糞液排出。,中醫(yī)治療方法臨床運(yùn)用與成果,針灸治療2天，術(shù)后第五日，患者精神軟，畏寒，不欲飲食，造瘺口糞水清稀，

26、小便可，舌淡紅，苔白稍膩，脈細(xì)。辯證為脾胃虛寒。予附子理中湯加減，溫陽祛寒、益氣健脾。 重用附子（50G）,中醫(yī)治療方法臨床運(yùn)用與成果,,術(shù)后第六日開始進(jìn)食流質(zhì)，無明顯腹痛腹脹，腸鳴音3-4次/分鐘，24小時造樓口糞液150ml。,術(shù)后第八日，轉(zhuǎn)入普通病房。,中醫(yī)治療方法臨床運(yùn)用與成果,術(shù)后天數(shù),中醫(yī)治療方法臨床運(yùn)用與成果,體溫,術(shù)后天數(shù),中醫(yī)治療方法臨床運(yùn)用與成果,中醫(yī)藥對危重病人胃腸功能障礙患者血清胃動素影響的研究。獲嘉興市科技